Kirurško liječenje kroničnog tonzilitisa

Polukirurške metode su učinkovite samo kada se izvode prema relevantnim indikacijama i u odsutnosti značajnih patoloških promjena u parenhimu tonzila i metatonzilarnih komplikacija. U biti, treba ih smatrati pomoćnom metodom koja optimizira naknadno nekirurško liječenje. Prije svega, usmjerena je na otvaranje lakuna i olakšavanje njihovog pražnjenja od detritusa, inkapsuliranih apscesa i uklanjanje zatvorenih prostora u tkivima tonzila. U tu svrhu prethodnih godina korišteni su galvanokauterizacija, dijatermokoagulacija i disekcija lakuna. Trenutno je kod lakunarnog oblika kroničnog tonzilitisa relevantna samo disekcija lakuna.

Za to se koristi jedna od dvije metode - disekcija lakune pomoću posebnog uskog, zakrivljenog skalpela u obliku kose (lakunotoma) ili metoda galvanokauterizacije. U oba slučaja preporučljivo je oprati lakune dan prije intervencije, oslobađajući ih od patološkog sadržaja. Neposredno prije intervencije, lakune se ponovno isperu malom količinom antiseptičke otopine (furacilina ili antibiotika) i nakon primjene anestezije koristi se jedna od gore navedenih metoda. Kod korištenja lakunotoma, njegova oštrica se uvodi duboko u lakunu, pokušavajući dosegnuti njezino dno, te se pokretom prema van secira, čime se cijepa tonzila duž kripte. Ista manipulacija se izvodi s ostalim lakunama dostupnim ovoj metodi. Kako bi se spriječilo zacjeljivanje površina rane, one se nekoliko dana podmazuju 5%-tnom otopinom srebrovog nitrata. Ako se lakuna ne prereže do samog dna, tada postoji opasnost od izolacije neizrezanog dijela ožiljnim tkivom i stvaranja zatvorenog prostora - zatvorenog izvora infekcije i alergizacije tijela. U tim slučajevima kompenzirani tonzilitis postupno dobiva karakter razgrađenog i stanje pacijenta se pogoršava.

Lakunotomija galvanokauterizacijom izvodi se na sljedeći način. Nakon gore opisane pripreme, gumbasta sonda savijena pod pravim kutom uvodi se u lakunu i, počevši od ulaza u lakunu, postupno se secira vrućim kauterom do samog kraja sonde. Po potrebi se galvanokauterizacija pomiče dalje za 2-3 mm (ne više!) kako bi se doseglo dno kripte.

Kirurške metode liječenja kroničnog tonzilitisa i fiziološke hipertrofije nepčanih tonzila.

Kirurško liječenje kroničnih bolesti krajnika prakticira se još od vremena Hipokrata i Celza. Tako je Aulus Cornelius Celsus, koji je živio krajem 1. stoljeća prije Krista i u prvoj polovici 1. stoljeća poslije Krista, uklanjao krajnike noktom kažiprsta ili ih izrezivao skalpelom kada je postojao „otpor“ od ožiljne kapsule u 10-im godinama prošlog stoljeća prije Krista. Oetius je, bojeći se krvarenja, uklanjao samo slobodni dio krajnika. Preporučio je grgljanje ohlađenom octom nakon uklanjanja krajnika. Pavao iz Engine, koji je prakticirao oko 750. godine poslije Krista, sveo je indikacije za uklanjanje krajnika na minimum. Abulkar (Abulkar) početkom 2. tisućljeća opisuje operaciju uklanjanja nepčanih krajnika na sljedeći način: glava pacijenta se stegne između kirurgovih koljena, asistent pritisne jezik prema dolje, krajnici se hvataju kukom i izrezuju škarama ili nožem s lučno zakrivljenom oštricom. Sushruta - veliki drevni indijski liječnik i znanstvenik - enciklopedist, jedan od sastavljača Ayurvede, čak i prije nego što je Abulkar predložio operaciju uklanjanja nepčanih krajnika hvatanjem kukom i odsijecanjem nožem u obliku srpa.

U ranom srednjem vijeku, sve do 14. stoljeća, postojala je tendencija uklanjanja krajnika kao lijeka za mnoge bolesti (usput rečeno, oživljena od strane nekih terapeuta u drugoj polovici 20. stoljeća). Oko 1550. godine francuski liječnik J. Guillemeau prvi je predložio korištenje žičane petlje za uklanjanje hipertrofiranih krajnika, čiji je princip preživio do danas. Oko 1900. godine ovu su metodu usavršili Talijan Ficano i Francuz Vacher.

Kriokirurgija nepčanih tonzila. Kriokirurgija je metoda lokalnog izlaganja niskim temperaturama za uništavanje i uklanjanje patološki promijenjenih tkiva. Kako je primijetio E. I. Kandel (1973.), jedan od osnivača ruske kriokirurgije, pokušaji korištenja hladnoće za uništavanje tkiva poduzeti su 1940-ih, kada je američki kirurg T. Frey dugo hladio kancerogene tumore kod neoperabilnih pacijenata i postigao, iako privremeno, ali primjetno usporavanje rasta, pa čak i uništavanje tumora.

Metoda omogućuje potpuno uništavanje zadanog volumena tkiva i na površini tijela i u dubini bilo kojeg organa; ne uzrokuje oštećenje okolnih zdravih stanica. Mjesta kriodestrukcije obično zacjeljuju bez stvaranja grubih ožiljaka ili velikih kozmetičkih nedostataka. U otorinolaringologiji se kriokirurgija koristi za uklanjanje tonzila i tumora grkljana. Stanična smrt pri izlaganju temperaturama znatno ispod 0°C nastaje iz sljedećih razloga:

1. dehidracija stanica tijekom stvaranja kristala leda, što je popraćeno naglim porastom koncentracije elektrolita i dovodi do "osmotskog šoka";
2. denaturacija fosfolipida staničnih membrana;
3. mehaničko oštećenje stanične membrane kao rezultat širenja tijekom smrzavanja unutarstanične tekućine, kao i vanjskih i unutarstaničnih kristala leda pod oštrim kutom;
4. toplinski šok;
5. staza krvi u zoni smrzavanja i poremećaj mikrocirkulacije u kapilarama i arteriolama, što dovodi do ishemijske nekroze. Trenutno se koriste tri metode lokalnog smrzavanja: aplikacija (kriosonda se postavlja na područje koje se kriodestruktivno tretira); intratkivna (oštar vrh kriosonde se ubacuje u duboke dijelove tkiva); ispiranje zone smrzavanja rashladnom tekućinom.

Za kriokirurški utjecaj stvoreni su uređaji i aparati, kako univerzalni tako i usko funkcionalni za autonomnu i stacionarnu upotrebu. Koriste različita rashladna sredstva - tekući dušik, dušikov oksidul, kruti ugljikov dioksid, freon. Ispitivanje freona i drugih rashladnih sredstava pokazalo je da je tekući dušik (- 195,8°C) najprikladniji za kriokirurgiju.

Kriokirurška metoda se široko koristi u operacijama mozga. Godine 1961. prvi put je korištena u SAD-u u stereotaktičkim operacijama za stvaranje strogo lokaliziranog fokusa uništenja veličine 7-9 mm u dubokim subkortikalnim strukturama mozga.

Patomorfološke promjene. Kako su primijetili V.S. Pogosov i sur. (1983.), kao rezultat lokalnog smrzavanja formira se zona leda koja je jasno odvojena od okolnog tkiva. U zoni stvaranja konglomerata leda dolazi do nekroze tkiva, ali je žarište kriodestrukcije uvijek manje od zone smrzavanja. Krionekroza se razvija postupno tijekom nekoliko sati i doseže svoj maksimalni razvoj za 1-3 dana. Tijekom histološkog pregleda zone nekroze, konture staničnih elemenata dugo se prate. Proces završava stvaranjem nježnog ožiljka. Ako se kao rezultat jedne seanse krioterapije ne postigne željeni volumen uništenja tkiva, tada se provode ponovljene seanse krioterapije. Godine 1962. sovjetski znanstvenici A.I. Shalnikov, E.I. Kandel i drugi stvorili su uređaj za kriogeno uništavanje dubokih moždanih formacija. Njegov glavni dio je tanka metalna cijev (kanila) s neovisnim spremnikom u koji se ulijeva tekući dušik, pohranjen u Dewarovoj posudi.

Različita tkiva imaju različitu osjetljivost na krioterapiju. Najosjetljivija tkiva su ona koja sadrže veliku količinu vode (parenhimatozni organi, mišićno i moždano tkivo); vezivno tkivo (kost, hrskavica, ožiljno tkivo) ima nisku osjetljivost. Organi i tkiva koja su dobro opskrbljena krvlju, uključujući krvne žile, imaju manju osjetljivost na krioterapiju od tkiva s nižom brzinom protoka krvi. Kao što su primijetili V. S. Pogosov i sur. (1983.), lokalno zamrzavanje je sigurno, bez krvi i nije popraćeno značajnim refleksnim reakcijama kardiovaskularnog sustava; stoga lokalnu krioterapiju treba klasificirati kao blagu i fiziološku metodu. Prema autorima ove metode, to je metoda izbora za neke ORL bolesti, a u nekim slučajevima može se uspješno koristiti u prisutnosti kontraindikacija za kirurško liječenje; osim toga, ova se metoda može koristiti u kombinaciji s potonjim.

Postoje različite modifikacije krio-uređaja, stvorene i za opću upotrebu i posebno za krio-utjecaj na određeno područje ili organ. Za kriokirurgiju nepčanih tonzila mogu se koristiti i autonomni krio-aplikatori i aplikatori koji rade u stacionarnom načinu rada. Razlika između njih je u tome što autonomni krio-aplikator kombinira toplinski izolirani spremnik s rashladnom tekućinom od 120 ml s pričvršćenim vodičem rashladne tekućine s radnim vrhom spojenim na kanilu pomoću šarke. Hlađenje vrha u krio-uređajima za kontaktni krio-utjecaj postiže se cirkulacijom rashladne tekućine u vrhu.

Krioterapija za kronični tonzilitis. Krioterapija nepčanih tonzila koristi se kod pacijenata s kroničnim tonzilitisom u prisutnosti kontraindikacija za kirurško uklanjanje nepčanih tonzila. S obzirom na praktički neinvazivnu metodu zamrzavanja nepčanih tonzila i odsutnost boli i patoloških refleksa koji se javljaju kod kirurškog uklanjanja tonzila, lokalno zamrzavanje može se koristiti kod pacijenata s teškim kardiovaskularnim bolestima, poput hipertenzije II-III stupnja, srčanih mana različitih etiologija, teške ateroskleroze moždanih i srčanih žila s klinički manifestiranim znakovima njihove insuficijencije. Autori navode da je primjena kriokirurškog liječenja nepčanih tonzila dopuštena kod bolesti povezanih s poremećajima zgrušavanja krvi (Werlhofova bolest, Schönlein-Henochova bolest, hemofilija itd.), bolesti bubrega, bolesti endokrinog sustava, opće neuroze s kardiovaskularnim reakcijama, menopauze. Osim toga, kriokirurgija nepčanih krajnika može biti metoda izbora kod starijih osoba s atrofičnim pojavama u gornjim dišnim putovima, patološki promijenjenim ostacima nepčanih krajnika nakon njihovog uklanjanja u prošlosti itd.

Postupak kriokirurške intervencije na nepčanim tonzilama provodi se u bolničkim uvjetima. Dva dana prije operacije pacijentu se propisuju sedativi i trankvilizatori, po potrebi se korigiraju funkcije kardiovaskularnog sustava, sustava zgrušavanja krvi itd. Preoperativna priprema je ista kao i za tonzilektomiju. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji (primjena 2 ml 1% otopine dikaina, infiltracija kroz prednji luk u retrotonzilarni prostor 10 ml 1% otopine novokaina ili lidokaina).

Krioterapija se provodi pomoću kirurškog krioaplikatora s cijevi kroz koju se do distalnog kraja cijevi dovodi kanila, odabrana prema veličini nepčanog krajnika, na čiji se kraj pričvršćuje vrh koji dolazi s krioaplikatorom putem zglobnog držača. Lumen cijevi treba slobodno prolaziti kroz vrh pričvršćen za kanilu. U ovom stanju, uređaj je spreman za krioterapiju. Vrh treba odgovarati smrznutoj površini krajnika i osigurati čvrsti kontakt s krajnikom. Neposredno prije krioterapije, spremnik krioaplikatora napuni se tekućim dušikom. Operacija započinje kada se vrh ohladi na temperaturu od -196°C; taj trenutak odgovara stvaranju prozirnih kapljica tekućeg zraka na površini vrha. Lokalno smrzavanje krajnika provodi se dvocikličnom metodom, tj. tijekom operacije svaki krajnik se dva puta smrzava i odmrzava. Cijeli postupak sastoji se od 6 faza:

1. Nakon što se temperatura vrha dovede do potrebne razine, cijev se dovodi do površine krajnika i fiksira na nju;
2. pomaknite kanilu vrhom duž cijevi prema krajniku i čvrsto je pritisnite uz njega;
3. zamrznite krajnik 2-3 minute;
4. uklanjanje aplikatora s vrhom iz orofarinksa;
5. odmrzavanje tonzila;
6. uklanjanje cijevi.

Provođenje postupka krioaplikacije za kronični tonzilitis zahtijeva posebna znanja i vještine, ne manje složene i precizne od onih za tonzilektomiju. Prije postupka krioaplikacije, površina tonzile se temeljito osuši gazom, inače će se između vrha i tonzile stvoriti sloj leda koji sprječava prijenos topline s nepčane tonzile na vrh. Položaj krioaplikatora i cijevi tijekom zamrzavanja u odnosu na površinu nepčane tonzile ostaje nepromijenjen. U nedostatku čvrstog kontakta između tonzile i vrha, dolazi samo do površinskog zamrzavanja; prekomjerni pritisak na aplikator dovodi do dubokog uranjanja ohlađenog vrha u tonzilu i njegovog "hvatanja" smrznutim tkivom. U tom slučaju operacija postaje nekontrolirana, jer nakon izlaganja smrzavanju (2-3 minute) nije moguće ukloniti vrh (4. faza operacije) i pravovremeno zaustaviti krioizlaganje. To dovodi do značajnih reaktivnih promjena u području tonzila, bočne površine ždrijela i orofarinksa te izražene opće reakcije tijela (jaka bol u grlu, pareza mekog nepca i jezika, značajno povišenje tjelesne temperature itd.). Nedovoljno čvrsto pričvršćivanje cijevi na površinu tonzila dovodi do ulaska sline u zonu krioterapije i smrzavanja vrha na tonzilu, kao i do širenja zone smrzavanja izvan tonzila.

Nakon isteka vremena izlaganja smrzavanju, iz orofarinksa se vadi samo aplikator (kanila s pričvršćenim vrhom), a cijev se ostavlja fiksirana na krajniku (kao tijekom smrzavanja) i njezin se lumen zatvara spužvom ili vatom. Krajnik, izoliran cijevčicom od okolnog toplog zraka i tkiva, odmrzava se unutar 4-5 minuta. Nakon prvog ciklusa krioterapije na desnom krajniku, isti se ciklus provodi i na lijevom krajniku. Zatim se, istim slijedom, drugi ciklus smrzavanja ponavlja prvo na desnom, a zatim na lijevom krajniku.

Nakon krioterapije, na tonzilama se događaju sljedeće vizualne i strukturne promjene. Odmah nakon smrzavanja, tonzila pobijeli, smanji se u veličini i postane gusta. Nakon odmrzavanja, otekne i podvrgava se paretičnoj dilataciji krvnih žila, stvarajući dojam da je tonzila ispunjena krvlju. Iz lakuna se pojavljuje serozni iscjedak. U sljedećih nekoliko sati hiperemija se povećava, a tonzila postaje plavkasto-ljubičasta. Dan kasnije, na njezinoj površini pojavljuje se tanka bijela nekrotična prevlaka s jasnom linijom razgraničenja. Nakon 2-3 dana, oteklina tonzile nestaje, nekrotična prevlaka postaje gušća i siva. Nakon 12-21 dan, površina tonzile se čisti. Potpunim uništenjem nepčane tonzile, u niši se formira tanka, nježna, jedva primjetna ožiljak, koji ne deformira luk i meko nepce. Djelomičnim uništenjem nepčane tonzile ne određuje se ožiljno tkivo. Kako bi se postigao pozitivan terapijski učinak, V.S. Pogosov i sur. (1983.) preporučuju ponavljanje krioterapije nakon 4-5 tjedana kako bi se postiglo uništenje većine tkiva tonzila.

Učinkovitost kriokirurgije kod kroničnog tonzilitisa ovisi o nekoliko čimbenika. Prije svega, određena je dubinom uništenja tonzilarnog tkiva. Uz dovoljno potpuno uklanjanje patološki promijenjenih dijelova, klinički znakovi kroničnog tonzilitisa, uključujući recidive, egzacerbacije, znakove tonzilokardijalnog sindroma nestaju ili postaju slabo izraženi. Metatonzilarne komplikacije reumatoidne, srčane, bubrežne itd. prirode prestaju napredovati i učinkovitije se podvrgavaju odgovarajućem posebnom liječenju.

Stručnjaci koji proučavaju problem krioterapije nepčanih tonzila ne preporučuju korištenje ove metode za velike tonzile i u prisutnosti izraženog trokutastog nabora spojenog s tonzilom. Ako nema kontraindikacija za tonzilektomiju, tada bi prioritet u liječenju kroničnog tonzilitisa trebao biti dat ovoj metodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]