Klasifikacija pneumonije

U prošlosti je postojalo nekoliko uspješnih kliničkih klasifikacija pneumonije, koje su predviđale njihovu podjelu ovisno o etiologiji, kliničkoj i morfološkoj varijanti pneumonije, lokalizaciji i opsegu lezije, težini kliničkog tijeka, prisutnosti respiratornog zatajenja i drugih komplikacija.

Dugo je vremena u domaćoj medicinskoj praksi prevladavala podjela pneumonija uglavnom prema kliničkom i morfološkom principu na lobarne (lobarne) i fokalne pneumonije (bronhopneumonije), koje su se značajno razlikovale u morfološkim promjenama plućnog parenhima, patogenezi, kliničkim manifestacijama i prognozi. Međutim, posljednjih godina dobiveni su novi podaci koji ukazuju na to da takva podjela ne odražava svu raznolikost kliničkih varijanti pneumonije i, što je najvažnije, neinformativna je s gledišta odabira optimalne etiotropne terapije.

Dakle, demonstrirane su značajne značajke kliničkog tijeka i ishoda bolesti uzrokovane unutarstaničnim patogenima pneumonije (Legionella, mikoplazma, klamidija itd.), gram-negativnom mikroflorom, anaerobnim bakterijama itd. Opisane su značajne značajke aspiracijske pneumonije, kao i pneumonije koja se razvija na pozadini imunodeficijentnih stanja i drugih istodobnih bolesti. Time je demonstriran odlučujući značaj etiološkog faktora.

Prema suvremenim shvaćanjima, osnova za klasifikaciju pneumonije je etiološki princip, koji predviđa identifikaciju uzročnika pneumonije. Ovaj princip je u najvećoj mjeri proveden u Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija, 1992. (ICD-X).

Međutim, treba priznati da je trenutno, u stvarnoj kliničkoj praksi, ne samo u našoj zemlji već i u inozemstvu, etiološko dekodiranje upale pluća pri prvom kontaktu s pacijentom praktički nemoguće. Štoviše, pouzdana identifikacija uzročnika upale pluća u sljedećih 4-7 dana od početka bolesti, čak i u dobro opremljenoj specijaliziranoj bolnici, obično ne prelazi 60-70%, a u ambulantnim uvjetima - 10%. Ipak, pacijentu treba odmah, odmah nakon kliničke ili kliničko-radiološke potvrde dijagnoze upale pluća, propisati adekvatnu i, ako je moguće, individualno odabranu etiotropnu terapiju.

Stoga je u posljednjih 10 godina opće priznanje dobila klasifikacija pneumonije koju su predložili Europsko društvo pulmologa i Američko torakalno društvo, a odobrio V. Nacionalni kongres o respiratornim bolestima (Moskva, 1995.). Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se 4 glavna oblika pneumonije, od kojih se svaki odlikuje vrlo specifičnim spektrom najvjerojatnijih uzročnika pneumonije.

1. Upala pluća stečena u zajednici razvija se izvan bolnice, u "kućnom" okruženju i najčešći je oblik upale pluća.
2. Bolnička (bolnička, nozokomijalna) pneumonija, koja se razvija najranije 48-72 sata nakon što je pacijent primljen u bolnicu. Udio ovih oblika pneumonije iznosi 10-15% svih slučajeva bolesti, ali stopa smrtnosti u nekim slučajevima doseže 30-50% i više zbog posebne virulencije i otpornosti gram-negativne mikroflore na antibakterijsku terapiju, koja je glavni uzrok ovog oblika pneumonije.
3. „Atipične“ pneumonije su pneumonije uzrokovane unutarstaničnim („atipičnim“) patogenima (legionela, mikoplazma, klamidija itd.).
4. Pneumonija kod pacijenata s imunodeficijencijskim stanjima.

Unatoč svoj konvencionalnosti i unutarnjoj nedosljednosti ove klasifikacije, njezina upotreba u kliničkoj praksi trenutno je u potpunosti opravdana, budući da podjela upale pluća na uobičajenu i bolničku (nozokomijalnu) u većini slučajeva omogućuje liječniku da razumnije pristupi odabiru optimalnog antibakterijskog liječenja, i to odmah nakon prikupljanja anamneze i kliničkog pregleda pacijenta.

Istodobno, mnogi istraživači, ne bez razloga, osporavaju legitimnost izdvajanja takozvanih "atipičnih" pneumonija kao zasebne skupine, budući da se potonje, uzrokovane prvenstveno unutarstaničnim patogenima, mogu razviti i u "kućnim" (izvan bolnice) i bolničkim uvjetima. Stoga se u važećim smjernicama Američkog i Britanskog torakalnog društva (2001.) preporučuje potpuno izbjegavanje korištenja termina "atipične" pneumonije.

S druge strane, sve se više raspravlja o preporučljivosti identificiranja drugih vrsta pneumonije čija je pojava povezana s određenom kliničkom situacijom: aspiracijom želučanog sadržaja, primjenom umjetne ventilacije, operacijama, ozljedama itd.

Uz provjeru etiološkog faktora, velika važnost u modernoj kliničkoj klasifikaciji pneumonije pridaje se dijagnozi težine pneumonije, lokalizaciji i opsegu oštećenja pluća, dijagnozi komplikacija pneumonije, što omogućuje objektivniju procjenu prognoze bolesti, odabir racionalnog programa složenog liječenja i identifikaciju skupine pacijenata kojima je potrebna intenzivna njega. Nema sumnje da bi svi ovi naslovi, uz empirijske ili objektivno potvrđene informacije o najvjerojatnijem uzročniku bolesti, trebali biti predstavljeni u modernoj klasifikaciji pneumonije.

Najpotpunija dijagnoza upale pluća trebala bi uključivati sljedeće naslove:

• oblik upale pluća (stečena u zajednici, bolnička upala pluća, upala pluća na pozadini imunodeficijencije itd.);
• prisutnost dodatnih kliničkih i epidemioloških uvjeta za pojavu upale pluća;
• etiologija pneumonije (potvrđeni ili sumnjivi infektivni uzročnik);
• lokalizacija i opseg;
• klinička i morfološka varijanta tijeka pneumonije;
• težina upale pluća;
• stupanj respiratorne insuficijencije;
• prisutnost komplikacija.

S gledišta ispravne interpretacije kliničkih i radioloških znakova, važno je obratiti pozornost i na klinički i morfološki supstrat bolesti - fokalnu ili lobarnu pneumoniju, koje se razlikuju po svojim kliničkim manifestacijama i nekim značajkama etiologije i patogeneze. Treba imati na umu da pojmovi "lobarna" i "lobarna" pneumonija nisu sinonimi u strogom smislu riječi, budući da oštećenje cijelog režnja pluća (pleuropneumonija) u nekim slučajevima može biti posljedica stvaranja fokalne konfluentne bronhopneumonije s oštećenjem nekoliko segmenata. S druge strane, postoje slučajevi kada lobarna pneumonija dobije abortivan tijek i završava odgovarajućim oštećenjem samo nekoliko segmenata plućnog režnja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Radna klasifikacija pneumonije

Po obliku

• Izvan bolnice (kod kuće)
• Intrahospitalno (bolničko, nozokomijalno)
• Pneumonija kod imunokompromitiranih pacijenata

Prema etiologiji (potvrđeni ili sumnjivi patogen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Klamidofilija (Chlamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• Zlatni stafilokok
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., itd.)
• Virusi
• Gljive
• Drugi patogeni

Prema kliničkim i epidemiološkim uvjetima pojave

• Aspiracija
• Rani VAP
• Kasni VAP
• Postoperativno
• Posttraumatski
• Na pozadini KOPB-a
• Na pozadini alkoholizma
• Na pozadini malignih neoplazmi
• Na pozadini stanja imunodeficijencije
• Kod osoba mlađih od 25 godina
• Kod osoba starijih od 60 godina
• Druge opcije

Prema kliničkim i morfološkim značajkama

• Fokalna (bronhopneumonija)
• Konfluentna fokalna
• Lobar (lobar)
• Bilateralno (što ukazuje na lokalizaciju i opseg)

Po lokalizaciji i opsegu

• Ukupno
• Udio (s naznakom udjela)
• Segmentni (označava broj segmenta)

Po težini tečaja

• Teški tijek
• Umjerena težina
• Blagi protok

Komplikacije

• Respiratorno zatajenje (akutno ili kronično) s naznakom stupnja
• Pleuralni izljev
• Stvaranje apscesa
• Infektivni toksični šok
• Sepsa
• Sindrom akutnog respiracijskog distresa
• Druge komplikacije

* - Isključene su takozvane "atipične" pneumonije, čija se valjanost trenutno osporava

U nastavku su navedeni neki primjeri formuliranja dijagnoze upale pluća, uzimajući u obzir sve naslove predstavljene u radnoj klasifikaciji.

Primjeri dijagnoze

• Izvanbolnički stečena pneumokokna bronhopneumonija s oštećenjem IX i X segmenta desnog plućnog krila, umjerene težine, komplicirana respiratornim zatajenjem II stupnja.
• Bolnička (nozokomijalna) ventilacijsko-aspiracijska pneumonija (uzročnik - Pseudomonas aeruginosa) s oštećenjem VIII-X segmenata desnog plućnog krila, teškog tijeka, komplicirana eksudativnim pleuritisom, infektivnim toksičnim šokom i respiratornim zatajenjem III. stupnja.
• Izvanbolnički stečena legionelna pneumonija lokalizirana u donjem režnju desnog plućnog krila (lobar), teškog tijeka, komplicirana parapneumoničnim izljevom, pleuritisom, infektivnim toksičnim šokom i respiratornim zatajenjem III. stupnja.
• Vanbolnički stečena lobarna (krupozna) pleuropneumonija nepoznate etiologije, lokalizirana u donjem režnju desnog plućnog krila, umjerene težine, komplicirana respiratornim zatajenjem II. stupnja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]