Kako se liječi neuroblastom?

Trenutno se program liječenja neuroblastoma provodi prema rizičnoj skupini. Neovisni čimbenici rizika uključuju dob pacijenta stariju od godinu dana i prisutnost amplifikacije gena N MYC. Mnoge istraživačke skupine uvode različite dodatne čimbenike rizika.

Učinkovitost liječenja procjenjuje se prema kriterijima odgovora na liječenje:

• potpuna remisija (CR) - tumor nije otkriven;
• vrlo dobra parcijalna remisija (VGPR) - smanjenje volumena tumora za 90-99%;
• djelomična remisija (PR) - smanjenje volumena tumora za više od 50%;
• miješana remisija (MR) - nema novih lezija, smanjenje starih lezija za više od 50%, povećanje nekih lezija za najviše 25%;
• bez remisije (NR) - smanjenje žarišta za manje od 50%, povećanje nekih žarišta za najviše 25%;
• progresija (PROG) - nove lezije ili povećanje starih za više od 25% ili de novo oštećenje koštane srži.

Liječenje neuroblastoma treba biti sveobuhvatno. Kirurško uklanjanje tumora temelji se na načelu što potpunije ekscizije unutar zdravih tkiva. Lokacija tumora na teško dostupnim područjima može biti prepreka slijeđenju ovog načela. Rezultati većine studija pokazuju da potpuno uklanjanje primarnog tumora poboljšava preživljavanje.

Taktike liječenja ovise o stadiju procesa i rizičnoj skupini.

U stadijima I-II razlikuje se "promatranja" skupina za koju se ne provodi kemoterapija. Ova skupina uključuje pacijente mlađe od godinu dana bez amplifikacije gena N MYC i bez simptoma opasnih po život (teško opće stanje, teško respiratorno i bubrežno zatajenje itd.). Neki istraživači u ovu skupinu uključuju i djecu stariju od godinu dana s neuroblastomom stadija 1-IIa bez amplifikacije gena N MYC i bez simptoma opasnih po život.

Stopa izlječenja za pacijente s niskim rizikom prelazi 90%. Većina istraživača u ovu skupinu uključuje stadij I-II bolesti u odsutnosti amplifikacije N MYC gena i stadij IVS u prisutnosti povoljnih bioloških čimbenika (povoljan histološki tip, hiperploidija i odsutnost amplifikacije gena N MYC ). U stadiju I liječenje je ograničeno na kirurško uklanjanje tumora i promatranje. Ako rezidualni tumor ostane, primjenjuje se kemoterapija. Prisutnost teških komplikacija opasnih po život indikacija je za kemoterapiju. Najčešće korišteni lijekovi su karboplatin, ciklofosfamid, doksorubicin i etopozid. Ako nema učinka, može se koristiti radioterapija. U nekim slučajevima (odsutnost teških komplikacija i tipa tumora), liječenje stadija IVS ograničeno je samo na promatranje. U studiji koja je uključivala 80 djece s neuroblastomom stadija IVS, stopa preživljavanja korištenjem ove taktike bila je 100%; Kada su se razvili simptomi, kemoterapija niskim dozama rezultirala je preživljavanjem od 81%. Prema brojnim studijama, resekcija tumora u tim slučajevima ne dovodi do povećanog preživljavanja.

Prosječna rizična skupina uključuje pacijente mlađe od godinu dana s neuroblastomom stadija III-IV i bez amplifikacije NMyC-a, kao i pacijente starije od godinu dana s neuroblastomom stadija III, bez amplifikacije NMYC -a i povoljnom histološkom varijantom tumora. Izlječenje pacijenata u prosječnoj rizičnoj skupini moguće je u 70% slučajeva. Štoviše, najveće stope izlječenja uočene su kod djece mlađe od godinu dana. Kemoterapija uključuje iste lijekove kao i za skupinu niskog rizika, ali se povećava njezino trajanje i kumulativne doze citostatika.

Najteži zadatak je liječenje pacijenata u skupini visokog rizika, koja uključuje slučajeve s NM UZ amplifikacijom i/ili nepovoljnom histološkom varijantom tumora i stadijem IV kod djece starije od godinu dana. Preživljavanje u ovoj skupini je nisko i iznosi 10-40%. Čak i uz agresivne taktike liječenja, često se opažaju recidivi.

Standardni pristup je korištenje režima kemoterapije s visokim dozama koje uključuju ciklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, karboplatin, vinkristin, doksorubicin, dakarbazin i etopozid. Primarno mjesto tumora se zatim zrači.

Autologna transplantacija hematopoetskih matičnih stanica igra određenu ulogu u poboljšanju rezultata liječenja. U velikoj randomiziranoj studiji u skupini djece koja su primala visoke doze kemoterapije s autolognom transplantacijom pročišćenih hematopoetskih matičnih stanica, trogodišnje preživljavanje bez događaja bilo je 34% (u skupini djece koja su primala samo konsolidacijsku kemoterapiju - samo 18%). Ista studija pokazala je prednost korištenja izotretinoina (13-cis-retinoična kiselina) tijekom 6 mjeseci nakon završetka kemoterapije. Preživljavanje bez događaja tijekom 3 godine uz primjenu diferencijacijske terapije ovim lijekom bilo je značajno veće.

Trenutno se proučavaju novi terapijski pristupi liječenju neuroblastoma visokog rizika. Određeni uspjesi postignuti su korištenjem monoklonskih antitijela na antigene stanica neuroblastoma. Iskustvo je akumulirano korištenjem himernih imunoglobulina na gangliozid 2 eksprimiran na stanicama neuroblastoma. Nakon vezanja antitijela na tumorsku stanicu, dolazi do njegove lize kao rezultat aktivacije komplementa ili citotoksičnosti ovisne o antitijelima. Metoda se koristi kod pacijenata visokog rizika kao adjuvantna terapija u prisutnosti tumora minimalnog volumena. Ciljana radioterapija s jobengvanom (I ^{131) pokazala se uspješnom kod brojnih pacijenata s rezidualnim tumorom. Nove metode transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (mijeloablativni režimi s jobengvanom-1131}, tandemska transplantacija itd.) nalaze se u fazi kliničkog ispitivanja.

Radioterapija

Rezultati provedenih studija nisu pokazali nikakve koristi za preživljavanje pacijenata s neuroblastomom koji su primili radioterapiju. Trenutno se zračenje koristi u prisutnosti rezidualnog tumora nakon kemoterapije ili u palijativne svrhe. Doza zračenja je 36-40 Gy. Kod male djece treba pažljivo izračunati maksimalno dopušteno opterećenje zračenjem na različite organe i tkiva te moguće negativne učinke na organizam u razvoju.

Neuroblastom je jedan od najunikatnijih ljudskih tumora, sposoban i za spontanu regresiju i za brzi rast. Prognoza za ovu bolest ovisi o dobi pacijenta i nizu bioloških karakteristika. Sljedeći problemi trenutno su najhitniji u vezi s neuroblastomom:

• izvedivost provođenja masovnog pregleda;
• određivanje skupine djece kojoj nije potrebna terapija (skupina za promatranje);
• liječenje recidiva i refraktornih oblika tumora;
• potraga za lijekovima s ciljanim učinkom na stanice neuroblastoma;
• mogućnost antitumorskog cijepljenja.

Rješavanje ovih problema moglo bi radikalno promijeniti prognozu jedne od najčešćih malignih bolesti u djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]