Komplikacije upale pluća

Težina bolesti i taktika liječenja pacijenata s upalom pluća uvelike su određeni prisutnošću plućnih i ekstrapulmonalnih komplikacija. Najznačajnije od njih su:

1. Plućne komplikacije:
   1. akutno respiratorno zatajenje;
   2. parapleuralni eksudativni pleuritis i/ili pleuralni empijem;
   3. apsces pluća;
   4. sindrom akutnog respiracijskog distresa.
2. Ekstrapulmonalne komplikacije:
   1. infektivni toksični šok;
   2. sepsa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Akutno respiratorno zatajenje

Akutno respiratorno zatajenje nesumnjivo je jedan od glavnih pokazatelja težine upale pluća i može se razviti unutar nekoliko sati ili dana od početka bolesti. Akutno respiratorno zatajenje razvija se u 60-85% bolesnika s teškom upalom pluća, a više od polovice njih zahtijeva umjetnu ventilaciju.

Tešku upalu pluća prati razvoj pretežno hipoksemičnog (parenhimatoznog) oblika respiratornog zatajenja, uzrokovanog nekoliko patogenetskih mehanizama:

• masivna alveolarna infiltracija;
• smanjenje ukupne funkcionalne površine alveolarno-kapilarne membrane;
• kršenje difuzije plina;
• teški poremećaji u ventilacijsko-perfuzijskim odnosima.

Potonji mehanizam očito ima odlučujuću važnost za razvoj arterijske hipoksemije u bolesnika s upalom pluća, budući da očuvanje protoka krvi u slabo ventiliranim ili neventiliranim alveolama brzo dovodi do ispuštanja miješane venske krvi u arterijsko korito sistemske cirkulacije i razvoja alveolarnog šanta. Od velike važnosti u provedbi ovog mehanizma je nedovoljna hipoksemična vazokonstrikcija (Eilech-Liljestrandtov refleks) u slabo ventiliranim područjima pluća, što pogoršava omjer ventilacije i perfuzije.

Drugi mehanizam nastanka respiratornog zatajenja uočava se u slučaju masivnog upalnog oštećenja jednog plućnog krila. U tim slučajevima postoji značajna razlika u respiratornim volumenima koje primaju zdrava i oštećena pluća. Iz očitih razloga, oštećeno (tj. rigidnije) pluće prima znatno manji dio respiratornog volumena tijekom udisaja, budući da je potreban znatno veći tlak punjenja kako bi se prevladao otpor dišnih putova u oštećenom pluću. To dovodi do još većeg poremećaja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa i pogoršanja arterijske hipoksemije.

Opisani mehanizam je razlog zašto neki pacijenti s jednostranim raširenim oštećenjem pluća kompliciranim respiratornim zatajenjem često zauzimaju prisilni položaj na zdravoj strani. Ovaj položaj donekle izjednačava respiratorne volumene zdravih i zahvaćenih pluća, a osim toga doprinosi i određenoj preraspodjelu protoka krvi prema zdravom pluću. Kao rezultat kršenja odnosa ventilacije i perfuzije, oksigenacija krvi se smanjuje i donekle poboljšava.

Treba dodati da kod teškog respiratornog zatajenja, kada su poremećaji oksigenacije popraćeni potpunim smanjenjem plućne ventilacije, na primjer kao posljedica jakog umora respiratornih mišića, uz hipoksemiju, raste i napetost ugljikovog dioksida u arterijskoj krvi, te se razvija hiperkapnija. U tim slučajevima govorimo o miješanom obliku akutnog respiratornog zatajenja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Infektivni toksični šok

Infektivni toksični šok je sindrom akutne vaskularne insuficijencije koji se razvija kao posljedica toksičnog učinka infektivnog agensa na krvožilni sustav. Masivni utjecaj bakterijskih toksina izravno na krvožilnu stijenku dovodi do izraženog širenja venskih žila i taloženja velikih volumena krvi uglavnom u krvožilnom koritu trbušnih organa. Kao rezultat toga, smanjuje se protok krvi u desne srčane komore, smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi, padaju udarni volumen (SU) i minutni volumen srca, a perfuzija perifernih organa i tkiva je značajno narušena.

Dakle, kao rezultat utjecaja uzročnika upale pluća na krvožilni sustav, razvija se hipovolemijski šok, karakteriziran smanjenjem BCC-a, srčanog minutnog volumena, CVP-a (tlaka u desnom atriju) i tlaka punjenja lijeve klijetke.

U teškim slučajevima, ako se toksični učinak zaraznog agensa nastavi, hipoksija organa i tkiva, pogoršana respiratornim zatajenjem i hipoksemijom, dovodi do razvoja fatalnih poremećaja mikrocirkulacije, metaboličke acidoze, pojave DIC sindroma i oštrog poremećaja vaskularne propusnosti i funkcije perifernih organa.

Klinička slika infektivnog toksičnog šoka ovisi o stupnju zatajenja cirkulacije. Znakovi infektivnog toksičnog šoka često se javljaju u fazi rješavanja teške lobarne pneumonije, posebno s kritičnim padom prethodno povišene tjelesne temperature. Pacijent iznenada osjeća jaku slabost, vrtoglavicu, tinitus, zamračenje pred očima, mučninu i povraćanje. Pojačava se kratkoća daha i palpitacije, a pojavljuje se i obilan ljepljivi hladan znoj.

Tijekom pregleda privlači pozornost oštra bljedoća kože i vidljivih sluznica, akrocijanoza, koža postaje vlažna i hladna. Prilikom pregleda kardiovaskularnog sustava otkrivaju se vrlo karakteristični znakovi šoka:

• tahikardija do 120 otkucaja u minuti i više;
• niti nalik pulsu;
• smanjenje sistoličkog krvnog tlaka na 90 mm Hg i niže;
• značajno smanjenje pulsnog arterijskog tlaka (do 15-20 mm Hg), što je često povezano s naglim padom srčanog minutnog volumena;
• izraženi prigušeni srčani tonovi.

U težim slučajevima može se razviti soporozno stanje, pa čak i koma. Hladna, vlažna, blijeda koža poprima osebujnu zemljano-sivu nijansu, što ukazuje na teške poremećaje periferne cirkulacije.

Tjelesna temperatura pada ispod 36°C. Kratkoća daha se povećava, broj respiratornih pokreta se povećava na 30-35 u 1 min. Puls je konast, čest, ponekad aritmičan. Srčani tonovi su vrlo prigušeni. Sistolički krvni tlak nije viši od 60-50 mm Hg ili se uopće ne određuje.

Smanjenje funkcije bubrega očituje se oligurijom, a u težim slučajevima - anurijom, praćenom postupnim povećanjem koncentracije uree i kreatinina u krvi te kršenjem acidobazne ravnoteže (metabolička acidoza).

Sepsa

Trenutno se sepsa definira kao generalizirani upalni odgovor tijela na infekciju, posredovan endogenim medijatorima i ostvaren u organima i sustavima udaljenim od mjesta primarnog oštećenja. Glavna posljedica ove generalizirane upalne reakcije je zatajenje više organa.

U skladu s odlukama konsenzusne konferencije Američkog koledža liječnika toraksa i Društva za medicinu kritične njege (1991.), razlikuje se pet faza jednog infektivnog i upalnog procesa u tijelu:

• bakterijemija;
• sepsa;
• teška sepsa;
• septički šok;
• višestruko zatajenje organa.

Svaka od ovih faza odlikuje se jedinstvenom kliničkom slikom i ishodom bolesti. Dakle, stopa smrtnosti za sepsu u prosjeku iznosi 40-35%, za tešku sepsu od 18 do 52%, a za septički šok - od 46 do 82%.

Treba imati na umu da su najčešći uzroci sepse:

• plućne infekcije, uključujući upalu pluća (oko 45% svih slučajeva sepse);
• abdominalne infekcije (oko 20%);
• genitourinarne infekcije (oko 15%).

U nastavku su navedeni klinički i laboratorijski markeri pet faza generaliziranog infektivno-upalnog procesa.

Bakterijemija je karakterizirana prisutnošću bakterija u krvi, što se otkriva posebnim laboratorijskim metodama.

Sepsa je sistemski upalni odgovor tijela na infekciju. Manifestira se sljedećim nespecifičnim znakovima:

• tjelesna temperatura veća od 38°C ili niža od 36°C;
• Puls veći od 90 otkucaja u 1 minuti;
• Frekvencija disanja veća od 24/min ili PaCO2 manji od 32 mm Hg (hipokapnija);
• leukocitoza veća od 12 x 10 ⁹ /l ili leukociti manji od 4 x 10 ⁹ /l ili pomak krvne trake ulijevo više od 10%

Treba naglasiti da, prema suvremenim shvaćanjima, bakterijemija nije obvezni znak sepse; ona je samo jedna od početnih faza sustavnog upalnog odgovora tijela. U stvarnoj kliničkoj situaciji, bakterijska kultura u krvi detektira se samo u 30% pacijenata sa sepsom (!).

Teška sepsa je sepsa povezana s disfunkcijom organa, smanjenom opskrbom organa krvlju ili arterijskom hipotenzijom (sistolički krvni tlak od 120 mm Hg ili smanjenje sistoličkog krvnog tlaka veće od 40 mm Hg u odnosu na početnu vrijednost).

Septički šok karakterizira arterijska hipotenzija koja perzistira unatoč adekvatnom liječenju, kao i prisutnost teških perfuzijskih poremećaja i hipoksije perifernih organa i tkiva te pojava metaboličke acidoze i oligurije/anurije.

Navedeni kriteriji za sepsu nisu specifični, pa je dijagnoza ove komplikacije, barem dok se ne pojave znakovi hipoperfuzije tkiva i/ili perzistentne arterijske hipotenzije, izuzetno teška. U većini slučajeva, procjena rezultata hemokultura na sterilnost također nije od pomoći, budući da su kod 1/2 ili 2/3 pacijenata sa sepsom uglavnom negativni.

Klinička i laboratorijska dijagnostika kasne faze sepse (teška sepsa i septički šok) je pouzdanija, budući da se u tim fazama progresije septičkog stanja nespecifičnim znakovima upalnog sindroma pridružuju prilično jasno definirani znakovi perzistentne arterijske hipotenzije, hipoperfuzije tkiva i disfunkcije unutarnjih organa.

Podsjetimo se da se u slučaju razvoja teške sepse i septičkog šoka klinička slika bolesti naglo pogoršava. Pacijenti pokazuju sve veće znakove hiptoksikacije, akutnog respiratornog zatajenja i arterijske hipotenzije. Slabost, dispneja, palpitacije se pojačavaju, pojavljuje se hladan znoj. Bljedilo ili žućkasta boja kože, akrocijanoza ukazuju na teške poremećaje periferne cirkulacije. Javlja se tahikardija preko 120 otkucaja u minuti, puls nalik nitima. Sistolički krvni tlak značajno se smanjuje (ispod 90-60 mm Hg). Javljaju se oligurija i anurija. Svijest je zamagljena (stupor, koma).

Nedavno se za dijagnosticiranje sepse koriste neki novi laboratorijski parametri. To uključuje određivanje koncentracije citokina, koji igraju vodeću ulogu u patogenezi generaliziranog upalnog odgovora tijela na infektivno (ili neinfektivno) oštećenje. Pokazano je značajno povećanje koncentracije citokina - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, kao i faktora tumorske nekroze - TNF-a (TNF). Ipak, potrebno je uzeti u obzir univerzalnu ulogu citokina u patogenezi drugih patoloških procesa i mogućnost povećanja njihove koncentracije kod zatajenja srca, pankreatitisa, nakon masovnih operacija itd.

Drugi dijagnostički test koji se koristi za potvrdu dijagnoze sepse je određivanje sadržaja jednog od proteina akutne faze - prokalcitonina. Pokazalo se da je sadržaj ovog proteina iznad 5 mg/ml osjetljiviji i specifičniji marker sepse od razine citokina, C-reaktivnog proteina i nekih kliničkih pokazatelja.

Za dinamičku procjenu stanja tkivne perfuzije i učinkovitosti liječenja pacijenata sa sepsom preporučuje se određivanje sljedećih pokazatelja:

• koncentracija laktata u krvi (normalno manja od 2 mEq/l);
• određivanje PCO2 želučane sluznice tijekom gastrične tonometrije (normalno manje od 45 mm Hg);
• određivanje zasićenosti miješane venske krvi (normalno 70-80%);
• određivanje isporuke kisika (obično više od 600 ml/min/m2 ⁾.

Konačno, za individualnu adekvatnu terapiju septičkog šoka, u mnogim slučajevima je indicirano dinamički odrediti niz hemodinamskih parametara, uključujući kateterizaciju desnog srca Swan-Ganzovim kateterom.

Višestruko zatajenje organa

Sindrom višestrukog zatajenja organa je završni stadij progresije generaliziranog upalnog odgovora tijela (sepse). Sindrom karakterizira teška disfunkcija dvaju ili više organskih sustava kod pacijenta s akutnom zaraznom bolešću (uključujući upalu pluća), kada se homeostaza više ne može održavati bez vanjskih intervencija. Višestruko zatajenje organa najčešći je neposredni uzrok smrti kod pacijenata hospitaliziranih na jedinicama intenzivne njege.

Progresivna disfunkcija različitih organskih sustava uzrokovana je, prije svega, generaliziranim povećanjem vaskularne permeabilnosti i oštećenjem endotela kao rezultat utjecaja pretjerano visokih razina citokina, leukotriena, aktivnih O2 metabolita i produkata arahidonske kiseline na organe. Najčešće se razvija disfunkcija središnjeg živčanog sustava, jetre i bubrega, DIC sindrom i akutni respiratorni distres sindrom. Istodobno, oštećenje jednog organskog sustava na pozadini sepse povećava rizik od smrtnog ishoda u prosjeku za 15-20%.

Procjena težine upale pluća

Objektivna procjena težine pneumonije potrebna je za razvoj optimalne taktike liječenja pacijenata, prvenstveno za odlučivanje o preporučljivosti hospitalizacije pacijenata s pneumonijom u bolnici ili na jedinici intenzivnog liječenja (JIL). Težinu pneumonije određuju mnogi čimbenici: biološka svojstva patogena, mogući mehanizmi njegovog prodiranja u respiratorne dijelove pluća, prevalencija upalnog procesa u plućima, prisutnost komplikacija, teške istodobne bolesti, dob pacijenata, njihov društveni status itd.

Trenutno je među kliničarima najčešće korištena ljestvica Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), koju su 1997. godine razvili M. Fine i njegovi kolege. M. Fineova ljestvica omogućuje brzu stratifikaciju pacijenta s upalom pluća prema težini bolesti i prognozi. Ljestvica uzima u obzir dob i spol pacijenata, prisutnost istodobnih bolesti te kliničke i laboratorijske podatke koji odražavaju težinu upalnog procesa u plućima i prisutnost najznačajnijih komplikacija.

Procjena težine pacijenata s izvanbolnički stečenom pneumonijom (PORT) (prema M. Fine i sur., 1997.)

Karakteristično	Bodovi
Demografski podaci
Dob čovjeka	Dob u godinama
Dob žene	(Dob u godinama - 10)
Boravak u domu za starije osobe	+ 10
Povezane bolesti
Maligni tumori	+ 30
Bolesti jetre	+ 20
Kongestivno zatajenje srca	+ 10
Cerebrovaskularne bolesti	+ 10
Bolesti bubrega	+ 10
Oštećena svijest	+ 20
Puls >125 otkucaja u minuti	+ 10
Frekvencija disanja > 30 u minuti	+ 20
Sistolički krvni tlak < 90 mmHg	+ 20
Tjelesna temperatura < 35°C ili > 40°C	+ 15
Laboratorijski i radiološki podaci
Hematokrit < 30%	+ 30
PH < 7,35	+ 30
Serumska urea > 10,7 mmol/L	+ 20
Serumski natrij <130 mEq/L	+ 20
Serumska glukoza > 13,9 mmol/L	+ 10
Pa02 < 60 mm Hg. Art. (ili zasićenost 02 < 90%)	+ 10
Pleuralni izljev	+ 10

Prema M. Fine ljestvici, svi pacijenti s upalom pluća mogu se klasificirati u jednu od 5 klasa težine upale pluća, koje se razlikuju po broju dodijeljenih balona.

• Klasa I - manje od 70 bodova (pacijenti su mlađi od 50 godina, nema popratnih bolesti ili nepovoljnih kliničkih i laboratorijskih znakova);
• II. razred - više od 70 bodova;
• Razred III - 71-90 bodova;
• IV. razred - 91-130 bodova;
• Klasa V - više od 130 bodova.

Pokazana je bliska korelacija između klase M. Fine i stope smrtnosti pacijenata s upalom pluća stečenom u zajednici. Dakle, stopa smrtnosti pacijenata s klasama I - III kreće se od 0,1% do 2,8%, povećava se na 8,2% kod pacijenata s klasom IV i naglo raste kod pacijenata s klasom V, dostižući 29,2%. Dakle, pacijenti s blagim tijekom upale pluća, koji pripadaju klasama I i II, imaju vrlo nizak rizik od smrti i mogu se liječiti ambulantno. Pacijentima s umjerenom upalom pluća (klase III i IV) indicirano je liječenje u specijaliziranoj bolnici. Pacijenti dodijeljeni klasi V odlikuju se najtežim tijekom upale pluća, visokim rizikom od smrti i, naravno, zahtijevaju hospitalizaciju u ORIG-u.

Mortalitet pacijenata s izvanbolničkom pneumonijom ovisno o težini bolesti (prema M. Fine i sur., 1997.)

Razred	Broj bodova	Smrtnost, %	Preporuke za mjesto liječenja
Ja	<70 Dob ispod 50 godina, bez dodatnih bodova	0,1	Ambulantno
Drugi	<70	0,6	Ambulantno
III.	71-90	2,8	U bolnici
IV.	91-130	8.2	U bolnici
V	>130	29.2	U bolnici (JIL)

Općenito, PORT skala prilično zadovoljavajuće odražava težinu izvanbolničke pneumonije, ali se u praksi ne može uvijek koristiti u svrhu brze stratifikacije pacijenata, posebno u ambulantnim uvjetima, budući da njezina provedba zahtijeva niz laboratorijskih testova. Stoga se u praktičnom radu koriste druge, pristupačnije preporuke za procjenu težine pneumonije.

Stoga je Američko torakalno društvo razvilo kriterije za identifikaciju skupine pacijenata s teškom upalom pluća koji zahtijevaju bezuvjetnu hospitalizaciju na odjelu intenzivnog liječenja. U ovom slučaju identificiraju se glavni i manji znakovi teške upale pluća;

Manji kriteriji uključuju:

• broj respiratornih pokreta > 30 u minuti;
• teško respiratorno zatajenje (PaO2/FiJ2 < 250);
• bilateralna ili multilobarna pneumonija;
• sistolički krvni tlak < 90 mmHg;
• dijastolički krvni tlak < 60 mmHg

Glavni kriteriji uključuju:

• potreba za umjetnom ventilacijom (vidi Poglavlje 2);
• povećanje volumena infiltrata u plućima za 50% ili više unutar 48 sati od početka terapije;
• akutno zatajenje bubrega (diureza < 80 ml u 4 sata ili kreatinin u serumu > 2 mg/dl u odsutnosti anamnestičkih naznaka prisutnosti kroničnog bubrežnog zatajenja);
• septički šok ili potreba za vazopresorima dulje od 4 sata.

Kriteriji za tešku bolničku pneumoniju dani u radu SV Yakovleva (2002.) zaslužuju pažnju. Prema tim kriterijima, za procjenu teške pneumonije potrebno je imati barem jedan glavni i dodatni znak prikazan u tablici.

Kriteriji za tešku upalu pluća stečenu u zajednici (prema SV Yakovlevu, 2002.)

Glavni kriteriji	Dodatni kriteriji (ako je moguće laboratorijsko testiranje)*
Akutno respiratorno zatajenje (frekvencija disanja > 30 otkucaja u minuti i zasićenost hemoglobina kisikom < 90%)	Leukopenija
Arterijska hipotenzija (sistolički krvni tlak < 90 mmHg i/ili dijastolički krvni tlak < 60 mmHg)	Hipoksemija
Bilateralna ili multilobarna bolest pluća	Hemoglobin <100 g/l
Akutno zatajenje bubrega	Hematokrit < 30%
Oštećena svijest
Teška istodobna patologija (kongestivno zatajenje srca, ciroza jetre, dekompenzirani dijabetes melitus, kronično zatajenje bubrega)
Ekstrapulmonalni izvor infekcije (meningitis, perikarditis itd.)

* za procjenu teške upale pluća potrebna je prisutnost barem jednog glavnog i dodatnog simptoma.

Iz tablice je vidljivo da predloženi kriteriji uzimaju u obzir preporuke M. Finea i suradnika te Američkog torakalnog društva, ali se od njih razlikuju po jednostavnosti i praktičnoj usmjerenosti na stratifikaciju pacijenata s upalom pluća, koja se može uspješno provesti čak i u ambulantnoj fazi i na prijemnom odjelu bolnica.

Treba dodati da se otprilike 10% izvanbolnički stečenih pneumonija i oko 25% nozokomijalnih pneumonija može klasificirati kao teška pneumonija, koja zahtijeva liječenje na jedinici intenzivnog liječenja.

Najčešći uzročnici teške upale pluća su:

• pneumokok (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Legionela (Legionella spp.);
• Zlatni stafilokok;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Klebsiella.

Pneumonija uzrokovana ovim mikroorganizmima, posebno Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus i Klebsiella, ima vrlo visoku stopu smrtnosti (31% do 61%). Haemophilus influenzae, Mycoplasma i Chlamydia vrlo rijetko uzrokuju tešku upalu pluća.

Ove podatke također je potrebno uzeti u obzir pri procjeni rizika od mogućih štetnih ishoda upale pluća.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]