Kako se liječi juvenilni dermatomiozitis?

Indikacije za hospitalizaciju

Primarni pregled i liječenje pacijenata s juvenilnim dermatomiozitisom uvijek se provodi u specijaliziranoj reumatološkoj bolnici.

Neliječenje juvenilnog dermatomiozitisa

Pacijentima s juvenilnim dermatomiozitisom preporučuje se rana aktivacija kako bi se spriječio razvoj teške mišićne distrofije, kontraktura i osteoporoze. Kako se aktivnost bolesti smiruje, propisuje se dozirana tjelesna aktivnost (LFK). Masaža se ne izvodi dok se upalna aktivnost u mišićima potpuno ne smiri. Tijekom razdoblja remisije moguća je rehabilitacijska terapija u posebnim sanatorijima (sumporne, radonske, slane kupke) kako bi se smanjila težina kontraktura.

Liječenje juvenilnog dermatomiozitisa lijekovima

Indicirana je patogenetska (osnovna) imunosupresivna i protuupalna terapija.

Glavni tretman juvenilnog dermatomiozitisa usmjeren je na suzbijanje autoimune upale u koži, mišićima i drugim organima. Osnova patogenetske terapije juvenilnog dermatomiozitisa su glukokortikosteroidi; citostatici se propisuju prema indikacijama.

Simptomatska terapija usmjerena je na uklanjanje mikrocirkulacijskih i metaboličkih poremećaja, održavanje funkcija unutarnjih organa, sprječavanje komplikacija bolesti i terapiju.

Principi patogenetske terapije:

• rani termin;
• individualni pristup odabiru najracionalnijeg režima liječenja, uzimajući u obzir kliničke manifestacije, stupanj aktivnosti i prirodu tijeka bolesti;
• kontinuitet (pravovremena izmjena supresivnih i održavajućih doza lijekova, uzimajući u obzir fazu bolesti);
• kontinuirano praćenje učinkovitosti i sigurnosti terapije;
• trajanje i kontinuitet liječenja;
• postupno sporo smanjenje doze;
• otkazivanje samo na pozadini trajne kliničke i laboratorijske remisije.

Osnova liječenja juvenilnog dermatomiozitisa, kao i mnogih drugih reumatskih bolesti, su sistemski glukokortikosteroidi. Glukokortikosteroidi se propisuju oralno, u slučaju disfagije mogu se davati kroz sondu, a u slučaju teške disfagije parenteralno. Liječenje juvenilnog dermatomiozitisa provodi se kratkodjelujućim glukokortikosteroidima (prednizolon, metilprednizolon).

Liječenje juvenilnog dermatomiozitisa započinje odmah nakon dijagnoze, jer rani početak dovodi do boljeg ishoda, sve do potpune regresije bolesti. Maksimalna supresivna doza prednizolona za juvenilni dermatomiozitis je 1 mg/kg. U slučaju visoke aktivnosti bolesti, kriznih stanja, može se propisati veća doza, ali ne više od 1,5 mg/kg. Poželjno je koristiti kombinaciju prednizolona u dozi od 1 mg/kg oralno s drugim metodama liječenja. Dnevna doza lijeka se dijeli, a doza se propisuje u prvoj polovici dana, s naglaskom na rane jutarnje sate. Naizmjenična primjena (svaki drugi dan) je neučinkovita za juvenilni dermatomiozitis.

Maksimalna doza propisuje se za 6.-8. tjedan (ovisno o aktivnosti bolesti), nakon čega se započinje postupno sporo smanjivanje doze do doze održavanja (prednizolon treba zamijeniti metilprednizolonom zbog njegove manje mineralokortikoidne aktivnosti; 5 mg prednizolona ekvivalentno je 4 mg metilprednizolona). Što je doza prednizolona niža, to se sporije smanjuje, a to se postiže kasnijim uzimanjem. Uz dobar odgovor na glukokortikoidne lijekove, doza prednizolona se smanjuje tako da nakon 6 mjeseci liječenja iznosi najmanje 0,5 mg/kg, a do kraja prve godine liječenja - najmanje 0,25-0,3 mg/kg od početne (1 mg/kg). Ako postoje znakovi torpidnosti procesa, usporava se brzina smanjenja doze glukokortikosteroida, a koriste se dodatne metode liječenja kako bi se prevladala rezistencija na steroide.

Trajanje primjene glukokortikosteroida izračunava se individualno u svakom slučaju ovisno o učinkovitosti ove vrste liječenja kod određenog pacijenta, određenom vremenom ublažavanja kliničkih manifestacija i postizanjem remisije, prisutnošću recidiva i pravovremenošću početka adekvatne terapije. Ali čak i uz ranu primjenu glukokortikosteroida, dobar odgovor na liječenje i odsutnost recidiva, ukupno trajanje liječenja je najmanje 3 godine (u prosjeku - 3-5 godina), s torpidnim i/ili rekurentnim tijekom - 3 godine ili više. Glukokortikosteroidi se prekidaju samo uz pozadinu trajne, dugotrajne (> 1 godine) kliničke i laboratorijske remisije.

U slučaju visoke aktivnosti bolesti (II-III stupanj aktivnosti, kriza), životno ugrožavajućih poremećaja, posebnih indikacija, terapija se pojačava dodatnim metodama liječenja. To uključuje pulsnu terapiju glukokortikosteroidima, uključujući i u kombinaciji s plazmaferezom, citostaticima, intravenskim imunoglobulinima.

Pulsna terapija je intravenska primjena ultravisokih, udarnih doza lijeka. Njena primjena omogućuje najbrže moguće ublažavanje visoke upalne aktivnosti bolesti, čime se izbjegava primjena vrlo visokih doza oralnih glukokortikosteroida. Metilprednizolon se koristi u jednoj dozi od 10-15 mg/kg, u prosjeku 2-5 postupaka dnevno ili svaki drugi dan. Lijek se razrjeđuje u 100-250 ml fiziološke otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze i primjenjuje se tijekom 35-45 minuta. Otvorene studije pokazale su učinkovitost pulsne terapije kod pacijenata s akutnom, aktivnom bolešću; ranom primjenom smanjuje se stupanj funkcionalne insuficijencije i prevalencija kalcifikacije u budućnosti. Pulsna terapija metilprednizolonom dobro se pokazala kod blagih egzacerbacija juvenilnog dermatomiozitisa, omogućujući ublažavanje rastuće aktivnosti bolesti bez povećanja doze prednizolona. Međutim, teške egzacerbacije juvenilnog dermatomiozitisa uvijek zahtijevaju maksimalno povećanje doze oralnih glukokortikosteroida.

Domaće kontrolirane studije dokazale su učinkovitost diskretne plazmafereze (DPP) kod juvenilnog dermatomiozitisa, posebno u kombinaciji s pulsnom terapijom, tzv. sinkronom terapijom. Ovisno o aktivnosti bolesti, koristi se 3-5 DPP postupaka svaki drugi dan, 6 sati nakon svake sesije, pulsna terapija se primjenjuje brzinom od 10-12 mg/kg. Primjena DPP-a bez adekvatne imunosupresije dovodi do pogoršanja stanja zbog razvoja "rebound" sindroma. Indikacija za sinkronizaciju DPP-a s pulsnom terapijom glukokortikosteroidima je visoka aktivnost juvenilnog dermatomiozitisa (III. stupanj, miopatska kriza), uključujući teška pogoršanja (na pozadini povećanja doze prednizolona - do 1 mg/kg). Ostale indikacije za sinkronu terapiju kod juvenilnog dermatomiozitisa: izražen rašireni sindrom kože, dugotrajni neliječeni ili nedovoljno liječeni proces, tromost kliničkih simptoma na pozadini oralne glukokortikosteroidne terapije.

Suvremene taktike liječenja pacijenata s juvenilnim dermatomiozitisom uključuju ranu primjenu citostatika pri umjerenoj i visokoj aktivnosti bolesti, što omogućuje brže postizanje stabilne kliničke i laboratorijske remisije, smanjujući razdoblje uzimanja visokih doza glukokortikosteroida. Potrebno je zapamtiti da su citostatici neučinkoviti kao monoterapija, propisuju se za juvenilni dermatomiozitis samo u kombinaciji s glukokortikosteroidima.

Tradicionalno se metotreksat koristi za juvenilni dermatomiozitis; u mnogim smjernicama za liječenje upalnih miopatija određen je kao lijek izbora iz „druge linije lijekova“ zbog optimalnog omjera „učinkovitosti/toksičnosti“. Metotreksat je klasificiran kao antiproliferativni agens, ali kada se koristi u niskim dozama, ima pretežno protuupalni učinak.

Metotreksat se propisuje jednom tjedno, budući da je češća primjena lijeka povezana s razvojem akutnih i kroničnih toksičnih reakcija. Kod djece se metotreksat uzima oralno u dozi od 10-15 mg/m2 ^tjelesne površine jednom tjedno. Doza se postupno povećava pod kontrolom kompletne krvne slike i razine transaminaza. Kako bi se smanjila toksičnost lijeka, folna kiselina se dodatno propisuje u dozi od 1 mg/dan dnevno, osim na dan uzimanja metotreksata. Učinak se razvija nakon 1-2 mjeseca liječenja, trajanje primjene je 2-3 godine dok se ne postigne stabilna klinička i laboratorijska remisija, pod uvjetom da nema komplikacija.

Alternativni citostatici za juvenilni dermatomiozitis (na primjer kada je metotreksat neučinkovit) su azatioprin, ciklofosfamid i ciklosporin A. Azatioprin je manje učinkovit od metotreksata.

Ciklofosfamid se primjenjuje oralno u dozi od 1-2 mg/kg ili kao intermitentna pulsna terapija (10-15 mg/kg mjesečno) kod promjena opasnih po život. Lijek se dokazao kod intersticijskih plućnih lezija kod juvenilnog dermatomiozitisa.

U varijanti bolesti otpornoj na steroide, ciklosporin A je učinkovit, koristi se u dozi od 3-5 mg/kg dnevno s naknadnim prijelazom na dozu održavanja od 2-2,5 mg/kg dnevno tijekom nekoliko mjeseci ili godina dok se ne postigne klinički učinak. Trenutno se lijek uspješno koristi za intersticijsku bolest pluća, uključujući i brzo napredujuću.

Aminokinolinski (antimalarijski) lijekovi nemaju samostalnu vrijednost u liječenju juvenilnog dermatomiozitisa, njihova učinkovitost kod ove bolesti je kontroverzna. U stranoj literaturi postoji mišljenje da se ovi lijekovi mogu koristiti za ublažavanje egzacerbacija kožnog sindroma kod dermatomiozitisa bez povećanja doze glukokortikosteroida, a kod "dermatomiozitisa bez miozitisa" učinkoviti su kao monoterapija. U nekim slučajevima koriste se za održavanje remisije bolesti na pozadini niske doze održavanja glukokortikosteroida.

Podaci o učinkovitosti novih lijekova poput mikofenolat mofetila, takrolimusa, fludarabina i bioloških lijekova (infliksimab, rituksimab) kod odraslih i juvenilnog dermatomiozitisa su kontradiktorni.

Intravenski imunoglobulini (IVIG) zauzimaju posebno mjesto u terapiji juvenilnog dermatomiozitisa. Kod juvenilnog dermatomiozitisa, učinkovitost IVIG-a dokazana je u nekoliko otvorenih studija, čiju su multicentričnu analizu proveli Rider L. i Miller F. 1997. godine. Pokazalo se da je primjena IVIG-a u dozi od 2 g/kg mjesečno tijekom 3-9 mjeseci (uz uzimanje GC) omogućila zaustavljanje manifestacija kožnog sindroma kod 29% i miopatskog - 30% od 27 pacijenata s juvenilnim dermatomiozitisom otpornim na terapiju glukokortikosteroidima. Kod 8 pacijenata zabilježeno je smanjenje ili nestanak kalcifikacija. Mehanizmi imunosupresivnog djelovanja IVIG-a smatraju se inhibicijom proinflamatornih citokina, blokiranjem taloženja komponenti sustava komplementa, kompetitivnim vezanjem na Fc receptore makrofaga, B limfocita i ciljnih antigena, te konkurencijom za prepoznavanje antigena od strane senzibiliziranih T stanica. Kod dermatomiozitisa najvažnija je sposobnost IVIG-a da blokira taloženje kompleksa proteina komplementa (MAC) u endomizijalnim kapilarama zbog vezanja C3b, što sprječava uključivanje aktiviranog proteina C3 u C5 konvertazu.

Jasna shema za primjenu IVIG-a kod juvenilnog dermatomiozitisa nije razvijena. Za postizanje imunosupresivnog učinka, IVIG se propisuje u dozi od 2 mg/kg mjesečno, dijeleći ovu dozu u 2 doze tijekom 2 uzastopna dana (alternativna opcija je 0,4 mg/kg dnevno tijekom 5 uzastopnih dana). Liječenje se provodi 6-9 mjeseci dok se ne postigne značajno kliničko poboljšanje, normalizira razina enzima "razgradnje mišića" i ne može se smanjiti doza glukokortikosteroida. IVIG je neučinkovit kao početna i monoterapija za dermatomiozitis, koriste se kao dodatno sredstvo za steroidno-rezistentne varijante bolesti.

IVIG se također koristi kao zamjenski lijek u razvoju interkurentnih infekcija. U ovom slučaju, doza za tečaj je 200-400 mg/kg, najveća učinkovitost se primjećuje kada se IVIG kombinira s antibakterijskim lijekovima.

U liječenju juvenilnog dermatomiozitisa od velike je važnosti simptomatska terapija usmjerena na ispravljanje poremećaja uzrokovanih samom bolešću te sprječavanje i liječenje komplikacija terapije.

U akutnom razdoblju juvenilnog dermatomiozitisa potrebno je propisati infuziju, detoksikacijsku terapiju (otopine glukoze i soli), lijekove koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (pentoksifilin, lijekovi nikotinske kiseline), antitrombocitne lijekove i antikoagulanse. Kod teškog vaskulitisa, istodobnog antifosfolipidnog sindroma, nakon završetka kure izravnih antikoagulanata (natrijev heparin), pacijent se prenosi na oralne antikoagulanse (varfarin) uz prilagodbu doze prema vrijednostima INR-a. Moguća je dugotrajna primjena acetilsalicilne kiseline.

Za poboljšanje mikrocirkulacije kada se aktivnost procesa smiri, tijekom razdoblja nepotpune remisije, uz uzimanje glukokortikoida, pacijent s juvenilnim dermatomiozitisom stalno prima vaskularne lijekove (pentoksifilin, nicergolin itd.) i antitrombocitne agense.

Najučinkovitija prevencija kalcinoze je adekvatna terapija koja omogućuje brzo ublažavanje upalno-nekrotskog procesa u mišićima. Međutim, etidronska kiselina, koja također ima umjereni antiosteoporotski učinak, dodatno se koristi za prevenciju i liječenje kalcinoze. Etidronska kiselina se koristi interno, u obliku aplikacija s DMSO-om i elektroforeze na područjima kalcinoze. Nažalost, dugotrajna raširena kalcinoza praktički se ne može ispraviti, ali relativno svježe kalcifikacije se smanjuju ili čak potpuno resorbira.

Potrebno je pravovremeno povezati lijekove koji sprječavaju razvoj teških nuspojava glukokortikosteroida. Prije svega, sprječava se steroidna osteoporoza: tijekom cijelog razdoblja liječenja glukokortikosteroidima pacijent prima kalcijeve pripravke (ali ne više od 500 mg/dan) u kombinaciji s kolekalciferolom i kalcitoninom. Uz uzimanje prednizolona ili metilprednizolona, posebno u velikim dozama, potrebna je gotovo stalna prevencija oštećenja gornjeg gastrointestinalnog trakta - izmjena antacida i omotavajućih sredstava. S obzirom na svojstvo glukokortikosteroida da povećaju izlučivanje kalija i magnezija, pacijent treba stalno primati odgovarajuće lijekove.

Kirurško liječenje juvenilnog dermatomiozitisa

Nedavno su se u literaturi pojavili podaci o mogućoj kirurškoj korekciji teških onesposobljavajućih posljedica juvenilnog dermatomiozitisa (kalcifikacije, kontrakture).

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Pacijentima s juvenilnim dermatomiozitisom, kao i svim pacijentima koji uzimaju glukokortikosteroide, preporučuje se konzultacija s oftalmologom jednom svakih 6 mjeseci zbog činjenice da je jedna od rijetkih nuspojava katarakta.

Prognoza

Posljednjih godina, zahvaljujući poboljšanoj dijagnostici i proširenom rasponu lijekova, prognoza za juvenilni dermatomiozitis značajno se poboljšala. Pravovremenim početkom i adekvatnim liječenjem, većina pacijenata može postići stabilnu kliničku i laboratorijsku remisiju. Prema LA Isaevi i MA Zhvania (1978.), koje su promatrale 118 pacijenata, smrtni ishodi zabilježeni su u 11% slučajeva, a teški invaliditet u 16,9% djece. Posljednjih desetljeća teška funkcionalna insuficijencija razvila se kod juvenilnog dermatomiozitisa u najviše 5% slučajeva, a udio smrtnih ishoda ne prelazi 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]