Kongenitalne deformacije kralježnice i bolovi u leđima

Jedan od najtežih problema u procjeni kongenitalnih deformiteta kralježnice je predviđanje njihovog tijeka, a time i određivanje vremena i indikacija za kiruršku intervenciju. Možda je jedino oko čega se autori danas slažu da su konzervativne metode liječenja neučinkovite u slučaju kongenitalnih deformiteta. Istodobno, stav prema ranom kirurškom liječenju kongenitalnih deformiteta kralježnice nedavno je bio dijametralno suprotan: tako je H.G. Gotze (1978.) primijetio "besmislenost" dugotrajnog promatranja prognostički nepovoljnih kongenitalnih deformiteta, dok je A.I. Kazmin (1981.) rane operacije kongenitalne skolioze smatrao "neopravdanim maksimalizmom". Stalno akumulirano iskustvo i diferencirani pristup procjeni anomalija omogućili su nam da u svakoj od anatomskih varijanti defekata identificiramo znakove koji s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuju na povoljan ili nepovoljan tijek deformacije, te stoga da što ranije postavimo pitanje kirurškog liječenja ako postoje indikacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kongenitalna skolioza

Proučavajući prirodni tijek kongenitalne skolioze, RB Winter i suradnici (1968.) predložili su korištenje sljedećih kriterija za procjenu brzine progresije kongenitalnih deformiteta kralježnice:

• autori su smatrali deformaciju koja se nije mijenjala po veličini tijekom dinamičkog promatranja ili se povećavala za manje od 1° godišnje stabilnom;
• umjereno progresivna skolioza uključuje skoliozu koja se povećava za 1-2° godišnje, što dovodi do ukupnog povećanja deformacije tijekom 10 godina („razdoblje djetinjstva“) manjeg od 20°, tj. ne prelazi granice jednog klasifikacijskog stupnja;
• s brzim napredovanjem, deformacija se povećava za 2° ili više godišnje. To je više od 20° tijekom "dječjeg razdoblja" i prelazi granice klasifikacijskog stupnja.

Po našem mišljenju, o progresivnoj prirodi kongenitalne skoliotičke deformacije treba govoriti u dva slučaja:

1. Ako se povećanje skolioze dokaže spondilometrijskim metodama tijekom dinamičkog promatranja pacijenta i redovite rendgenske kontrole. Korištenje istih metoda za procjenu deformacije u dinamici je, kao što je ranije navedeno, temeljno. Brzina progresije deformacije izračunava se pomoću formule

V = (Sc² _-Sc¹) / t

Gdje je V povećanje deformacije u stupnjevima godišnje, Sc² _je vrijednost deformacije na kraju razdoblja promatranja, Sс1 _je vrijednost deformacije tijekom početnog istraživanja, t je trajanje promatranja (u godinama).

2. Ako klinički pregled i rendgenski pregled otkriju znakove koji s visokim stupnjem sigurnosti ukazuju na nepovoljan tijek deformacije.

Dugi niz godina prognoza tijeka kongenitalne skolioze uzrokovane kršenjem formiranja kralježaka temeljila se na određivanju rendgenske anatomske varijante polukralješka, točnije, vrste njegove segmentacije. Prema IA Movshovichu (1964.), RB Winteru, JH Moeu, VE Eilersu (1968.), svaki potpuno segmentirani kralježak, uključujući i abnormalni, ima dvije apofizne zone rasta - kranijalnu i kaudalnu. Po njihovom mišljenju, broj apofiznih zona rasta u potpuno segmentiranom polukralješku na konveksnoj strani deformacije bit će dva veći nego na konkavnom, što bi trebalo dovesti do asimetrije u rastu desne i lijeve polovice kralježnice i do povećanja deformacije. Kod polusegmentiranog polukralješka, broj apofiznih zona rasta na konveksnoj strani deformacije bit će isti kao i na konkavnom, a kod nesegmentiranog - još manji. Dakle, potpuno segmentirani ili "aktivni" hemivertebri trebali bi biti prognostički nepovoljni, kongenitalne deformacije s njima trebale bi biti progresivne. Istovremeno, skolioza s nesegmentiranim hemivertebrima trebala bi biti neprogresivna. Prognoza u pogledu tijeka skolioze s polusegmentiranim hemivertebrima, prema autorima, ostaje neizvjesna.

Postupno povećanje broja opažanja pacijenata s kongenitalnom skoliozom učinilo nas je skeptičnima prema prognostičkoj pouzdanosti znaka segmentacije hemivertebre. Štoviše, korištenje magnetske rezonancije u dijagnostici kongenitalnih deformacija dovelo je u pitanje sam radiološki koncept segmentacije. Trenutno su kvantitativni pokazatelji izračunati iz rendgenskih snimaka korištenjem matematičkih metoda stekli veći prognostički značaj u procjeni dinamike deformacija.

Za predviđanje tijeka kongenitalne skolioze uzrokovane poremećajima u formiranju tijela kralježaka koriste se indeks aktivnosti hemivertebre, indeks progresije kongenitalne deformacije i koeficijent totalne displazije.

Indeks aktivnosti hemivertebre (IIa) izračunava se na temelju omjera udaljenosti između korijena lukova kralježaka u kontaktu s abnormalnim, mjereno na konveksnoj i konkavnoj strani deformacije. Povećanje indeksa tijekom proučavanja rendgenskih snimaka u dinamici ukazuje na povećanje klinastog oblika hemivertebre i, sukladno tome, povećanje deformacije.

Indeks progresije deformacije (IP) mjeri se omjerom veličine skoliotskog luka i kuta klinastog oblika vršnog dijela (polukralješka) (u zagradama je uzet "polu-", budući da se indeks može izračunati i u odnosu na klinaste kralješke). Indeks progresije ne odražava toliko prirodu anomalije, koliko stupanj kompenzacije deformacije zbog dijelova koji su u kontaktu s abnormalnim kralješkom. U slučaju kompenzirane neprogresivne deformacije, vrijednost indeksa treba biti manja ili jednaka 1,0, u slučaju progresivne (dekompenzirane) deformacije - veća od 1,0. Progresivni tijek kongenitalne skolioze, praćen vrijednošću IP > 1,0, često se opaža u slučajevima kada se kongenitalna deformacija javlja kao idiopatska (displastična) skolioza.

Koeficijent totalne displazije (Ced) uzima u obzir ne samo prirodu apikalne anomalije, već i promjene na svim kralješcima uključenim u luk deformacije, koji također mogu biti displastični.

Za procjenu progresije kongenitalne skolioze s poremećajima segmentacije kralježaka, analogno indeksu aktivnosti hemivertebre, predložen je indeks asimetrije rasta. Njegovo povećanje u dinamici također ukazuje na progresiju deformacije.

Kako bismo identificirali najnepovoljnije znakove progresije kongenitalne skolioze, proveli smo polifaktorsku analizu koja nam je omogućila da identificiramo kvantitativne i kvalitativne pokazatelje koji s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuju na moguće povećanje deformacije te stoga u tim slučajevima preporučimo aktivniju taktiku liječenja već pri prvom posjetu pacijenta. Dakle, prisutnost znakova navedenih u tablici ukazuje na prognostički izuzetno nepovoljan tijek kongenitalne skolioze - njezina brza progresija primjećuje se s vjerojatnošću većom od 70%.

U slučaju poremećaja formiranja kralježaka izračunali smo vjerojatnost brzog napredovanja kongenitalne skolioze ovisno o početnoj veličini skoliotičke deformacije i stupnju težine patološke rotacije kralježnice.

Znakovi velike vjerojatnosti brzog napredovanja kongenitalnih deformiteta kralježnice

U slučaju kršenja formiranja kralježaka	Prisutnost kifotične komponente deformiteta (vjerojatnost progresije je blizu 90%). Jednostrani raspored 2 ili više polukralježaka na vrhu luka. Početna vrijednost deformacije je veća od 30°. Prisutnost izražene patološke rotacije (2 ili više stupnjeva prema pedikularnoj metodi). Prisutnost polukralježaka različitih strana, udaljenih više od 3 segmenta. Vrijednost indeksa aktivnosti hemivertebre je > 2,3. Vrijednost indeksa progresije deformacije je > 1,1.
U slučaju kršenja segmentacije kralježaka	Bilo koja kifozna varijanta defekta. Kršenje segmentacije tipa "blokiranje kroz segment". Početna vrijednost deformacije je veća od 30°. Torakolumbalna lokalizacija defekta. Vrijednost indeksa asimetrije je >1,3.
Za miješane poroke	Kombinacija bilo kojih međusobno pogoršavajućih varijanti defekata prognostički je nepovoljna.

Vjerojatnost brzog napredovanja skoliotične deformacije ovisno o njezinoj početnoj veličini

Početni opseg skolioze	Vjerojatnost brzog napredovanja
Manje od 30°	16%
30-50°	70%
Više od 50°	100%

Vjerojatnost brzog napredovanja deformacije ovisno o stupnju patološke rotacije (torzije)

Stupanj torzije prema pedikularnoj metodi	Vjerojatnost brzog napredovanja
0-1 bod II-IV st.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]