Kirurške metode tuberkuloze

Kirurške metode istraživanja u phthisiologiji - različite invazivne manipulacije ili "male" operacije pomoću specijalnih kirurških instrumenata, opreme i dijagnostičke opreme.

Usprkos velikom kliničkom iskustvu ruskih TB liječnika i raznih dijagnostičkih metoda, u nekim slučajevima postoji potreba za korištenje takvih metoda, koje zahtijevaju posebne uvjete i kirurške vještine osoblja.

Svrha kirurških metoda istraživanja je utvrđivanje ili razjašnjenje dijagnoze tuberkuloze, stupanj prevalencije i aktivnosti procesa, prisutnost ili odsutnost komplikacija. U nekim slučajevima, metode kirurškog istraživanja mogu se koristiti za uspostavljanje istodobnih ili kompetitivnih bolesti.

Zadaci kirurških metoda istraživanja:

• dobivanje patoloških materijala za citološke, bakteriološke ili morfološke studije;
• izravni pregled i palpacija (uključujući i instrumentalne) pluća, pleuralne šupljine, mediastina, limfnih čvorova i drugih organa;
• uvođenje dijagnostičkih tvari ili lijekova u šupljinu i fistulu.

Sve kirurške metode dijagnostike (uzimajući u obzir stupanj invazivnosti korištenih sredstava i metoda) podijeljeni su u tri glavne skupine: metode igala, "mala" dijagnostička operacija i endo-kirurške intervencije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Primjenjive metode istraživanja tuberkuloze

Na iglične metode istraživanja nose bušenje pleuralne šupljine i transtorakcijsku biopsiju igle.

Rezimirajući iglu u ciljanom organu ili tkivu zahtjeva ranije procjene topografoanatomicheskih odnosa i uspostavljanje precizne lokalizacije uboda preko radiodijagnostici metodama: polypositional fluoroskopijom, radiografija, CT i ultrazvuk.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Probijanje pleuralne šupljine

Probijanje pleuralne šupljine - uvođenje igle kroz meko tkivo prsnog zida u pleuralnu šupljinu za primanje i uklanjanje tekućine ili zraka.

Glavne indikacije: exudativni ili iscrpljeni pleuris, empiem pleura, intrapleuralno krvarenje, pneumotoraksa, hidropneumotorax.

Svaki pedijatar mora znati izvesti pleuralnu punkciju. Posebna priprema pacijenta nije potrebna. Pleuralna punkcija se izvodi u sjedećem položaju pacijenta (ako to stanje pacijenta dopušta). Kako bi se proširili međusobni prostori, ramena se povlače prema gore i naprijed. Manipulacija se provodi pod lokalnom infiltracijskom anestezijom kože i mekih tkiva prsnog zida. Ako u pleuralnoj šupljini postoji slobodna tekućina, klasično mjesto za probijanje prsnoga zida je sedmi ili osmi međukontalni prostor između srednje aksilarne i skapularne linije. Probušak kapsulirane tekućine provodi se uzimajući u obzir podatke rendgenske studije ili ultrazvuka. Kod pneumotoraksa, probijanje se izvodi u antero-vrhunskim dijelovima pleuralne šupljine.

Pleuralna bušenje vrši se standardnim iglama različite duljine i debljine. Povezano s štrcaljkom pomoću prijelazne slavine ili silikonske cijevi (kako bi se izbjeglo ulazak zraka u pleuralnu šupljinu). Igla se prolazi kroz međusobni prostor duž gornjeg ruba rebra. Za vrijeme probijanja poželjno je potpuno ukloniti cijeli sadržaj pleuralne šupljine kako bi se postigla nepropusnost. Za postupno pomicanje medioastinalnih organa, velika količina tekućine treba polako ukloniti. U nekim slučajevima (gnojni pleuritis, intrapleuralne nastavak krvarenja, nedostatak nepropusnost plućnog tkiva) pleuralni kraju punkcija thoracentesis šupljine s antiseptičkim otopinama ispiranjem i ispusta. Od tekućine dobivenog tijekom probijanja, uzorci za bakteriološko ispitivanje, određivanje relativne gustoće tekućine, staničnog sastava, količine proteina i glukoze se unose u sterilne cijevi.

Najčešća komplikacija pleuralne punkcije je plućna punkcija s razvojem pneumotoraksa ili krvarenja. Pneumotoraks se eliminira ponavljajućim pleuralnim punkcijama, krvarenje se obično prestaje samostalno ili nakon primjene hemostatičkih sredstava. Preventivno održavanje komplikacija: pažljiva definicija mjesta probijanja i usmjeravanja igle, strogo pridržavanje tehnike probijanja.

Biopsija iglica

Kutna biopsija ponekad je jedina metoda za uspostavljanje točne morfološke dijagnoze za lezije pluća, pleure, perifernih i intratorakalnih limfnih čvorova. Za dobivanje biopsije koriste se posebne igle. Mogu se koristiti različiti pristupi: konvencionalna bušenje površinskih formacija, transbronkialni, transtorakalni, endo-kirurški pristup.

Igla punkcije - dijagnostička punkcija manipulacija ispitani organ ili tkivo, čime se dobije materijal za stanični citologije aspiracijom iglom u svojim lumen.

Indikacije za biopsiju aspirata igle: površinski locirani ili periferni limfni čvorovi, intratorakalne i intrapulmonarne formacije. Neposredno uz prsni zid.

Probušivanje površinskih formacija izvodi se uzimajući u obzir podatke o pregledu i palpaciji, obično bez anestezije. Koristite konvencionalne igle za intramuskularne injekcije s kanilom iz jednokratne štrcaljke.

S dubokim (u vaginopleural ili intrapulmonary) rasporedu patološkog obrazovanja, studija se provodi pod lokalnom anestezijom, pod fluoroskopijom ili CT. Koristite tanke igle duljine od 10-16 cm. Mjesto probijanja određuje se najkraćim udaljenostom do mjesta ispitivanja. U svijetlu iglu ubrizgava se tijekom plitke inspiracije, nakon čega se pacijentu traži površno disanje, a ne kašalj. Kako bi se spriječilo zatezanje njegovog lumena epidermom kože ili mekog tkiva prsnog zida, igla se umetne s iglom. Položaj igle u tkivima prati se fluoroskopijom ili CT. To vam omogućuje da odredite najtočnije i po potrebi promijenite položaj. Remen je uklonjen, igla je spojena na špricu i provodi se usisavanje sadržaja. Sadržaj igle se uklanja u obrano sredstvo i preparat se priprema za citološko ispitivanje, koji se provodi neposredno tijekom probijanja (ako je potrebno, odmah se ponavljaju aspiration tkiva).

Učinkovitost citološke verifikacije dijagnoze s biopsijom aspiracije iglom najviša je kod dijagnoze tumorskih procesa i doseže 97%. Za ne tumorske bolesti, tehnika je manje učinkovita, jer precizna dijagnoza zahtijeva histološki pregled.

Komplikacije s biopsijama aspiracije javljaju se obično samo s transtorakalno punkcijom. Najčešće komplikacije su krvarenje i pneumotoraksa. Kako bi izbjegli takve komplikacije, ne bi se trebalo probijati duboko locirane, radikalne lezije. Biopsija treba provesti što je brže moguće, ne dopuštajući veliku amplitudu disanja tijekom studije.

Kontraindikacije na biopsiju transtorakalne aspirata - poremećaji koagulacije krvi, teški emfizem, teške popratne kardiovaskularne bolesti, arterijska hipertenzija.

Biopsija oštrih punkcija (trepanacija) je dijagnostička punkcija patološkog entiteta koji se razmatra radi dobivanja tkivnog materijala za histološki pregled specijalnim iglama.

Indikacije za biopsija iglom u praksi TB: pluća zaobljena formacije (osim neoplastičnih prirodi stvaranja), površine odlagati intrapulmonarno infiltrate ili skupinu oštećenja, kronične ponavljana upala pluća nejasno porijeklo, u pratnji oštrim zadebljanje pleure.

Kontraindikacije su slične kontraindicijama na biopsiju aspirata. Biopsija transtorakcijskog bušenja izvodi se uz pomoć posebnih biopsijskih igala različitih izvedbi. Glavni zahtjevi za igle: pouzdanost korištenja, atraumatski i sigurnost za pacijenta, mogućnost dobivanja fragmenta tkiva dovoljna za histološki pregled.

Struktura većine igala za biopsije je ista: sastoje se od same igle i stileta, kojim se materijal uzima. Tijekom manipulacije, glava se uklanja iz igle, a mjesto tkiva se izreže i izreže, a zatim se uvlači u lumen igle. Mehanizam za hvatanje i odsijecanje biopsije ovisi o dizajnu štapića: češće se koriste češći, zakačen i završni krak. U nekim slučajevima, boraks, uključujući i ultrazvučni, koristi se za prikupljanje materijala.

Biopsija transtorakcijskog bušenja je traumatičnija od aspiracije. U tom smislu, točnost ulaska igle u ispitivano tkivo je važna, a to se kontrolira pomoću dijagnostičkih postupaka. Najpreciznije metode su CT i polipozitivni ultrazvučni pregled pomoću adaptera za probijanje.

Dobiti punktaciju tkivnom može se ispitati pomoću citološku, histoloških bakteriološkog, imunohistokemijske i mikroskopske tehnike, uvelike poboljšava učinkovitost i točnost dijagnoze. Verifikacija dijagnoze s transtorakcijskom iglom može biti biopsija u 80-90% slučajeva. Učinkovitost metode u dijagnozi malignih tumora je veća nego kod određivanja dijagnoze upalnih bolesti.

Komplikacije u proučavanju mekih tkiva prsnog zida i pleure su vrlo rijetke. Igla biopsija pluća - opasna manipulacija, te u nekim slučajevima može biti komplicirano pneumotoraks, plućna krvarenja, upala pluća, hemothorax, implantacija metastaza, zračne embolije.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Otvorite dijagnostičke operacije

Otvorene dijagnostičke operacije se izvode ako su potrebne biopsije površinskih i intratorakalnih formacija. U ptihosirurgijskoj praksi provedena je biopsija perifernih limfnih čvorova, parasternal medastinotomija, dijagnostička torakotomija s otvorenom plućnom i pleuralnom biopsijom.

Biopsija perifernih limfnih čvorova

Biopsija perifernih limfnih čvorova naznačena je u slučajevima kada ranije izvršene manipulacije nisu dopustile uspostavljanje dijagnoze, češće studiranje vrata maternice, aksijalnog i inguinalnog limfnog čvora. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom ili intravenoznom anestezijom.

Pretcrtalna (transcervikalna) biopsija - kirurško uklanjanje celuloze i limfnih čvorova smješteno na površini prednjeg stubišta vrata. Rez je 3-5 cm paralelan s klavijulom iznad nje. Za histološki pregled uklanja se tkivo s limfnim čvorovima. Komplikacija: oštećenje subklavskog ili vanjskog vaginalnog vena, otvaranje pleuralne šupljine s razvojem pneumotoraksa.

S biopsijom aksilarnih limfnih čvorova obavlja se incizija 3-5 cm u pazuhu. Povećani limfni čvorovi ne mogu uvijek biti lako identificirani zbog značajne količine potkožnog masnog tkiva. Pažljivo uklonite, kako ne biste oštetili aksilarne žile i živce.

Više dostupni inguinalni limfni čvorovi koji se nalaze neposredno ispod kože i mogu se relativno lako ukloniti kroz mali rez.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Otvori biopsiju pluća

Otvori biopsiju - primanje biopsije pluća, pleure ili limfnih čvorova otvaranjem prsne šupljine ili medijastinuma. Metoda se koristi u difuznom i raširene bolesti pluća, upala pluća i hilar limfadenopatijom nepoznatog podrijetla, kao iu slučajevima kada je prethodno provedena manipulacija nije moguće utvrditi dijagnozu.

Operacija se obavlja pod anestezijom iz interkostalnog ili od pararnastog pristupa. Tijekom operacije koriste se konvencionalni kirurški instrumenti. Uz mali presjek (mini torakotomije) za bolji pregled i biopsija pleure šupljine nalazi duboko u pluća područja ili hilar limfni čvorovi se ponekad koriste endosurgical instrumente i video opreme (video uz pomoć operacije). Kod difuznih ili diseminiranih plućnih lezija izvodi se marginalna resekcija zahvaćene pluća. Kada se utječe na pleur, izvodi se biopsija giponta iz nekoliko dijelova pleure. Kada su pogođeni limfni čvorovi - limfadenektomija jednog ili više čvorova korijena pluća i medijastinuma.

Prednosti otvorene biopsije: visok stupanj pouzdanosti, mogućnost dobivanja velikih biopsijskih uzoraka iz jednog i nekoliko dijelova pleure, pluća ili limfnih čvorova. Dobiveni materijal se stavi u identificirane spremnike i koristi se za različite studije (morfološke, bakteriološke, imunološke). Nakon operacije, drenažni silikon cjevčica ostaje 1-2 dana u pleuralnoj šupljini. Komplikacije otvorene biopsije komplikacija su slične standardne operacije na pluća (pneumotoraks, hydrothorax, hemothorax. Respiratornog zatajenja, infekcije), ali su mnogo rjeđe (manje od 1% slučajeva).

Endo-kirurške operacije

Endo- kirurške operacije su naširoko koristi u dijagnostici. Za njihovu primjenu upotrebljavaju se probijanje ili mali rezovi, pomoću kojih se u pleuralnu šupljinu ili medijastinum uvode osvjetljivi i optički instrumenti, televizijska kamera, posebni endo-kirurški instrumenti. U phthisiologiji najčešće korišteni bili su thorakoskopija (pleuroskopija) i medijastinoskopija.

[31], [32], [33]

Thoracoscopy

Thoracoscopy vam omogućuje da detaljno proučavate sve dijelove pleuralne šupljine i (ako je potrebno) da uzmete biopsiju iz različitih dijelova pleure, pluća i mediastina.

Za video-torakoskopiju koriste se torakoskopi s različitim kutovima gledanja, videokameri. Iluminator, monitor sa slike u boji, oprema za bilježenje, dodatna kirurška oprema za različite terapeutske manipulacije.

Odsutnost pleuralne fuzije i kolaps pluća za 1/2 - 1/3 volumena su neophodni uvjeti za obavljanje videotorakoskopije. Operacija se često izvodi pod anestezijom s odvojenom intubacijom bronha i isključivanjem jednog pluća od ventilacije. Ako u grudima ima krutu preostalu šupljinu, čvrsta noga je kruto komprimirana, studija se provodi pod lokalnom anestezijom. Optički torakoskop je umetnut u pleuralnu šupljinu kroz trokulu (thoracoport). Spojite ga s video kamerom i provesti ispitivanje pleuralne šupljine. Za izvođenje različitih kirurških postupaka primijeniti 2-3 daljnje manipulacije trokara kroz koji posebni endosurgical instrumenti djeluju biopsija ili terapijski potrebna manipulacija (razdvajanje adhezija, četkanje šupljine, uklanjanje patoloških struktura). Torakoskopska slika pleuralne šupljine fotografirana je ili snimljena na digitalnoj videokameri.

Videotorakoskopija se naširoko koristi u dijagnostici različitih eksudativnih pleurisa i diseminiranih lezija svjetlosti nejasne etiologije.

S exudativnom pleurijom, videotorakoskopija se izvodi u bilo kojem trenutku. U početnim fazama bolesti (do 2 mjeseca) ima samo dijagnostičku vrijednost. U kasnije vrijeme (2-4 mjeseci), nakon što je organizacija sa taloženje fibrina eksudata, te razvoj priraslica osumkovaniya šupljine preko videothoracoscopy provode sanitarni pleuralni šupljina pleurectomy djelomično dekortikacije i pluća.

Uz diseminirane plućne lezije, ne postoji strogo specifična slika bolesti, tako da ti pacijenti često imaju biopsiju pluća. Videotoracoskopija vam omogućuje da pregledate s povećanjem bilo kojeg "sumnjivog" dijela pleuralne šupljine i pluća. Kod površinskih lezija, najjednostavnija i djelotvornija metoda je gingivalna biopsija pluća. Sa žarištima smještenim u plućima, prikazuje se resekcija ruba. Pomoću videotoracoskopa, odabire se dio pluća i resektira se s endo-staplerom.

Komplikacije: krvarenje, potkožni emfizem, produženi odsutnost aerostaze. Učestalost komplikacija kod stručnjaka s velikim iskustvom manipulacije ne prelazi 1%. Kontraindikacije na videotorakoskopiju: zatajenje respiratora i uklanjanje pleuralne šupljine. Nedostaci metode: potreba za odvojenom ventilacijom pluća i nemogućnost palpiranja pluća i drugih struktura prsnog koša.

Mediastinoskopiya

Mediastinoskopija je dijagnostička operacija s ispitivanjem prednjeg medijastina s medijastinoskopom ili video medijastinoskopom spojenim na monitor.

Mediastinoskopija se izvodi pod općom anestezijom. Na prednjoj površini ručke vrata na rubu prsne kosti je rez kože i mekih tkiva vrata u prednjem zidu dušnika. Prst formirana tunel pretracheal prostor u kojem se Mediastinoscopy i pod vizualne kontrole provodi punkcija ili brisanje (paratracheal i bifurkacija limfni čvorovi Prednosti Video :. Dostupnost slike ne samo kirurg, ali i asistent, sposobnosti (učenje, optimalno osvjetljenje i slike jasnoće, sposobnost da njegov rast i održavanje u računalnoj bazi podataka. Savršen alat za mediastinoskopicheskih operacija doprinosi poboljšanju sigurnosne operacije.

Mediastinoskopija u phthisiologiji koristi se za razjašnjenje uzroka mediastinalne limfadenopatije nejasne etiologije. Često se izvodi u sarkoidozu, tuberkulozi i limfogranulomatozi. Učestalost komplikacija s medijastinoskopijom ne prelazi 1-2%. Moguće krvarenje, pneumotoraksa, oštećenje živca u grkljanku.