Kirurške intervencije na ženskim genitalijama

Kirurški zahvati na ženskim genitalnim organima provode se uglavnom na dva načina - transabdominalno (trbušna stijenka) ili transvaginalno.

Metode kirurških pristupa u ginekologiji

Transabdominalno (trbušni zid)		Transvaginalno (vaginalno)
Laparotomija	Laparocenteza
Donja medijana Transverzalna suprapubična (prema Pfannenstielu) Transverzalni interilijakalni (prema Chernyju)	Laparoskopija Otvorena laparoskopija	Prednja kolpotomija Histeroskopija sa stražnjom kolpotomijom

Postoji ekstraperitonealni pristup donjem segmentu maternice, izveden tijekom carskog reza s visokim rizikom od gnojno-septičkih komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomedijalna laparotomija

Rez ide duž srednje linije od pubisa prema pupku. U nekim slučajevima, radi lakše manipulacije i revizije trbušne šupljine, rez se proširuje ulijevo, zaobilazeći pupak.

Nakon rezanja kože i potkožnog masnog tkiva, kirurg stavlja stezaljke na krvareće žile i ligira ih ili, racionalnije, koagulira. Nakon što se otkrije aponeuroza, ona se reže skalpelom u uzdužnom smjeru duljine 1 cm, zatim potpuno duž cijele duljine reza - škarama. Mišići rektusa se prstima rašire duž cijelog reza ili se prereže jedna od ovojnica mišića rektusa.

Zatim se otvara transverzalna fascija i preperitonealno tkivo se retrahira, otkrivajući parijetalni peritoneum, koji se otvara između dvije pincete. Važno je da se pincetom ne uhvati susjedne crijevne petlje i omentum. Nakon disekcije peritoneuma duž cijele duljine reza, trbušna šupljina se razgraniči.

Nakon otvaranja trbušne šupljine, zdjelični organi se pregledavaju i odvajaju od crijevnih petlji i omentuma umetanjem ubrusa (ručnika) natopljenog izotoničnom otopinom natrijevog klorida u trbušnu šupljinu.

Nakon završetka operacije, disecirana trbušna stijenka se šiva sloj po sloj. Peritoneum se šiva kontinuiranim šavom resorptivnog materijala za šivanje, počevši od gornjeg kuta.

Desni i lijevi rektusni mišići su poravnati pomoću istih ili odvojenih šavova.

Šivanje aponeuroze tijekom uzdužnih rezova od posebne je važnosti, budući da zacjeljivanje i mogućnost postoperativne hernije ovise o njegovoj temeljitosti. Aponeuroza se obnavlja odvojenim šavovima pomoću sintetičkih neapsorbirajućih niti. Potkožno masno tkivo se spaja odvojenim šavovima pomoću apsorbirajućeg materijala za šivanje. Na kožu se nanose odvojeni svileni šavovi.

Pfannenstielova laparotomija (transverzalna suprapubična laparotomija)

Trbušna stijenka se secira duž suprapubičnog kožnog nabora. Nakon ekspozicije, aponeuroza se secira po sredini u poprečnom smjeru skalpelom tako da rez desno i lijevo od srednje linije ne prelazi 2 cm. Zatim se aponeuroza tupo odvaja prvo desno, a zatim lijevo od podložnih rektusnih mišića. Disekcija aponeuroze desno i lijevo treba se proširiti rezom u obliku polumjeseca, čiji smjer treba biti strm, što u budućnosti omogućuje maksimalan kirurški pristup zdjeličnim organima. Aponeurozu treba odrezati duž srednje linije samo oštrom metodom. Aponeuroza odrezana na ovaj način treba imati oblik klina s bazom smještenom 2-3 cm od pupčanog prstena.

Rektusni mišići se odvajaju tupom ili oštrim postupkom, zatim se otvara transverzalna fascija i izlaže parijetalni peritoneum. Trbušna šupljina se otvara i ograničava na isti način kao kod donje medijalne laparotomije.

Prilikom izvođenja Pfannenstielovog reza potrebno je zapamtiti anatomiju i položaj površinske epigastrične arterije i površinske cirkumfleksne ilijakalne arterije, koje se nalaze u području intervencije i zahtijevaju posebno pažljivu hemostazu, po mogućnosti šivanjem i podvezivanjem.

Prednji trbušni zid se obnavlja na sljedeći način. Peritoneum se šiva na isti način kao kod donje medijalne laparotomije, na rektusne mišiće se primjenjuju kontinuirani uvijeni ili čvorasti šavovi, a kako bi se izbjegla ozljeda donje epigastrične arterije, igla se ne smije umetnuti duboko ispod mišića. Prilikom šivanja reza aponeuroze, nužno se hvataju sva četiri lista fascije. Pravi i kosi mišići koji se nalaze u bočnim dijelovima rane. Potkožno masno tkivo spojeno je odvojenim šavovima pomoću resorptivnog materijala za šivanje. Koža se obnavlja primjenom intradermalnog kontinuiranog šava ili odvojenih svilenih šavova.

Ispravno izveden Pfannenstielov rez omogućuje dovoljan pristup zdjeličnim organima za izvođenje praktički bilo kojeg volumena intervencije i ima nesumnjive prednosti u odnosu na druge: omogućuje aktivno vođenje pacijenta u postoperativnom razdoblju, ne opažaju se postoperativne kile i crijevne eventracije. Trenutno je ova vrsta laparotomije u operativnoj ginekologiji poželjnija i izvodi se u gotovo svim medicinskim ustanovama.

Ova metoda laparotomije se ne preporučuje u slučajevima raka genitalnog sustava i gnojnih upalnih procesa s izraženim ožiljno-adhezivnim promjenama. U slučaju ponovljene laparotomije, rez se obično radi duž starog ožiljka.

Chernyjeva laparotomija (transverzalna interilijakalna laparotomija)

Prednost ovog reza u odnosu na Pfannenstielov rez je u tome što omogućuje širok pristup zdjeličnim organima čak i uz prekomjerni razvoj potkožnog masnog tkiva.

Koža i potkožno masno tkivo seciraju poprečno 4-6 cm iznad pubisa. Aponeuroza se secira u istom smjeru, sa zaobljenim rubovima prema van. Donje epigastrične arterije se presijeku i ligiraju s obje strane, zatim se presijeku oba rektusna mišića. Nakon otvaranja poprečne fascije, peritoneum se otvara poprečno. Rez se šiva na sljedeći način:

• peritoneum se obnavlja kontinuiranim šivanjem resorptivnim materijalom za šivanje s desna na lijevo;
• pojedinačni šavovi u obliku slova U primjenjuju se na rektusne mišiće pomoću apsorbirajućeg materijala za šivanje;
• Šivanje aponeuroze, potkožnog masnog tkiva i kože izvodi se na isti način kao i kod Pfannenstielovog reza.

Komplikacije laparotomije i njihova prevencija

Sve vrste laparotomije nose rizik od ozljede vrha mokraćnog mjehura. Ova komplikacija može se spriječiti obveznom drenažom urina prije operacije i pažljivom vizualnom kontrolom tijekom disekcije parijetalnog peritoneuma.

Opasna komplikacija koja se može pojaviti kod poprečnog suprapubičnog reza je ozljeda velikih krvnih žila smještenih u podnožju femoralnog trokuta. Femoralna arterija i vena s lumboingvinalnim živcem prolaze kroz vaskularnu lakunu koja se ovdje nalazi. Žile zauzimaju vanjske dvije trećine lakune, unutarnja trećina naziva se femoralni prsten, ispunjen masnim tkivom i limfnim žilama. Prevencija ovih komplikacija je rez koji se uvijek radi iznad ingvinalnog ligamenta.

Jedna od komplikacija transverzalnih rezova je stvaranje hematoma. Nedovoljna ligacija donje epigastrične arterije ili ozljeda njezinih grana vrlo je opasna, posebno kod Chernyjevog reza. U takvim slučajevima, krv koja curi lako se širi duž preperitonealnog tkiva, praktički ne nailazeći na otpor. U tom smislu, volumen hematoma može biti prilično značajan. Samo ispravna kirurška tehnika i najtemeljitija hemostaza krvnih žila njihovim šivanjem i ligacijom omogućuju nam da izbjegnemo ovu komplikaciju.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikacije koje se javljaju tijekom ginekoloških operacija

Priroda komplikacija koje nastaju tijekom kirurškog liječenja ginekoloških pacijentica određena je:

• vrsta operacije;
• veličina tumora, njegov položaj;
• značajke opskrbe krvlju anatomskih područja unutar kojih se izvodi intervencija.

Prilikom izvođenja abdominalnih operacija tumora maternice i dodataka mogu se pojaviti ozljede uretera, koji se sijeku s materničnim arterijama u podnožju širokog ligamenta; mokraćnog mjehura, kada je odvojiv, posebno kada se miomatozni čvorovi nalaze na prednjoj površini maternice; hematomi parametrija s neadekvatnom hemostazom tijekom operacija.

U postoperativnom razdoblju može se razviti unutarnje krvarenje kada ligatura sklizne s velikih krvnih žila u ranom postoperativnom razdoblju; vezikovaginalne, ureterovaginalne fistule kada su gore navedeni organi mokraćnog sustava ozlijeđeni ili kada se zaglave u šavu, posebno kod sintetičkih neapsorbirajućih šavova. Izražen adhezivni proces u maloj zdjelici i trbušnoj šupljini može postati uvjet za nanošenje rane crijevu prilikom odvajanja priraslica i adhezija.

Tijekom vaginalnih operacija postoji rizik od ozljede mjehura i rektalne stijenke, kao i razvoja hematoma vaginalne stijenke i/ili međice u postoperativnom razdoblju ako se hemostaza loše izvede tijekom intervencije.

Nove medicinske tehnologije koje su se pojavile posljednjih godina omogućuju izvođenje abdominalnih ginekoloških operacija korištenjem endovideo tehnologije. Faze izvođenja laparoskopskih operacija u ginekološkoj praksi u osnovi su iste kao i kod operacija koje se izvode laparotomskim pristupom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]