Klasifikacija akutne mijeloblastične leukemije

Povijesno gledano, dijagnoza akutne mijeloične leukemije temelji se na citomorfologiji. Bolest je morfološki heterogena skupina.

Trenutno je općenito prihvaćena klasifikacija prema kriterijima FAB-a (Francusko-američko-britanske kooperativne skupine). Osnova ove klasifikacije je podudarnost morfološkog supstrata leukemije s određenom serijom i razinom diferencijacije normalnih hematopoetskih stanica.

FAB klasifikacija akutne mijeloične leukemije

Oznaka	Ime	Karakteristično
AML-M 0	AML s minimalnom diferencijacijom	Nema sazrijevanja, aktivnost mijeloperoksidaze manja od 3%, prisutni su imunološki markeri mijeloidne diferencijacije
AML-M 1	AML bez sazrijevanja	Broj blasta je veći ili jednak 90% neeritroidnih stanica, aktivnost mijeloperoksidaze je manja od 3%
AML-M 2	AML sa sazrijevanjem	Više od 10% mijeloidnih stanica pokazuje znakove sazrijevanja u promijelocite, broj monocita je manji od 20%
AML- M3	Akutna promijelocitna leukemija	Dominantne stanice su promijelociti s izraženom atipijom
AML-M 3a	Akutna promijelocitna leukemija	Dominantne stanice su promijelociti s mikrogranulacijom i oštro pozitivnom reakcijom na mijeloperoksidazu.
AML- M4	Akutna mijelomonocitna leukemija	Broj mijelomonocitnih stanica s monocitnom komponentom većom od 20% i manjom od 80%
AML-M 4 E 0	Akutna mijelomonocitna leukemija	Opcija M, s atipičnim eozinofilima (>5%)
AML-M 5a	Akutna monoblastična leukemija	Broj monoblasta u koštanoj srži je >80%
AML-M 5b	Akutna monoblastična leukemija	Broj monoblasta i monocita u koštanoj srži je 80%
AML-M 6	Akutna eritroidna leukemija	Udio eritroblasta među nuklearnim stanicama u koštanoj srži iznosi £50%, udio blasta među neeritroidnim stanicama veći je od 30%.
AML-M 7	Akutna megakariocitna leukemija	Morfološke značajke megakarioblasta, CD4V, CD6V

Morfološke i imunološke značajke

Morfološki nalaz koji je vrlo specifičan za akutnu mijeloblastičnu leukemiju su takozvani Auerovi štapići. Ako je reakcija mijeloperoksidaze negativna, što je tipično za varijantu M 0, i detektiraju se Auerovi štapići, mora se postaviti _{dijagnoza akutne leukemije varijante M1. U varijantama M1} i M ₂ s t(8;21) često se opažaju dugi, nježni, nitasti Auerovi štapići; u varijanti M ₃, snopovi ovih štapića mogu se vidjeti u citoplazmi.

Imunološki znakovi mijeloidne diferencijacije uključuju nelinearne markere hematopoetskih progenitora CD34 i HLA-DR, panmijeloidne markere CD13, CD33 i CD65; markere povezane s monocitima i granulocitima CD14 i CD15; linearne megakariocitne markere CD41 i CD61; unutarstaničnu mijeloperoksidazu.

Važnost protočne citofluorometrije u dijagnozi akutne mijeloblastične leukemije značajna je u slučajevima kada je potrebna verifikacija varijanti M ₀ i M ₁, kao i u dijagnozi bifenotipske leukemije. Osim toga, metoda omogućuje razlikovanje varijanti M ₀ i M ₁, kao i varijanti s granulocitnom diferencijacijom - M ₂ i M ₃.

Za određivanje strategije liječenja važno je razlikovati tzv. akutnu bifenotipsku leukemiju (BAL). Dijagnostički kriteriji za bifenotipsku leukemiju temelje se na procjeni omjera specifičnih limfoidnih i mijeloidnih markera koje stanice eksprimiraju.

Citogenetske karakteristike

Važnost modernih laboratorijskih testova u dijagnostici akutne mijeloične leukemije višestruko se povećala u posljednja dva desetljeća. Citogenetske karakteristike dobile su najveću važnost; prepoznate su kao odlučujući prognostički čimbenici. Do ranih 1990-ih istraživanja su se provodila na staničnoj razini: procjenjivala se struktura i broj kromosoma, prisutnost kromosomskih aberacija u tumorskim stanicama. Kasnije su studijama dodane molekularno-biološke metode; predmeti proučavanja bili su himerni geni koji su se pojavili kao posljedica kromosomskih aberacija i proteini - produkti njihove ekspresije. Citogenetske promjene u leukemijskim stanicama otkrivaju se u 55-78% odraslih pacijenata i u 77-85% djece. U nastavku slijedi opis najčešćih i klinički značajnih kromosomskih aberacija u akutnoj mijeloičnoj leukemiji i njihov prognostički značaj.

Najčešća kromosomska aberacija je t(8;21)(q22;q22), identificirana 1973. godine. U 90% slučajeva, t(8;21) je povezan s varijantom M2, u 10% s M1. Translokacija t(8;21) smatra se aberacijom "povoljne prognoze". Nalazi se u 10-15% djece s akutnom mijeloičnom leukemijom.

Translokacija povezana s akutnom promijelocitnom leukemijom - t(15;17)(q22;ql2) s formiranjem himernog gena PML-RARa. Učestalost otkrivanja ove anomalije je 6-12% svih slučajeva akutne mijeloblastične leukemije u djece, s M ₃ varijantom je 100%. Transkript PML-RARa je marker leukemije, tj. ne otkriva se kod pacijenata koji su postigli remisiju, a njegovo ponovljeno otkrivanje tijekom morfološke remisije je preteča kliničkog relapsa akutne promijelocitne leukemije.

Inverzija kromosoma 16 - inv(16)(pl3;q22) - i njegova varijanta t (16;16) karakteristične su za mijelomonocitnu leukemiju s eozinofilijom M4E0 _, iako se opažaju i kod drugih varijanti akutne mijeloblastične leukemije _.

Preuređenje 1 Iq23/MLL. Regija 23 dugog kraka kromosoma 11 često je mjesto strukturnih preuređenja kod djece s akutnom leukemijom - i limfoblastnom i mijeloblastičnom. Kod primarne akutne mijeloblastične leukemije, anomalija llq23 nalazi se u 6-8% pacijenata. U sekundarnoj - u 85%, što je povezano s učinkom epipodofilotoksina - inhibitora topoizomeraze.

Inverzija inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) opisana je u svim varijantama akutne mijeloidne leukemije osim M3 _/ M3v _i M4E0 _{. Unatoč nedostatku povezanosti između specifične FAB varijantei} inverzije kromosoma 3, većina pacijenata pokazuje uobičajene morfološke značajke u koštanoj srži: povećanje broja megakariocita i brojne mikromegakariocite.

Translokacija t(6;9)(p23;q34) opisana je u više od 50 pacijenata s akutnom mijeloičnom leukemijom. U većini slučajeva to je jedina kromosomska abnormalnost. Nešto češće se t(6;9) otkriva u pacijenata s varijantama M2 _i M4 _, iako se javlja u svim oblicima akutne mijeloične leukemije.

Translokacija t(8;16)(pll;pl3) opisana je kod 30 pacijenata s akutnom mijeloičnom leukemijom, uglavnom s varijantama M4 _i M5 _. Anomalija se najčešće otkriva kod mladih pacijenata, uključujući djecu mlađu od godinu dana.

Delecije monosomije (-5) i del(5)(q-). Gubitak dijela dugog kraka ili cijelog kromosoma 5 nije povezan ni s jednom određenom varijantom akutne mijeloične leukemije. Često je dodatna abnormalnost u složenim aberacijama.

Monosomija (-7) i del(7)(q-) diobe. Monosomija u sedmom paru kromosoma je druga najčešća, nakon trisomije (+8), aberacija među kvantitativnim translokacijama (tj. translokacijama koje mijenjaju broj kromosoma).

Trisomija (+8) je najčešća kvantitativna aberacija, koja čini 5% svih citogenetskih promjena u akutnoj mijeloičnoj leukemiji.

Delecija del(9)(q-). Gubitak dugog kraka kromosoma 9 često prati povoljne aberacije t(S;21), rjeđe inv(16) i t(15;17), bez utjecaja na prognozu.

Trisomija (+11), kao i druge trisomije, može biti solitarna anomalija, ali se češće javlja u kombinaciji s drugim numeričkim ili strukturnim kromosomskim aberacijama.

Trisomija (+13) je solitarna aberacija u 25%, najčešće opažena kod pacijenata u dobi od 60 godina. Povezana je s dobrim odgovorom na terapiju, ali su recidivi česti, a ukupno preživljenje nisko.

Trisomija (+21). Ova anomalija se nalazi u 5% bolesnika s akutnom mijeloblastičnom leukemijom, u manje od 1% slučajeva je solitarna. Nije pronađena povezanost ni s jednom FAB varijantom.

Uz gore navedene, postoje translokacije opisane kod vrlo malog broja pacijenata, čija uloga u razvoju bolesti i prognostički značaj nisu jasni. To su kvantitativne aberacije četvrtog, devetog i dvadeset drugog para kromosoma, kao i strukturne translokacije t(l;3) (p36;q21). t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5). t(ll;17)(q23;q25) i t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]