Komplikacije nakon hemotransfuzije

Najčešće komplikacije transfuzije su drhtavice i febrilne nehemolitičke reakcije. Najozbiljnija komplikacija je akutna hemolitička reakcija zbog ABO-nekompatibilne transfuzije i akutno oštećenje pluća povezano s transfuzijom, koje je povezano s visokom stopom smrtnosti.

Važno je rano prepoznavanje komplikacija transfuzije i obavještavanje banke krvi. Najčešći simptomi su zimica, vrućica, kratkoća daha, vrtoglavica, osip, svrbež i bol. Ako se pojave ovi simptomi (osim lokaliziranog osipa i svrbeža), transfuziju treba odmah prekinuti i nastaviti intravenoznu primjenu s fiziološkom otopinom. Preostalu krvnu komponentu i uzorak krvi primatelja s antikoagulansom treba poslati u banku krvi na odgovarajuće testiranje. Daljnje transfuzije treba odgoditi dok se ne utvrdi uzrok reakcije; ako je transfuzija potrebna, koristi se masa eritrocita grupe O Rh-negativne.

Hemoliza eritrocita donora ili primatelja tijekom ili nakon transfuzije može biti uzrokovana ABO/Rh nekompatibilnošću, antitijelima u plazmi, hemoliziranim ili fragilnim eritrocitima (npr. zbog pregrijavanja krvi, kontakta s hipotoničnim otopinama). Najčešća i najteža hemoliza je kada nekompatibilne eritrocite donora hemoliziraju antitijelima u plazmi primatelja. Hemolitička reakcija može biti akutna (unutar 24 sata) ili odgođena (1 do 14 dana).

Akutna hemolitička transfuzijska reakcija (AHTR)

U Sjedinjenim Državama svake godine umire oko 20 ljudi od akutnih hemolitičkih transfuzijskih reakcija. Akutne hemolitičke transfuzijske reakcije obično su posljedica interakcije antitijela plazme primatelja s antigenima eritrocita donora. ABO inkompatibilnost je najčešći uzrok akutnih hemolitičkih transfuzijskih reakcija. Antitijela na antigene krvne grupe osim ABO također mogu uzrokovati akutne hemolitičke transfuzijske reakcije. Najčešći uzrok akutnih hemolitičkih transfuzijskih reakcija nije laboratorijska pogreška u odabiru krvi, već pogrešno označavanje ili miješanje krvnog pripravka neposredno prije transfuzije.

Hemoliza je intravaskularna, uzrokujući hemoglobinuriju s različitim stupnjevima akutnog zatajenja bubrega i mogućim razvojem diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC). Težina akutne hemolitičke transfuzijske reakcije ovisi o stupnju nekompatibilnosti, količini transfuzirane krvi, brzini primjene i očuvanju bubrežne, jetrene i srčane funkcije. Akutna faza obično se razvija unutar 1 sata od početka transfuzije, ali se može pojaviti kasnije u transfuziji ili odmah nakon njezina završetka. Početak je obično iznenadan. Pacijent se može žaliti na nelagodu ili tjeskobu. Mogu se javiti dispneja, vrućica, zimica, crvenilo lica i jaka bol u lumbalnom dijelu tijela. Može se razviti šok, koji se očituje slabim, ubrzanim pulsom, hladnom, ljepljivom kožom, sniženim krvnim tlakom, mučninom i povraćanjem. Žutica je posljedica hemolize.

Ako se akutna hemolitička transfuzijska reakcija razvije pod općom anestezijom, jedini simptomi koji mogu biti prisutni su hipotenzija, nekontrolirano krvarenje iz mjesta reza i sluznica uzrokovano razvojem DIC-a te tamna mokraća zbog hemoglobinurije.

Ako se posumnja na akutnu hemolitičku transfuzijsku reakciju, jedan od prvih koraka je provjera označavanja transfuzijskog medija i osobnih podataka pacijenta. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem hemoglobina u urinu, LDH u serumu, bilirubina i haptoglobina. Intravaskularna hemoliza stvara slobodni hemoglobin u plazmi i urinu; razine haptoglobina su vrlo niske. Hiperbilirubinemija se može razviti kasnije.

Nakon završetka akutne faze, prognoza ovisi o stupnju zatajenja bubrega koje se razvilo. Prisutnost diureze i smanjenje razine uree obično nagovještavaju oporavak. Ishod kod kroničnog zatajenja bubrega je rijedak. Dugotrajna oligurija i šok su loši prognostički znakovi.

Ako se posumnja na akutnu hemolitičku transfuzijsku reakciju, transfuziju treba prekinuti i započeti potpornu terapiju. Cilj početnog liječenja je održavanje arterijskog tlaka i bubrežnog protoka krvi, što se postiže intravenskom infuzijom 0,9%-tne otopine natrijevog klorida s furosemidom. Treba postići izlučivanje urina od 100 ml/h tijekom 24 sata. Početna doza furosemida je 40-80 mg (1-2 mg/kg kod djece), s povećanjem doze kako bi se prvog dana održalo izlučivanje urina od 100 ml/h.

Antihipertenzivni lijekovi se primjenjuju s oprezom. Presorski lijekovi koji smanjuju protok krvi kroz bubrege (npr. adrenalin, noradrenalin, visoke doze dopamina) su kontraindicirani. Ako su presorski lijekovi neophodni, dopamin se koristi u dozi od 2-5 mcg/(kg x min).

Potreban je hitan pregled pacijenta od strane nefrologa, osobito ako nema diureze unutar 2-3 sata nakon početka terapije, što može ukazivati na razvoj akutne tubularne nekroze. U takvim slučajevima hidratacija i diuretici mogu biti kontraindicirani, a dijaliza je neophodna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Odgođena hemolitička transfuzijska reakcija

Povremeno, pacijent senzibiliziran na antigen eritrocita ima vrlo niske razine antitijela i negativan test prije transfuzije. Nakon transfuzije eritrocita koji nose antigen, može se razviti primarni ili anamnestički odgovor, uzrokujući odgođenu hemolitičku transfuzijsku reakciju, koja nema dramatične manifestacije akutne hemolitičke transfuzijske reakcije. Može biti asimptomatska ili uzrokovati blagu vrućicu. Teški simptomi su rijetki. Obično dolazi do uništavanja transfuziranih eritrocita (koji nose antigen), što rezultira smanjenjem hematokrita i blagim povećanjem koncentracije LDH i bilirubina. Budući da je odgođena hemolitička transfuzijska reakcija obično blaga i samoograničavajuća, često ostaje neotkrivena i klinički se prezentira neobjašnjivim smanjenjem koncentracije hemoglobina. Liječenje teških reakcija slično je liječenju akutne hemolitičke transfuzijske reakcije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrilne nehemolitičke transfuzijske reakcije

Febrilne reakcije mogu se razviti i u odsutnosti hemolize. Jedan od mogućih uzroka febrilne reakcije su antitijela usmjerena protiv leukocitnih antigena HLA sustava sa svim ostalim kompatibilnim parametrima krvi darivatelja. Ovaj uzrok je najčešći kod pacijenata koji primaju česte transfuzije krvi. Drugi mogući uzrok su citokini koji se oslobađaju iz leukocita tijekom skladištenja, posebno u koncentratu trombocita.

Klinički, febrilna reakcija karakterizira se porastom temperature za više od 1°C, zimicom, a ponekad i glavoboljom i bolovima u leđima. Simptomi alergijske reakcije često se razvijaju istodobno. Budući da vrućica i zimica također prate teške hemolitičke transfuzijske reakcije, sve pacijente s febrilnim reakcijama treba pregledati kako je gore opisano.

Većina febrilnih reakcija uspješno se liječi acetaminofenom i, ako je potrebno, difenhidraminom. Pacijentima se može dati acetaminofen prije drugih transfuzija. Ako je pacijent imao više od jedne febrilne reakcije, prije sljedećih transfuzija mogu se koristiti posebni antileukocitni filteri. Mnoge bolnice koriste unaprijed pripremljene krvne komponente s niskim brojem bijelih krvnih stanica.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Alergijske reakcije

Alergijska reakcija na nepoznatu komponentu krvi darivatelja je česta i uzrokovana je alergenima u plazmi darivatelja ili, rjeđe, antitijelima alergičnog darivatelja. Ove reakcije su obično blage, s urtikarijom, oticanjem, a ponekad i vrtoglavicom i glavoboljom tijekom ili neposredno nakon transfuzije. Vrućica je česta. Manje česte su dispneja, bučno disanje te urinarna i fekalna inkontinencija, što ukazuje na generalizirani spazam glatkih mišića. Anafilaksa je rijetka, posebno kod primatelja s nedostatkom IgA.

U bolesnika s anamnezom alergije ili alergijske reakcije nakon transfuzije, može se primijeniti profilaktička primjena antihistaminika prije transfuzije (npr. difenhidramin 50 mg oralno ili intravenski). Napomena: lijekovi se nikada ne miješaju s krvlju. Ako se pojavi alergijska reakcija, transfuzija se prekida. Antihistaminici (npr. difenhidramin 50 mg intravenski) obično kontroliraju blagu urtikariju i svrbež, a transfuzija se može nastaviti. Međutim, umjerene reakcije (generalizirana urtikarija ili blagi bronhospazam) zahtijevaju hidrokortizon (100-200 mg intravenski), a teška anafilaktička reakcija zahtijeva dodatnu primjenu adrenalina 0,5 ml razrijeđenog 1:1000 potkožno, kao i istraživanje uzroka reakcije u suradnji s bankom krvi. Daljnje transfuzije se ne provode dok se uzrok u potpunosti ne razjasni. Bolesnicima s teškim nedostatkom IgA potrebne su transfuzije opranih eritrocita, opranih trombocita i plazme od donora s nedostatkom IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Preopterećenje volumenom

Visoki osmotski tlak krvnih pripravaka, posebno pune krvi, povećava volumen intravaskularne tekućine, što može dovesti do preopterećenja volumenom, posebno kod pacijenata osjetljivih na ovaj faktor (npr. kod srčanog ili bubrežnog zatajenja). Transfuzije pune krvi kontraindicirane su kod takvih pacijenata. Eritrocite treba transfuzirati polako. Pacijenta treba pratiti, a ako se pojave znakovi srčanog zatajenja (kratkoća daha, piskanje), transfuziju treba prekinuti i započeti liječenje srčanog zatajenja.

Obično se propisuju diuretici (furosemid 20-40 mg intravenski). Ako je potrebno transfundirati velike količine plazme, kao što je slučaj predoziranja varfarinom, furosemid se može primijeniti istovremeno s početkom transfuzije krvi. Kod pacijenata s visokim rizikom od preopterećenja volumenom (u slučaju zatajenja srca ili bubrega) provodi se profilaktičko liječenje diureticima (furosemid 20-40 mg intravenski).

Akutna ozljeda pluća

Akutna ozljeda pluća povezana s transfuzijom rijetka je komplikacija uzrokovana anti-HLA ili antigranulocitnim antitijelima u plazmi donora koja aglutiniraju i degranuliraju granulocite primatelja u plućima. Razvija se akutni respiratorni sindrom, a rendgenske snimke prsnog koša pokazuju karakteristične značajke nekardiogenog plućnog edema. Nakon ABO inkompatibilnosti, to je drugi najčešći uzrok smrtnosti povezane s transfuzijom. Incidencija je 1:5000-10 000, ali blaga do umjerena akutna ozljeda pluća obično prolazi nezapaženo. Potporna njega obično rezultira oporavkom bez dugoročnih posljedica. Treba izbjegavati diuretike. Prijavljeni su slučajevi akutne ozljede pluća.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Povećani afinitet za kisik

U krvi pohranjenoj dulje od 7 dana, sadržaj eritrocitnog 2,3-difosfoglicerata (DPG) se smanjuje, što dovodi do povećanja afiniteta za O2 _i ometa njegovo oslobađanje u tkiva. Postoje neuvjerljivi dokazi da je nedostatak 2,3-DPG klinički značajan, osim u slučajevima zamjenske transfuzije provedene kod djece, kod pacijenata sa srpastoćelijskom anemijom s akutnim koronarnim sindromom i moždanim udarom, kod pojedinačnih pacijenata s teškim zatajenjem srca. Nakon transfuzije crvenih krvnih stanica, regeneracija 2,3-DPG događa se unutar 12-24 sata.

Bolest presatka protiv domaćina (GVHD)

Bolest presatka protiv domaćina povezana s transfuzijom obično je uzrokovana transfuzijom krvnih produkata koji sadrže imunokompetentne limfocite u imunokompromitirane pacijente. Limfociti donora napadaju tkiva domaćina. Bolest presatka protiv domaćina povremeno se javlja kod imunokompetentnih pacijenata koji primaju krv od donora koji su homozigotni za HLA haplotip (obično bliski srodnici) za koji je pacijent heterozigotan. Simptomi i znakovi uključuju vrućicu, osip, mučninu, krvavi vodenasti proljev, limfadenopatiju i pancitopeniju zbog aplazije koštane srži. Mogu se pojaviti i žutica i povišeni jetreni enzimi. Bolest presatka protiv domaćina javlja se unutar 4-30 dana nakon transfuzija i dijagnosticira se na temelju kliničkih znakova te biopsije kože i koštane srži. Smrtnost od bolesti presatka protiv domaćina prelazi 90%, jer ne postoji specifično liječenje.

Prethodno zračenje svih transfuziranih krvnih pripravaka sprječava razvoj bolesti presatka protiv domaćina (oštećenje DNK limfocita donora). To se radi kod primatelja s imunodeficijencijskim stanjem (sindromi nasljedne imunodeficijencije, hematološke bolesti, transplantacija hematopoetskih matičnih stanica, novorođenčad), a također i ako je donor rođak 1. stupnja ili prilikom transfuzije HLA-kompatibilnih komponenti koje nisu hematopoetske matične stanice.

Komplikacije masivnih transfuzija

Masivne transfuzije su transfuzije veće ili jednake jednom volumenu krvi dane u 24 sata (npr. 10 jedinica za odraslu osobu od 70 kg). Kada pacijent primi tako veliki volumen pohranjene krvi, pacijentova vlastita krv može činiti samo oko 1/3 izvornog volumena.

U situacijama koje nisu komplicirane produljenom hipotenzijom ili DIC-om, najčešća komplikacija masivnih transfuzija je dilucijska trombocitopenija. Trombociti u pohranjenoj krvi nisu u potpunosti funkcionalni. Sadržaj faktora koagulacije (osim faktora VIII) obično ostaje adekvatan. Može doći do mikrovaskularnog krvarenja (krvarenje iz posjekotina kože, ozljeda). Transfuzije 5-8 jedinica (1 jedinica/10 kg) koncentrata trombocita obično su dovoljne za ispravljanje ove vrste krvarenja u odraslih bolesnika. Može biti potrebna dodatna primjena svježe smrznute plazme i krioprecipitata.

Hipotermija zbog brze transfuzije velikih količina hladne krvi može uzrokovati aritmiju ili akutno zatajenje srca. Hipotermija se može spriječiti korištenjem opreme za lagano zagrijavanje krvi. Druge metode zagrijavanja (npr. mikrovalna pećnica) su kontraindicirane zbog mogućnosti oštećenja crvenih krvnih stanica i hemolize.

Toksičnost citrata i kalija obično se ne razvija čak ni kod masivnih transfuzija, ali ova vrsta toksičnosti može se pojačati hipotermijom. U bolesnika sa zatajenjem jetre, metabolizam citrata može biti poremećen. Hipokalcemija se javlja, ali rijetko zahtijeva liječenje (10 ml 10%-tne otopine kalcijevog glukonata primjenjuje se intravenski ne brže od 10 minuta). U bolesnika sa zatajenjem bubrega, razina kalija može se povećati ako se transfuzira krv pohranjena dulje od 1 tjedna (u krvi pohranjenoj kraće od 1 tjedna, kalij se obično neznatno nakuplja). Mehanička hemoliza tijekom transfuzije može dovesti do povećanja razine kalija. Hipokalemija se može pojaviti 24 sata nakon transfuzije starih crvenih krvnih stanica (više od 3 tjedna skladištenja), koje nakupljaju kalij.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infektivne komplikacije

Bakterijska kontaminacija pakiranja eritrocita je rijetka i može biti posljedica loše aseptične tehnike tijekom prikupljanja ili prolazne asimptomatske bakterijemije donora. Hlađenje pakiranih eritrocita općenito ograničava rast bakterija, s izuzetkom kriofilnih organizama poput Yersinia sp., koji mogu proizvesti štetne razine endotoksina. Sve jedinice pakiranih eritrocita treba svakodnevno pregledavati na mogući rast bakterija, što pokazuje promjena boje pripravka. Budući da se koncentrat trombocita čuva na sobnoj temperaturi, postoji povećan rizik od rasta bakterija i proizvodnje endotoksina ako je kontaminiran. Kako bi se rast bakterija sveo na najmanju moguću mjeru, rok trajanja ograničen je na pet dana. Rizik od bakterijske kontaminacije trombocita je 1:2500. Stoga se koncentrat trombocita rutinski testira na bakterije.

Sifilis se rijetko prenosi svježom krvlju ili trombocitima. Čuvanje krvi dulje od 96 sati na 4-10°C uništava spirohete. Iako savezni propisi zahtijevaju serološko testiranje donirane krvi na sifilis, zaraženi darivatelji su seronegativni u ranim fazama bolesti. Primatelji zaražene krvi mogu razviti karakterističan sekundarni osip.

Hepatitis se može pojaviti nakon transfuzije bilo koje komponente krvi. Rizik se smanjuje inaktivacijom virusa zagrijavanjem serumskog albumina i proteina plazme te korištenjem rekombinantnih koncentrata faktora koagulacije. Testiranje na hepatitis potrebno je za svu darovanu krv. Rizik od hepatitisa B je 1:200 000, a za hepatitis C 1:1,5 milijuna. Zbog kratke viremijske faze i povezanih kliničkih manifestacija koje sprječavaju darivanje krvi, hepatitis A (zarazni hepatitis) nije čest uzrok hepatitisa povezanog s transfuzijom.

HIV infekcija u Sjedinjenim Državama gotovo je u potpunosti HIV-1, iako postoje slučajevi HIV-2. Testiranje na antitijela na oba virusa je obavezno. Također je potrebno testiranje DNK na HIV-1 antigen, kao i na HIV-1 p24 antigen. Osim toga, davatelji krvi se ispituju o svom načinu života, na temelju čega se mogu klasificirati kao visokorizični za HIV infekciju. HIV-0 nije identificiran među davateljima krvi. Procijenjeni rizik prijenosa HIV-a transfuzijom je 1 na 2 milijuna.

Citomegalovirus (CMV) može se prenijeti putem bijelih krvnih stanica u transfuziranoj krvi. Virus se ne prenosi svježe smrznutom plazmom. Budući da virus ne uzrokuje bolest kod imunokompetentnih primatelja, rutinsko testiranje na antitijela u krvi darivatelja nije potrebno. Međutim, CMV može uzrokovati tešku ili smrtonosnu bolest kod imunosuprimiranih pacijenata koji moraju primati CMV-negativne krvne pripravke od darivatelja koji nemaju antitijela na CMV ili kojima se iz krvi moraju ukloniti bijela krvna zrnca pomoću filtera.

Limfotropni virus humanih T-stanica tipa I (HTLV-I) može uzrokovati limfom/leukemiju odraslih T-stanica, mijelopatiju povezanu s HTLV-1, tropsku spastičnu paraparezu i serokonverziju nakon transfuzije kod nekih pacijenata. Svi darivatelji krvi testiraju se na antitijela na HTLV-I i HTLV-II. Procijenjeni rizik lažno negativnog rezultata pri testiranju krvi darivatelja je 1:641 000.

Nije bilo izvješća o prijenosu Creutzfeldt-Jakobove bolesti transfuzijom, a trenutna praksa obeshrabruje doniranje krvi od strane osoba koje su primile hormon rasta, transplantaciju dure mater ili članova obitelji osoba s Creutzfeldt-Jakobovom bolešću. Nova varijanta Creutzfeldt-Jakobove bolesti (bolest ludih krava) nije prenosiva. Međutim, darivateljima koji su proveli značajno vrijeme u Ujedinjenom Kraljevstvu i dijelovima Europe ne preporučuje se doniranje krvi.

Malarija se lako prenosi zaraženom krvlju. Mnogi darivatelji nisu svjesni da imaju malariju, koja može biti latentna i prenosiva 10-15 godina. Pohranjivanje krvi ne sprječava prijenos malarije. Potencijalne darivatelje treba pitati o malariji i jesu li posjetili područja gdje se infekcija može pojaviti. Darivatelji koji su imali malariju ili su imigranti ili građani iz endemskih zemalja ne smiju davati krv 3 godine, a putnici u endemske zemlje ne smiju davati krv 1 godinu. Babezioza se rijetko prenosi transfuzijom.