Laparoskopija

Laparoskopija je metoda izravnog optičkog pregleda trbušnih organa.

Ovisno o vremenu izvođenja, laparoskopija se može planirati ili izvesti hitno, prije operacije te u ranom ili kasnom postoperativnom razdoblju.

Trenutno se u operativnoj ginekologiji mogu razlikovati tri glavna područja laparoskopskih istraživanja: dijagnostičko, terapijsko i kontrolno.

Terapijska laparoskopija može biti konzervativna i operativna. Konzervativna terapijska laparoskopija je provedba neinvazivnih metoda liječenja pod kontrolom laparoskopa (isporuka ljekovitih tvari, injekcije u tkivo itd.). Operativna terapijska laparoskopija je kirurški zahvat praćen kršenjem integriteta organa i tkiva (disekcija tkiva, drenaža šupljina, koagulacija krvarećih područja itd.). Trenutno se u laparoskopiji pojavio novi trend - njezina upotreba za praćenje tijeka procesa ozdravljenja, učinkovitosti kirurške intervencije na genitalijama i udaljenih rezultata liječenja (kontrolna laparoskopija).

Dijagnostička laparoskopija je završna, a ne početna faza dijagnostike. Liječnik u praksi ne smije zaboraviti vodeću važnost kliničkih dijagnostičkih metoda, kada se dijagnoza u više od polovice slučajeva postavlja na temelju anamnestičkih podataka. Međutim, pretjerano dugi pregledi, neopravdano višestruko i dugotrajno neuspješno liječenje pacijenata bez provjere dijagnoze su neprihvatljivi, što dovodi do uznapredovalih oblika bolesti, smanjuje imunološke snage tijela i pogoršava prognozu liječenja.

Velike mogućnosti moderne endoskopije značajno su proširile indikacije za laparoskopiju i oštro suzile kontraindikacije. Općenito, indikacija za laparoskopiju je nemogućnost postavljanja dijagnoze pomoću konvencionalnih kliničkih pregleda ili potreba za diferencijalnom dijagnozom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskopija: indikacije

Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju su: sumnja na izvanmaterničnu trudnoću; utvrđivanje stanja jajovoda prije operacije neplodnosti jajovoda; utvrđivanje prirode malformacija unutarnjih spolnih organa; sumnja na vanjsku genitalnu endometriozu (jajnici, zdjelični peritoneum, uterosakralni ligamenti); sumnja na tumorsko formiranje jajnika; razjašnjenje lokacije intrauterinog kontraceptiva (ako se sumnja da se nalazi u trbušnoj šupljini); sindrom uporne boli nepoznate geneze; sumnja na apopleksiju jajnika; sumnja na rupturu ciste jajnika; sumnja na torziju peteljke tumora jajnika ili peteljke subseroznog miomatoznog čvora; sumnja na tuboovarijsko formiranje; procjena težine i stupnja oštećenja maternice tijekom njezine perforacije; nemogućnost isključivanja akutne kirurške patologije.

Priprema pacijenata za laparoskopiju

Priprema pacijenata za laparoskopiju je ista kao i za laparotomiju.

Za ublažavanje boli, metoda izbora je endotrahealna anestezija, koja omogućuje i dijagnostičke manipulacije i kirurške intervencije.

Laparoskopska operacija započinje nametanjem pneumoperitoneuma. Za stvaranje pneumoperitoneuma koristi se ugljikov dioksid ili dušikov oksid. Ovi kemijski spojevi se lako i brzo resorbira, za razliku od kisika i zraka, ne uzrokuju bol ili nelagodu kod pacijenata (naprotiv, dušikov oksid ima analgetski učinak) i ne stvaraju embolije (dakle, ugljikov dioksid, nakon što prodre u krvotok, aktivno se veže s hemoglobinom). Optimalno mjesto za insuflaciju plina u trbušnu šupljinu je točka koja se nalazi u području presjeka srednje linije trbuha s donjim rubom pupčanog prstena (pri odabiru točke za insuflaciju plina uzima se u obzir položaj epigastričnih žila, aorte, donje šuplje vene; u tom smislu, područje koje okružuje pupčani prsten u radijusu od 2 cm smatra se najsigurnijim). Plin se pumpa u trbušnu šupljinu pomoću Veressove igle. Dizajn Veressove igle ima tupi opružni trn koji strši izvan igle u nedostatku vanjskog otpora. Ovaj dizajn štiti trbušne organe od oštećenja vrhom igle. Plin se ubrizgava u trbušnu šupljinu pomoću laparoflatora, koji kontrolira tlak i brzinu protoka plina.

Uvođenje prvog ("slijepog") trokara najvažnija je faza u tehnici laparoskopije. Trenutna razina razvoja laparoskopske tehnologije omogućuje upotrebu dvije vrste trokara, osiguravajući sigurnost "slijepog" uvođenja:

• trokari sa zaštitnim mehanizmom - nalikuju dizajnu Vereshove igle - u nedostatku vanjskog otpora, vrh trokara blokira tupi sigurnosni uređaj;
• "vizualni" trokari - napredovanje trokara kroz sve slojeve prednjeg trbušnog zida kontrolira se teleskopom.

Uvođenje dodatnih trokara vrši se strogo pod vizualnom kontrolom.

U svim slučajevima laparoskopije mora se provesti endotrahealna anestezija ili kombinirana anestezija (dugotrajna epiduralna u kombinaciji s endotrahealnom anestezijom), a metoda izbora treba biti kombinirana anestezija, jer ona pruža ne samo adekvatnu anestetičku zaštitu, već i terapijski učinak (ublažavanje crijevne pareze, poboljšanje kardiovaskularne i bubrežne funkcije, optimizacija cerebralnog protoka krvi), što je važno kod pacijenata s gnojnom intoksikacijom.

Tehnika izvođenja laparoskopije

Tehnika izvođenja laparoskopije varira kod pacijenata s anamnezom zdjelične operacije i kod pacijenata koji nisu imali prethodne operacije. U tipičnim slučajevima, Veressova igla se uvodi kroz donju hemisferu pupka kako bi se stvorio pneumoperitoneum. U slučaju izvođenja laparoskopije nakon jedne ili više prethodnih laparotomija (osobito donje-središnje ili kompliciranog postoperativnog razdoblja), kao i u slučaju izraženog adhezivnog procesa, koji je gotovo uvijek prisutan kod gnojne upale dodataka maternice, poželjno je umetnuti Veressovu iglu u lijevi hipohondrij ili mezogastrij. To je zbog činjenice da rebarni luk tvori prirodni luk, stvarajući slobodni prostor između parijetalnog peritoneuma i intraabdominalnih organa. Mjesto umetanja optičkog trokara ovisi o vrsti prethodnog reza prednje trbušne stijenke: u slučaju transverzalne laparotomije to može biti pupčana regija; u slučaju reza u srednjoj liniji to može biti točka 2-5 cm od gornjeg kuta ožiljka.

Prije umetanja optičkog trokara potrebno je provesti plinski test, čija je svrha osigurati odsutnost priraslica. Za to se štrcaljka napunjena do pola otopinom koristi za probijanje prednje trbušne stijenke na mjestu predloženog umetanja trokara. Ako se plin dobije iz trbušne šupljine, test se može smatrati negativnim (odsutnost priraslica). Test se provodi više puta, mijenjajući smjer uboda igle, nakon čega se uvodi optički trokar.

Zatim se, s operacijskim stolom u horizontalnom položaju, pregledavaju trbušni organi s obveznim pregledom parijetalnog i visceralnog peritoneuma, slijepog crijeva, jetre, žučnog mjehura, regije gušterače, crijevnih petlji kako bi se isključila akutna kirurška patologija ovih organa (gnojni apendicitis, nekroza gušterače itd.), kao i kako bi se identificirali interintestinalni i subdijafragmalni apscesi. Ako se otkrije eksudat, potonji se aspirira s obveznim prikupljanjem materijala za bakteriološki pregled.

Zatim počinju pregledavati unutarnje genitalne organe. Za bolju vizualizaciju potrebno je "kanilirati" maternicu (s izuzetkom opstetričkih pacijenata), što omogućuje njezino pomicanje i fiksiranje u najudobnijem položaju.

U gotovo svim slučajevima, upalne promjene u unutarnjim genitalnim organima popraćene su adhezivnim procesom, sve do adhezivnog zdjeličnog peritonitisa. Stoga je prvi korak operacije adhezioliza.

Disekcija adhezije može se izvesti oštrom metodom s naknadnom koagulacijom krvarećih žila ili korištenjem monopolarne koagulacije u načinu rada "rezanja", što dovodi do preventivne hemostaze. U ovom slučaju, potonji postupak zahtijeva stalno praćenje instrumenta, budući da svaki, čak i kratkotrajni, kontakt s okolnim organima (velike žile, crijevne petlje) može dovesti do komplikacija (opeklina, krvarenje).

Prilikom odvajanja adhezija mogu se otvoriti šupljine tubo-ovarijskih formacija, stoga adheziolizu treba pratiti ponovljenim ispiranjem zdjelične šupljine toplom fiziološkom otopinom uz dodatak antiseptika (dioksidin, klorheksidin).

U slučaju gnojnog salpingitisa, adekvatan volumen intervencije uključuje adheziolizu, sanaciju i transvaginalnu (kroz otvor kolpotoma) drenažu male zdjelice.

U slučajevima gnojnog salpingooforitisa i zdjeličnog peritonitisa s nastankom inkapsuliranog apscesa u rektuterinoj vrećici, adekvatnim liječenjem smatra se mobilizacija materničnih dodataka, pražnjenje apscesa, sanacija i aktivna aspiracijska drenaža kroz otvor kolpotoma.

Kada se formira piosalpinx, potrebno je ukloniti jajovod ili jajovode, budući da je mogućnost vraćanja njegove (njihove) funkcije u budućnosti malo vjerojatna, a rizik od progresije ili recidiva gnojnog procesa, kao i izvanmaternične trudnoće, visok. Bolje je ukloniti žarište gnojne upale i usmjeriti pacijenta na liječenje in vitro oplodnjom nego naknadno provoditi dugotrajne pokušaje rehabilitacije organa koji je izgubio svoje funkcije.

U slučaju male piovar (do 6-8 cm u promjeru) i prisutnosti intaktnog tkiva jajnika, preporučljivo je enukleirati gnojnu tvorbu i formirati jajni panj ketgutnim ili (bolje) vikrilnim šavovima. U slučaju apscesa jajnika, on se uklanja.

Indikacije za uklanjanje materničnih dodataka su nepovratne gnojno-nekrotične promjene u njima. U prisutnosti formirane gnojne tubo-ovarijske formacije (tubo-ovarijski apsces), uklanjanje se provodi bipolarnom koagulacijom ligamenata i krvnih žila s njihovim naknadnim presjekom (infundibularno-zdjelični ligament, pravi ligament jajnika, maternični dio cijevi i krvne žile mezosalarija i mezosalpinksa). Bipolarna koagulacija osigurava pouzdanu hemostazu i sigurna je za upotrebu, ne stvara krastu, već samo isparava tkiva, što dovodi do denaturacije proteina i vaskularne obliteracije.

Optimalna metoda za vađenje odstranjenih organa i tkiva (jajovod, jajnik, dodaci) je stražnja kolpotomija, koja se zatim koristi za adekvatnu drenažu zdjelične šupljine. Anatomski preduvjeti za transvaginalnu drenažu:

• rektuterina vrećica je najniža anatomska tvorba peritoneuma, u kojoj se eksudat nakuplja zbog gravitacije;
• Nema velikih staničnih prostora i organa uz ranu.

Rez je sigurnije napraviti iz trbušne šupljine pomoću stezaljke umetnute u stražnji forniks transvaginalno. Stezaljka za hvatanje umetne se u Douglasov prostor pod kontrolom laparoskopa, tkivo koje se uklanja postavlja se između grana i izvlači kroz vaginu. Ako je tvorba velika, potrebno je proširiti rez vaginalne stijenke do potrebnih dimenzija.

Poteškoće se mogu pojaviti pri uklanjanju nekrotičnog tkiva, jer hvatanje stezaljkom dovodi do njegove fragmentacije. U tom slučaju indicirana je upotreba plastične vrećice umetnute kroz ranu kolpotoma u zdjeličnu šupljinu. Tkiva koja se uklanjaju stavljaju se u vrećicu, njezin "vrat" se hvata stezaljkom i vrećica se zajedno sa sadržajem uklanja. Ako vrećica nije dostupna, može se zamijeniti medicinskom gumenom rukavicom.

Sve operacije moraju se završiti ponovljenim temeljitim ispiranjem zdjelične šupljine i revizijom suprahepatičnog prostora kako bi se spriječio protok gnoja i krvi te uklanjanjem jedne ili dvije drenažne cijevi kroz ranu kolpotoma.

Aspiracijsko-ispiracijska drenaža indicirana je u gotovo svim slučajevima, stoga je preporučljivo koristiti silikonske drenažne cijevi s dvostrukim lumenom s naknadnim spajanjem na aspiracijsko-ispiracijski sustav.

Aktivnu aspiraciju treba provoditi pomoću uređaja OP-1 kako bi se stvorili povoljni uvjeti za reparaciju i aktivnu evakuaciju eksudata. U tu svrhu se u zdjeličnu šupljinu uvode jedna ili dvije silikonske gumene cijevi s dvostrukim lumenom promjera 11 mm s perforiranim krajem i izvode kroz otvor za kolpotomiju (ili, ako nema uvjeta za kolpotomiju, kroz dodatne kontra-otvore u hipogastričnim dijelovima). Spaja se kirurški uređaj za usisavanje (OP - 01). Aspiracijsko-pralna drenaža (AWD) provodi se uvođenjem otopine furacilina (1:5000) kroz uski lumen cijevi brzinom od 20 kapi u minuti i aspiracijom pod tlakom od 30 cm vodenog stupca tijekom 2-3 dana (ovisno o težini procesa) uz periodično ispiranje cijevi mlazom u prisutnosti gnojnih "čepova".

Ova metoda liječenja smatra se metodom patogenetske terapije, koja utječe na primarni fokus. U ovom slučaju:

1. provodi se aktivno ispiranje i mehaničko uklanjanje zaraženog i toksičnog sadržaja trbušne šupljine;
2. Hipotermički učinak ohlađenog furacilina zaustavlja daljnji rast mikrobne invazije, pomaže u ublažavanju oteklina u zahvaćenom organu i okolnim tkivima, sprječava ulazak toksina i mikroorganizama u krvožilni i limfni sustav;
3. Pouzdan odljev tekućine za ispiranje pod negativnim tlakom eliminira mogućnost nakupljanja otopine u trbušnoj šupljini, omogućuje čišćenje peritoneuma od fibrina, nekrotičnog detritusa te smanjenje otekline i infiltracije tkiva.

U slučaju izraženih gnojno-nekrotičnih promjena unutarnjih genitalnih organa i izraženog adhezivnog procesa nakon odvajanja priraslica formiraju se velike površine rane, što s jedne strane dovodi do stvaranja značajne količine sekreta rane, a s druge strane potiče stvaranje grubih ožiljnih promjena u tkivima. U ranom postoperativnom razdoblju (osobito bez aspiracijsko-pralne drenaže) moguće je stvaranje seroznih ili gnojnih šupljina s naknadnom aktivacijom procesa, što dovodi do produljenog tijeka bolesti, recidiva i potpune beznadežnosti vraćanja reproduktivne funkcije.

U tim slučajevima indicirana je ponovljena (dinamička) laparoskopija čija je svrha odvajanje novonastalih priraslica, temeljita sanacija male zdjelice i stvaranje hidroperitoneuma kao jedne od metoda za sprječavanje stvaranja priraslica.

Ponovna laparoskopija se izvodi 3., 5. i 7. dana nakon prve operacije. Pod intravenskom anestezijom se kroz iste punkcije „tupo“ uvode optički i manipulacijski troakari, sve faze operacije se izvode sekvencijalno. Posljednja operacija završava stvaranjem hidroperitoneuma (poliglucin 400 ml, hidrokortizon 125 mg).

Laparoskopija: kontraindikacije

Kontraindikacije za laparoskopiju su:

1. kardiovaskularne bolesti u fazi dekompenzacije;
2. plućna insuficijencija;
3. akutno zatajenje jetre i bubrega;
4. dijabetes melitus u fazi dekompenzacije;
5. hemoragijska dijateza;
6. akutne zarazne bolesti;
7. opsežne priraslice u trbušnoj šupljini.

Komplikacije laparoskopije

Prilikom izvođenja laparoskopije, komplikacije koje nastaju posljedica su „slijepog“ izvođenja manipulacija i javljaju se kako u fazi primjene pneumoperitoneuma, tako i u fazi umetanja prvog trokara.

Prilikom umetanja Veressove igle, najčešće komplikacije su ozljede crijeva, omentuma, glavnih krvnih žila i potkožnog emfizema.

Komplikacije uvođenja prvog "slijepog" trokara mogu uključivati opsežne ozljede parenhimskih organa, crijeva i velikih krvnih žila.

Prilikom ulaska u trbušnu šupljinu, crijevo može biti ozlijeđeno, posebno prilikom uvođenja prvog (optičkog) trokara. U tom slučaju, u pravilu, ozlijeđeno je sraslo tanko crijevo. Ozljeda distalnih dijelova crijeva moguća je prilikom odvajanja kapsule gnojne tubo-ovarijske formacije od blisko susjednog dijela crijeva kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnog procesa.

Neposredno prepoznavanje (pregled, pojava crijevnog iscjetka, u sumnjivim slučajevima - uvođenje otopine metilenskog plavog u rektum) služi kao preventivna mjera protiv najtežih komplikacija. Uz dovoljno iskustva liječnika, nedostaci se mogu otkloniti laparoskopijom prema svim pravilima kirurgije (ovisno o stupnju oštećenja crijeva, primjenjuju se mukomuskularni i/ili serozno-mišićni šavovi od vikrila). Ako postoje sumnje u mogućnost izvođenja takve operacije laparoskopskom metodom, kao i u slučaju ozljede crijeva na početku operacije, potrebno je odmah izvršiti laparotomiju.

Ozljeda mjehura trokarima moguća je zbog nepoštivanja kirurške tehnike kod pacijenata s neispraznjenim mjehurom ili zbog klizanja instrumenta. U pravilu se ozljeđuje dno ili stražnja stijenka organa. Ranu mjehura treba odmah zašiti s dva reda mukomuskularnih i mišićno-mišićnih odvojenih katgut šavova (ili se primjenjuje jedan red katgut šavova i jedan red vikril šavova). Zatim se u mjehur uvodi Foleyjev kateter.

Do ozljede uretera može doći kada se prekriži infundibulopelvični ligament, posebno kada je upalno infiltriran. Drugo mjesto ozljede uretera može biti parametrij kada je tkivo parametrija infiltrirano kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale. U tom slučaju, ureter može biti pomaknut i fiksiran upalnim infiltratom.

Mogućnost ozljede uretera treba uvijek imati na umu, stoga vizualna kontrola i, ako je potrebno, izolacija uretera od upalnog infiltrata trebaju biti strogo pravilo.

U slučaju sumnje na ozljedu uretera, provodi se intravenska primjena metilenskog plavog; ako se dijagnoza potvrdi, provodi se hitna laparotomija, šivanje stijenke uretera u slučaju njegove parijetalne ozljede ili primjena ureterocistoanastomoze u slučaju njegovog presjeka na ureteralni kateter ili stent.

U postoperativnom razdoblju nastavlja se antibakterijska, infuzijska i resorpcijska terapija, nakon čega slijedi rehabilitacija tijekom 6 mjeseci.

Rezultati liječenja procjenjuju se uzimajući u obzir pacijentovo blagostanje, temperaturnu reakciju, krvne parametre i podatke dinamičke laparoskopije. Uz povoljan tijek upalnog procesa, kao rezultat konzervativnog kirurškog liječenja, pacijentovo stanje te klinički i laboratorijski parametri (temperatura, broj leukocita) normaliziraju se unutar 7-10 dana. Uz pravilno provedenu rehabilitaciju, ishod gnojnog salpingitisa je klinički oporavak, što, međutim, ne isključuje probleme s reprodukcijom kod pacijenata.

Posljedice akutne upale ostaju ozbiljne: progresija bolesti opažena je kod 20% žena, njezini recidivi - kod 20-43%, neplodnost - kod 18-40%, sindrom kronične zdjelične boli - kod 24%, a zabilježeni su i slučajevi izvanmaternične trudnoće.

Stoga, pacijenti s gnojnim salpingitisom, nakon ublažavanja akutne upale, zahtijevaju dugotrajnu rehabilitaciju usmjerenu na sprječavanje recidiva bolesti i vraćanje plodnosti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]