Neuroblastoma

Neuroblastoma je kongenitalni tumor koji se razvija iz embrijskih neuroblasti simpatičkog živčanog sustava.

ICD-10 kod

C47. Maligna neoplazma perifernih živaca i autonomni živčani sustav.

Termin "neuroblastoma" uveo je James Wright 1910. Godine. Trenutno, neuroblastom podrazumijeva se tumor embrijskog tipa koji potječe od progenitorskih stanica simpatičkog živčanog sustava. Jedna od važnih diferencijalnih dijagnostičkih značajki tumora je povećana proizvodnja kateholina i izlučivanje njihovih metabolita s urinom.

Epidemiološki neuroblastoma

Neuroblastom čini 7-11% svih zloćudnih tumora kod djece, četvrti je u učestalosti pojavljivanja krvnih neoplazmi djetinjstva. Učestalost je 0,85-1,1 na 100 000 djece mlađe od 15 godina. U ovoj slici uvelike varira ovisno o dobi: u prvoj godini života, on je 6 100 000 djece (najčešći tumor u djece mlađe od jedne godine), u dobi od 1-5 godina - 1,7: 100 000 u dobi od 5-10 godina - 0,2 : 100 000, kod djece starijih od 10 godina incidencija se smanjuje na 0,1: 100 000.

Učestalost neuroblastoma je 6-8 osoba po 1 milijun djece godišnje, odnosno 10 slučajeva po 1 milijun žive rođenih. U obdukciji djece koja su umrla od drugih uzroka prije dobi od 3 mjeseca, neuroblastomi su otkriveni u jednom slučaju za 259 autopsija.

Tipično doba manifestacije bolesti je oko 2 godine, iako se neuroblastom može dijagnosticirati početkom razdoblja novorođenčeta. U 2/3 slučajeva, neuroblastom se dijagnosticira prije dobi od 5 godina.

Kao i kod drugih prirođenih tumora, neuroblastom je karakteriziran kombinacijom malformacija. Ovim tumorom moguća su kromosomska abnormalnost - aneuploidnost tumorske DNA i pojačanje N-myc onkogena u tumorskim stanicama. Aneuploidija tumorske DNK povezana je s relativno povoljnom prognozom, osobito u mlađoj dobnoj skupini, dok amplifikacija N-myc pokazuje lošu prognozu u svim dobnim skupinama.

[1], [2], [3], [4], [5],

Kako se manifestira neuroblastoma?

Neuroblastoma - tumor sinteze hormona sposobne za izlučivanje kateholamine - epinefrin, norepinefrin i dopamin i njegove metabolite - vanilinmindalnoy (VMA) i homovanilinska (HVA) kiseline. U 95% slučajeva hormonska aktivnost neuroblastoma veća, to je veći stupanj njegove malignosti. Utjecaj hormona izlučuju uzrok specifičnih kliničkih simptoma neuroblastoma - kriza povećava krvi

Neuroblastoma razvija polje za lokalizaciju ganglijima simpatičkog živčanog sustava, koji se nalazi na obje strane kralježnice i duž osi tijela iz srži nadbubrežne žlijezde, a nadbubrežne lokalizacija neuroblastoma odražava zajedničke embriogeneza ganglijskih stanica simpatičkog živčanog sustava i hromaffinotsitov srži nadbubrežne žlijezde.

Učestalost lokalizacije neuroblastoma

• Nadbubrežne žlijezde - 30%
• Prostor otočića Paravertebral - 30%
• Posteriorni medijastinum - 15%
• Područje zdjelice - 6%
• Područje vrata - 2%
• Ostale lokalizacije - 17%.

Najčešće, neurogeni tumori potječu iz nadbubrežne žlijezde, paravertebralnog retroperitonealnog prostora i posteriornog mediastina. Kada je lokaliziran u vratu, prvi znak tumora može biti Bernard-Hornerov sindrom i opcoklonus-sokmon. Ili sindrom "plesnih očiju". Posljednja je hiperkineza očnih jabučica u obliku prijateljskih brzih, nepravilnih, neujednačenih pokreta amplitude, obično u horizontalnoj ravnini, najizraženije na početku fiksacije pogleda. Vjeruje se da je osnova olskolonus-myoclonus imunološki mehanizam. Pacijenti s myoklonus opsonkilusom, u pravilu, otkrivaju tumore niskog stupnja malignosti i relativno povoljne prognoze. Mylo-nosone se često kombinira s neurološkim poremećajima, uključujući odgođeni psihomotorni razvoj.

Za neuroblastoma karakterizira hematogenozni (pluća, koštane srži, kosti, jetre, i drugih organa i tkiva) i limfogeiny način metastaze. Kada lokalizirana u stražnjem medijastinuma i retroperitonealnog prostora u nekim slučajevima postoji tumor invazija kroz intervertebralnog rupe u spinalnog kanala, što dovodi do kompresije leđne moždine s razvojem pareze udova i poremećaja organa zdjelice. Ponekad je paraliza prvi znak bolesti. U nekim slučajevima, razvoj thoracoabdominal tumora - s paravertebral klijanja neuroblastoma u retroperitonealnog prostora u medijastinuma, ili obratno.

Klinička slika neuroblastoma ovisi o lokalizaciji i prevalenciji, stupnju malignosti i intoksiciji tumora. Težina pravovremene dijagnoze neuroblastoma je prisutnost velikog broja maski u ovoj bolesti.

Kliničke maske neuroblastoma

• "Rakovi" - Povećani trbuh, deformacija prsa, opijenost, smanjenje apetita, gubitak težine, znojenje.
• Infekcija crijeva - gastroenterokolitis, pankreatitis, proljev i povraćanje, trovanja, hipertermija, gubitak težine
• Vegetativno-vaskularna distonija u simpatičnom tipu - hipertermija, krvni pritisak povećava krizu, tahikardiju, suhu kožu, emocionalnu labilnost
• Bronhijalna astma, bronhitis, SARS, upala pluća - Dyspnoe napada, teško disanje u plućima
• Meningitis, cerebralna paraliza - paraliza udova, disfunkcija zdjeličnih organa

[6], [7]

Kliničko stadija

Najčešće korišteni sada je postavljanje neuroblastoma prema INSS sustavu.

• Faza 1 - lokalizirana, makroskopski uklonjena potpuno, bez ili s detekcijom tumorskih stanica duž linije resekcije. Identificirani ipsilateralni limfni čvorovi nisu mikroskopski pogođeni. Neposredno uz tumorske limfne čvorove, uklonjene zajedno s primarnim tumorom, mogu biti pod utjecajem malignih stanica.
• Stadij 2A - lokaliziran, makroskopski uklonjen ne u potpunosti. Ipsilateralni limfni čvorovi koji se ne pridržavaju izravno tumoru nisu mikroskopski zahvaćeni malignim stanicama.
• Stadij 2B - lokaliziran sa ili bez makroskopskog potpunog uklanjanja. Ipsilateralni limfni čvorovi koji se ne pridržavaju izravno tumoru mikroskopski su zahvaćeni malignim stanicama. Povećani kontralateralni limfni čvorovi nisu mikroskopski zahvaćeni tumorom.
• Korak 3:
  • primarni nepromijenjeni, prolazeći kroz srednju liniju
  • lokalizirani primarni tumor koji ne prelazi srednju liniju,
  • kada tumor utječe na kontralateralne limfne čvorove;
  • Tumor smješten uzduž srednje linije i dvostruko proklijanje
  • u tkivu (nepromjenjivi) ili s lezijom tumora limfnih čvorova.
• Faza 4 - bilo koji primarni tumor s diseminacijom na udaljene limfne čvorove, kosti, koštanu srž, jetru, kožu i / ili druge organe, osim slučajeva koji spadaju pod definiciju stupnja 4S.
• Stadij 4S je lokalizirani primarni neuroblastom (kao što je definirano za stupnjeve 1, 2A, 2B) s rasprostiranjem ograničenim na kožu, jetru i / ili koštanu srž. Ova faza je uspostavljena samo za djecu mlađu od godinu dana, pri čemu udio malignih stanica u aspiratu koštane srži ne prelazi 10% svih staničnih elemenata. Masivnija lezija procjenjuje se kao 4. Stupanj. Rezultati MIBG scintigrafije trebaju biti negativni u bolesnika s metastazama otkrivenim u koštanoj srži.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klasifikacija

Histološka struktura i histološka klasifikacija

Histološki marker tumora je otkrivanje tipičnih "rozeta" nastalih malignih stanica.

Postoji pet stupnjeva malignih tumora koji potječu iz živčanog tkiva - četiri zloćudna i jedan benigni.

Maligni oblici neurogenih tumora (u silaznom redoslijedu staničnog atypizma):

• nediferencirani neuroblastoma:
• neuroblastom niskog stupnja;
• diferencirani neuroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

Dobra varijanta je ganglioneuroma.

U domaćoj praksi, tradicionalna četverostupanjska gradacija neurogenih tumora za njihovu malignost još uvijek zadržava svoj značaj. U ovom slučaju, maligni oblici su zastupljeni (kao zloćudnost smanjuje) sljedećim vrstama neuroblastoma:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Dobra varijanta je ganglioneuroma.

Jedinstvena značajka neuroblastoma - sposobnost da se spontano u rijetkim slučajevima, ali češće pod utjecajem kemoterapije „sazrijevati”, okretanje od raka u manje maligna, pa čak i benigni ganglionevromu. Ponekad histološko ispitivanje kirurškog materijala u ganglioneuroblastomskom tkivu otkriva samo 15-20% malignih stanica, a ostatak predstavlja ganglioneuropatija. Međutim, čak i takav "zreli" ganglioneuroblastoma ostaje maligni tumor sposoban za dalju metastazu i zahtijeva antitumorsko liječenje.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kako je neuroblastoma prepoznat?

Dijagnoza neuroblastoma temelji se na morfološkoj verifikaciji dijagnoze. Prethodni konzervativni pregled temelji se na sljedećim fazama.

• Dijagnoza primarnog tumorskog fokusa (ultrazvuk, radiografija, RCC i MRI lezije, izlučujući urograf).
• Procjena biološke aktivnosti: definiranje izlučivanja kateholamnnov u mokraći, treba imati na umu da, iako je sadržaj homovanilinska i vanilinmindalnoy kiselina ima značajnu dijagnostičku vrijednost, u domaćoj praksi više dostupan mjerenje adrenalina, noradrenalina i dopamina sadržaja u neurona enolaza u krvnom serumu (NSE).
• Dijagnoza mogućih metastaza: CT prsnog koša, proučavanje myelogram, radioizotopi studija kostura scintigrafija metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrazvuk trbušne šupljine, retroperitonealnog prostor, druge regije mogućnost lokalizaciju metastaze.

Obvezne i dodatne studije u bolesnika s sumnjivim tumorom neurogene prirode

Obvezni dijagnostički testovi

• Potpuni fizički pregled s procjenom lokalnog statusa
• Klinička analiza urina
• Biotički krvi (elektroliti, ukupni protein, funkcije jetre, kreatinin, urea, lalatdegidrogenaea, alkalnih fosfata, kalcij i fosfor metabolizma) Koagulogramia
• Ultrazvuk pogođenog područja
• Ultrazvuk trbušne šupljine
• PICT (MPT) područja ozljede
• Radiografija prsnoga šupljina u pet projekcija (ravna, dvije strane, dva kosa)
• Analiza urina za izlučivanje homovanilina, vailymiindalnih kiselina, epinefrina, norepinefrina, dopamina
• Određivanje sadržaja neuron-specifične enolaze
• Probušeni kosti iz dvije točke
• Radioizotopno ispitivanje kostura
• MIBG-scintigrafija
• EKG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Posljednji korak je biopsija (ili potpuno uklanjanje) kako bi se potvrdila histološka dijagnoza. Preporučljivo je napraviti biopsije za citološko ispitivanje

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Dodatna istraživanja

• Ako postoji sumnja na metastazu pluća, RVT prsne šupljine
• Ako postoji sumnja na metastazu mozga - EchoEG i PKT mozga Pregledavanje radiografije kostiju s sumnjivim metastazama kosti
• Ultrazvučno dvostruko skeniranje boje zahvaćene površine
• angiografija
• Konzultacije neurokirurga i neurologa s klijavom tumora u spinalni kanal i / ili heurološki poremećaji

[29], [30], [31], [32], [33],

Diferencijalna dijagnostika

U diferencijalnoj dijagnozi neuroblastoma retroperitonealnog prostora treba obratiti pozornost na takav razlikovanje od nefroblastomu znakova otkrio intravenskom urografijom očuvanja kontrasta pyelocaliceal sustav, svrgavanju bubrega u surround obrazovanje, svrgavanju formiranje tumor uretre, nedostatak komunikacije s bubrezima ih i, u nekim slučajevima - vidljiva granica između bubrega i stvaranja tumora.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Kako se liječi neuroblastom?

Suvremeni složeni tretman neuroblastoma uključuje kemoterapiju, radioterapiju na primarnom tumoru i metastazama te kirurško uklanjanje primarnog neuroblastoma i metastaza ako su resektibilni.

Na klinička manifestacija neuroblastoma s neurološkim poremećajima (donji flacidan paraperesis, disfunkcije organa zdjelice) potrebe za brzim dekompresija leđne moždine, budući da je nekoliko tjedana nakon pojave neuroloških simptoma nepovratne promjene u leđnoj moždini, a to je nemoguće vratiti izgubljene živčane funkcije. Postoje dvije različite strategije u odnosu na dekompresije leđne moždine. Jedan od njih predviđa rano provedbu laminektomiji s uklanjanjem komponenti tumora kičmene kanala, tako da se na temelju histološki pregled kirurških uzoraka potvrdila dijagnozu neuroblastoma. Nedostatak postupka kirurškog dekompresije - rizik traumatske ozljede leđne moždine, leđne nestabilnosti, razvoj kyphoscoliosis. Alternativna strategija je da se biopsija / uklanjanje glavne tumora i komponente provođenja, uz prisustvo morfološke provjere dijagnozu neuroblastoma. Kemoterapija za postizanje regresije tumora intravertebralnih komponentu i vraćanje funkcije donjih udova i prsni organa. U ovom slučaju, međutim, dekompresija korištenja kemoterapije mogu biti neučinkoviti u slučaju individualnog otpora tumora na citostatike.

Kada neuroblastoma lokalizacija u stražnjem području gornje medijastinuma raditi prednju ili posterolateralne prsne šupljine pritvor u retroperitonealnog prostoru - srednja lalarotomiyu s mogućim dodatnim rezovima. Kada je tumor lokaliziran u nadbubrežnoj žlijezdi, u nekim slučajevima, poprečna laparotomija je prikladnija. Neuroblastična predskrcralna regija uklanja se iz perinealnog ili peritoneal-perinealnog pristupa.

Prilikom uklanjanja neuroblastoma, trebate obratiti pažnju na "noge" tumora - trake koje idu od nje prema međuprostornim otvorima. "Noge" moraju biti izolirane i uklonjene što je dalje moguće od tumora. Plućne metastaze neuroblastoma, kada se mogu resektibilne, uklanjaju se od pristupa torakotomije ili sternotomije.

U slučajevima neuspjelih tumora, ispravne taktike koje pružaju povoljan rezultat bit će provođenje radikalne kemoradioterapije i obavljanje operacije u volumenu subtotalne resekcije ili produžene biopsije.

Neuroblastoma polikemoterapija provodi upotrebom kemoterapijska sredstva kao što je vinkristin, ciklofosfamid, ifosfamid, cisplatinu, karboplatinu etopoznd, doksorubicin, dakarbazin, Opetovane neuroblastom, tumorske metastaze na kosti i koštane srži, prisutnost gena bolesnika pojačanje NMYC propisane visoke doze kemoterapije sa transplantacijom koštane srži.

Pogled

Prognoza neuroblastoma ovisi o nekoliko čimbenika. Prognoza je bolja za zrele morfološke varijante u djece mlađoj od 2 godine, u odsutnosti amplifikacije NMYC gena. Ovisno o stadiju, najbolje se opažaju lokalizirani oblici neuroblastoma: u fazi I 90% pacijenata preživjelo je, a II - 70%. Na III - 50%. U IV. Stadiju preživjele su samo bolesnici. U III i IV stupnju bolesti najbolje prognoze kod djece mlađe od jedne godine. U fazi 4S stopa preživljavanja prelazi 90%.

[42], [43]