Operacija za kronični maksilarni sinusitis

Nekirurško liječenje ne daje uvijek radikalni učinak, pa se tada postavlja pitanje o primjeni kirurškog liječenja za sljedeće indikacije:

• nedostatak učinka nekirurškog liječenja, koje je uključivalo upotrebu antibiotika, proteolitičkih enzima, terapiju cjepivima, otpuštanje ušća, punkcije i drenažu, antialergijsko liječenje, metode fizikalne terapije itd.;
• prisutnost proliferativnih procesa u sinusnoj šupljini, utvrđena metodama punkcije i zračenja;
• zatvoreni oblici kroničnog sinusitisa uzrokovani obliteracijom prirodne anastomoze i nemogućnošću nekirurškog i punkcijskog liječenja;
• prisutnost gnojnih fistula, osteomijelitskih sekvestara, stranih tijela od prostrela, prisutnost zuba koji su pali u sinus tijekom vađenja;
• prisutnost inficiranih cista i raznih parasinusnih, intraorbitalnih i intrakranijalnih komplikacija;
• prisutnost sekundarnih komplikacija iz unutarnjih organa uzrokovanih kroničnim gnojnim procesom u paranazalnim sinusima.

Gore navedene indikacije za kirurški zahvat na maksilarnom sinusu vrijede i za ostale paranazalne sinuse, uzimajući u obzir klinički tijek njihovih bolesti te njihov topografski i anatomski položaj.

Kontraindikacije su određene općim stanjem tijela, njegovom sposobnošću da podnese kirurški zahvat, prisutnošću sistemskih bolesti krvi, endokrinog sustava, općih upalnih i zaraznih bolesti itd. Ove kontraindikacije mogu biti privremene ili trajne. U nekim slučajevima, niz kontraindikacija može se zanemariti (uz odgovarajuću zaštitnu potporu), ako se kirurški zahvat na određenom paranazalnom sinusu mora provesti iz vitalnih indikacija.

Operaciji maksilarnog sinusa, kao i svakoj drugoj operaciji gornjih dišnih putova bogatih refleksogenim zonama, prethodi preoperativna priprema pacijenta, koja, ovisno o njegovom zdravstvenom stanju, odabranoj metodi anestezije (lokalna ili opća) može trajati od nekoliko sati do 1-2 tjedna. Pacijenti koji će se podvrgnuti operaciji pod anestezijom (korekcija krvnog tlaka kod hipertenzivnog sindroma, razine glukoze u krvi kod dijabetes melitusa, uklanjanje hipovolemije i metaboličkih poremećaja infuzijskom terapijom itd.) zahtijevaju posebno temeljit pregled. Važno mjesto u preoperativnoj pripremi pacijenta zauzima premedikacija, usmjerena na uklanjanje psihoemocionalnog stresa, smanjenje refleksne razdražljivosti, osjetljivosti na bol, lučenja slinovnica i bronhijalnih žlijezda (kod kirurških zahvata na organima ždrijela, grkljana itd.), potencirajući djelovanje općih i lokalnih anestetika. Kako bi se osigurao adekvatan san prije operacije, per os se propisuje trankvilizator (seduksen ili fenazepam) i tableta za spavanje iz skupine barbiturata (fenobarbital) noću. Ujutro, 30-40 minuta prije anestezije ili prije lokalne infiltracijske anestezije, intramuskularno se daju seduksen, promedol i atropin. Kod posebno uzbuđenih pacijenata ovim se lijekovima dodaje droperidol. Za pacijente sklone alergijskim ili anafilaktoidnim reakcijama, u premedikaciju se uključuju antihistaminici (pipolfen, difenhidramin, suprastin). Nakon početka učinka premedikacije, pacijent se na nosilima prevozi u operacijsku salu. Na dan operacije, i prije i poslije, hrana i piće se isključuju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operacija Caldwell-Luke

Lokalna infiltracijska anestezija: trupna, lokalno-regionalna i aplikacijska ili epimukozna. Sve tri vrste anestezije izvode se sekvencijalno prema određenom redoslijedu.

Trunkalna anestezija: anestezija trupa maksilarnog živca u retromaksilarnoj regiji u neposrednoj blizini maksilarnog tuberkula. Koristi se intraoralna metoda infiltracijske trunkalne anestezije: za to je prikladno koristiti dugu Arteni iglu, koja je savijena pod kutom od 110° na udaljenosti od 2,5 cm od kraja igle. Ovaj oblik igle olakšava precizno uvođenje anestetičke otopine u paratuberalnu regiju. Igla se ubrizgava u alveolarno-bukalnu jamu iza trećeg kutnjaka (8. zub) s konkavnošću prema unutra i prema gore za 45°, pomiče se duž koštane stijenke gornje čeljusti, cijelo vrijeme dodirujući njegov tuberkul dok konkavni dio igle (2,5 cm) potpuno ne uđe u tkivo. U tom položaju, kraj igle nalazi se na ulazu u pterigomaksilarnu jamu; naginjanje igle prema dolje i pomicanje dalje 2-3 mm odgovara položaju njezina kraja blizu trupa prve grane trigeminalnog živca. Nakon postizanja određenog položaja, primjenjuje se anestetička tvar (4-5 ml 1-2% otopine novokaina). Novokain se može zamijeniti novim anestetičkim otopinama koje imaju izraženiji anestetik i neka specifična farmakološka svojstva.

Vrlo učinkoviti u tom pogledu su "zubni" kombinirani anestetici Ultracaine DS i Ultracaine DS Forte. Djelovanje lijeka počinje brzo - za 1-3 minute i traje 45 minuta za prvu, a 75 minuta za drugu. Lijek pruža pouzdanu i duboku anesteziju, zacjeljivanje rana odvija se bez komplikacija, zbog dobre tolerancije tkiva na minimalnu vazokonstrikciju. Za postizanje navedenog učinka dovoljno je primijeniti 1,7 ml otopine. Ultracaine se ne može primijeniti intravenski. Kod nekih pacijenata lijek može izazvati akutni napad gušenja, oštećenje svijesti, šok. Kod pacijenata s bronhijalnom astmom rizik od razvoja ove komplikacije je izuzetno visok.

Nova anestetička tvar scandonest, koja se u mnogim zemljama koristi pod nazivom karbokain, uz snažno anestetičko svojstvo, ima i slab vazokonstriktorni učinak, što joj omogućuje široku primjenu u lokalno-regionalnim operacijama. Proizvodi se u tri modifikacije s različitim indikacijama: 3% scandonest bez vazokonstriktornog učinka, 2% scandonest norepinefrin i 2% scandonest special. Prva se koristi u operacijama za hipertenzivne pacijente, a idealno je sredstvo i za anesteziju trupa, pH mu je blizu neutralnog, što osigurava bezbolne injekcije. Druga se koristi u svim vrstama kirurških zahvata, čak i dugim i složenim. Treća sadrži malu dozu sintetiziranog adrenalina, što njezin učinak čini lokaliziranijim (vazokonstrikcija i lokalna koncentracija lijeka) i dubokim. Važno je naglasiti posebnu važnost scandonesta u operacijama gornjih dišnih putova: ne sadrži paraminsku skupinu, što u potpunosti eliminira rizik od alergija kod pacijenata koji su preosjetljivi na ovu skupinu.

Indikacije za uporabu Scandonesta:

• 3%-tni scandonest bez vazokonstrikcijskog učinka koristi se za matične injekcije, kod hipertenzivnih bolesnika, dijabetičara i bolesnika s koronarnom insuficijencijom;
• 2% scandonex norepinefrin može se koristiti kod bilo kojih operacija, kao i kod pacijenata s reumatskim srčanim manama;
• za posebno teške i dugotrajne operacije, kao i u rutinskoj praksi.

Doziranje: 1 ampula ili 1 bočica za normalnu operaciju; ova se doza može povećati na 3 ampule za miješanu anesteziju (trupna i lokalna). Ovaj anestetik može se koristiti za sve kirurške zahvate na gornjim dišnim putovima.

Trunkalna anestezija maksilarnog živca može se postići i ubrizgavanjem anestetičke otopine u područje stražnjeg nepčanog kanala; točka ubrizgavanja je 1 cm iznad ruba gingive, tj. iznad točke presjeka linije koja spaja treće kutnjake s linijom koja nastavlja zubnu arkadu. U tu točku se ubrizgava 4 ml 1-2%-tne otopine novokaina ili gore navedeni anestetici u odgovarajućoj dozi.

Lokalno-regionalna anestezija provodi se infiltracijom mekih tkiva u području očnjaka i infraorbitalnog foramena - mjesta izlaska infraorbitalnog živca. Prethodna infiltracija 1%-tnom otopinom novokaina sluznice vestibula usne šupljine odgovarajuće strane, idući 1 cm iza frenuluma na suprotnu stranu, i do drugog-trećeg kutnjaka "kauzalne" strane.

Aplikacijska anestezija se provodi 2-3-strukim podmazivanjem ili umetanjem turundi natopljenih 5%-tnom otopinom dikaina ili 5-10%-tnom otopinom kokaina u donje i srednje nosne prolaze tijekom 5 minuta.

Operacija se odvija u pet faza:

• Jednofazni horizontalni rez sluznice i periosta duž prijelaznog nabora oralnog predvorja, počevši od 2. sjekutića, 3-4 mm od frenuluma gornje usne i završavajući u razini drugog kutnjaka. Sluznica zajedno s periostom odvaja se kao cjelina, izlažući prednju koštanu stijenku maksilarnog sinusa duž cijele očnjačke jame, nastojeći ne oštetiti infraorbitalni živac koji izlazi iz infraorbitalne jame. Neki autori predložili su vertikalni rez u projekciji središta očnjačke jame kako bi se spriječilo oštećenje grana alveolarnog živca, ali ova vrsta reza nije pronašla široku primjenu.
• Sinus se otvara u najtanjem koštanom dijelu prednje stijenke, a prepoznaje se po plavkastoj nijansi i perkusijskom zvuku. Ponekad je taj dio prednje stijenke toliko tanak da pukne pod blagim pritiskom ili potpuno nedostaje, nagrizen patološkim procesom. U tom slučaju, gnojne mase mogu se ispuštati kroz fistulu ili granulacije ili polipi mogu prolabirati pod pritiskom. Gnoj se odmah uklanja usisavanjem, a tkiva koja zaklanjaju pogled na sinus djelomično se (preliminarno) uklanjaju, pokušavajući ne izazvati obilno krvarenje.

Sinus se može otvoriti kopljastim svrdlom prema A. I. Evdokimovu ili užljebljenim dlijetom ili žlijebom, kojima se prave zaobljeni rezovi oko koštane ploče koja se uklanja. Oslobođena koštana ploča se podiže s ruba tankim raspatorom i uklanja. Veličina otvora u prednjem zidu maksilarnog sinusa može varirati ovisno o prirodi patološkog procesa i njegovoj lokalizaciji u sinusu.

• Kirurško liječenje šupljine je najvažnija faza, a tehnika njegove provedbe ostaje kontroverzna do danas. U klasičnoj verziji Caldwell-Luca, operacija je nazvana "radikalnom" zbog činjenice da je, prema prijedlogu autora, provedena totalna kiretaža sluznice bez obzira na njezino stanje, što je motivirano pretpostavkom sprječavanja recidiva. Međutim, ova metoda se nije opravdala iz više razloga:
  • totalno struganje sluznice ne dovodi do izlječenja kroničnog upalnog procesa, već ga produžuje mjesecima i godinama prolazeći kroz različite patomorfološke faze od bujnog rasta granulacija i ponovljenih kirurških intervencija do ožiljkastog procesa i obliteracije sinusa i njegovog izlaza;
  • uklanjanje otočića sluznice, iako patološki promijenjenih, ali sposobnih za regeneraciju i reparativnu obnovu, lišava tijelo sposobnosti korištenja svojih adaptivno-trofičkih funkcija usmjerenih na obnovu normalne sluznice sinusa, koja igra važnu fiziološku ulogu za cijeli PNS;
  • Potpuno struganje sluznice maksilarnog sinusa dovodi do uništavanja preostalih, iako samo u području održivih, otočića vegetativnih vlakana - poveznice s vegetativnim trofičkim centrima, što također ometa reparativne procese u sinusu.

Postoje primjeri iz prakse, kada samo stvaranje učinkovito i dugotrajno funkcionirajuće umjetne sinus-nazalne anastomoze i uklanjanje samo očito neživotnih tkiva, polipa i bujnih granulacija bez kiretaže sluznice dovodi do potpune sanacije maksilarnog sinusa, stoga je velika većina modernih rinokirurga nježna prema sluznici paranazalnih sinusa. Potpuno uklanjanje sluznice indicirano je samo u izuzetno rijetkim slučajevima, uglavnom kao palijativna metoda liječenja "profuzne" rekurentne polipoze cijelog PNS-a, dubokog destruktivnog oštećenja cijele sluznice i periosta, prisutnosti osteomijelitičnih promjena u stijenkama sinusa. Nakon uklanjanja svih patoloških sadržaja iz sinusa, provodi se njegova konačna revizija, obraćajući pozornost na uvale, stražnje i orbitalne stijenke, posebno supero-medijalni kut koji graniči sa stražnjim stanicama etmoidnog labirinta. Mnogi autori predlažu provođenje revizije ovog područja otvaranjem nekoliko stanica. Ako u njima postoji upalni proces (kronični gnojni sinusni etmoiditis), gnoj se oslobađa odmah nakon otvaranja stanica, što je razlog za reviziju svih dostupnih stanica s njihovim uklanjanjem i formiranjem jedne šupljine s maksilarnim sinusom.

• Formiranje umjetnog drenažnog otvora ("prozora") u medijalnoj stijenci sinusa za komunikaciju s donjim nosnim prolazom i obavljanje drenažnih i ventilacijskih funkcija. U klasičnoj verziji Caldwell-Luc operacije, ovaj otvor je doslovno izrezan u nosnu šupljinu, a dobiveni režanj je uklonjen zajedno sa sluznicom lateralne stijenke donjeg nosnog prolaza. Ova se metoda danas ne koristi. Prvo se pažljivo razbije tanka koštana medijalna stijenka sinusa i, prodiranjem tankog nosnog raspatorija u prostor između kosti i sluznice lateralne stijenke donjeg nosnog prolaza, koštani dio septuma se fragmentarno uklanja dok se ne formira otvor veličine modernog novčića od 2 rublje. U tom slučaju, pokušavaju proširiti otvor što je više moguće, ali ne dalje od mjesta pričvršćivanja kosti donje nosne školjke. To je potrebno za naknadno formiranje sluznog režnja dovoljne duljine. Zatim se preostala sluznica lateralne stijenke nosa odvaja u smjeru dna nosne šupljine, prelazeći na nju za 4-5 mm. Tako se otkriva "prag" između dna sinusa i dna nosne šupljine, što predstavlja prepreku naknadnoj plastičnoj operaciji nosne sluznice dna sinusa. Ovaj prag se zaglađuje ili uskim dlijetom, ili oštrom žlicom, ili brusnim alatom, čime se osigurava sluznica nosa (budući režanj) od oštećenja. Nakon zaglađivanja praga i pripreme mjesta na dnu sinusa u neposrednoj blizini praga za režanj, započinje plastična operacija dna sinusa. Da bi se to učinilo, uz potporu sluznice (budućeg režnja) iz donjeg nosnog prolaza nekim prikladnim instrumentom, poput nazalnog raspatorija, oštrog skalpela za oči u obliku koplja, iz te sluznice se posebnim rezom u obliku slova U izrezuje pravokutni režanj sljedećim redoslijedom: prvi vertikalni rez se pravi od vrha do dna u razini stražnjeg ruba koštanog otvora "prozora", drugi vertikalni rez se pravi u razini prednjeg ruba "prozora", treći horizontalni rez se pravi na gornjem rubu "prozora", pomažući si raspatorijom umetnutom u donji nosni prolaz. Dobiveni pravokutni režanj (koji ima tendenciju kontrakcije) postavlja se kroz zaglađeni prag na dno sinusa. Neki rinokirurzi zanemaruju ovaj dio operacije, vjerujući da epitelizacija sinusa ipak nastaje iz izvora nosne šupljine. Međutim, iskustvo pokazuje suprotno. Preostalo nepokriveno koštano tkivo sastruganog praga sklono je bujnoj granulaciji s naknadnom metaplazijom u ožiljno tkivo,potpuno ili djelomično brisanje novonastalog „prozora“ sa svim posljedičnim posljedicama. Osim toga, plastični režanj snažan je izvor reparativnih fizioloških procesa, ubrzavajući normalizaciju šupljine, budući da sekretorni elementi prisutni u njemu oslobađaju trofički aktivne i baktericidne tvari, potičući zacjeljivanje te morfološku i funkcionalnu rehabilitaciju sinusa.
• Tamponada maksilarnog sinusa. Mnogi praktičari pridaju ovoj fazi isključivo formalno značenje, pa čak i u uglednim udžbenicima i priručnicima njezino značenje svodi se na sprječavanje postoperativnog krvarenja, stvaranje hemosinusa, njegovu infekciju itd. Ne umanjujući značaj ovog stava, ipak primjećujemo da se potpuno zanemaruje bitno drugačiji značaj tamponade sinusa, odnosno značaj onih tvari kojima je tampon impregniran, unesenih u postoperativnu šupljinu kako u smjesi s vazelinskim uljem i antibioticima neposredno nakon završetka operacije na određenom sinusu, tako i u postoperativnom razdoblju.

Govorimo o regenerantima i reparantima - pripravcima koji imaju sposobnost stimuliranja reparativne regeneracije. Ovaj proces potiče obnovu područja tkiva i organa oštećenih kao posljedica traume, operacije, upale ili distrofije. Kao rezultat reparacije, ili se tkiva i organi u fazi parabioze vraćaju u normalu ili se žarišta nekroze zamjenjuju specifičnim i/ili vezivnim tkivom, koje ima najveći regeneracijski potencijal. Lako je vidjeti da su ove odredbe izravno povezane s razmatranim patološkim stanjem; uostalom, za organ, čijim elementom smatramo maksilarni sinus, nije svejedno hoće li se isprazniti i prekriti vezivnim tkivom ili će barem 50-60 posto njegove unutarnje površine biti prekriveno kao rezultat prisilne regeneracije višeslojnim cilindričnim cilijiranim epitelom i onim elementima sluznice koji osiguravaju homeostazu sinusa.

Opći mehanizam regenerativnog djelovanja uključuje pojačanje biosinteze purinskih i pirimidinskih baza, RNA, funkcionalnih i enzimskih staničnih elemenata, uključujući membranske fosfolipide, kao i stimulaciju replikacije DNA i stanične diobe. Treba napomenuti da proces biosinteze tijekom fiziološke i reparativne (posttraumatske) regeneracije zahtijeva opskrbu supstratom (esencijalne aminokiseline i masne kiseline, mikroelementi, vitamini). Osim toga, proces biosinteze proteina i fosfolipida je energetski vrlo intenzivan, a njegova stimulacija zahtijeva odgovarajuću opskrbu energijom, tj. odgovarajuće energetske materijale. Takva sredstva koja osiguravaju energiju i supstrat za procese reparacije uključuju aktovegin, solkoseril itd. Učinak ovih lijekova često je teško razlikovati od "vlastitog" regenerativnog djelovanja tijela.

U skladu s lokalizacijom djelovanja, stimulansi regeneracije i reparacije konvencionalno se dijele na općestanične (univerzalne) i tkivno-specifične. Opći stanični stimulansi koji djeluju na bilo koje regenerirajuće tkivo uključuju anaboličke steroide, nesteroidne anabolike - natrijev deoksiribonukleat (derinat), metiluracil, inozin itd. - i vitamine plastičnog metabolizma. Ne bi trebalo biti sumnje da nakon uklanjanja tampona iz rane bilo kojeg podrijetla, uz sprječavanje infekcije, gore navedene reparance treba koristiti lokalno i u općem terapijskom planu. Ne postoji veliko iskustvo takve upotrebe, a način korištenja ovih lijekova u otorinolaringologiji čeka svoja znanstvena istraživanja, ali već sada je moguće preporučiti upotrebu nekih anaboličkih steroida, nesteroidnih anabolika i vitamina plastičnog metabolizma za usklađivanje reparativnih i regenerativnih procesa u postoperativnom razdoblju tijekom operacija ne samo na paranazalnim sinusima, već i na drugim ORL organima. Na primjer, natrijev deoksiribonukleat u omjeru 1:20 ili derinat (5:10) može se dodati u vazelinsko ulje, koje se koristi za namakanje tampona "sinusitis" za tamponadu sinusa nakon operacije - lijekovi s izraženim reparativnim i regenerativnim svojstvima.

Dakle, natrijev deoksiribonukleat ima imunomodulatorna, protuupalna, reparativna i regenerativna svojstva. Aktivira antivirusni, antifungalni i antimikrobni imunitet na staničnoj i humoralnoj razini. Regulira hematopoezu, normalizira broj leukocita, granulocita, fagocita, limfocita i trombocita. Stimulira reparativne procese u ranama, obnavlja strukturu sluznice gornjih dišnih putova i gastrointestinalnog trakta, olakšava prihvaćanje autotransplantata (posebno režnja sluznice nosa, postavljenog na dno maksilarnog sinusa, bubnjića itd.). Nakon vađenja tampona iz maksilarnog sinusa (ili iz nosne šupljine nakon operacije septuma), ovaj se pripravak može uvesti u sinus nakon što je ispran i ispražnjen od tekućine za ispiranje, pomiješane s karotinom u omjeru 5 kapi pripravka na 5 ml karotinina, dnevno tijekom 7 dana. Umjesto karotolina, može se koristiti ulje šipka ili krkavine s kukuruznim uljem u omjeru 1 ml ulja krkavine na 5 ml kukuruznog ulja.

Drugi lijek - Derinat - dostupan je u otopinama za vanjsku i unutarnju upotrebu, vrlo ga je prikladno koristiti u smjesi s vazelinom ili drugim vitaminiziranim uljem za namakanje tampona ili koristiti u čistom obliku ili u smjesi s karotinom, uljem šipka, krkavinom u postoperativnom razdoblju.

Tkivno specifični stimulatori procesa regeneracije su lijekovi s različitim mehanizmima djelovanja, kombinirani u podskupine prema njihovom selektivnom djelovanju na određeno tkivo ili organski sustav.

Od velike važnosti za poticanje reparativnih procesa u rani imaju vitamini s plastičnim djelovanjem (alfakalcidol, askorbinska kiselina, benfotiamin, beta-karoten, vitamin E, retinol itd.). Njihova primjena (lokalna i opća) značajno utječe na reparativne procese i mora se bezuvjetno provoditi u postoperativnom razdoblju tijekom 10-14 dana.

Vraćajući se na tamponadu maksilarnog sinusa, napomenut ćemo neke njezine značajke. Prije tamponade, konačna hemostaza mora se postići bilo kojom postojećom metodom (brtvljenje koštane žile, struganje krvarećeg patološkog tkiva, laserska koagulacija žile). Primjena adrenalina daje samo privremeni učinak vazokonstrikcije, nakon čega nastupa suprotan učinak - faza dilatacije žile. Prije tamponade preporučljivo je u sinus uliti odgovarajući antibiotik, ukapati 5-10 kapi emulzije hidrokortizona, 1 ml karotolina pomiješanog s otopinom deoksiribonukleata i pod vizualnom kontrolom raspršiti masu nastalu u šupljini po uvalama sinusa. Nakon toga se u sinus postavlja nekoliko malih komadića hemostatske spužve ili 2-3 spužve (1x1 cm) "Alvostaz", koje se koriste u stomatologiji za liječenje alveolitisa. "Alvostaz" je kompozitna spužva koja sadrži eugenol, timol, kalcijev fosfat butil para-aminobenzoat, jodoform, lidokain, propolis; osnova je hemostatska resorptivna spužva. "Alvostat", umetnut u upalnu šupljinu, brzo ublažava bol i potiče zacjeljivanje u najkraćem mogućem roku. Nakon uvođenja spužve, sinus se počinje tamponirati. Tampon, natopljen odgovarajućim otopinama (kao što je gore objašnjeno), drži asistent, a kirurg ga postupno postavlja u obliku harmonike, počevši od najudaljenijih kutova sinusa tako da kada se ukloni, dio tampona koji se zadnji uklanja ne bude ispred dijela koji se uklanja. Uz dobru hemostazu, isključuje se čvrsta tamponada, tampon se postavlja labavo, ali tako da ispunjava cijeli volumen sinusa. Kraj tampona se izvodi kroz umjetni "prozor" u donji nosni prolaz, zatim u zajednički nosni prolaz i prema van, fiksirajući ga na nosnici sidrom od pamučne gaze i zavojem nalik remenu. Važna faza u iznošenju tampona iz sinusa u nosnu šupljinu je osiguranje režnja koji leži na zaglađenom pragu. Kako se režanj ne bi pomaknuo, pritisne se nosnom raspatoricom na podložnu kost te se tampon pažljivo i polako uvlači u nosnu šupljinu i prema van. Nakon uklanjanja fiksacije režnja, ne smije se vršiti trakcija tampona. Na kraju tamponade provjerava se položaj režnja i, ako je potrebno, ispravlja se i fiksira pritiskom tampona odozgo. Tampon se vadi nakon 48 sati. Kako bi lako klizao, tijekom formiranja umjetnog drenažnog otvora treba paziti da su mu rubovi glatki, bez neravnina, za koje se gaza tampon lako prianja prilikom vađenja. 6. Šivanje rane u predvorju usta je opcionalni postupak i ovisi o preferencijama kirurga. Nakon 3-4 sata, pravilno poravnani rubovi rane čvrsto se lijepe.Neki autori preporučuju stavljanje male gaze na ranu u predvorju usta kako bi se fiksirali rubovi rane, koja se uklanja nakon 2-3 sata. Ranije prakticirani kompresivni zavoj na području očnjaka, navodno za sprječavanje oticanja obraza, sada se sve rjeđe koristi zbog svoje neučinkovitosti.

Postoperativno zbrinjavanje pacijenta. Nema unosa hrane do sljedećeg dana. Dopušteno je pijenje male količine (0,2-0,3 l do sljedećeg jutra) hladnog čaja zaslađenog i zakiseljenog limunom. Protiv bolova propisuju se injekcijski analgetici. Osim toga, pacijentu se propisuje odgovarajući antibiotik, difenhidramin, sedativi prema indikaciji. Mirovanje u krevetu do sljedećeg jutra. Nakon vađenja tampona, sinus se ispire toplom sterilnom izotoničnom otopinom ili furacilinom, a ovisno o njegovom stanju, daju se složeni pripravci koji sadrže reparante, antibiotike i vitamine topljive u mastima tijekom nekoliko dana. Obično, uz tako intenzivno liječenje, oporavak nastupa za 2 tjedna, a pacijent se može otpustiti iz bolnice na ambulantno promatranje 3-5 dana nakon operacije.

Kretschmann-Denkerova operacija

Operaciju je prvi predložio A. Denker 1903. godine, a zatim ju je poboljšao G. Kretschmann 1919. godine proširivši rez izvan frenuluma gornje usne.

Indikacije, kontraindikacije, preoperativna priprema, anestezija identični su onima za Caldwell-Lucovu operaciju. Ova kirurška intervencija omogućuje pristup nazofarinksu, na primjer, za uklanjanje fibroma baze lubanje. Prema V. V. Shapurovu (1946.), ovaj kirurški pristup ima drugu svrhu: široko otvaranje maksilarnog sinusa s resekcijom ruba piriformnog sinusa stvara uvjete za udubljivanje mekih tkiva obraza u sinus i, posljedično, za njegovu djelomičnu ili potpunu obliteraciju, što dovodi do radikalnog izlječenja, naravno, po cijenu preostalog kozmetičkog defekta lica. Od instrumenata postoji velika potreba za koštanim pincetama. Ova operacija, kao i prethodna, sastoji se od nekoliko faza:

1. Rez se proširuje za 1 cm izvan frenuluma gornje usne;
2. piriformni otvor je izložen, a meka tkiva s periostom su odvojena od prednjih dijelova lateralne stijenke nosa i od prednje stijenke maksilarnog sinusa;
3. Rub piriformnog otvora, dio prednje stijenke maksilarnog sinusa i dio lateralne stijenke nosa koji se nalazi iza donje nosne školjke uklanjaju se dlijetom ili koštanim pincetama; nakon dovoljnog otvaranja maksilarnog sinusa kroz njegov anteromedijalni kut, sve ostale faze se izvode kao kod Caldwell-Luc operacije.

Ovom metodom je otežana izravna vidljivost svih uvala maksilarnog sinusa pomoću frontalnog reflektora; u tu svrhu mogu se koristiti video optička vlakna s izlazom slike na ekran monitora; ovom tehnikom moguće je provesti i endoskopsku reviziju sinusa.

Kanfeld-Shturmanova operacija uključuje intranazalnu metodu otvaranja maksilarnog sinusa. Ovu metodu razvili su mnogi drugi autori, ali u prethodnim godinama nije bila široko korištena zbog ograničenog pogleda na maksilarni sinus, visokog krvarenja i potrebe u većini slučajeva za resekcijom prednjeg dijela donje nosne školjke.

Anestezija - primjena u području lateralne stijenke nosa i u području donjeg nosnog prolaza, infiltracijska anestezija u istom području. Otvaranje sinusa provodi se kroz lateralnu stijenku nosa u razini donjeg nosnog prolaza. Uz dostupnost suvremenih sredstava, ova operacija se može izvesti videokirurgijom s minimalnim otvorom i stanjem malih patoloških promjena u maksilarnom sinusu.