Komplikacije nakon operacije glaukoma

Statistike pokazuju da se pri izvođenju operacije glaukoma u ranim fazama postižu dobri neposredni i dugoročni rezultati, u većini slučajeva primjećuje se stabilizacija vidnih funkcija. Međutim, moguće su komplikacije nakon operacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Smanjenje dubine prednje komore

Jedna od čestih komplikacija nakon trabekulektomije može biti povezana s: pupilarnim blokom, hiperfiltracijom, malignim glaukomom. Izraženo produljeno smanjenje dubine prednje očne komore je rijetko i obično se samo od sebe oporavlja. U drugim slučajevima mogu se pojaviti ozbiljnije komplikacije: stvaranje prednjih perifernih sinehija, endotelna distrofija rožnice, katarakta, hipotonija i pridružena makulopatija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Razred

Postoje 3 stupnja brušenja dubine prednje komore.

• 1. stupanj: pomicanje šarenice prema stražnjoj površini rožnice.
• Stupanj 2: Kontakt između ruba zjenice i rožnice.
• Stupanj 3: Korneolentikularni kontakt, koji može dovesti do endotelne degeneracije i stvaranja katarakte.

Razlozi

• Očita periferna iridektomija i konfiguracija šarenice koja isključuje pojavu pupilarnog bloka.
• Praćenje stanja jastuka filtera.
• Seidelov test s ukapavanjem 2%-tne otopine fluoresceina u konjunktivalnu šupljinu ili na filtracijsku podlogu. U prisutnosti vanjske filtracije, fluorescein otopljen u očnoj vodici određuje se u svjetlu prorezne lampe bez crvenog svjetla, koje ima jarko zelenu boju za razliku od 2%-tne otopine fluoresceina s manje intenzivnom bojom.
• Kontrola intraokularnog tlaka.
• Pregled fundusa kako bi se isključilo odvajanje korioideje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otvor za iridektomiju

Uzrok: Nefunkcionalna periferna iridektomija.

Znakovi: visoki intraokularni tlak, ravna filtracijska podloga, negativan Seidelov test, bombardiranje šarenice, prisutnost neperforirajuće iridektomije.

Liječenje: argon laserska ekscizija pigmentne folije u području postojećeg otvora iridektomije ako je perforacija nepotpuna ili nova laserska iridektomija.

Zjenica blok

Razlozi

• Prekomjerna filtracija kroz područje skleralnog režnja nastaje zbog njegove nedovoljne prilagodbe. Može se spriječiti čvrstim šivanjem skleralnog ležišta. U ranom postoperativnom razdoblju moguće je poboljšati protok rezanjem skleralnih šavova argonskim laserom ili njihovim otpuštanjem kliznim čvorovima. Ove radnje su učinkovite do 10 dana nakon operacije;
• prekomjerna filtracija kroz jastučić (vanjska filtracija) u prisutnosti otvora u području konjunktivalnog šava ili nedovoljnog šivanja konjunktive i Tenonove kapsule.

Znakovi

• Hipotenzija.
• Filtracijska jastučnica se izražava zbog viška filtracije u području skleralnog režnja.
• Seidelov test je negativan u slučaju hiperfiltracije u području skleralnog režnja, a pozitivan u slučaju vanjske filtracije.
• Descemetova membrana se nabire kod hipotenzije.
• U nekim slučajevima - odvajanje korioideje.

Liječenje ovisi o uzroku i opsegu kolapsa prednje komore.

• početna konzervativna terapija provodi se u odsutnosti iridokornealnog kontakta;
  • Instilacije 1% atropina za održavanje midrijaze i sprječavanje pupilarnog bloka.
  • Ukapavanje beta-blokatora ili oralnog acetazolamida za smanjenje stvaranja očne vodice i poticanje zacjeljivanja, uz privremeno smanjenje drenaže fistule.
  • Točkaste zone vanjske filtracije zapečaćene su cijanoakrilatnim ili fibrinskim ljepilom, ali veliki konjunktivalni defekti ili dijastaza rane eliminiraju se kirurški.
  • Često ove mjere rezultiraju obnavljanjem prednje očne komore unutar nekoliko dana.
• Naknadna terapija se provodi ako je konzervativna terapija neučinkovita. Tamponadom konjunktive moguće je ubrzati zacjeljivanje pritiskom na operacijsko područje. Kao zavoj koriste se meke kontaktne leće velikog promjera, kolageni okvir ili poseban Simmonsov štitnik. Ako poduzete mjere ne dovedu do produbljivanja prednje očne komore unutar nekoliko sati, daljnje akcije su neučinkovite;
• Završna terapija se provodi u slučaju progresivnog brušenja prednje očne komore i rizika od razvoja korneolentikularnog kontakta (ili već postojećeg):
  • Prednja očna komora ispunjena je zrakom, natrijevim hijaluronatom ili plinom (SF6 ₎.
  • Odvajanje korioideje se drenira samo kada je razina vrlo visoka ili postoji rizik od kontakta između mjehurića („ljubljenje“ korioideje).
  • Skleralni režanj i konjunktiva se ponovno zašivaju, što može biti teško izvesti zbog labave strukture operiranih tkiva.

Cilijarni blok

Sindrom atipičnog otjecanja očne vodice je rijetka, ali vrlo ozbiljna komplikacija.

Uzroci: blokada odljeva očne vodice kroz pars plicata cilijarnog tijela s njegovim obrnutim (retrogradnim) odljevom u staklasto tijelo.

Znakovi: plitka prednja komora u kombinaciji s visokim intraokularnim tlakom, odsutnost filtracijskog jastuka i negativan Seidelov test.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liječenje

Početna konzervativna terapija.

• Ukapavanje midrijatika (atropin 1% i fenilefrin 10%) za postizanje maksimalne cikloplegije. Time se povećava udaljenost između cilijarnih nastavaka i ekvatora leće, komprimira zonularnu zonu i vraća leću u normalan položaj.
• Ako midrijatici nisu učinkoviti, manitol se primjenjuje intravenski kako bi se smanjio volumen staklastog tijela i pomaknula leća prema stražnjoj strani.
• Smanjenje proizvodnje očne vodice za kontrolu intraokularnog tlaka.

Naknadna terapija ako je liječenje lijekovima neučinkovito.

• Nd:YAG-Aa3epOM kroz otvor za iridektomiju, hijaloidna membrana se uništava i cilijarni blok se eliminira. Kod pseudofakije se prvo izvodi stražnja kapsulotomija, a zatim se uništava prednja hijaloidna membrana.
• Pars plana vitrektomija se izvodi kada je laserska terapija neučinkovita. Dovoljan volumen uklonjene staklovine omogućuje slobodno kretanje očne vodice u prednju očnu komoru. Ako vitrektomija nije moguća zbog nakupljanja tekućine, aspiraciju treba izvesti iglom umetnutom 3,5 mm odmah iza limbusa prema središtu očne jabučice.

"Disfunkcija" jastuka filtera

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinički tečaj

Zadovoljavajuća filtracija: nizak intraokularni tlak i izražena filtracijska podloga tipa 1 ili 2.

• tip 1 - tankostijeni i policistični jastučić, često s transkonjunktivalnom filtracijom;
• Tip 2 - niska, tankostijena, difuzna zona filtracije, avaskularna u odnosu na okolnu konjunktivu. Konjunktivalne epitelne mikrociste su jasno vidljive pri velikom povećanju.

"Disfunkcija" filtracijskog jastuka: povišen intraokularni tlak i filtracijski jastuk tipa 3 ili 4.

• tip 3 - zbog episkleralne fibroze, skleralni režanj nije povezan s mikrocistama i ima karakteristično proširenje površinskih krvnih žila;
• Tip 4 - inkapsulirani filtracijski jastučić (Tenonova cista), koji se pojavljuje 2-8 tjedana nakon operacije kao ograničena, tekućinom ispunjena tvorba s udubljenjima u hipertrofiranoj Tenonovoj kapsuli i površinskim krvnim žilama.

Udubljenja zadržavaju očnu vodicu i blokiraju filtraciju; ponekad se razina oftalmotonusa ne mijenja zbog adekvatnog funkcioniranja susjednih zona. Čimbenici rizika: prethodne operacije s disekcijom konjunktive, laserska trabekuloplastika, primjena lokalnih simpatomimetika i inkapsulirani filtracijski jastučić na drugom oku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Razlozi za neuspjehe

Ekstraokularni

• Subkonjunktivalna i episkleralna fibroza najčešći su uzroci neuspjeha, ali pravilno formirani jastučić nikada nije ograničen. Intra- ili postoperativno subkonjunktivalno krvarenje povećava rizik od naknadne fibroze.
• Kapsulacija filtracijskog jastuka.

Skleralno

• Prekomjerna napetost skleralnog režnja.
• Postupno ožiljavanje u području skleralnog ležišta, što dovodi do začepljenja fistule.

Intraokularni

• Začepljenje otvora sklerostomije staklastim tijelom, krvlju ili uvealnim tkivom.
• Blokada unutarnjeg otvora raznim tankim membranama iz okolnih tkiva (rožnice ili bjeloočnice). To može biti rezultat loše kirurške tehnike.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktike za nepovoljne ishode

Ovisi o etiologiji i eliminira se na sljedeći način.

Kompresija očne jabučice radi poboljšanja odljeva očne vodice kroz stvorenu fistulu.

• Masaža prstima - kompresija kroz donji kapak sa zatvorenim očima i pogledom prema naprijed. Pritisak se primjenjuje 5-10 sekundi, nakon čega se prati zona filtracije. Ako je fistula potpuno zatvorena, razina intraokularnog tlaka i stanje filtracijskog jastuka neće se promijeniti. Uz učinkovitu kompresiju, intraokularni tlak će se smanjiti, a filtracijska osovina će se povećati. Pacijent treba samostalno ponavljati masažu nekoliko puta dnevno;
• lokalna kompresija s biomikroskopskom kontrolom pod lokalnom anestezijom korištenjem navlaženog pamučnog štapića, koji se postavlja u područje projekcije skleralnog režnja radi poboljšanja odljeva.

Manipulacije skleralnim šavovima moguće su 7-14 dana nakon operacije ako postoji visok intraokularni tlak, ravni jastuk i duboka prednja komora.

• podesivi šavovi mogu se olabaviti ili ukloniti ovisno o tehnici koja se koristi za njihovo nanošenje;
• Argon laserska suturoliza skleralnih šavova moguća je ako nisu korišteni podesivi šavovi. Takvi se šavovi režu posebnim Hoskinsovim goniolenima ili goniolenima s četiri zrcala. Trajanje laserske izloženosti je 0,2 sekunde, veličina svjetlosne točke je 50 μm, a snaga 500-700 mW.

Ubod cističnog jastučića izvodi se pod lokalnom anestezijom i biomikroskopskom kontrolom. Subkonjunktivalno se primjenjuje 1 ml uravnotežene otopine. Igla se također koristi za stvaranje mikro-rezova od 2 mm u vlaknastoj stijenci cističnog jastučića bez narušavanja integriteta konjunktive.

Subkonjunktivalne injekcije 5-fluorouracila 7-14 dana nakon operacije za suzbijanje episkleralne fibroze koriste se u dozi od 5 mg (0,1 ml pri 50 mg/ml), uvodeći iglu na udaljenosti od 10 mm od filter jastučića.

NdrYAG laser se koristi u dva slučaja:

• unutarnje djelovanje za otvaranje fistule blokirane bilo kojim tkivom otkrivenim tijekom gonioskopije, iako je filtracijski jastuk formiran;
• Vanjska transkonjunktivalna ekspozicija u kasnoj episkleralnoj fibrozi filtracijskog mjehurića.

Revizija kirurškog mjesta radi kontrole postojeće fistule ili stvaranje nove na drugom mjestu. U takvim slučajevima, dodatna antimetabolitna terapija može poboljšati uspjeh kirurškog zahvata.

Terapija lijekovima propisuje se kada provedena operacija nije dovoljno učinkovita.

Kasna fistula vanjskog filtracijskog jastuka

Uzrok: dijastaza konjunktive iznad sklerostomijske zone nakon upotrebe antimetabolita, posebno mitomicina C, i nekroza površinskog epitela konjunktive.

Komplikacije nedijagnosticiranih fistula: distrofija rožnice, stvaranje prednjih perifernih sinehija, hemoragično odvajanje suprahoroideje, korioretinalni nabori, hipotonija, makulopatija, intraokularna infekcija.

Znakovi

• Hipotenzija i avaskularni cistični jastuk.
• Seidelov test je u početku negativan, primjećuju se samo brojna područja mutnih mrlja (znojenje). Kasnije, kada se otvor formira, bilježi se pozitivan test s izraženom vanjskom fistulom.
• U nekim slučajevima primjećuje se plitka prednja komora i odvajanje korioideje.

Liječenje je teško (nijedna od dolje predstavljenih metoda nije univerzalna).

• Početne mjere za tešku hiperfiltraciju u ranom postoperativnom razdoblju rijetko su uspješne;
• Sljedeći koraci ovise o tome je li filtracija jednostavno znojenje ili je posljedica stvaranja rupe.
  • "Znojne" filterske pločice mogu se blokirati injekcijom autologne krvi, korištenjem tkivnog ljepila ili tenzijskim šavovima.
  • U prisutnosti potpunog otvora potrebna je revizija kirurškog područja plastičnom operacijom filtracijskog jastuka konjunktivalnim režnjem, ekscizijom postojećeg jastuka i šivanjem bjeloočnice kako bi se ograničio izlaz kroz skleralni otvor.

Hipotenzija i avaskularni cistični jastuk

Tankostijeni filter s pozitivnim Seidel testom nakon upotrebe antimetabolita potencijalna je ulazna točka za infekciju. Pacijenta treba upozoriti da se obrati liječniku ako se pojavi crvenilo, iscjedak ili zamagljen vid. Treba izbjegavati traumatske manipulacije (npr. umetanje kontaktnih leća ili gonioskopija).

Drugi čimbenici rizika uključuju potpunu drenažu (npr. Scheie termosklerostomiju), nisku ili atipičnu lokaciju zone filtracije i produljenu instilaciju antibiotika nakon operacije.

Blebitovi

Staklasto tijelo nije uključeno u proces.

Manifestiraju se kao umjerena nelagoda i crvenilo, koji obično traju nekoliko dana.

Znakovi

• Bljedilo filtracijskog jastuka (tzv. „mliječni“ jastuk).
• Znakovi prednjeg uveitisa mogu biti odsutni (stadij 1) ili prisutni (stadij 2).
• Fundusni refleks je nepromijenjen.

Liječenje: fluorokinolon ili drugi lijekovi koji se koriste u liječenju bakterijskog keratitisa. To je obično dovoljno, ali pacijenta treba neko vrijeme promatrati kako bi se isključila mogućnost zahvaćenosti staklastog tijela u upalnom procesu.

[ 38 ]

Blebitis povezan s endoftalmitisom

Manifestiraju se akutno, s oštrim pogoršanjem vida, boli i crvenilom.

Znakovi

• Svijetložuti "mliječni" filter uložak.
• Klinička slika teškog uveitisa s hipopionom.
• Brzina prijenosa i pojava patološkog refleksa.

Liječenje: biopsija staklastog tijela i intravitrealni antibiotici.

U tom smislu, izvodi se trabekulektomija kako bi se dodatno smanjio oftalmotonus. Ova nepenetrirajuća vrsta intervencije uključuje izrezivanje dvaju skleralnih režnja i eksciziju dubokih slojeva bjeloočnice uz očuvanje tanke membrane koja se sastoji od trabekule i Descemetove membrane, kroz koju očna vodica curi iz prednje očne komore u subkonjunktivalni prostor.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Duboka sklerektomija

1. Napravi se konjunktivalni rez s bazom prema forniksu.
2. Tanki površinski skleralni režanj odvaja se do prozirnog dijela rožnice.
3. Drugi skleralni režanj širine 4 mm izrezuje se iz dubokih slojeva bjeloočnice do područja Schlemmovog kanala.
4. Kolageni dren se postavlja u skleralno ležište.
5. Slobodna repozicija površinskog skleralnog režnja izvodi se šivanjem konjunktivalnog reza.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomija

1. Formira se konjunktivalni režanj s bazom prema forniksu.
2. Površinski režanj bjeloočnice se izreže do 1/3 njegove debljine.
3. Drugi režanj se izrezuje iz dubljih slojeva tako da omogućuje pristup Schlemmovom kanalu.
4. Visokomolekularni viskoelastik se ubrizgava u lumen Schlemmovog kanala pomoću posebne šuplje igle.
5. Pažljivim presijecanjem bjeloočnice ispod dubokog skleralnog režnja u području iznad Schlemmovog kanala stvara se "prozor" u Descemetovoj membrani, a zatim se to područje bjeloočnice izreže.
6. Površinski skleralni režanj se čvrsto zašije kako bi se smanjila subkonjunktivalna drenaža očne vodice i formirao filtracijski jastuk.
7. Viskoelastik se ubrizgava u područje sklerotomije.
8. Konjunktiva se zašiva.

Unatoč uspješnom liječenju, rizik od ponovne infekcije ostaje.