Kirurško liječenje kroničnog tonsilitisa

Metode Poluhirurgicheskie su djelotvorna samo kada su provoditi odgovarajuće indikacije au nedostatku značajnih patoloških promjena parenhima krajnika i metatonsillar komplikacija. U biti, trebalo bi ih uputiti na pomoćnu metodu koja optimizira daljnje neoperativno liječenje. Prije svega to se odnosi na objavljivanje praznine i olakšati njihovu evakuaciju iz ruševina, encistirane apscesa i uklanjanju zatvorenih prostora u tkiva krajnika. Za to su galvanokustici, diatermo koagulacija i disekcija lacuna korišteni u proteklim godinama. Trenutno, samo disekcija lacunea u lacunarnom obliku kroničnog tonsilitisa ostaje relevantna.

Da biste to učinili, koristite jedan od dva načina - disekcija jaz koristeći poseban uski zakrivljena u obliku pletenice skalpelom (lakunotoma) ili galvanokaustiki. U oba slučaja uoči intervencije preporuča se pranje lacuna, oslobađajući ih od patoloških sadržaja. Neposredno prije intervencije rasporu još jednom isperu s malom količinom antiseptik otopine (FRC ili antibiotika), a nakon primjene anestezije primijeniti jedan od navedenih postupaka. Kada se koristi oštricu lakunotoma ubrizgava duboko u prazninu, pokušavajući doći do svoje dno, a njegovo kretanje prema van čime se secira kako je odcijepljena tijekom tonzila kripti. Ista manipulacija se provodi s ostalim prazninama koje su dostupne ovoj metodi. Kako bi se izbjeglo spajanje površina rane, oni su podvrgnuti petu otopinu srebro nitrata nekoliko dana. Ako je razmak nije puknut do dna to, to će postaviti opasnu izolacija nerassechennoy dio ožiljak tkiva i formiranje zatvorenog prostora - zatvoreno ognjište infekcije i osjetljivost organizma. U tim slučajevima, kompenzirani tonsilitis postupno dobiva karakter decompiled i stanje pacijenta pogoršava.

Lacunotomija s galvanookausom provodi se kako slijedi. Nakon prethodno opisane pripreme, zakrivljena sonda se savijena u prazninu i, polazeći od ulaza u prašinu, postupno se razbijaju njegov sjajni cauter do samog kraja sonde. Ako je potrebno, galvansko cautery napreduje na dubinu od 2-3 mm (ne više!) Do dna kripte.

Kirurške metode liječenja kroničnog tonsilitisa i fiziološke hipertrofije tonzila.

Kirurško liječenje kroničnih bolesti tonzila prakticirano je od vremena Hipokrata i Celsusa. Dakle, Aulus Cornelius Celsus, koji je živio krajem 1. Stoljeća. Prije Krista. E. Iu prvoj polovici prvog stoljeća. Br. Tj. Proizvedena uklanjanje krajnika nokta kažiprsta ili ih izrezati skalpelom dok je „otpor” ožiljak-modificirani kapsule u 10-ih godina prošlog stoljeća prije Krista. E. Etius (Oetius), zbog straha od krvarenja, uklonio je samo slobodan dio paladijskih tonzila. Preporuča se nakon uklanjanja tonzila da isperu grlo hladnom vodom od octa. Paul Engin (Paul dc Engina), koji je prakticirao oko 750. Godine poslije Krista. E., smanjuje na minimum indikaciju uklanjanja paladijskih tonzila. Abulkar (Abulkar) početkom II milenija opisuje rad uklanjanja krajnika kako slijedi: pacijentova glava stegnuta između operacije koljena, pomoćnik pritisne jezik dolje, krajnici su zarobljeni od strane kuka i rezati sa škarama ili nožem s oštricom lučnim. Sushruta - veliki drevni indijski liječnik i znanstvenik - leksikograf, jedan od sastavljači ayurveda, prije Abulkara predložio brisanje krajnika hvatanje svoje kuka i rezanje polumjeseca nož.

U ranom srednjem vijeku, sve do XIV st., Postojala tendencija da se na veliko tonzilektomiji kao panaceja za mnoge bolesti (Usput, neki terapeuti oživljen u drugoj polovici XX stoljeća.). Oko 1550. Godine francuski liječnik J. Guillemeau prvi je koristio žičanu petlju kako bi uklonio hipertrofirane tonzile, čije je načelo preživjelo do danas. Oko 1900, ova metoda je usavršila talijanski Ficano i francuski Vacher.

Krioskirurgija paladijskih tonzila. Krioskirurgija je metoda lokalne izloženosti niskim temperaturama za uništavanje i uklanjanje patološki izmijenjenih tkiva. Kao E.I.Kandel primjećuje (1973.), jedan od osnivača nacionalne cryosurgery, pokušava koristiti hladno uništiti tkiva uzeti su u 40-im godinama XX stoljeća., Kada je američki kirurg T.Frey dugo hladi karcinoma u operirati pacijente i primili, iako privremeno, ali zamjetno usporavanje rasta, pa čak i uništavanje tumora.

Metoda omogućuje potpuno uništenje određenog volumena tkiva i na površini tijela i na dubini bilo kojeg organa; ne uzrokuje oštećenje okolnih zdravih stanica. Foci kriodestrukcije obično liječe bez formiranja grubih ožiljaka, velikih kozmetičkih nedostataka. U otorinolaringologiji, cryosurgery se koristi za uklanjanje tonzila i tumora grkljana. Smrt stanica pod utjecajem temperature je znatno niža od 0 ° C zbog sljedećih razloga:

1. dehidracija stanica tijekom stvaranja ledenih kristala, što je popraćeno oštrom povećanjem koncentracije elektrolita i dovodi do "osmotskog šoka";
2. denaturacija fosfolipida staničnih membrana;
3. mehaničko oštećenje stanične membrane kao posljedica ekspanzije kad zamrzne unutarstanična tekućina, kao i akutni vanjski i unutarstanični kristali leda;
4. toplinski šok;
5. staza krvi u zoni smrzavanja i poremećaj mikrocirkulacije u kapilarnama i arteriolama, što dovodi do ishemijske nekroze. Trenutno se primjenjuju tri metode lokalnog zamrzavanja: primjena (krioproba se instalira na područje koje treba kriogati); intersticijski (oštar vrh krioprobe se ubrizgava u duboke dijelove tkiva); Rashladno sredstvo za zamrzavanje rashladnog sredstva.

Za cryosurgical djelovanje, uređaji i aparati su stvoreni, i univerzalni i uske funkcionalne svrhe za autonomne i stacionarne aplikacije. Koriste razne rashladne tvari - tekući dušik, dušikov oksid, čvrsti ugljični dioksid, freon. Ispitivanje freona i ostalih rashladnih sredstava pokazalo je da je tekući dušik najprikladniji za cryosurgery (-195.8 ° C).

Kriosurgijska metoda je naširoko koristi za operacije na mozgu. Godine 1961. Prvi put je korišten u SAD-u tijekom Stereotactic operacija za stvaranje strogo lokalnog fokusa uništenja veličine 7-9 mm duboko u subkortikalnim moždanih struktura.

Pathomorphological promjene. Kao što je napomenuto u V.Pogosov et al. (1983), kao posljedica lokalnog zamrzavanja, stvara se ledena zona, koja je jasno izražena iz okolnog tkiva. U zoni formacije konglomerata leda dolazi do nekroze tkiva, ali fokus krioestezije je uvijek manji od zone zamrzavanja. Krionecrosis se razvija postepeno nekoliko sati i doseže maksimalni razvoj u razdoblju od 1-3 dana. Uz histološki pregled područja nekroze, dugotrajno se u njemu prate konture staničnih elemenata. Proces završava formiranjem nježnog ožiljka. Ako se, kao rezultat jedne sesije izlaganja krio, ne postigne planirana količina uništavanja tkiva, onda se obavljaju ponovljeni krio učinci. Godine 1962. Sovjetski znanstvenici AI Shalnikov, EI Kandel i drugi stvorili su instrument za kriogeno uništenje dubokih moždanih formacija. Njegov glavni dio je tanka metalna cijev (kanula) s autonomnim spremnikom u koji se skladišti tekući dušik koji se pohranjuje u Dewarovom posudi.

Različita tkiva imaju različitu osjetljivost na krioprotekciju. Najosjetljivija tkiva koji sadrže veliku količinu vode (parenhimsko organa, mišića i tkiva mozga ;. Niska osjetljivost ima vezivnog tkiva (kost, hrskavicu ožiljaka tkiva) bolesti organa i tkiva su dobro opskrbljene krvlju, uključujući krvnih žila, su manje osjetljivi da kriovozdejstvie od tkanine s nižom stopom prolazu krvi kroz nju. Kao što je navedeno V.S.Pogosov i dr. (1983), lokalna zamrzavanje sigurno, bez krvi, ne prati značajne refleksne reakcije serdech ali krvožilni sustav, dakle, lokalni krioterapija treba uputiti u nježnim i fiziološke metode. Prema autorima ove metode, to je lijek izbora u nekim bolestima gornjih dišnih putova i, u nekim slučajevima može se uspješno koristiti s kontraindikacija za operaciju, osim , ova se metoda može koristiti u kombinaciji s potonjem.

Postoje razne modifikacije kriopriborov stvorena za opću upotrebu i posebno za kriogenske liječenje određenog područja ili organa. Za Kriohirurgija krajnika može se koristiti kao samostalni krioapplikatory i aplikatore koji djeluju u stacionarnom stanju. Razlika između njih je u tome da se autonomno krioapplikator integrira izolirani spremnik koji sadrži sredstva za hlađenje, kapaciteta 120 ml, s pričvrstiti na njega kasholi vodiča rashladnog radnog vrha spojen na kanilu pomoću zgloba. Hlađenje vrha u krio-instrumentima za kontakt krio-ekspozicije postiže se zbog cirkulacije rashladne tekućine u vrhu.

Kriogena reakcija u kroničnom tonsilitu. Niskim obrade na palatalnom krajnika koristi kod pacijenata s kroničnom angina s kontraindikacijama ukloniti kirurški krajnika. S obzirom na praktički ne-invazivni način da zamrzne krajnika i odsutnost boli i patoloških reflekse nastaju tijekom kirurške metode tonzilektomije, lokalno zamrzavanje njih se može koristiti u bolesnika s teškim bolesti kardiovaskularnog sustava kao što je hipertenzija II-III razini, različitih uzroka bolesti srca izrazio cerebralne ateroskleroze i srce klinički manifestira simptomima svoje bolesti. Autori pokazuju da je upotreba cryosurgical udarom krajnika dopuštena na bolesti povezane s poremećajima krvarenja (trombocitopenijska purpura bolesti, Henoch -, Schonlein purpura, hemofilijom i drugi), bubrega, endokrinog sustava, obično neuroza kardiovaskularnih reakcije menopauze. Osim toga, krioterapija na krajnika može biti metoda izbora kod starijih osoba, ako imaju atrofične pojave u gornjih dišnih puteva, prisutnost abnormalnih ostataka krajnika nakon vađenja u prošlosti i drugima.

Postupak kriosurgijske intervencije na paladijskim tonzilima provodi se u stacionarnim uvjetima. 2 dana prije operacije pacijent je propisana sedativa i sredstva za smirenje, kada je to potrebno, korekcija kardiovaskularnog sustava, zgrušavanja krvi sustava i drugih. Preoperativna isti kao u tonzilektomiji. Operacija se izvodi pod lokalnom anestezijom (2 mL 1% tetrakain nanošenje otopine infiltracije kroz prvu alke zamindalikovoe prostor 10 ml otopine 1% lidokaina ili novokain).

Krioterapija proizvesti kirurškog krioapplikatorom sa cijevi kroz koju se distalni kraj cijevi, je veličina krajnika, hranjena kanila, kroz koji kraj je pričvršćen zglob vrha zupca vezan na krioapplikatoru. Lumen cijevi mora slobodno proći vrh fiksiran na kanilu. Uređaj sastavljen u ovom stanju je spreman za krio eksponiranje. Vrh treba odgovarati površini smrzavanja amigdala i osigurati tijesan kontakt s amigdalom. Neposredno prije krio-djelovanja, spremnik za krio-primjenjivač napunjen je tekućim dušikom. Rad počinje kada se vrh ohladi na temperaturu od 196 ° C; Ovaj trenutak odgovara stvaranju prozirnih kapi tekućeg zraka na površini vrha. Lokalno zamrzavanje bademe u izvedbi s dva ciklusa, tj. E. Tijekom svake operacije amigdala zamrznuti i odmrznuti dvaput. Cijeli postupak se sastoji od 6 faza:

1. nakon što se temperatura vrha dovede do željenog, cijev se dovede na površinu amigdale i učvrsti na njega;
2. pomaknite kanilu s vrhom uzduž cijevi do amigdale i čvrsto ga pritisnite na drugu;
3. zamrzavanje amigdala 2-3 minute;
4. uklanjanje aplikatora s vrhom iz oropharynxa;
5. provođenje odmrzavanja krajnika;
6. uklanjanje cijevi.

Noseći krioapplikatsii tretmani za kronične upale krajnika zahtijeva posebna znanja i vještine, a ne manje sofisticiran i precizan nego tonzilektomiji. Prije se formira površina mandula postupak krioapplikatsii pažljivo osuši s gazom loptu inače između vrha i amigdala leda slojem koji sprječava prijenos topline palatine krajnik tip. Položaj krioapplicatora i cijevi za vrijeme zamrzavanja u odnosu na površinu paladinskog tonzila ostaje nepromijenjen. U nedostatku čvrstog kontakta između amigdale i vrha, pojavljuje se samo površinsko zamrzavanje; prekomjerni pritisak na aplikator dovodi do dubokog uranjanja ohlađenog vrha u amigdalu i "uhvatiti" ga smrznutim tkivom. U tom slučaju, rad se nepodesan za rukovanje, jer nakon izlaganja zamrzavanje (2-3 min), to je nemoguće ukloniti vrh (4. Etapa operacije) i odmah zaustaviti kriovozdejstvie. To dovodi do značajne promjene u reaktivne tonzila, ždrijela bočne površine i orofarinksa i reakcija izražen općom tijela (tešku bol u grlu, pareze mekog nepca i jezika, značajan porast tjelesne temperature, itd.) Loose tube fiksacija na površini krajnika dovodi do prodiranja sline u cryoexposure primorazhivaniyu zone i vrha do amigdale, kao i za širenje izvan zamrzavanje zona krajnika.

Nakon izlaganja orofaringlanoj smrzavanja odstraniti samo aplikator (s kanile tip pričvršćenim na njega), te je fiksiran na cijevi lijevo amigdalu (i tijekom smrzavanja) i zatvaranje lumena spužve ili pamuk. Amigdala, izolirana cijevima iz okolnog toplog zraka i tkiva, odmrzava se 4-5 minuta. Nakon završetka prvog ciklusa krio-akcije na desnoj krajnici, isti se ciklus izvodi na lijevom tonzilu. Zatim, u istom slijedu, ponovite drugi ciklus zamrzavanja prvo na desnoj strani, a zatim na lijevu krajnika.

Nakon krio-ekspozicije u tonzilima pojavljuju se sljedeće vizualne i strukturne promjene. Neposredno nakon zamrzavanja, amigdala postaje bijela i smanjuje se i postaje gusta. Nakon odmrzavanja - natečene, pojavljuje se paretsko širenje plovila, stvarajući dojam da je amigdala ispunjena krvlju. Iz praznine se pojavljuje praznina. U narednih nekoliko sati povećava se hiperemija, a amigdala dobiva cyanotic-purpurnu boju. Dan kasnije, na površini se pojavljuje tanka bijela nekrotična ploča s jasnom granicom razgraničenja. Nakon 2-3 dana nestaje pucketanje amigdala, nekrotični plak postaje gušći i postaje siva. Nakon 12-21 dana površina amigdala je uklonjena. S potpunim uništenjem palatinske tonzila u niši nastaje tank, nježan, neprimjetan ožiljak, koji ne deformira luk i mekani nepce. Uz djelomično uništavanje paladijskih tonzila, ožiljak tkiva nije određen. Da bi se dobio pozitivan terapeutski učinak, V.Pogosov i sur. (1983) preporučuju ponavljanje sesije krioeksponiranja u 4-5 tjedana kako bi se postiglo uništavanje većine amigdala tkiva.

Učinkovitost kriosurgerya u kroničnom tonsilitu ovisi o nekoliko čimbenika. Prije svega, određuje ga dubina uništavanja amigdale. Uz dovoljno potpuni uklanjanje patološki izmijenjenih dijelova, klinički znakovi kroničnog tonsilitisa, uključujući relaps, egzacerbacije, znakovi tonsilokardijalnog sindroma nestaju ili postaju slabo izraženi. Metatonzilarne komplikacije reumatoidnih, srčanih, bubrežnih, itd. Karakter prestaju napredovati i učinkovitije se liječe odgovarajućim posebnim tretmanom.

Stručnjaci koji proučavaju problem krioekspozicije na paladijskim tonzilima ne preporučuju ovu metodu u tonzilima velike veličine i u prisutnosti izraženog, trokutastog presavijenog amigdala. Ako nema kontraindikacija za tonzilektomiju, tada je prioritet u liječenju kroničnog tonzilizata potrebno precizno dati ovoj metodi.

[1], [2], [3], [4]