Kirurške metode istraživanja tuberkuloze

Kirurške metode istraživanja u ftiziologiji su razne invazivne manipulacije ili "manje" operacije korištenjem posebnih kirurških instrumenata, opreme i dijagnostičke opreme.

Unatoč opsežnom kliničkom iskustvu domaćih ftiziologa i raznolikosti dijagnostičkih metoda, u nekim slučajevima postoji potreba za korištenjem istraživačkih metoda koje zahtijevaju posebne uvjete i vještine kirurškog osoblja.

Svrha kirurških metoda pregleda je utvrditi ili razjasniti dijagnozu tuberkuloze, stupanj prevalencije i aktivnosti procesa, prisutnost ili odsutnost komplikacija. U nekim slučajevima, kirurške metode pregleda mogu se koristiti za utvrđivanje istodobnih ili istodobnih bolesti.

Ciljevi kirurških istraživačkih metoda:

• dobivanje patološkog materijala za citološka, bakteriološka ili morfološka istraživanja;
• izravni pregled i palpacija (uključujući instrumentalnu) pluća, pleuralne šupljine, medijastinuma, limfnih čvorova i drugih organa;
• uvođenje dijagnostičkih tvari ili lijekova u šupljine i fistulne puteve.

Sve kirurške dijagnostičke metode (uzimajući u obzir stupanj invazivnosti korištenih sredstava i načine provedbe) podijeljene su u 3 glavne skupine: metode iglom, „manje“ dijagnostičke operacije i endokirurške intervencije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metode igle za testiranje tuberkuloze

Metode istraživanja iglom uključuju pleuralnu punkciju i transtorakalnu biopsiju iglom.

Dovođenje igle do organa ili tkiva koje se pregledava zahtijeva prethodnu procjenu topografsko-anatomskih odnosa i utvrđivanje točne lokalizacije mjesta uboda pomoću metoda radiodijagnostike: višepozicijske fluoroskopije, radiografije, CT-a i ultrazvuka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punkcija pleuralne šupljine

Pleuralna punkcija je umetanje igle kroz meka tkiva prsnog koša u pleuralnu šupljinu radi uzimanja i uklanjanja tekućine ili zraka.

Glavne indikacije: eksudativni ili inkapsulirani pleuritis, pleuralni empijem, intrapleuralno krvarenje, pneumotoraks, hidropneumotoraks.

Svaki liječnik specijalist za tuberkulozu mora znati tehniku izvođenja pleuralne punkcije. Nije potrebna posebna priprema pacijenta. Pleuralna punkcija se izvodi dok pacijent sjedi (ako stanje pacijenta dopušta). Za proširenje interkostalnih prostora, rame se pomiče prema gore i naprijed. Manipulacija se izvodi pod lokalnom infiltracijskom anestezijom kože i mekih tkiva prsnog koša. Ako u pleuralnoj šupljini postoji slobodna tekućina, klasično mjesto za punkciju prsnog koša je sedmi ili osmi interkostalni prostor između srednje aksilarne i skapularne linije. Punkcija inkapsulirane tekućine izvodi se uzimajući u obzir podatke rendgenskog pregleda ili ultrazvuka. U slučaju pneumotoraksa, punkcija se izvodi u prednje-gornjim dijelovima pleuralne šupljine.

Pleuralna punkcija izvodi se standardnim iglama različitih duljina i debljina, spojenim na štrcaljku s prijelaznim ventilom ili silikonskom cijevi (kako bi se spriječio ulazak zraka u pleuralnu šupljinu). Igla se uvodi kroz interkostalni prostor duž gornjeg ruba ispod ležećeg rebra. Tijekom punkcije poželjno je potpuno ukloniti sav sadržaj pleuralne šupljine kako bi se postigla nepropusnost. Za postupno pomicanje medijastinalnih organa, veliku količinu tekućine treba polako ukloniti. U nekim slučajevima (gnojni pleuritis, kontinuirano intrapleuralno krvarenje, nedostatak nepropusnosti plućnog tkiva), pleuralna punkcija se završava torakocentezom s lavažom šupljine antiseptičkim otopinama i drenažom. Uzorci tekućine dobivene tijekom punkcije uzimaju se u sterilne epruvete za bakteriološki pregled, određivanje relativne gustoće tekućine, staničnog sastava, količine proteina i glukoze.

Najčešća komplikacija pleuralne punkcije je punkcija pluća s razvojem pneumotoraksa ili krvarenja. Pneumotoraks se eliminira ponovljenim pleuralnim punkcijama, krvarenje obično prestaje samo od sebe ili nakon uzimanja hemostatičkih sredstava. Prevencija komplikacija: pažljivo određivanje mjesta uboda i smjera igle, strogo pridržavanje tehnike punkcije.

Biopsija iglom

Biopsija iglom ponekad je jedina metoda koja omogućuje postavljanje točne morfološke dijagnoze u slučajevima lezija pluća, pleure, perifernih i intratorakalnih limfnih čvorova. Za dobivanje biopsije koriste se posebne igle. Mogu se koristiti različiti pristupi: konvencionalna punkcija površinskih lezija, transbronhijalni, transtorakalni, endokirurški pristupi.

Biopsija aspiracijom iglom je dijagnostički postupak, punkcija organa ili tkiva koje se pregledava kako bi se aspiracijom u lumen igle dobio stanični materijal za citološki pregled.

Indikacije za biopsiju aspiracijom iglom: površinski ili periferni limfni čvorovi, intratorakalne i intrapulmonalne formacije neposredno uz stijenku prsnog koša.

Punkcija površinskih formacija provodi se uzimajući u obzir podatke pregleda i palpacije, obično bez anestezije. Koriste se obične igle za intramuskularne injekcije s kanilom iz jednokratne štrcaljke.

U slučaju duboke (intrapleuralne ili intrapulmonalne) lokacije patološke formacije, pregled se provodi u lokalnoj anesteziji, pod fluoroskopijom ili CT kontrolom. Koriste se tanke igle duljine 10-16 cm. Mjesto uboda određuje se najkraćom udaljenošću do područja tkiva koje se pregledava. Igla se uvodi u pluća tijekom plitkog udaha, nakon čega se pacijenta zamoli da površno diše i da ne kašlje. Kako bi se spriječilo začepljenje lumena dijelovima epiderme kože ili mekim tkivima prsnog koša, igla se uvodi s trnom. Položaj igle u tkivu kontrolira se pomoću fluoroskopije ili CT-a. To omogućuje najtočnije određivanje i, ako je potrebno, promjenu položaja. Trn se uklanja, igla se spaja na štrcaljku i sadržaj se aspirira. Sadržaj igle se uklanja na odmašćenu pločicu i priprema se razmaz za citološki pregled, koji se provodi odmah tijekom punkcije (ako je potrebno, aspiracija tkiva može se odmah ponoviti).

Učinkovitost citološke provjere dijagnoze pomoću biopsije aspiracijom iglom najveća je u dijagnostici tumorskih procesa i doseže 97%. Za netumorske bolesti tehnika je manje učinkovita, budući da točna dijagnoza zahtijeva histološki pregled.

Komplikacije s aspiracijskom biopsijom obično se javljaju samo kod transtorakalne punkcije. Najčešće komplikacije su krvarenje i pneumotoraks. Kako biste izbjegli takve komplikacije, nemojte punktirati duboke, korijenske lezije. Biopsiju treba izvesti što je brže moguće, ne dopuštajući veliku amplitudu disanja tijekom pregleda.

Kontraindikacije za transtorakalnu aspiracijsku biopsiju uključuju poremećaje zgrušavanja krvi, teški emfizem, teške istodobne kardiovaskularne bolesti i arterijsku hipertenziju.

Biopsija punkcijom iglom (trepanacija) je dijagnostička punkcija patološke formacije koja se ispituje kako bi se dobio tkivni materijal za njegov histološki pregled pomoću posebnih igala.

Indikacije za biopsiju iglom u ftiziološkoj praksi: okrugle plućne formacije (isključujući tumorsku prirodu formacije), površinski smješteni intrapulmonalni infiltrati ili skupine žarišta, kronični rekurentni pleuritis nejasne geneze, praćen oštrim zadebljanjem pleure.

Kontraindikacije - slične kontraindikacijama za aspiracijsku biopsiju. Transtorakalna punkcijska biopsija izvodi se pomoću posebnih biopsijskih igala različitih dizajna. Glavni zahtjevi za igle: pouzdanost upotrebe, atraumatičnost i sigurnost za pacijenta, mogućnost dobivanja fragmenta tkiva dovoljnog za histološki pregled.

Struktura većine biopsijskih igala je ista: sastoje se od same igle i stileta koji se koristi za prikupljanje materijala. Tijekom manipulacije, stilet se uklanja s igle, hvata se i odreže dio tkiva, a zatim se uvlači u lumen igle. Mehanizam za hvatanje i odsijecanje biopsije ovisi o dizajnu stileta: najčešće se koriste rascijepljeni, kukasti i fenestrirani stileti. U nekim slučajevima, za prikupljanje materijala koriste se bušilice, uključujući ultrazvučne.

Transtorakalna punkcijska biopsija je traumatičnija od aspiracijske biopsije. U tom smislu, važna je točnost pogađanja igle u tkivo koje se pregledava, što se kontrolira radiološkim dijagnostičkim metodama. Najtočnije metode su CT i polipozicijsko ultrazvučno skeniranje pomoću punkcijskih adaptera.

Presjek tkiva dobiven punkcijskom biopsijom može se pregledati citološkim, histološkim, bakteriološkim, imunohistokemijskim, elektronsko-mikroskopskim metodama, što značajno povećava učinkovitost i pouzdanost dijagnostike. Verifikacija dijagnoze transtorakalnom biopsijom iglom moguća je u 80-90% slučajeva. Učinkovitost metode u dijagnosticiranju malignih tumora veća je nego u postavljanju dijagnoze upalnih bolesti.

Komplikacije pri pregledu mekih tkiva prsnog koša i pleure su izuzetno rijetke. Punkcijska biopsija pluća je opasnija manipulacija i u nekim slučajevima može biti komplicirana pneumotoraksom, plućnim krvarenjem, pleuritisom, hemotoraksom, implantacijskim metastazama, zračnom embolijom.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Otvorene dijagnostičke operacije

Otvorene dijagnostičke operacije izvode se kada je potrebna biopsija i površinski smještenih i intratorakalnih formacija. U ftiziokirurškoj praksi izvode se biopsija perifernih limfnih čvorova, parasternalna medijastinotomija, dijagnostička torakotomija s otvorenom biopsijom pluća i pleure.

Biopsija perifernih limfnih čvorova

Biopsija perifernih limfnih čvorova indicirana je u slučajevima kada prethodne manipulacije nisu omogućile postavljanje dijagnoze; najčešće se pregledavaju cervikalni, aksilarni i ingvinalni limfni čvorovi. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji ili intravenskoj anesteziji.

Preskalena (transcervikalna) biopsija je kirurško uklanjanje tkiva i limfnih čvorova koji se nalaze na površini prednjeg skalenskog mišića vrata. Iznad nje se pravi rez od 3-5 cm paralelno s ključnom kosti. Za histološki pregled uklanja se tkivo s limfnim čvorovima. Komplikacije: oštećenje subklavijske ili vanjske jugularne vene, otvaranje pleuralne šupljine s razvojem pneumotoraksa.

Prilikom izvođenja biopsije aksilarnih limfnih čvorova, u aksilarnoj jami se pravi rez od 3-5 cm. Povećane limfne čvorove nije uvijek lako izolirati zbog značajne količine potkožnog masnog tkiva. Treba ih pažljivo ukloniti kako se ne bi oštetile aksilarne žile i živci.

Pristupačniji su ingvinalni limfni čvorovi, koji se nalaze odmah ispod kože i mogu se relativno lako ukloniti kroz mali rez.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Otvorena biopsija pluća

Otvorena biopsija - dobivanje biopsije pluća, pleure ili limfnih čvorova otvaranjem prsne šupljine ili medijastinuma. Metoda se koristi kod difuznih i diseminiranih bolesti pluća, pleuritisa i intratorakalne limfadenopatije nepoznate geneze, kao i u slučajevima kada prethodno izvedene manipulacije nisu omogućile postavljanje dijagnoze.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji interkostalnim ili parasternalnim pristupom. Tijekom operacije koriste se konvencionalni kirurški instrumenti. Uz mali rez (minitorakotomija), ponekad se koristi video oprema i endokirurški instrumenti (videoasistirane operacije) za bolji pregled pleuralne šupljine i biopsiju duboko ležećih područja pluća ili hilarnih limfnih čvorova. U slučaju difuznih ili diseminiranih plućnih lezija izvodi se marginalna resekcija zahvaćenog područja pluća. U slučaju pleuralnih lezija izvodi se biopsija forcepsom iz nekoliko dijelova pleure. U slučaju lezija limfnih čvorova izvodi se limfadenektomija jednog ili više čvorova plućnog korijena i medijastinuma.

Prednosti otvorene biopsije: visoka pouzdanost, mogućnost dobivanja velikih biopsija iz jednog ili više područja pleure, pluća ili limfnih čvorova. Dobiveni materijal se stavlja u označene spremnike i koristi za različite studije (morfološke, bakteriološke, imunološke). Nakon operacije, drenažna silikonska cijev se ostavlja u pleuralnoj šupljini 1-2 dana. Komplikacije otvorene biopsije slične su komplikacijama standardnih operacija pluća (pneumotoraks, hidrotoraks, hemotoraks, respiratorno zatajenje, infekcija), ali su mnogo rjeđe (manje od 1% slučajeva).

Endokirurške operacije

Endokirurške operacije se široko koriste u dijagnostici. Izvode se pomoću uboda ili malih rezova kroz koje se u pleuralnu šupljinu ili medijastinum uvode rasvjetni i optički uređaji, televizijska kamera i posebni endokirurški instrumenti. U ftiziologiji se najčešće koriste torakoskopija (pleuroskopija) i medijastinoskopija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopija

Torakoskopija omogućuje detaljan pregled bilo kojeg dijela pleuralne šupljine i (ako je potrebno) uzimanje biopsija iz različitih područja pleure, pluća i medijastinuma.

Za videotorakoskopiju koriste se torakoskopi s različitim kutovima gledanja, video kamera, iluminator, monitor s kolornom slikom, oprema za snimanje, dodatna kirurška oprema za izvođenje različitih medicinskih manipulacija.

Odsutnost pleuralnih priraslica i kolaps pluća za 1/2 - 1/3 njegovog volumena nužni su uvjeti za izvođenje videotorakoskopije. Operacija se najčešće izvodi u općoj anesteziji s odvojenom bronhijalnom intubacijom i isključivanjem jednog plućnog krila iz ventilacije. Ako postoji perzistentna rezidualna šupljina u prsima, rigidno plućno krilo se komprimira, pregled se provodi u lokalnoj anesteziji. Optički torakoskop se uvodi u pleuralnu šupljinu kroz trokar (torakoport). Spaja se na videokameru i pregledava pleuralna šupljina. Za izvođenje različitih kirurških manipulacija uvode se 2-3 dodatna manipulacijska trokara kroz koja se pomoću posebnih endokirurških instrumenata izvodi biopsija ili potrebne terapijske manipulacije (odvajanje priraslica, sanacija šupljina, uklanjanje patoloških formacija). Torakoskopska slika pleuralne šupljine fotografira se ili snima digitalnom videokamerom.

Videotorakoskopija se široko koristi u dijagnostici različitih eksudativnih pleuritisa i diseminiranih plućnih lezija nejasne etiologije.

U slučaju eksudativnog pleuritisa, videotorakoskopija se izvodi u bilo kojem trenutku. U početnim fazama bolesti (do 2 mjeseca) ima samo dijagnostičku vrijednost. U kasnijim fazama (2-4 mjeseca), nakon organizacije eksudata s taloženjem fibrina, razvoja adhezija i enkapsulacije šupljina, videotorakoskopija se koristi za sanitaciju pleuralne šupljine s parcijalnom pleurektomijom i dekortikacijom pluća.

Kod diseminiranih plućnih lezija ne postoji strogo specifična slika bolesti, pa se kod takvih pacijenata često izvodi biopsija pluća. Videotorakoskopija omogućuje pregled bilo kojeg "sumnjivog" područja pleuralne šupljine i pluća uz povećanje. U slučaju površinskih lezija, najjednostavnija i najučinkovitija metoda je biopsija pluća forcepsom. U slučaju lezija smještenih u plućima, indicirana je marginalna resekcija. Pomoću videotorakoskopa odabire se područje pluća i resecira se endo-klamericom.

Komplikacije: krvarenje, potkožni emfizem, produljena odsutnost aerostaze. Učestalost komplikacija kada je izvodi specijalist s bogatim iskustvom u izvođenju manipulacije ne prelazi 1%. Kontraindikacije za videotorakoskopiju: respiratorno zatajenje i obliteracija pleuralne šupljine. Nedostaci metode: potreba za odvojenom ventilacijom pluća i nemogućnost palpacije pluća i drugih struktura prsne šupljine.

Medijastinoskopija

Medijastinoskopija je dijagnostička operacija koja uključuje pregled prednjeg medijastinuma pomoću medijastinoskopa ili videomedijastinoskopa spojenog na monitor.

Medijastinoskopija se izvodi u općoj anesteziji. Na prednjoj površini vrata, uz rub manubrija sternuma, koža i meka tkiva vrata se režu do prednje stijenke dušnika. Prstom se u pretrahealnom prostoru formira tunel u koji se uvodi medijastinoskop i, pod vizualnom kontrolom, vrši se punkcija ili uklanjanje paratrahealnih i bifurkacijskih limfnih čvorova. Prednosti video tehnologije: dostupnost slike ne samo kirurgu, već i asistentu, mogućnost (obuke), optimalno osvjetljenje i jasnoća slike, mogućnost njenog povećanja i spremanja u računalnu bazu podataka. Savršen alat za medijastinoskopske operacije pomaže u povećanju sigurnosti operacije.

Medijastinoskopija se koristi u ftiziologiji za razjašnjenje uzroka medijastinalne limfadenopatije nejasne etiologije. Često se izvodi kod sarkoidoze, tuberkuloze i limfogranulomatoze. Učestalost komplikacija medijastinoskopijom ne prelazi 1-2%. Moguće je krvarenje, pneumotoraks, oštećenje živaca grkljana.