Kako se liječi neuroblastom?

Trenutačno, program liječenja neuroblastoma provodi se u skladu s grupom rizika. Nezavisni čimbenici rizika uključuju starost bolesnika starije od jedne godine i prisutnost pojačanja N-MUC gena. Mnoge istraživačke skupine uvode različite dodatne čimbenike rizika.

Učinkovitost liječenja procjenjuje se prema kriterijima za reagiranje na liječenje:

• potpuna remisija (CR) - tumor nije otkriven;
• vrlo dobra djelomična remisija (VGPR) - smanjenje volumena tumora za 90-99%;
• djelomična remisija (PR) - smanjenje volumena tumora za više od 50%;
• mješovita remisija (MR) - nema novih žarišta, smanjenje starih žarišta za više od 50%, povećanje nekih žarišta za najviše 25%;
• nema remisije (NR) - smanjenje udara manje od 50%, povećanje nekih žarišta za najviše 25%;
• Progresija (PROG) - novi fokusi ili povećanje više od 25% u staroj, ili de novo uključivanje koštane srži .

Liječenje neuroblastoma bi trebalo biti složeno. Kirurško uklanjanje tumora temelji se na principu eventualno potpunijeg izrezivanja unutar zdravih tkiva. Prepreka za promatranje ovog načela može biti mjesto tumora u teško dostupnim područjima. Rezultati većine studija pokazuju da potpuno uklanjanje primarnog tumora poboljšava preživljavanje.

Taktika liječenja ovisi o stadiju procesa i grupi rizika.

Tijekom faze I-II, identificirana je skupina "nadzora", za koju se ne daje kemoterapija. Ova skupina uključuje pacijente mlađe od godinu dana bez pojačanja gena N MUS i bez simptoma opasnih za život (teške opće stanje, teške respiratorne, bubrežne insuficijencije itd.). Neki istraživači također uključuju djecu stariju od godinu dana s neuroblastomom stadija 1-IIa bez amplifikacije N MYC gena i bez simptoma opasnih po život.

Stopa liječenja bolesnika s niskim rizikom prelazi 90%. U ovoj grupi uključuju većinu istraživača I-II faza bolesti u odsutnosti amplifikaciju N ICC i IVS koraku pod povoljnim bioloških čimbenika (povoljan histološki tip i bez pojačanja hyperploid N gena ICC ). U prvoj fazi liječenje je ograničeno na kirurško izrezivanje tumora i promatranja. Ako se ostatak tumora očuva, izvodi se kemoterapija. Prisutnost teških komplikacija koje ugrožavaju život je znak za kemoterapiju. Najčešće korišteni karboplatin, ciklofosfamid, doksorubicin i etopozid. Ako nema učinka, radioterapija je moguća. Upravljanje IVS fazom u brojnim slučajevima (odsustvo ozbiljnih komplikacija i struke tumora) ograničeno je samo promatranjem. U studiji koja je uključivala 80 djece s IVS neuroblastomom. Stopa preživljavanja pri korištenju ove taktike bila je 100%; S razvojem simptoma, kemoterapija niske doze omogućila je preživljavanje u 81% slučajeva. Prema nekim studijama, resekcija tumora u tim slučajevima ne dovodi do povećanja opstanka.

Srednjem rizičnu skupinu uključuje pacijentima mladosti s neuroblastom faza III-IV i odsutnosti NMyC-pojačanja, kao i pacijenata starijih od godinu s neuroblastom faze III, nedostatak N ICC amplifikacije i poželjnom ostvarenju histološki tumor. U 70% slučajeva moguće je liječenje bolesnika u srednjoj grupi rizika. Istovremeno, najvišu stopu liječenja opažaju se kod djece mlađe od jedne godine. Kemoterapija uključuje iste lijekove kao i za skupinu s niskim rizikom, ali se njegovo trajanje i kumulativne doze citostatika povećavaju.

Najteži zadatak je liječiti bolesnike s visokim rizikom, koji uključuju slučajeve s NM- proširenjem i / ili nepovoljnu histološku varijantu tumora i stadija IV u djece starijoj od jedne godine. Preživljavanje u ovoj skupini je nisko i iznosi 10-40%. Čak i uz agresivnu taktiku liječenja, često se javlja recidiv.

Standardni pristup - korištenje režima kemoterapije visoke doze uključuje ciklofosfamid, ifosfamid, cisplatinu, karboplatinu vinkristin, doksorubicin, dakarbazin te etopozid. Mjesto primarnog tumora podliježe naknadnom ozračenju. 

Određenu ulogu u poboljšanju rezultata liječenja odvija se autologna transplantacija hematopoetskih matičnih stanica. U velikom randomiziranom pokusu u skupini djece koja su primala visoke doze kemoterapije s autologne transplantacije pročišćenih hematopoetskih matičnih stanica, opstanak događaj bez 3 godine bila je 34% (u skupini djece koji su primali samo konsolidacija kemoterapiju, - samo 18%). Ista je studija pokazala prednost korištenja izotretinoin (13-cis-retinoične kiseline) 6 mjeseci nakon završetka kemoterapije. Preživljavanje bez događaja tijekom 3 godine s razlikovanjem terapije ovim lijekom bilo je znatno veće.

Trenutno se istražuju novi terapijski pristupi liječenju visokorizičnih neuroblastoma. Određeni uspjesi postignuti su primjenom monoklonskih antitijela na antigene neuroblastoma. Prikupljeno je iskustvo upotrebe himernih imunoglobulina u gangliozid 2, izraženo na stanicama neuroblastoma. Nakon vezanja protutijela na tumorsku stanicu, kao rezultat aktivacije komplementa ili citotoksičnosti ovisne o antitijelima, javlja se njezina liza. Metoda se koristi u bolesnika s visokorizičnom skupinom kao adjuvantnom terapijom u prisutnosti tumora od minimalnog volumena. Usmjerena radioterapija s dewengungom (I ¹³¹ ) bila je uspješna u brojnim pacijentima s preostalim tumorom. U fazi kliničkih ispitivanja su nove metode transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (mieloablativni režimi s dengu- ¹³¹, tandem transplantacijom itd.).

Radioterapija

Rezultati provedenih istraživanja nisu pokazali nikakve prednosti u odnosu na preživljavanje bolesnika s neuroblastomom koji primaju radioterapiju. Trenutno se zračenje koristi u prisutnosti ostatnog tumora nakon kemoterapije ili palijativne svrhe. Doza zračenja je 36-40 Gy. Mala djeca trebaju pažljivo izračunati maksimalno dopušteno opterećenje zračenja na različitim organima i tkivima i mogući negativni učinci na rastući organizam.

Neuroblastoma je jedan od najvažnijih jedinstvenih ljudskih tumora, sposobnih za regresiju i brz rast. Prognoza za ovu bolest ovisi o dobi pacijenta i brojnim biološkim znakovima. Sljedeći problemi trenutno su najrelevantniji za neuroblastom:

• prikladnost masovnog probira;
• definicija skupine djece koja ne trebaju terapiju (promatrana skupina);
• liječenje relapsa i vatrostalnih oblika tumora;
• potraga za ciljanim lijekovima za stanice neuroblastoma;
• mogućnost antitumorskog cijepljenja.

Rješavanje ovih problema može radikalno promijeniti prognozu jedne od najčešćih malignih bolesti u djece.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]