Kako se liječi hemofilija?

Glavna komponenta liječenja hemofilije je pravovremena adekvatna nadomjesna akcija, nadoknađivanje razine nedostatnog faktora u plazmi. Trenutno postoje tri metode liječenja pacijenata s hemofilijom:

• profilaktički;
• kućno liječenje;
• liječenje prilikom pojave krvarenja.

Preventivna metoda liječenja hemofilije

Ovo je najprogresivnija metoda. Cilj joj je održati aktivnost deficitarnog faktora na razini od oko 5% norme kako bi se izbjegla krvarenja u zglobovima. Preventivno liječenje započinje u dobi od 1-2 godine prije prve hemartroze ili neposredno nakon nje. U liječenju se koriste visoko pročišćeni koncentrati faktora koagulacije (CFC). Lijekovi se primjenjuju 3 puta tjedno za hemofiliju A i 2 puta tjedno za hemofiliju B (budući da je poluživot faktora IX dulji) brzinom od 25-40 IU/kg. Trajanje preventivnog liječenja kreće se od nekoliko mjeseci do doživotnog. Pacijenti nemaju nikakvih mišićno-koštanih poremećaja, potpuno su društveno prilagođeni i mogu se baviti sportom.

Koncentrati faktora koagulacije VIII

Priprema	Metoda dobivanja	Inaktivacija virusa	Primjena
Hemofilus M	Imunoafinitetna kromatografija s monoklonskim antitijelima na faktor VIII	Solvent-deterdžent + imunoafinitetna kromatografija	Hemofilija A, inhibitorna hemofilija A
Imunitan	Kromatografija ionske izmjene	Dvostruko: deterdžent s otapalom + termalno	Hemofilija A, inhibitorna hemofilija A, von Willebrandova bolest
Koeit-DVI	Kromatografija	Dvostruko: deterdžent s otapalom + termalno	Hemofilija A, inhibitorna hemofilija A
Emoklot DI	Kromatografija	Dvostruko: deterdžent s otapalom + termalno	Hemofilija A, inhibitorna hemofilija A

Koncentrati faktora koagulacije IX

Priprema	Metoda dobivanja	Inaktivacija virusa	Primjena
Imunin	Kromatografija ionske izmjene	Dvostruko: deterdžent s otapalom + termalno	Hemofilija B, inhibitorna hemofilija B
Aimafix	Kromatografija	Dvostruko: deterdžent s otapalom + termalno	Hemofilija B
Oktan F	Kromatografija	Dvostruko: deterdžent s otapalom + termalno	Hemofilija B, inhibitorna hemofilija B

Pristupi propisivanju ovih lijekova isti su kao i za hemofiliju A.

Liječenje hemofilije kod kuće

Preporučuje se pacijentima s manje izraženim hemoragijskim sindromom ili ograničenom opskrbom lijekom. Lijek se primjenjuje odmah nakon ozljede ili pri najmanjem znaku početnog krvarenja. Neposredna primjena lijeka pomaže u zaustavljanju krvarenja u ranoj fazi, sprječava oštećenje tkiva ili stvaranje masivne hemartroze uz manju potrošnju lijeka. KFS se također koristi za kućno liječenje.

Liječenje hemofilije nakon krvarenja

Ovaj tretman zahtijeva malu količinu lijekova, ali ne sprječava masivne intermuskularne i retroperitonealne hematome i krvarenja u središnjem živčanom sustavu. Pacijenti pate od progresivne artropatije i socijalno su neprilagođeni. Propisuju im se nepročišćeni lijekovi koji nisu prošli virusnu inaktivaciju: faktor koagulacije krvi VIII (krioprecipitat), FFP, nativni koncentrat plazme (NPC).

Izbor metode liječenja ovisi o obliku i težini hemofilije, kao i o mjestu krvarenja ili krvarenja.

Za liječenje blage hemofilije s razinom faktora većom od 10% i ženskih nositeljica hemofilije A s razinom faktora VIII ispod 50% koristi se desmopresin koji osigurava oslobađanje faktora VIII i von Willebrandovog faktora iz depoa endotelnih stanica. Desmopresin se primjenjuje intravenski kap po kap u dozi od 0,3 mcg/kg u 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida tijekom 15-30 minuta. Desmopresin je indiciran za manje kirurške zahvate i za operacije na ženskim nositeljicama. Teška hemofilija zahtijeva liječenje koncentratima faktora VIII/IX.

Poznato je da 1 IU faktora, primijenjena na 1 kg tjelesne težine pacijenta, povećava aktivnost faktora VIII u krvnoj plazmi za 2% kod hemofilije A i faktora IX za 1% kod hemofilije B. Doza faktora VIII/IX određuje se formulama:

• Doza za dijete mlađe od godinu dana = tjelesna težina x željena razina faktora (%);
• Doza za dijete nakon godinu dana = tjelesna težina x željena razina faktora (%) x 0,5.

Preporučene doze faktora VIII/IX variraju u specifičnim slučajevima. Svi FSC-ovi se primjenjuju intravenski mlaznim strujanjem.

U početnoj fazi akutne hemartroze, KFS se primjenjuje brzinom od 10 IU/kg, u kasnoj fazi - 20 IU/kg s ponovljenom primjenom svakih 12 sati. Željena razina faktora je 30-40%.

Punkcija zgloba

Indikacije za punkciju zgloba: primarna hemartroza; sindrom boli zbog masivne hemartroze; rekurentna hemartroza; pogoršanje kroničnog sinovitisa.

Nakon aspiracije krvi, hidrokortizon (hidrokortizon hemisukcinat) 50-100 mg se ubrizgava u zglobnu šupljinu svaki drugi dan, a za produljeno liječenje - betametazon (diprospan).

U prisutnosti znakova kroničnog sinovitisa u akutnoj fazi i rekurentne hemartroze, preporučuje se niz punkcija 1-3 puta tjedno dok se upala potpuno ne ublaži uz pozadinu svakodnevnog hemostatskog liječenja (ukupno 4-6 punkcija).

U nedostatku dovoljnog učinka ili nemogućnosti adekvatnog liječenja, indicirana je sinovektomija (radioizotopska, artroskopska ili otvorena). 1-2 dana nakon operacije, pacijentima se propisuje fizioterapija i kura preventivnog hemostatskog liječenja tijekom 3-6 mjeseci.

Liječenje krvarenja u iliopsoas mišiću

KFS se primjenjuje u dozi od 30-40 IU/kg svakih 8-12 sati tijekom 2-3 dana, uz pridržavanje mirovanja u krevetu i ograničenu tjelesnu aktivnost.

Liječenje krvarenja iz nosa

Za krvarenje iz nosa, KFS se primjenjuje u dozi od 10-20 IU/kg svakih 8-12 sati uz istodobno ispiranje nosne sluznice karbazokromom (adrokson), transaminom, etamsilatom (dicinonom), 5%-tnom aminokaproinskom kiselinom i trombinom.

Liječenje krvarenja oralne sluznice

Takvo krvarenje je produljeno. Na mjestu ozljede često se stvara labavi ugrušak koji sprječava spajanje rubova rane. Nakon uvođenja CFS-a, brzinom od 20-40 IU/kg svakih 8-12 sati, ugrušak treba ukloniti i spojiti rubove rane. Antifibrinolitička sredstva: aminokaproinska kiselina, transamin. Fibrinsko ljepilo i ohlađena zgnječena hrana potiču lokalnu hemostazu.

Sanacija usne šupljine

Prije liječenja karijesnog zuba dovoljna je jedna intravenska injekcija koncentrata faktora ili, u slučaju hemofilije A, faktora koagulacije krvi VIII (krioprecipitat). Aminokaproinska kiselina se propisuje 72-96 sati prije i poslije zahvata: za djecu 5% aminokaproinska kiselina intravenozno kap po kap u dozi od 100 mg/kg po infuziji, za odrasle - oralno do 4-6 g/dan aminokaproinske kiseline u 4 doze. Hemostatsko liječenje započinje prije operacije i nastavlja se 2-3 dana nakon nje. Lijek se primjenjuje brzinom od 10-15 IU/kg za vađenje sjekutića i 20 IU/kg za uklanjanje velikih kutnjaka. Dodatno se koriste lokalni i sistemski antifibrinolitici i fibrinsko ljepilo. Preporučuje se strogo blaga dijeta i hladni napitci.

Liječenje bubrežnog krvarenja

Hemostatsko djelovanje se provodi sve dok se makrohematurija ne ublaži u dozi od 40 IU/kg po primjeni. Željena razina faktora je 40%. Osim toga, kratki ciklus prednizolona propisuje se oralno u dozi od 1 mg/kg dnevno s naknadnim brzim povlačenjem.

Primjena aminokaproinske kiseline u bolesnika s bubrežnim krvarenjem je kontraindicirana zbog rizika od bubrežne glomerularne tromboze.

Gastrointestinalno krvarenje

U slučaju gastrointestinalnog krvarenja indiciran je endoskopski pregled kako bi se razjasnio uzrok i izvor krvarenja. Željena razina faktora je 60-80%. Potrebna je aktivna primjena inhibitora fibrinolize, kao i liječenje općeprihvaćeno za erozivne i ulcerativne bolesti želuca i crijeva.

Krvarenja opasna po život, uključujući cerebralno krvarenje, te opsežni kirurški zahvati zahtijevaju primjenu CFS-a brzinom od 50-100 IU/kg 1-2 puta dnevno dok se ne zaustave znakovi krvarenja i naknadno održavanje liječenja manjim dozama dok rana ne zacijeli. Kontinuirana infuzija CFS-a u dozi od 2 IU/kg na sat osigurava njihovu konstantnu razinu od najmanje 50% norme. Osim toga, indicirana je primjena inhibitora fibrinolize. Nakon toga, hemostatsko djelovanje se provodi prema preventivnom režimu liječenja tijekom 6 mjeseci.

U odsutnosti CFS-a koriste se faktor koagulacije krvi VIII (krioprecipitat), FFP i KNP (sadrže faktor IX).

Prosječna aktivnost 1 doze faktora koagulacije krvi VIII (krioprecipitat) je 75 IU. Lijek održava razinu faktora VIII unutar 20-40%, što je dovoljno za kirurške intervencije. Primjenjuje se polako, intravenski mlaznim putem, u dozi od 30-40 jedinica/kg nakon 8, 12, 24 sata, ovisno o željenoj razini i vrsti krvarenja. 1 jedinica/kg lijeka povećava razinu faktora za 1%.

Ako je nemoguće liječiti pacijente s hemofilijom B koncentratom faktora IX, KNP se koristi brzinom od 20-30 ml/kg dnevno u 2 doze dok se stanje ne stabilizira, a ako to nije moguće, koristi se FFP. 1 doza FFP/KNP sadrži, u prosjeku, 50-100 IU faktora IX. FFP/KNP se primjenjuje brzinom od 1 doze na 10 kg tjelesne težine pacijenta.

Objektivna ograničenja upotrebe faktora koagulacije krvi VIII (krioprecipitat), FFP i KNP:

• nestandardizacija i beznačajan hemostatski učinak (dovode do artropatije s ograničenim kretanjem od djetinjstva, a kasnije do ranog invaliditeta);
• niska pročišćavanost lijekova i nedostatak antivirusne inaktivacije (stoga 50-60% pacijenata s hemofilijom ima pozitivne markere za hepatitis C, 7% su trajni nositelji virusa hepatitisa B;
• visoka učestalost alergijskih i transfuzijskih reakcija;
• rizik od preopterećenja krvotoka zbog uvođenja velikih volumena ovih sredstava s minimalnom koncentracijom faktora koagulacije u njima;
• imunosupresija;
• niska kvaliteta života pacijenata.

Inhibitorni oblik hemofilije

Pojava cirkulirajućih antikoagulantnih inhibitora koji pripadaju imunoglobulinskoj G klasi u bolesnika s hemofilijom komplicira tijek bolesti. Učestalost inhibitornog oblika hemofilije kreće se od 7 do 12%, a kod vrlo teške hemofilije - do 35%. Inhibitor se najčešće pojavljuje kod djece u dobi od 7-10 godina, ali se može otkriti u bilo kojoj dobi. Pojava inhibitora faktora VIII/IX pogoršava prognozu bolesti: krvarenje postaje obilno, kombinirano, razvija se teška artropatija, što dovodi do ranog invaliditeta. Trajanje cirkulacije inhibitora kreće se od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Određivanje mogućeg inhibitora obvezno je za svakog bolesnika, kako prije početka liječenja, tako i tijekom njega, posebno u nedostatku učinka nadomjesne terapije.

Prisutnost inhibitora u krvi potvrđuje se Bethesda testom. Mjerna vrijednost je Bethesda jedinica (BE). Što je veća koncentracija inhibitora u krvi, to je veći broj Bethesda jedinica (ili veći Bethesda titar). Niskim titrom inhibitora smatra se manji od 10 U/ml, prosječnim - od 10 do 50 U/ml, visokim - većim od 50 U/ml.

Liječenje pacijenata s inhibitornim oblicima hemofilije I

Povećana učinkovitost liječenja kod pacijenata s niskim titrom inhibitora postiže se primjenom visokih doza koncentrata faktora. Doza se empirijski odabire kako bi se inhibitor potpuno neutralizirao, a zatim se koncentracija faktora VIII u krvi pacijenta održava na zadanoj razini tijekom potrebnog razdoblja.

Kod krvarenja opasnog po život ili kada je potrebna kirurška intervencija, obično se koriste svinjski faktor VIII (Hyate-O), pripravci aktiviranog protrombinskog kompleksa: antiinhibitorni koagulacijski kompleks (Feiba Team 4 Immuno) i (Autoplex), eptakog alfa [aktivirani] (NovoSeven). Svinjski faktor koagulacije koristi se kada je titar inhibitora u krvi visok (od 10 do 50 BE i više). U 40% pacijenata inhibitor svinjskog faktora VIII pojavljuje se nakon 1-2 tjedna liječenja. Liječenje se započinje dozom od 100 IU/kg (2-3 puta dnevno tijekom 5-7 dana), koja se po potrebi povećava. Premedikacija hidrokortizonom je obavezna kako bi se spriječile alergijske reakcije i trombocitopenija.

Koncentrati protrombinskog kompleksa (PCC) i koncentrati aktiviranog protrombinskog kompleksa (aPCC) osiguravaju hemostazu zaobilazeći faktor VIII/IX. Sadrže aktivirane faktore VII i X, što značajno povećava učinkovitost liječenja. Antiinhibitorni koagulant kompleks (Feiba Tim 4 Immuno) primjenjuje se u dozi od 40-50 IU/kg (maksimalna pojedinačna doza - 100 jedinica/kg) svakih 8-12 sati.

Eptakog alfa [aktivirani] (NovoSeven) tvori kompleks s tkivnim faktorom i aktivira faktore IX ili X. Lijek se primjenjuje svaka 2 sata. Doze od 50 mcg/kg (za titar inhibitora manji od 10 VE/ml) i 100 mcg/kg (za titar od 10-50 VE/ml) do 200 mcg/kg (za titar veći od 100 VE/ml). Antifibrinolitici se propisuju u kombinaciji s njim, kao i s antiinhibitornim koagulantnim kompleksom (Feiba Team 4 Immuno). Prekoračenje doza antiinhibitornog koagulantnog kompleksa (Feiba Team 4 Immuno) i eptakog alfa [aktiviranog] (NovoSeven) dovodi do trombotičkih nuspojava.

U kompleksnom liječenju inhibitornih oblika hemofilije može se koristiti plazmafereza. Nakon uklanjanja inhibitora, pacijentu se daje 10 000-15 000 IU koncentrata faktora koagulacije VIII. Koriste se različite vrste imunosupresije: kortikosteroidi, imunosupresivi.

Razvoj imunološke tolerancije prema Bonnskom protokolu

U prvom razdoblju primjenjuje se faktor koagulacije krvi VIII u dozi od 100 IU/kg i antiinhibitorni koagulantni kompleks (Feiba Tim 4 Immuno) u dozi od 40-60 IU/kg 2 puta dnevno, sve dok se inhibitor ne smanji na 1 IU/ml.

U drugom razdoblju, faktor koagulacije krvi VIII primjenjuje se u dozi od 150 IU/kg 2 puta dnevno dok inhibitor potpuno ne nestane. Nakon toga, većina pacijenata se vraća profilaktičkom liječenju.

Liječenje visokim dozama prema Malmö protokolu

Liječenje se propisuje pacijentima s titrom inhibitora većim od 10 VE/kg. Ekstrakorporalna apsorpcija antitijela provodi se uz istovremenu primjenu ciklofosfamida (ciklofosfamid) (12-15 mg/kg intravenski tijekom prva dva dana, a zatim se od 3. do 10. dana primjenjuje 2-3 mg/kg oralno). Početna doza faktora koagulacije VIII izračunava se tako da se potpuno neutralizira inhibitor koji je ostao u cirkulaciji i poveća razina faktora koagulacije VIII za više od 40%. Zatim se faktor koagulacije VIII ponovno primjenjuje 2-3 puta dnevno tako da njegova razina u krvi ostane unutar 30-80%. Osim toga, odmah nakon prve primjene faktora koagulacije VIII, pacijentu se intravenski primjenjuje normalni humani imunoglobulin G u dozi od 2,5-5 g tijekom prvog dana ili 0,4 g/kg dnevno tijekom 5 dana.

Liječenje srednjim dozama pripravaka faktora VIII uključuje njihovu dnevnu primjenu u dozi od 50 IU/kg.

Primjena niskih doza faktora koagulacije krvi VIII uključuje njegovu početnu primjenu u visokoj dozi kako bi se neutralizirao inhibitor. Nakon toga, faktor se primjenjuje u dozi od 25 IU/kg svakih 12 sati tijekom 1-2 tjedna dnevno, a zatim svaki drugi dan. Protokol se koristi za krvarenje opasno po život i kirurške intervencije.

Komplikacije supstitucijske terapije

Pojava inhibitora faktora nedostatka u krvi, razvoj trombocitopenije, hemolitičke anemije i sekundarnog reumatoidnog sindroma. Komplikacije također uključuju infekciju virusima hepatitisa B i C, HIV-om, parvavirusom B 19 i citomegalovirusom.

Praktične preporuke za pacijente s hemofilijom

• Pacijenti i članovi njihovih obitelji trebali bi primati specijaliziranu medicinsku skrb u centrima za liječenje hemofilije, gdje se obučavaju vještinama intravenske injekcije i osnovama nadomjesne terapije.
• Odgoj djece je normalan, jedina je razlika što je od ranog djetinjstva potrebno izbjegavati ozljede (stavljati jastuke oko krevetića, ne davati igračke s oštrim kutovima itd.).
• Dozvoljeni su samo sportovi bez kontakta, poput plivanja.
• Redovito se provodi preventivna stomatološka higijena.
• Pacijenti su cijepljeni protiv virusnog hepatitisa B i A.
• Kirurški zahvati, vađenje zuba, profilaktička cijepljenja i sve intramuskularne injekcije provode se tek nakon adekvatnog nadomjesnog liječenja.
• NSAID-i se mogu koristiti samo pod strogim indikacijama, samo u prisutnosti hemofilne artropatije i pogoršanja kroničnog sinovitisa. Potrebno je izbjegavati uzimanje antitrombocitnih lijekova i antikoagulanata.
• Prije kirurških zahvata i ako je liječenje neučinkovito, pacijenti se pregledavaju na prisutnost inhibitora faktora VIII ili IX.
• Dva puta godišnje pacijenti se testiraju na markere virusnog hepatitisa B i C te HIV-a, te se provodi biokemijski test krvi s testovima jetrene funkcije.
• Jednom godišnje pacijenti se podvrgavaju liječničkom pregledu.
• Registriraju invaliditet u djetinjstvu.

Procijenjena godišnja potreba jednog pacijenta s hemofilijom za nedostatnim faktorom zgrušavanja krvi smatra se 30 000 IU. Također je moguće izračunati potrebu za antihemofilnim lijekovima ovisno o veličini populacije: 2 IU faktora po stanovniku godišnje ili 8 500 doza faktora zgrušavanja krvi VIII (krioprecipitata) na 1 milijun stanovnika godišnje.

Komplikacije hemostatske terapije i njihova prevencija hemofilije. Kod pacijenata s teškom hemofilijom, s višestrukim infuzijama koncentrata faktora VIII, mogu se proizvesti neutralizirajuća antitijela protiv njega (otkrivena u 10-20% slučajeva), što se očituje niskom aktivnošću faktora VIII u krvi, unatoč njegovoj zamjeni velikim dozama. Slični inhibitorni faktori mogu se proizvesti protiv faktora koagulacije IX kod teške hemofilije B.

Na prisutnost inhibitora treba posumnjati kod pacijenata kod kojih nadomjesna terapija ne proizvodi hemostatski učinak, a razina primijenjenog faktora u krvi i dalje ostaje niska. Titar inhibitora u krvi se indirektno određuje na temelju izračuna da 1 jedinica/kg inhibitora neutralizira 1% faktora koagulacije. Dijagnoza inhibitornog oblika hemofilije potvrđuje se u odsutnosti skraćenja vremena rekalcifikacije pacijentove plazme, kojoj je dodana plazma zdrave osobe.

Za sprječavanje inhibitornih oblika hemofilije koriste se različiti režimi liječenja: terapija visokim dozama koncentrata faktora VIII u kombinaciji s imunosupresijom, primjena srednjih ili niskih doza.

Rizik od infekcije pacijenta hepatitisom B ili HIV-om. Najsigurniji su pročišćeni monoklonski rekombinantni koncentrati faktora VIII; najopasniji je krioprecipitat, koji se priprema iz smjese plazmi stotina (do 2000) donora. Sljedeći simptomi tipični su za AIDS kod djece: hepatosplenomegalija, limfadenopatija, gubitak težine, vrućica; neobjašnjiva intersticijska pneumonija; perzistentne bakterijske infekcije (otitis, meningitis, sepsa); pneumocistis, rjeđe infekcija citomegalovirusom, toksoplazmoza, kandidijaza; neobjašnjivi progresivni neurološki simptomi; autoimuna trombocitopenija, neutropenija, anemija.

Imunokompleksne i autoimune komplikacije. Uz dugotrajnu nadomjesnu terapiju antihemofilnim lijekovima u velikim dozama, moguć je razvoj reumatoidnog artritisa, glomerulonefritisa, amiloidoze i drugih patoimunih bolesti.

Izoimune komplikacije. Rizik od hemolize javlja se kada se pacijentima s hemofilijom s krvnim grupama A(II), B(III), AB(IV) primjenjuje krioprecipitat dobiven iz plazme stotina donora.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju: krvarenje iz usne šupljine (ugriz jezika, kidanje frenuluma, vađenje zuba); hematomi u glavi, vratu, usnoj šupljini; glavobolja povezana s traumom i koja se s vremenom povećava; veliki hematomi koljena i drugih velikih zglobova; sumnja na retroperitonealne hematome; gastrointestinalno krvarenje.

Sprječavanje krvarenja u bolesnika s hemofilijom: pravovremena primjena adekvatne nadomjesne hemostatske terapije; sprječavanje ozljeda uz osiguravanje dovoljne tjelesne aktivnosti; sprječavanje zaraznih bolesti; primjena lijekova oralno ili intravenski; isključene su intramuskularne injekcije (prihvatljive su potkožne injekcije do 2 ml); primjena gama globulina pod zaštitom antihemofilnog globulina; isključenje acetilsalicilne kiseline; zamjena paracetamolom; sanacija zuba i jačanje desni.

Prognoza za hemofiliju je nepovoljna u slučaju spinalnog ili bubrežnog krvarenja s blokadom mokraćnog sustava i razvojem akutnog zatajenja bubrega, a upitna u slučaju cerebralnog krvarenja.

Opseg rehabilitacije: potpuna prehrana obogaćena vitaminima; režim s razumnim ograničenjima tjelesne aktivnosti; prevencija ozljeda; oslobađanje od nastave tjelesnog odgoja i rada; sanacija žarišta kronične infekcije i pravovremena sanacija zubi; isključenje cijepljenja i uzimanja acetilsalicilne kiseline; u slučaju hemartroze - kirurško i fizioterapeutsko liječenje; terapijske vježbe, masaža i sve vrste hardverske rehabilitacije; obuka roditelja u tehnici hitne intravenske primjene hemostatskih lijekova u slučaju ozljeda i pojave hemoragijskog sindroma; spa liječenje; optimizacija kvalitete života, obiteljska psihoterapija i karijerno usmjeravanje.

Ambulantno promatranje. Provodi se zajednički od strane hematologa specijaliziranog centra i lokalnog pedijatra. Dijete je oslobođeno cijepljenja i nastave tjelesnog odgoja u školi zbog rizika od ozljeda. Istovremeno, tjelesna aktivnost je indicirana za pacijenta s hemofilijom, jer povećava razinu faktora VIII. Prehrana bolesnog djeteta ne razlikuje se od prehrane zdrave djece. Od ljekovitog bilja indicirani su uvarci origana i opojnog zečjeg usta (lagochilus). U slučaju prehlade ne treba propisivati aspirin ili indometacin (poželjan je acetaminofen). Kupiranje je kontraindicirano, jer mogu izazvati pojavu plućnog krvarenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]