Klasična hemodijaliza

U eksperimentalnim uvjetima, mogućnost ekstrakorporalnog pročišćavanja krvi pomoću hemodijalize prvi je pokazao Abel 1913. godine. No, tek je 30 godina kasnije WJ Kolff konstruirao uređaj koji je bio prikladan za kliničke uvjete. Od tada je ovaj postupak čvrsto ušao u kliničku praksu za programsko liječenje bolesnika s kroničnom uremijom. Pojam klasične hemodijalize treba shvatiti kao intermitentnu (u trajanju ne dulje od 3-4 sata) terapiju, s učestalošću od 3 puta tjedno, korištenjem visokih brzina protoka krvi (250-300 ml/min), dijalizata (do 30 l/h) i "doze" dijalize (Kt/V, barem više od 1).

Hemodinamska nestabilnost tijekom standardne hemodijalize kod pacijenata na intenzivnoj njezi uzrokovana je brzinom i volumenom ultrafiltracije te smanjenjem osmolarnosti plazme. Takva nestabilnost razvija se na početku intermitentne dijalize zbog promjena intravaskularnog volumena i razvoja hipovolemije. U klasičnom slučaju akutnog zatajenja bubrega nastaje sukob između preopterećenja tekućinom u tijelu (u obliku edema tkiva, ascitesa, izljeva u pleuralnoj i trbušnoj šupljini) i intravaskularne hipovolemije. To doprinosi hipotenziji tijekom brze i volumetrijske ultrafiltracije. Faktor koji ograničava volumen filtracije je brzina transporta tekućine između ekstra- i intravaskularnih prostora. Kod mnogih pacijenata na ovu brzinu utječu promjene u propusnosti kapilara zbog upale, kao i poremećaji koloidno-osmotskog tlaka plazme kao odgovor na hipoalbuminemiju i/ili neravnotežu elektrolita.

Klasičnu hemodijalizu karakterizira difuzijski prijenos osmotski aktivnih tvari iz krvi u dijalizat zbog gradijenta koncentracije. Budući da je transport vode aktivniji, osmolarnost plazme se smanjuje tijekom konvencionalne hemodijalize. To uzrokuje još veće smanjenje volumena izvanstanične tekućine koja juri u stanicu. Povećanje trajanja hemodijalize i posljedično smanjenje brzine i volumena ultrafiltracije, kao i sposobnost regulacije koncentracije natrija u dijalizatu, pomaže u sprječavanju razvoja intradijalitičke hipotenzije.

Stabilizacija hemodinamskih parametara ovisi o temperaturi otopina za dijalizu i zamjenu. Korištenje hladnih otopina sprječava arterijsku hipotenziju zbog umjerene vazokonstrikcije i povećanja ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Međutim, teška vazokonstrikcija pogoršava perfuziju tkiva i srčanu funkciju.

Problem korištenja biokompatibilnih membrana u procesu postupka kao što je klasična hemodijaliza je relevantno. Prema rezultatima istraživanja, korištenje celuloznih membrana dovodi do aktivacije sustava komplementa, leukocita i drugih humoralnih i staničnih mehanizama koji uzrokuju poremećaje koagulacije, alergije, upalna i imunološka oštećenja. Stoga, korištenje sintetskih, biokompatibilnih membrana (na primjer, polisulfon, AN-69) značajno optimizira tijek postupka.

Primjena intermitentne hemodijalize u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega, koja zahtijeva brzu i učinkovitu filtraciju uremijskih toksina, korekciju ravnoteže vode i elektrolita te acidobazne ravnoteže, opravdana je. Ako se niskomolekularne tvari, koje uključuju kreatinin, ureu, kalij, mogu učinkovito ukloniti korištenjem različitih metoda pročišćavanja krvi, tada je brzu korekciju metaboličke acidoze bez rizika od razvoja hipernatremije i poremećaja ravnoteže vode mnogo lakše postići korištenjem postupka bikarbonatne dijalize.

S druge strane, klasična hemodijaliza u liječenju akutnog zatajenja bubrega u kritično bolesnih pacijenata na intenzivnoj njezi duboko je "nefiziološka", budući da uključuje agresivno kratkotrajno liječenje, s velikim intervalima (više od jednog dana) između postupaka. Ova značajka tehnike uzrokuje razvoj hemodinamske nestabilnosti i nedovoljnu kontrolu uremijske intoksikacije, ravnoteže vode i elektrolita, kiselinsko-bazne i kalcij-fosforne ravnoteže. Štoviše, primjena "klasične" tehnike hemodijalize na intenzivnoj njezi ne omogućuje adekvatnu nutritivnu potporu, budući da su mogući preopterećenje tekućinom i razvoj plućnog edema u interdijaliznim intervalima. Komplikacije ove tehnike intenzivne dijalize uključuju brzo smanjenje koncentracije otopljenih tvari (osmotski aktivnog natrija i uree), što dovodi do značajnih promjena u sadržaju vode u moždanom tkivu i povećanja intrakranijalnog tlaka kod pacijenata s rizikom od razvoja ili s već razvijenim cerebralnim edemom.

Dakle, klasična hemodijaliza nije najbolja metoda za liječenje akutnog zatajenja bubrega na odjelu intenzivnog liječenja. U svojoj tradicionalnoj verziji, ova metoda nadomjesne bubrežne terapije ne može osigurati ni sigurnost ni odgovarajuću učinkovitost terapije kod pacijenata u kritičnom stanju. Visoka učestalost komplikacija zabilježena posljednjih godina dovela je do razvoja i primjene novih metoda i tehnika nadomjesne bubrežne terapije koje imaju veću hemodinamsku stabilnost, nemaju neurološke komplikacije, imaju bolju kontrolu vodeno-elektrolitne i acidobazne ravnoteže, a također omogućuju pružanje adekvatne nutritivne potpore pacijentima na odjelima intenzivnog liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]