Kako se liječi kronični gastritis i gastroduodenitis?

Indikacije za hospitalizaciju

Kronični gastritis u akutnoj fazi može se liječiti ambulantno ili u dnevnoj bolnici. Indikacije za hospitalizaciju su jaki sindrom boli, klinička slika želučanog krvarenja kod erozivnog gastroduodenitisa, traumatična situacija ili socijalno nepovoljni uvjeti kod kuće.

Cilj liječenja kroničnog gastritisa i gastroduodenitisa u djece

Glavni cilj liječenja je normalizacija funkcionalnog i morfološkog stanja stanica želučane i duodenalne sluznice kako bi se postigla dugotrajna i stabilna remisija bolesti.

Prva faza: mjere liječenja usmjerene su na smanjenje učinaka agresivnih čimbenika (supresija acido-peptičkog faktora, iskorjenjivanje H. pylori, ublažavanje hipermotiliteta i disfunkcije središnjeg i autonomnog živčanog sustava).

Druga faza: liječenje je usmjereno na vraćanje otpornosti želučane i dvanaesnika.

Treća faza: restorativni tretman (po mogućnosti nelijekovni) za normalizaciju funkcionalnog i morfološkog stanja stanica sluznice želuca i dvanaesnika.

Opća načela liječenja kroničnog gastritisa i gastroduodenitisa

Obvezna komponenta liječenja djece koja boluju od kroničnog gastritisa i kroničnog gastroduodenitisa je pridržavanje terapijskog i zaštitnog režima i prehrane, čiji izbor ovisi o popratnoj patologiji, stadiju bolesti, prirodi propisanih lijekova. Dakle, tijekom pogoršanja bolesti prehrana treba biti blaga (tablica br. 1 prema Pevzneru), a ako dijete prima koloidni bizmut trikalijev dicitrat (de-nol), tada je indicirana prehrana bez mliječnih proizvoda (tablica br. 4), kao u slučaju crijevne patologije.

Liječenje kroničnog gastritisa i gastroduodenitisa kod djece lijekovima

Izbor lijekova ovisi o težini kliničkih simptoma bolesti, zahvaćenosti drugih organa i sustava u patološkom procesu, posebno gastrointestinalnog trakta, prisutnosti H. pylori infekcije, analizi rezultata prethodnog liječenja, funkcionalnom stanju želuca i vegetativnom statusu.

Od lijekova koji se trenutno koriste za liječenje kroničnog gastritisa i kroničnog gastroduodenitisa, najpoznatiji su antacidi, koji smanjuju kiselost želučanog sadržaja kemijskom interakcijom s klorovodičnom kiselinom u želučanoj šupljini. Učinkovitost antacida procjenjuje se njihovim kapacitetom neutralizacije kiseline, koji se za moderne lijekove kreće od 20-105 mEq/15 ml suspenzije. Dnevni kapacitet neutralizacije kiseline antacida ovisi o vrsti lijeka, obliku doziranja i učestalosti primjene.

Objavljeni su podaci koji pokazuju da antacidi ne samo da smanjuju kiselost želučanog sadržaja, već i pomažu u povećanju zaštitnih svojstava sluznice stimulirajući sintezu prostaglandina i epidermalnog faktora rasta. Prednost se daje neapsorbirajućim antacidima koji djeluju mehanizmom puferskog kapaciteta. Ovi lijekovi neutraliziraju i sporije adsorbiraju klorovodičnu kiselinu, ali nemaju sistemske nuspojave.

Antacidi su sigurni i smatraju se lijekovima koji se mogu kupiti bez recepta, ali imaju nuspojave i interakcije s lijekovima.

Najveći terapijski učinak među antacidima imaju lijekovi koji sadrže aluminij (aluminijev hidroksid, magnezijev hidroksid, simetikon i aluminijev fosfat), koji imaju brz simptomatski učinak, imaju prikladan oblik oslobađanja (gelovi, tablete za žvakanje) i dobra organoleptička svojstva, ali doprinose razvoju zatvora, u nekim slučajevima remete apsorpciju enzima, izazivaju hipofosfatemiju. Antacidi koji sadrže aluminij i magnezijev hidroksid su vrlo traženi, a najpoznatiji je aluminijev fosfat (Maalox). Ovaj antacid, zbog optimalnog omjera aluminija i magnezija, blagotvorno djeluje na motoričku funkciju crijeva.

Aluminijev hidroksid, magnezijev hidroksid propisuju se po jedna dozirna žličica 3 puta dnevno tijekom 2-3 tjedna, simetikon - po jedna dozirna žličica 3 puta dnevno tijekom 2-3 tjedna, aluminijev fosfat - oralno 1 vrećica 3 puta dnevno (za djecu mlađu od 5 godina - 0,5 vrećice 3 puta dnevno) tijekom 2-3 tjedna.

Antacidi se propisuju 1 sat nakon obroka, vremenski usklađujući to s prestankom puferskog učinka hrane tijekom razdoblja maksimalne želučane sekrecije, 3 sata nakon obroka kako bi se nadoknadio antacidni ekvivalent, smanjen zbog evakuacije želučanog sadržaja, noću i neposredno nakon spavanja prije doručka.

U različitim kliničkim situacijama potrebno je individualno odabrati adekvatan antacid, uzimajući u obzir karakteristike ritma proizvodnje klorovodične kiseline prema podacima pH-metrije.

Antisekretorni lijekovi igraju važnu ulogu u liječenju gastroduodenalne patologije. Uključuju periferne M-antikolinergike, blokatore H2-receptora _i inhibitore protonske pumpe.

U pedijatrijskoj praksi češće se koriste selektivni M-antikolinergici, čiji je antisekretorni učinak mali, kratkotrajan i često popraćen nuspojavama (suha usta, tahikardija, zatvor itd.). Snažniji antisekretorni učinak pružaju blokatori histaminskih H2 receptora _, a poželjniji su lijekovi druge i treće generacije (ranitidin, famotidin).

Ranitidin se djeci propisuje oralno u dozi od 300 mg dnevno u 2 doze tijekom 1,5-2 mjeseca. Famotidin se djeci starijoj od 12 godina propisuje oralno u dozi od 20 mg 2 puta dnevno.

Liječenje blokatorima histaminskih H2-receptora _treba biti produljeno (>3-4 tjedna) uz postupno smanjenje doze lijeka (tijekom istog razdoblja) kako bi se isključio sindrom odvikavanja, karakteriziran naglim povećanjem lučenja kiseline i ranim recidivom bolesti. Nove studije pokazale su da blokatori histaminskih H2-receptora _održavaju pH razinu iznad 4,0 ne više od 65% vremena promatranja, ovisnost o njima se brzo razvija, što ograničava njihovu učinkovitost.

Inhibitori protonske pumpe poput omeprazola, lansoprazola, pantoprazola, rabeprazola i esomeprazola imaju visoko selektivan inhibitorni učinak na funkciju stvaranja kiseline u želucu. Inhibitori protonske pumpe ne djeluju na receptorski aparat parijetalne stanice, već na unutarstanični enzim H+ K+-ATPazu, blokirajući rad protonske pumpe i proizvodnju klorovodične kiseline.

Svi inhibitori protonske pumpe su neaktivni prolijekovi selektivnog djelovanja. Nakon oralne primjene apsorbiraju se u tankom crijevu, ulaze u krvotok i transportiraju se do mjesta djelovanja - parijetalne stanice želučane sluznice. Difuzijom se inhibitori protonske pumpe nakupljaju u lumenu sekretornih kanala. Ovdje se pretvaraju u aktivni oblik - sulfenamid, koji se veže na SH-skupine H+, K+-ATPaze, tvoreći kovalentnu vezu. Molekule enzima su nepovratno inhibirane, uslijed čega je izlučivanje vodikovih iona moguće samo zbog sinteze novih molekula H+, K+-ATPaze.

Za liječenje kroničnog gastritisa A i kroničnog gastroduodenitisa, inhibitori protonske pumpe propisuju se djeci u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine. U dobi do 5 godina koriste se topljivi oblici (MAPS tablete) omeprazola ili esomeprazola. Kod starije djece koriste se svi oblici doziranja.

U Ukrajini su najčešće korišteni lijekovi omeprazol, koji se propisuje u dozi od 20 mg 2 puta dnevno ili 40 mg navečer. U kliničkoj praksi djeci starijoj od 12 godina propisuju se novi inhibitori protonske pumpe, poput rabeprazola (Pariet) i esomeprazola.

Rabeprazol se koncentrira u aktivni (sulfonamidni) oblik brže od drugih inhibitora protonske pumpe, pokazujući inhibitorni učinak unutar 5 minuta nakon primjene. Ezomeprazol (Nexium) je S-izomer omeprazola.

Glavna indikacija za primjenu blokatora H2-histaminskih receptora _i inhibitora protonske pumpe je visoka kiselinska funkcija želuca.

Lokalni zaštitni lijekovi - citoprotektori, uključujući sukralfat i koloidne pripravke bizmuta.

Sukralfat (sulfatirani disaharid kombiniran s aluminijevim hidroksidom) interagira s defektom sluznice, stvarajući film koji štiti od djelovanja kiselinsko-peptičkog faktora tijekom 6 sati. Lijek veže izolecitin, pepsin i žučne kiseline, povećava sadržaj prostaglandina u stijenci želuca i povećava proizvodnju želučane sluzi. Sukralfat se propisuje u dozi od 0,5-1 g 4 puta dnevno 30 minuta prije jela i navečer.

Koloidni pripravci bizmuta (de-nol) imaju sličan mehanizam djelovanja kao sukralfat. Osim navedenog, koloidni pripravci bizmuta inhibiraju aktivnost H. pylori, zbog čega se ta sredstva široko koriste u anti-Helicobacter liječenju.

Prokinetici su regulatori motorno-evakuacijske funkcije. Spazam, gastro- i duodenostaza, duodenogastrični i gastroezofagealni refluks, sindrom iritabilnog crijeva često se javljaju kod gastroduodenalne patologije; ovi simptomi zahtijevaju odgovarajuću korekciju lijekovima.

Najučinkovitiji antirefluksni lijekovi koji se trenutno koriste u pedijatriji su blokatori dopaminskih receptora, među kojima su metoklopramid (Cerucal) i domperidon (Motilium). Farmakološko djelovanje ovih lijekova je pojačavanje antropilorične pokretljivosti, što dovodi do ubrzane evakuacije želučanog sadržaja i povećanog tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera. Prilikom propisivanja metoklopramida u dozi od 0,1 mg na 1 kg tjelesne težine djeteta 3-4 puta dnevno često se javljaju ekstrapiramidne reakcije, što ograničava upotrebu lijeka.

Domperidon ima izražen antirefluksni učinak i praktički ne uzrokuje ekstrapiramidne poremećaje. Motilium se propisuje u dozi od 0,25 mg/kg kao suspenzija ili tablete 15-20 minuta prije jela i prije spavanja (3-4 puta dnevno). Lijek se ne može kombinirati s antacidima, budući da je za njegovu apsorpciju potrebna kisela sredina.

Lijekovi za liječenje infekcije H. pylori u djece

• Bizmut trikalijev dicitrat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksicilin (flemoksin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/dan).
• Klaritromicin (klacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dan).
• Roksitromicin (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/dan).
• Azitromicin (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/dan).
• Nifuratel (makmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidin (Zantac) - 300 mg/dan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Suvremeni režimi liječenja infekcije H. pylori u djece

Jednotjedni trostruki režim liječenja s bizmut trikalijevim dicitratom

Shema br. 1:

• bizmut trikalijev dicitrat;
• amoksicilin (flemoksin solutab) / roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Shema br. 2:

• bizmut trikalijev dicitrat;
• roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• amoksicilin (flemoksin solutab).

Jednotjedni trostruki režim liječenja inhibitorima H+/K+-ATPaze

Shema br. 1:

• omeprazol (helol);
• roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Shema br. 2:

• omeprazol (helol);
• roksitromicin / klaritromicin / azitromicin;
• amoksicilin (flemoksin solutab).

Jednotjedna četverostruka terapija

• bizmut trikalijev dicitrat.
• amoksicilin (flemoksin solutab) / roksitromicin / klaritromicin / azitromicin.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Četverostruka terapija preporučuje se za liječenje bolesti uzrokovanih sojevima otpornim na antibiotike, kao i u slučajevima kada je prethodno liječenje bilo neuspješno i u slučajevima kada je određivanje osjetljivosti soja teško.

Razlozi neučinkovitosti terapije zračenjem

Nepromjenjivi faktori:

• primarna rezistencija H. pylori;
• netolerancija na korištene lijekove.

Promjenjivi faktori:

• neadekvatan tretman:
  • isključenje antibiotika;
  • nepoštivanje trajanja liječenja antibioticima;
  • niske doze antibiotika;
  • pogrešan izbor antibiotika.
• korištenje neučinkovitih režima liječenja;
• neracionalna upotreba antibiotika za liječenje drugih bolesti;
• intrafamilijarna cirkulacija H. pylori.

Najčešći razlozi neučinkovitosti liječenja na recept su teška otpornost sojeva H. pylori na korištene lijekove i nepridržavanje propisanog režima liječenja od strane pacijenata zbog netolerancije na lijekove i niske usklađenosti s liječenjem.

Učinkovitost eradikacijskog liječenja kroničnog gastritisa i kroničnog gastroduodenitisa povezanih s infekcijom H. pylori uvelike ovisi o kompetentnom odabiru eradikacijskog režima, uzimajući u obzir i farmakokinetičko djelovanje lijekova i socioekonomske aspekte liječenja.

S obzirom na ekološku nišu koju zauzima H. pylori, antibakterijski tretman koji se provodi mora ispunjavati sljedeće zahtjeve:

• učinkovitost lijekova koji se koriste protiv H. pylori;
• upotreba antibiotika otpornih na kiseline;
• sposobnost lijekova da prodru ispod sloja želučane sluzi;
• lokalno djelovanje lijekova (na području sluznice);
• brzo izlučivanje lijekova iz tijela, bez nakupljanja.

Amoksicilin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) je antibiotik koji je vrlo učinkovit u liječenju infekcije Helicobacter pylori kod djece zbog svog jedinstvenog oblika doziranja (tableta prikladna za uzimanje cijele, žvakanje, otapanje u tekućini kako bi se formirala suspenzija). Osim praktičnosti i sigurnosti upotrebe, ovaj antibiotik stvara najveću kontaktnu površinu sa želučanom sluznicom, osiguravajući eradikaciju.

H. pylori ne razvija otpornost na pripravke bizmuta, praktički ne formira otpornost na amoksicilin, ali broj sojeva otpornih na metronidazol i klaritromicin stalno raste. Trenutno je metronidazol isključen iz postojećih režima liječenja helikobakterioze, zamjenjujući ga nifuratelom (macmiror) i furazolidonom.

Kronične upalne bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta povezane s H. pylori u 85% slučajeva dovode do promjena u kvalitativnom i kvantitativnom sastavu mikroflore debelog crijeva, što pogoršavaju propisani lijekovi. U tom smislu, preporučljivo je u kompleks liječenja djece s bolestima gornjeg gastrointestinalnog trakta povezanim s infekcijom H. pylori od prvog dana liječenja uključiti probiotike: bifidumbacterin forte 10 doza 2 puta dnevno, bifiform 1 kapsula 2 puta dnevno ili linex 1 kapsula 2 puta dnevno 20-30 minuta prije jela tijekom 7-10 dana.

Trajanje liječenja kroničnog gastritisa i kroničnog gastroduodenitisa ovisi o nizu čimbenika (težini bolesti, težini određenih kliničkih simptoma iz želuca i dvanaesnika, drugih gastrointestinalnih organa, povezanosti s infekcijom H. pylori) i u prosjeku iznosi 3-4 tjedna.

Nakon 7-dnevnog ciklusa trostruke sheme s De-Nolom, moguća je dvostruka taktika: produljenje ciklusa De-Nola na 3-4 tjedna ili zamjena lijeka antacidima u dozama primjerenim dobi tijekom istog razdoblja.

Primjena inhibitora protonske pumpe ili blokatora histaminskih _H2 receptora u anti-Helicobacter terapiji zahtijeva produljenje tijeka liječenja tim lijekovima na 3-4 tjedna. Prestanak uzimanja inhibitora protonske pumpe može biti trenutni; za razliku od blokatora histaminskih H2 receptora, ne dolazi do _rebound sindroma. Blokatori histaminskih H2 receptora _zahtijevaju postupno ukidanje, što produžuje tijek liječenja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulantno promatranje

Pacijenti su registrirani kod gastroenterologa najmanje 3 godine. Tijekom razdoblja remisije potrebno je:

• pridržavanje blage prehrane;
• biljni lijek - dekocije gospine trave, stolisnika, rusa, kamilice - 2-3 tjedna (u jesen i proljeće);
• fizioterapija - elektroforeza kalcija i broma, dijadinamičke struje, hidroterapija, terapija blatom;
• mineralne vode (Essentuki br. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) u ponovljenim kurama od 2-3 tjedna svaka 3-4 mjeseca;
• vitamini (A, B skupina, C) u ponovljenim kurama.

Sanatorijsko i spa liječenje indicirano je tijekom razdoblja remisije najranije 3 mjeseca nakon pogoršanja.

Jednom godišnje se provodi EGDS i kontrola eradikacije HP-a. Pacijenti se brišu iz ambulante nakon potpune kliničke remisije u trajanju od 3 godine.