Patogeneza svrbeža kože

Svrbež (pruritus) je senzorni osjećaj ili nocicepcija specifična za kožu (i susjedne sluznice), koji fiziološki djeluje kao signalno-upozoravajući sustav za iritaciju škakljanjem, subpragovne osjećaje boli, a u različitim kvalitativnim i kvantitativnim gradacijama prati brojne kožne bolesti.

Svrbež je jedna od najčešćih pritužbi na kožu. To je neugodan osjećaj koji prati kontinuirana potreba za mehaničkom reakcijom kože. Kronični svrbež, poput boli, može značajno utjecati na opće stanje pacijenta i u ekstremnim slučajevima dovesti do prijetnje samoubojstvom. Međutim, svrbež i naknadno češanje negativno se doživljavaju u socijalnom smislu i stoga ih, posebno u anogenitalnom području, pacijenti često opisuju kao osjećaj peckanja ili suhoće. Svrbež je, s jedne strane, funkcionalna nocicepcija koja služi za uklanjanje štetnih parazita i biljnih ostataka s kože, a s druge strane simptom je bolesti koja može dovesti do oštećenja kože.

Svrbež je usko povezan s boli, ali se od nje razlikuje u sljedećim točkama: oba osjećaja su neugodna, ali bol provodi refleks "izbjegavanja", a svrbež je, naprotiv, gotovo prisilni refleks "obrade", čija provedba tijekom češanja, trljanja dovodi do trenutnog (čak i ako kratkoročnog) zadovoljavajućeg olakšanja. Takva promjena osjećaja od neugodnih do ugodnih jedan je od razloga zašto se kožne bolesti doživljavaju kao osobne. Osim toga, učinci češanja zbog svrbeža uključeni su u morfološku sliku niza dermatoza i mogu, sa svoje strane, opet kroz začarani krug, biti uključeni u patogenezu svrbeža i kožnih bolesti.

Zajednička strukturna osnova boli i svrbeža ilustrirana je brojnim opažanjima: odsutnost ovih osjeta, i prirođenih i stečenih, gotovo uvijek se javlja u parovima. Međutim, svrbež nije identičan blagoj boli, budući da oba osjeta imaju svoju kvalitetu i vlastiti spektar intenziteta, ne prelaze jedan u drugi i disociraju se: zagrijavanje kože na 40°C blokira svrbež, ali povećava osjet boli; uklanjanje epiderme dovodi do gubitka osjeta svrbeža, osjet boli, međutim, ostaje; iritacija visokofrekventnim strujama proizvodi bol s malom iritacijom svrbeža.

U posredovanju svrbeža i boli, slobodni završeci vlakana tipa A delta i vlakana tipa C igraju odlučujuću ulogu. Ako je to prije bilo potvrđeno samo kliničkim opažanjima, sada postoje i neurofiziološke studije koje podupiru teoriju da su vlakna svrbeža i boli jedna cjelina s različitim pragovima aktivnosti.

Spektar percepcije svrbeža varira od laganog škakljanja, zagrijavanja-pečenja, rezanja do tupog, bolnog. Stoga su refleksne "reakcije obrade" potpuno različite: češanje, kao kod ekcema, odgovara pokušaju uklanjanja točkastih izvora svrbeža s kože (destruktivni čin); nježno trljanje, kao kod lichen planusa; kod slabo lokaliziranog ili raširenog izvora svrbeža (na primjer, mycosis fungoides ili mehanička urtikarija) ili hlađenja (akutna urtikarija). Češanje stoga nije samorazumljiva posljedica svrbeža. Vjerojatno je ta razlika u percepciji svrbeža uravnotežena raznolikošću uzročnih medijatora ili njihovom promjenom.

Uz fizičke, kemijske, biokemijske, antimikrobne i imunološke barijerne funkcije kože, u njezinoj ulozi granične zone između tijela i okoline, inervacija dermisa i epidermisa igra odlučujuću ulogu u smislu osjeta i odgovarajućeg odgovora. Danas više nije prihvatljivo da postoje odvojeni specifični receptori za različite osjete. Sada se pretpostavlja da postoje mješoviti receptori za percepciju topline, hladnoće, boli, svrbeža i dodira. Neki nociceptori reagiraju na kemijske podražaje, ali i njihovo ponašanje prema različitim kemikalijama je jasno različito. Trenutno ne postoje jasno definirane kemikalije koje uzrokuju samo svrbež ili samo bol; čak i histamin uzrokuje ili svrbež ili bol, ovisno o dozi.

Ni svjetlosna ni elektronska mikroskopija ne mogu u potpunosti i nedvosmisleno razlikovati epidermalne senzorne neurone. I samo je imunohistokemijska tehnika u kombinaciji s imunoelektronskom mikroskopijom i korištenjem antitijela na neuropeptide omogućila daljnju diferencijaciju. Unutar živčanih vlakana kože bilo je moguće lokalizirati tvari poput tvari P, peptida gena kalcitonina, neurotrofina i vazoaktivnog crijevnog peptida (VIP). Također je poznato da su neka vlakna opskrbljena kombinacijom takvih neuropeptida.

S gledišta fiziologije osjetila, proces razvoja svrbeža kao simptoma ovisi o inervaciji kože. Različiti kožni receptori prenose osjet svrbeža uglavnom putem polimodalnih C i A živčanih vlakana. Među kožnim receptorima razlikuju se sljedeći:

• Taktilni receptori: (Merkelovi diskovi, A-vlakna, Meissnerova taktilna tjelešca, Vater-Pacinijeva lamelarna tjelešca i Golgi-Mazzonijeva tjelešca).
• Temperaturni receptori: (površinska živčana mreža dermisa sadrži receptore za percepciju hladnoće - Krauseove tikvice, i za percepciju topline - Ruffinijeva tjelešca).
• Receptori boli predstavljeni su slobodnim živčanim završecima.

Svrbež se pretežno prenosi putem nemijeliniziranih, sporo provodljivih C-vlakana do središnjeg živčanog sustava. Svrbež je uzrokovan mehaničkom, toplinskom, električnom ili kemijskom stimulacijom polimodalnih C-živčanih vlakana. Slobodni živčani završetci ovih nemijeliniziranih živčanih vlakana na epidermalno-dermalnom spoju služe kao nociceptori i pobuđuju se izravno ili neizravno oslobađanjem različitih medijatora. Tvari koje uzrokuju svrbež uključuju amine (histamin, serotonin), proteaze (egzogeni papain, kalikrein, tripsin) i razne peptide (bradikinin, sekretin), neuropeptide (supstanca P, vazoaktivni crijevni polipeptid), hormon štitnjače kalcitonin, kao i metabolite arahidonske kiseline, interleukin-2, faktore rasta i razne biološki aktivne tvari eozinofila i trombocita. Prostaglandini i endorfini djeluju kao modulatori perifernog i središnjeg živčanog sustava. Mnoge od ovih tvari potencijalni su osloboditelji histamina; druge, poput papaina i kalikreina, izravno uzrokuju svrbež. Histamin je važan, ali ne i jedini medijator svrbeža, što objašnjava ponekad nezadovoljavajući terapijski odgovor na antihistaminike.

Živčani impulsi koji uzrokuju osjećaj svrbeža prenose se aferentnim živčanim vlaknima do stražnjih rogova leđne moždine, gdje se prebacuju na neurone spinotalamičkog trakta, kroz koje se prenose do talamusa, a zatim u senzornu zonu moždane kore.

Zbog unakrsne podražljivosti polimodalnih C-vlakana, svrbež poprima različite kvalitete. Na primjer, mukanain, izoliran iz mahuna biljke Mycina pruriens, uzrokuje čisti svrbež, dok tipičan osjećaj histamina sastoji se od oko 60% svrbeža i 40% boli. Nasuprot tome, ulje gorušice uzrokuje čistu peckanje. Stimulacija nociceptivnih receptora bradikininom i, moguće, kiselim tkivnim okruženjem u upalnim dermatozama dovodi do toga da se elektroforetsko djelovanje histamina doživljava kao peckanje.

Pojedinačni medijatori ili njihova kombinacija sposobni su aktivirati pojedinačne receptore u gore spomenutim C-vlaknima, uslijed čega se prekoračuje određeni prag iritacije ili se pokreće kaskada koja se, tijekom stimulacije živaca, u središnjem živčanom sustavu obrađuje kao interpretativni signal svrbeža.

Tipično središte svrbeža u središnjem živčanom sustavu još nije identificirano. Korištenjem funkcionalne pozitronske emisijske tomografije, povećana brzina protoka krvi u cingularnom korteksu dokazana je kao znak neuronske aktivacije kod histaminom izazvanog svrbeža. Neki istraživači sugeriraju da bi ovo područje moglo biti odgovorno za senzorni aspekt histaminom izazvanog svrbeža, dok je premotorno područje vjerojatno odgovorno za pripremu za češanje.

Histamin je najpoznatija tvar istražena u vezi sa svrbežom. Sastavni je dio mastocita, a kada se oslobodi njihovom degranulacijom i vezanjem na alfa receptore, prema Lewisu (1927.), javljaju se tri fenomena: pjegavi eritem s dilatacijom kapilara, crvenilo bez povećanja mase tkiva, razvoj urtikarije nakon 60-90 sekundi, nakon čega slijedi stvaranje malog anemičnog područja uzrokovanog edemom i povezanom kompresijom kapilara.

Djelovanje histamina može se potpuno ili djelomično zaustaviti blokiranjem histaminskih receptora pomoću H1-antihistaminika. Stoga su se antihistaminici oduvijek koristili za suzbijanje svrbeža kod raznih kožnih bolesti i raznih unutarnjih bolesti. Istodobno se pokazalo da brojni oblici svrbeža ne reagiraju na antihistaminike, pa je potraga za drugim medijatorima postala još potrebnija.

Drugi biogeni amin, serotonin, također može uzrokovati svrbež i urtikariju kada se ubrizga ili elektroforezom. Međutim, on je slabiji pruritogen od histamina. Serotonin se ne nakuplja u mastocitima i može proizvesti i algetske i analgetske učinke. Može igrati posebnu ulogu kod uremičnog ili hepatičkog svrbeža. Studije su pokazale da kapsaicin, iako smanjuje urtikariju izazvanu serotoninom, ne može utjecati na okolni eritem. Proteinaze su također pruritogene. Tripsin i kimotripsin uzrokuju svrbež, njihov učinak, međutim, ukida se primjenom antihistaminika, treba napomenuti da se modulacija događa oslobađanjem histamina. Papain i kalikrein, naprotiv, ne uzrokuju vlastite histaminom ovisne učinke.

Nedavno se mnogo pozornosti posvećuje odnosu između neuropeptida i svrbeža. Supstanca P uzrokuje intenzivan svrbež, dijelom putem histamina. Terapijska primjena kapsaicina dodatno je razjasnila ovo pitanje. Lokalna primjena kapsaicina na kožu rezultira iscrpljivanjem supstance P neuropeptidima do te mjere da oštećuje nemijelinizirana vlakna tipa C. U početku se javlja intenzivno peckanje i bol, kao i svrbež, a zatim se blokira percepcija ili proizvodnja supstance P.

Djelovanje opioida pomoglo je razjasniti prirodu svrbeža. Morfin uklanja bol, ali s druge strane uzrokuje svrbež. Iako opioidi poput morfija uzrokuju svrbež oslobađanjem histamina iz mastocita, antihistaminici ga ne mogu prekinuti blokadom receptora.

Prostaglandini i eikozanoidi, koji se nalaze u velikim količinama u koži kao dio imunoloških i alergijskih reakcija, očito također igraju ulogu u svrbežu. Nakon injekcije, prostaglandini mogu uzrokovati blagi svrbež, koji je, međutim, mnogo manji od svrbeža uzrokovanog histaminom, ali koji je očito posredovan histaminom ili se svrbež uzrokovan histaminom može pojačati prostaglandinom E2. Leukotrieni, poput LTB4, uzrokuju eritem, ali ne stvaraju mjehuriće nakon injekcije u kožu. Inhibitori sinteze prostaglandina, poput acetilsalicilne kiseline ili indometacina, ne mogu regulirati ovaj svrbež. S druge strane, acetilsalicilna kiselina igra odlučujuću ulogu u liječenju jakog svrbeža u trećem tromjesečju trudnoće i učinkovitija je od H1-antagonista klorfeniramina.

Uloga citokina i faktora rasta u smislu njihove moguće povezanosti sa svrbežom se pojašnjava. U tom smislu, od posebne je važnosti studija koja je uspjela dokazati da neurotropni faktor neurotrofin-4 igra ulogu u kontekstu svrbeža kod atopijskog dermatitisa.

Svrbež je najčešći simptom u dermatologiji, koji se može javiti u vezi s nizom kožnih bolesti ili bez klinički vidljive kožne bolesti: kseroderma (suha koža), dermatozoonoze (šuga, pedikuloza, ubodi insekata), atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis, toksikoderma uzrokovana lijekovima, lichen planus, ekcem, urtikarija, prurigo, Duhringova dermatoza herpetiformis, solarni dermatitis.

Kod dermatoza, svrbež je simptom i posljedica kožne bolesti. Odgovarajuća dermatoza dijagnosticira se tipičnim osipom. Mnoge kožne bolesti prate svrbež. Intenzivan svrbež, koji dovodi do češanja i njegovih posljedica, opaža se kod ekcema, atopijskog dermatitisa, nekih mikoza i parazitskih bolesti kože. Kod mnogih dermatoza (lichen planus, urtikarija), unatoč intenzitetu svrbeža, nema posljedica češanja, budući da se koža trlja, a ne češe. Takvi pacijenti imaju karakteristične sjajne nokatne ploče. Krize svrbeža tipične su za atopijski dermatitis. Kod jednostavnog subakutnog pruriga, češanje uzrokuje osip, nakon čega svrbež naglo prestaje, ostaju samo hemoragične kraste, ali nema tragova češanja. Svrbež je također simptom urtikarije i pojačava se češanjem, ali se ne javljaju ekskorijacije.

Česte vruće kupke ili svakodnevni vrući tuševi sa sapunima s niskim udjelom masti, a posebno dodacima za kupanje, mogu isušiti kožu, često s jedva vidljivim perutanjem, a koža reagira intenzivnim svrbežom. Kod starijih osoba svrbe područja kože siromašna lojnim žlijezdama, posebno podlaktice i potkoljenice, posebno zimi kada je vlažnost zraka u stanu niska zbog grijanja.

Svaki pacijent koji pati od svrbeža treba pregledati na dermatozoonoze (šuga, ubodi insekata, pedikuloza). Šuga je najčešća parazitska bolest svrbeža kože. Svrbež kod šuge posebno je čest noću. U slučaju svrbeža vlasišta i ušiju treba isključiti uši; u slučaju svrbeža u pubičnom području, međici, prsima, pazusima - pubičnu pedikulozu; u slučaju svrbeža u lumbalnom području, lopaticama, vratu - pedikulozu uzrokovanu tjelesnim ušima.

Svrbež je stalni pratitelj atopijskog dermatitisa. Njegov intenzitet varira; može biti difuzan ili lokaliziran, ponekad ograničen na područje pojedinačnih osipa. Potonje se javlja kod starijih atopičnih bolesnika s pruriginoznim promjenama. Svrbež može prethoditi recidivu atopijskog dermatitisa. Učinci češanja uzrokovani svrbežom zatvaraju začarani krug, uzrokujući upalu, što dovodi do stafilokokne infekcije, a time ponovno do upale, što doprinosi perzistenciji bolesti.

Svrbež kože s urtikarijskim osipom, kao i atopijski dermatitis, uzrokovani su klasičnim medijatorom histaminom. Mnoge druge kožne bolesti također mogu biti popraćene svrbežom kože. Dijagnoza "pruritusa sine materia" može se postaviti kada su iscrpljene sve dijagnostičke mogućnosti, a somatski uzrok dugotrajnog svrbeža nije utvrđen. Nesvjesno prisilno češanje dovodi do linearnih pruga na koži. Ponekad dermatolozi govore o "pruritusu sine materia" kada je, nakon pregleda, koža inače zdrava. Svrbež kao simptom manje ovisi o histaminu, a više o drugim medijatorima (serotonin, prostaglandin i druge vazoaktivne tvari). Kronični svrbež bez očiglednog uzroka češće pogađa starije osobe, posebno muškarce. U diferencijalnoj dijagnozi treba uzeti u obzir pruritus senilis ili opću kserozu (suhu kožu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]