Koronarna angiografija (kardiografija)

Koronarna angiografija i dalje je „zlatni standard“ za dijagnosticiranje stenoze koronarnih arterija, određivanje učinkovitosti terapije lijekovima, PCI i CABG.

Koronarna angiografija je kontrastiranje koronarnih arterija pod rendgenskom kontrolom s uvođenjem desne žilne komore (RVC) u ušća arterija i snimanjem slike na rendgenski film ili videokameru. Sve se više koriste računalni tvrdi diskovi i CD-i, a kvaliteta slike se ne pogoršava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za koronarnu angiografiju

Posljednjih desetljeća indikacije za koronarnu angiografiju stalno se šire zbog širenja metoda liječenja koronarne ateroskleroze i koronarne bolesti srca kao što su TBCA sa stentiranjem i CABG. Koronarna angiografija koristi se za procjenu koronarnog korita (suženje i njegova duljina, težina i lokalizacija aterosklerotskih promjena), određivanje taktike liječenja i prognoze kod pacijenata sa simptomima koronarne bolesti srca. Također je vrlo korisna za proučavanje dinamike koronarnog tonusa, neposrednih i udaljenih rezultata TBCA, CABG i terapije lijekovima. Ukratko, indikacije za koronarnu angiografiju mogu se formulirati na sljedeći način:

1. nedovoljna učinkovitost terapije lijekovima kod pacijenata s koronarnom bolešću srca i odluka o drugim taktikama liječenja (TBCA ili CABG);
2. pojašnjenje dijagnoze i diferencijalna dijagnoza kod pacijenata s nejasnom dijagnozom prisutnosti ili odsutnosti koronarne bolesti srca, kardijalgije (teško interpretirani ili upitni podaci neinvazivnih i stresnih testova);
3. određivanje stanja koronarnog korita kod predstavnika profesija povezanih s povećanim rizikom i odgovornošću, u slučajevima sumnje na znakove koronarne bolesti srca (piloti, astronauti, vozači prijevoza);
4. AIM u prvim satima bolesti radi (intrakoronarne) trombolitičke terapije i/ili angioplastike (TBCA) kako bi se smanjilo područje nekroze; rana postinfarktna angina ili rekurentni IM;
5. procjena rezultata CABG-a (prohodnosti aortokoronarnih i mamarnih koronarnih bypass graftova) ili PCI u slučaju ponavljajućih napada angine pektoris i ishemije miokarda.

Metodologija izvođenja koronarne angiografije

Koronarna angiografija može se izvoditi zasebno ili u kombinaciji s kateterizacijom desnog srca i kateterizacijom lijeve (rjeđe desne) plućne arterije, biopsijom miokarda, kada je uz procjenu koronarnog korita dodatno potrebno znati parametre tlaka u desnoj klijetki, desnom atriju, plućnoj arteriji, minutni volumen i srčani indeks, pokazatelje opće i lokalne kontraktilnosti klijetki (vidi gore). Prilikom izvođenja koronarne angiografije treba osigurati stalno praćenje EKG-a i krvnog tlaka, napraviti kompletnu krvnu sliku te procijeniti biokemijske parametre, sastav elektrolita u krvi, koagulogram, parametre ureje i kreatinina u krvi, testove na sifilis, HIV i hepatitis. Također je poželjno imati rendgensku snimku prsnog koša i podatke dupleks skeniranja krvnih žila iliofemoralnog segmenta (ako je punktirana femoralna arterija, što je u većini slučajeva još uvijek slučaj). Indirektni antikoagulansi se prekidaju 2 dana prije planirane koronarne angiografije uz praćenje zgrušavanja krvi. Pacijenti s povećanim rizikom od sistemske tromboembolije (atrijska fibrilacija, bolest mitralne valvule, anamneza epizoda sistemske tromboembolije) mogu tijekom koronarne angiografije, tijekom ukidanja indirektnih antikoagulansa, primiti intravenski nefrakcionirani heparin ili potkožno heparin niske molekularne težine. Za planiranu CAG, pacijent se dovodi u rendgensku operacijsku salu natašte, premedikacija se sastoji od parenteralne primjene sedativa i antihistaminika. Liječnik mora dobiti pisani informirani pristanak pacijenta za postupak, uz naznaku rijetkih, ali mogućih komplikacija ove tehnike.

Pacijent se postavlja na operacijski stol, na udove se postavljaju EKG elektrode (prekordijalne elektrode također trebaju biti pri ruci ako je potrebno). Nakon obrade mjesta uboda i izolacije sterilnim platnom, na mjestu arterijske punkcije daje se lokalna anestezija i arterija se punktira pod kutom od 45°. Kada se iz paviljona postigne protok krvi, u iglu za punkciju uvodi se vodilica dimenzija 0,038 × 0,035 inča, igla se uklanja i u žilu se postavlja uvodnik. Zatim se obično daje 5000 IU heparina kao bolus ili se sustav kontinuirano ispire hepariniziranom izotopskom otopinom natrijevog klorida. Kateter se uvodi u uvodnik (za lijevu i desnu koronarnu arteriju koriste se različite vrste koronarnih katetera), pod fluoroskopskom kontrolom se pomiče do aortnog balona i, pod kontrolom krvnog tlaka, kateteriziraju se otvori koronarne arterije iz trtice katetera. Veličina (debljina) katetera varira od 4 do 8 F (1 F = 0,33 mm) ovisno o pristupu: za femoralni pristup koriste se kateteri od 6-8 F, za radijalni pristup - 4-6 F. Pomoću štrcaljke s 5-8 ml RVC-a ručno se selektivno kontrastiraju lijeva i desna koronarna arterija u raznim projekcijama, koristeći kranijalnu i kaudalnu angulaciju, pokušavajući vizualizirati sve segmente arterije i njihove grane.

Ako se otkrije stenoza, provodi se pregled u dvije ortogonalne projekcije radi točnije procjene stupnja i ekscentričnosti stenoze: ako je u lijevoj koronarnoj arteriji, obično stojimo u desnoj prednjoj kosoj projekciji ili direktnoj (na taj način se bolje kontrolira stablo lijeve koronarne arterije), u desnoj (RCA) u lijevoj kosoj projekciji.

LCA polazi od lijevog koronarnog sinusa aorte kratkim (0,5-1,0 cm) stablom, nakon čega se dijeli na prednju silaznu (AD) i cirkumfleksnu (CV) arteriju. ADA prolazi duž prednjeg interventrikularnog žlijeba srca (također se naziva prednja interventrikularna arterija) i daje dijagonalne i septalne grane, opskrbljuje krvlju veliko područje miokarda lijeve klijetke - prednju stijenku, interventrikularnu septumu, vrh i dio lateralne stijenke. CV se nalazi u lijevom atrioventrikularnom žlijebu srca i daje tupe marginalne grane, lijevu pretklijetku i, kod lijevog tipa opskrbe krvlju, stražnju silaznu granu, opskrbljuje krvlju lateralnu stijenku lijeve klijetke i (rjeđe) donju stijenku lijeve klijetke.

RCA potječe iz aorte desnog koronarnog sinusa, ide duž desnog atrioventrikularnog žlijeba srca, u proksimalnoj trećini daje grane prema konusu i sinusnom čvoru, u srednjoj trećini - desnoj ventrikularnoj arteriji, u distalnoj trećini - arteriji akutnog ruba, posterolateralnoj (od koje grana ide prema atrioventrikularnom čvoru) i stražnjoj silaznoj arteriji. RCA opskrbljuje krvlju desnu klijetku, plućni trup i sinusni čvor, donju stijenku lijeve klijetke i interventrikularni septum koji se nalazi uz nju.

Vrsta opskrbe srca krvlju određena je time koja arterija tvori stražnju silaznu granu: u otprilike 80% slučajeva dolazi iz RCA - desna vrsta opskrbe srca krvlju, u 10% - iz OA - lijeva vrsta opskrbe krvlju, a u 10% - iz RCA i OA - miješana ili uravnotežena vrsta opskrbe krvlju.

Arterijski pristup za koronarnu angiografiju

Izbor pristupa koronarnim arterijama obično ovisi o liječniku koji operira (njegovom iskustvu i preferencijama) te o stanju perifernih arterija, koagulacijskom statusu pacijenta. Femoralni pristup je najčešće korišten, siguran i rasprostranjen (femoralna arterija je prilično velika, ne kolabira čak ni u šoku, nalazi se daleko od vitalnih organa), iako je u nekim slučajevima potrebno koristiti druge putove uvođenja katetera (aksilarni, ili pazušni; brahijalni, ili radijalni). Dakle, kod pacijenata s aterosklerozom krvnih žila donjih ekstremiteta ili prethodno operiranih iz tog razloga, kod ambulantnih bolesnika, koristi se punkcija arterija gornjih ekstremiteta (brahijalne, aksilarne, radijalne).

Kod femoralne metode, prednja stijenka desne ili lijeve femoralne arterije se dobro palpira i punktira 1,5-2,0 cm ispod ingvinalnog ligamenta Seldingerovom metodom. Punkcija iznad ove razine dovodi do poteškoća u digitalnom zaustavljanju krvarenja nakon uklanjanja uvodnika i do mogućeg retroperitonealnog hematoma, ispod ove razine - do razvoja pseudoaneurizme ili arteriovenske fistule.

Kod aksilarne metode najčešće se punktira desna aksilarna arterija, rjeđe lijeva. Na granici distalnog područja pazuha palpira se puls arterije koja se punktira na isti način kao i femoralna arterija, nakon lokalne anestezije s naknadnom ugradnjom uvodnika (za ovu arteriju nastojimo uzeti katetere ne veće od 6 F kako bismo lakše zaustavili krvarenje i smanjili vjerojatnost razvoja hematoma na ovom mjestu punkcije nakon pregleda). Ova metoda se kod nas trenutno rijetko koristi zbog uvođenja radijalnog pristupa prije nekoliko godina.

Brahijalna ili ramena metoda koristi se već dugo: Sones ju je upotrijebio 1958. za selektivnu kateterizaciju koronarnih arterija, praveći mali rez na koži i izolirajući arteriju primjenom vaskularnog šava na kraju postupka. Kada je autor izvodio ovu metodu, nije bilo velike razlike u broju komplikacija u usporedbi s punkcijom femoralne arterije, ali njegovi sljedbenici imali su veću učestalost vaskularnih komplikacija (distalna embolizacija, arterijski spazam s oštećenom opskrbom krvlju uda). Samo u izoliranim slučajevima ovaj se pristup koristi zbog gore navedenih vaskularnih komplikacija i teškoće fiksiranja brahijalne arterije tijekom njezine perkutane punkcije (bez reza na koži).

Radijalna metoda - punkcija radijalne arterije na zapešću - sve se češće koristi u posljednjih 5-10 godina za ambulantnu koronarnu angiografiju i brzu mobilizaciju pacijenta; debljina uvodnika i katetera u tim slučajevima ne prelazi 6 F (obično 4-5 F), a kod femoralnog i brahijalnog pristupa mogu se koristiti kateteri 7 i 8 F (ovo je posebno važno kod složenih endovaskularnih intervencija, kada su potrebne 2 ili više vodilica i balonskih katetera, kod liječenja bifurkacijskih lezija stentiranjem).

Prije punkcije radijalne arterije provodi se Allenov test s kompresijom radijalne i ulnarne arterije kako bi se otkrila prisutnost kolateralizacije u slučaju komplikacije nakon postupka - okluzije radijalne arterije.

Radijalna arterija se probode tankom iglom, zatim se u žilu putem vodilice uvodi uvodnik kroz koji se odmah ubrizgava koktel nitroglicerina ili izosorbid dipitrata (3 mg) i verapamila (2,5-5 mg) kako bi se spriječio spazam arterija. Za potkožnu anesteziju koristi se 1-3 ml 2%-tne otopine lidokaina.

Kod radijalnog pristupa mogu se pojaviti poteškoće pri uvođenju katetera u ascendentnu aortu zbog zakrivljenosti brahijalne, desne subklavijske arterije i brahiocefalnog trunkusa; drugi koronarni kateteri (ne Judkins, kao kod femoralnog pristupa) poput Amplatz i višeprofilnih katetera često su potrebni za dosezanje ušća koronarne arterije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikacije za koronarnu angiografiju

Trenutno ne postoje apsolutne kontraindikacije za velike kateterizacijske angiografske laboratorije, osim pacijentovog odbijanja podvrgavanja ovom postupku.

Relativne kontraindikacije su sljedeće:

• nekontrolirane ventrikularne aritmije (tahikardija, fibrilacija);
• nekontrolirana hipokalemija ili intoksikacija digitalisom;
• nekontrolirana arterijska hipertenzija;
• razna febrilna stanja, aktivni infektivni endokarditis;
• dekompenzirano zatajenje srca;
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• teška alergija na RVC i intolerancija na jod;
• teško zatajenje bubrega, teško oštećenje parenhimskih organa.

Treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike rizika za komplikacije nakon srčane kateterizacije i koronarne angiografije: starija dob (stariji od 70 godina), složene kongenitalne srčane mane, pretilost, pothranjenost ili kaheksija, nekontrolirani dijabetes melitus, plućna insuficijencija i kronične opstruktivne plućne bolesti, zatajenje bubrega s razinom kreatinina u krvi većom od 1,5 mg/dL, bolest koronarnih arterija triju krvnih žila ili bolest glavnog glavnog dijela lijeve koronarne arterije, angina pektoris IV. stupnja, defekti mitralne ili aortne valvule (kao i prisutnost protetskih valvula), LVEF < 35%, niska tolerancija na vježbanje prema testu na traci za trčanje (ili drugim testovima vježbanja) praćena hipotenzijom i teškom ishemijom miokarda, plućna hipertenzija (sistolički tlak u plućnoj arteriji veći od 30-35 mm Hg), tlak u plućnoj arteriji veći od 25 mm Hg. Vaskularni čimbenici rizika za komplikacije koronarne angiografije: poremećaji sustava koagulacije krvi i povećano krvarenje, arterijska hipertenzija, teška ateroskleroza perifernih krvnih žila, nedavni moždani udar, teška aortna insuficijencija. Pacijente s ovim faktorima rizika treba pomno pratiti hemodinamskim monitoringom, EKG-om najmanje 18-24 sata nakon koronarne angiografije i kateterizacije. Koronarna angiografija izvedena u hitnim indikacijama također je povezana s povećanim rizikom od komplikacija tijekom i nakon postupka, što zahtijeva poštivanje načela rizika/koristi za pacijenta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Određivanje stupnja stenoze i varijanti koronarne arterijske bolesti

Stenoza koronarne arterije dijeli se na lokalnu i difuznu (proširenu), nekompliciranu (s glatkim, ujednačenim konturama) i kompliciranu (s neravnim, nepravilnim, narušenim konturama, propuštanjem stenoze koronarne arterije u mjesta ulceracije plaka, parijetalne trombe). Nekomplicirana stenoza obično se javlja uz stabilan tijek bolesti, komplicirana - u gotovo 80% slučajeva, javlja se kod pacijenata s nestabilnom anginom pektoris, AKS-om.

Hemodipamijski značajno, tj. ograničavajuće koronarno krvotočenje, smatra se suženje promjera žile za 50% ili više (ali to odgovara 75% površine). Međutim, stenoze manje od 50% (tzv. neopstruktivna, nestenotična koronarna ateroskleroza) mogu biti prognostički nepovoljne u slučaju rupture plaka, stvaranja muralnog tromba s razvojem nestabilnosti koronarne cirkulacije i AIM-a. Okluzije - potpuno preklapanje, začepljenje žile morfološkom strukturom - mogu biti konusnog oblika (sporo napredovanje suženja nakon čega slijedi potpuno zatvaranje žile, ponekad čak i bez infarkta miokarda) i s oštrom rupturom žile (trombotička okluzija, najčešće s AIM-om).

Postoje različite mogućnosti za kvantitativnu procjenu opsega i težine koronarne ateroskleroze. U praksi se češće koristi jednostavnija klasifikacija, koja tri glavne arterije (LA, OA i RCA) smatra glavnima i razlikuje jedno-, dvo- ili trožilne koronarne lezije. Lezija lijevog koronarnog snopa naznačena je zasebno. Proksimalna značajna stenoza LCA i OA može se smatrati ekvivalentnom leziji lijevog koronarnog snopa. Velike grane tri glavne koronarne arterije (intermedijarna, dijagonalna, tupa marginalna, posterolateralna i posterodescendentna) također se uzimaju u obzir pri procjeni težine lezije i, poput glavnih, mogu biti podvrgnute endovaskularnom liječenju (TBCA, stentiranje) ili bypassu.

Polipozicijsko kontrastiranje arterija je važno (najmanje 5 projekcija LCA i 3 RCA). Potrebno je isključiti preklapanje grana na stenotičnom dijelu pregledane žile. To omogućuje isključivanje podcjenjivanja stupnja suženja u slučaju ekscentrične lokacije plaka. To treba imati na umu pri standardnoj analizi angiograma.

Selektivno kontrastiranje venskih aortokoronarnih i aortoarterijskih (unutarnja torakalna arterija i gastroepiploična arterija) bypassa često je uključeno u plan koronarne angiografije kod pacijenata nakon CABG-a kako bi se procijenila prohodnost i funkcija bypassa. Za venske bypasse koji počinju na prednjoj stijenci aorte približno 5 cm iznad otvora RCA koriste se koronarni kateteri JR-4 i modificirani AR-2, za unutarnju torakalnu arteriju - JR ili IM, za gastroepiploičnu - Cobra kateter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikacije koronarne angiografije

Stopa smrtnosti kod koronarne angiografije u velikim klinikama je manja od 0,1%. Ozbiljne komplikacije poput infarkta miokarda, moždanog udara, teške aritmije i oštećenja krvnih žila javljaju se u manje od 2% slučajeva. Postoji 6 skupina pacijenata koji imaju povećan rizik od ozbiljnih komplikacija:

• djeca i osobe starije od 65 godina, pri čemu starije žene imaju veći rizik od starijih muškaraca;
• kod pacijenata s anginom pektoris FC IV, njihov rizik je veći nego kod pacijenata s anginom pektoris FC I i II;
• pacijenti s oštećenjem debla lijeve koronarne arterije imaju 10 puta veću vjerojatnost razvoja komplikacija u usporedbi s pacijentima s oštećenjem 1-2 koronarne arterije;
• pacijenti s valvularnim manama srčanih zalistaka;
• pacijenti s lijevim ventrikularnim zatajenjem i LVEF < 30-35%;
• pacijenti s različitim nekardijalnim patologijama (bubrežna insuficijencija, dijabetes, cerebrovaskularna patologija, plućne bolesti).

U dva velika istraživanja pacijenata koji su podvrgnuti kateterizaciji i koronarnoj angiografiji, smrtnost je bila 0,1-0,14%, infarkt miokarda 0,06-0,07%, cerebralna ishemija ili neurološke komplikacije 0,07-0,14%, reakcije na RCA 0,23% i lokalne komplikacije na mjestu punkcije femoralne arterije 0,46%. U pacijenata koji su koristili brahijalnu i aksilarnu arteriju, postotak komplikacija bio je nešto veći.

Broj smrtnih ishoda povećava se kod pacijenata s oštećenjem stabla lijeve koronarne arterije (0,55%), s teškim zatajenjem srca (0,3%). Različiti poremećaji ritma - ekstrasistola, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, blokade - mogu se pojaviti u 0,4-0,7% slučajeva. Vazovagalne reakcije javljaju se, prema našim podacima, u 1-2% slučajeva. To se izražava u smanjenju krvnog tlaka i povezanoj cerebralnoj hipoperfuziji, bradikardiji, blijedoj koži, hladnom znoju. Razvoj ovih pojava određen je pacijentovom anksioznošću, reakcijom na bolne podražaje tijekom arterijske punkcije i stimulacijom kemo- i mehaporeceptora ventrikula. U pravilu je dovoljno upotrijebiti amonijak, podići noge ili podnožje stola, rjeđe je potrebna intravenska primjena atropina, mezatona.

Lokalne komplikacije javljaju se, prema našim podacima, u 0,5-5% slučajeva s različitim vaskularnim pristupima i sastoje se od hematoma na mjestu uboda, infiltrata i lažne aneurizme.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kongenitalne anomalije koronarne cirkulacije

Koronarne arteriovenske fistule su prilično rijetka patologija koja se sastoji od veze između koronarne arterije i bilo koje šupljine srca (najčešće desne pretklijetke ili klijetke). Protok krvi je obično malen, a protok krvi u miokardu nije pogođen. 50% takvih pacijenata nema simptome, dok druga polovica može razviti simptome ishemije miokarda, zatajenja srca, bakterijskog endokarditisa i rijetko plućne hipertenzije. Fistule iz RCA i njezinih ogranaka češće su od fistula LAD-a i OA.

Istjecanje krvi u desnu klijetku opaženo je u 41% fistula, u desni atrij u 26%, u plućnu arteriju u 17%, u lijevu klijetku u 3% slučajeva i u gornju šuplju venu u 1%.

Ako fistula potječe iz proksimalnog dijela koronarne arterije, podrijetlo se može utvrditi ehokardiografijom. Najbolja metoda za dijagnosticiranje ove patologije je CGA.

Podrijetlo LCA iz stabla plućne arterije također je rijetka patologija. Ova anomalija se manifestira u prvim mjesecima života zatajenjem srca i ishemijom miokarda. U tom slučaju, opća perfuzija miokarda kroz LCA prestaje i provodi se samo zbog RCA, te može biti dovoljna pod uvjetom da se razvije kolateralni protok krvi iz RCA u LCA.

Tipično, takvi pacijenti razviju infarkt miokarda u prvih 6 mjeseci života, što potom dovodi do smrti u prvoj godini života. Samo 10-25% njih preživi bez kirurškog liječenja do djetinjstva ili adolescencije. Tijekom tog vremena razvijaju perzistentnu ishemiju miokarda, mitralnu regurgitaciju, kardiomegaliju i zatajenje srca.

Prilikom kontrastiranja ascendentne aorte, mogu se vidjeti samo RCA kako se odvajaju od aorte. Na kasnijim snimkama mogu se vidjeti RCA i OA kako se pune duž kolaterala s ispuštanjem kontrasta u plućni trunkus. Jedna od metoda liječenja odraslih pacijenata s abnormalnim grananjem LCA iz plućnog trunkusa je primjena venskog šanta na LCA. Ishod takve operacije i prognoza uvelike ovise o stupnju oštećenja miokarda. U vrlo rijetkim slučajevima, RCA, a ne LCA, odvaja se od plućne arterije.

Također se rijetko opažaju anomalije poput podrijetla LCA iz RCA i OA iz RCA ili blizu otvora RCA.

Nedavna publikacija ukazuje na postotak pojave nekih anomalija polazišta koronarnih arterija: polazište LCA i OA iz odvojenih otvora - 0,5%, polazište OA iz desnog Valsalvinog sinusa - 0,5%. Polazište otvora RCA iz ascendentne aorte iznad desnog Valsalvinog sinusa - 0,2%, a iz lijevog koronarnog sinusa - 0,1%, arteriovenska fistula - 0,1%, polazište snopa LCA iz desnog koronarnog sinusa aorte - 0,02%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kolateralni protok krvi

U normalnom srcu s intaktnim koronarnim arterijama, kolaterale (male anastomotičke grane koje spajaju velike koronarne arterije) nisu vidljive na CAG-u jer su kolabirane. Kada je prisutna opstruktivna lezija jedne arterije, stvara se gradijent tlaka između distalnog dijela hipoperfuzirane žile i normalno funkcionirajuće žile, što uzrokuje otvaranje anastomotičkih kanala i njihovu angiografsku vidljivost. Nije sasvim jasno zašto neki pacijenti razvijaju učinkovito funkcionirajuće kolaterale, dok drugi ne. Postojanje kolateralnog protoka krvi koji zaobilazi začepljenu arteriju štiti područje hipoperfuzije miokarda. Kolaterale obično postaju vidljive kada je žila sužena za više od 90% ili začepljena. U jednoj studiji pacijenata s AIM i okluzijom ISA, koronarna angiografija prvi put 6 sati nakon AIM otkrila je kolaterale samo u 50% slučajeva, a CAG nakon 24 sata nakon AIM - u gotovo svim slučajevima. To je potvrdilo da se kolateralizacija nakon okluzije žile razvija prilično brzo. Drugi faktor u razvoju kolateralnog protoka krvi je stanje arterije koja će dati kolaterale.

Kolateralni intersistemski i intrasistemski protok krvi igra značajnu ulogu u stenotičkim lezijama koronarnog korita. U bolesnika s potpunom okluzijom žile, regionalna kontraktilnost lijeve klijetke (LV) je bolja u onim ventrikularnim segmentima koje opskrbljuje kolateralni protok krvi nego u onih bez kolateralizacije. U bolesnika s AIM bez prethodne TLT-a, hitna CAG je pokazala da su osobe s adekvatno razvijenim kolateralima imale niži LV EDP, viši CI i LVEF te niži postotak miokardijalne asinergije od onih bez kolaterala. Tijekom TBCA, napuhavanje balona na mjestu arterijske stenoze uzrokovalo je manje izražen odgovor na bol i promjenu ST segmenta na EKG-u u onih bolesnika s dobro razvijenim kolateralima u usporedbi s onima sa slabo razvijenim kolateralima.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pogreške u koronarnoj angiografiji

Procjena kadar po kadar, višeprojekcijsko snimanje krvnog suda s definicijom svih proksimalnih, srednjih i distalnih segmenata arterije i njezinih ogranaka, kvalitetni angiogrami i iskusno oko stručnjaka pomažu u izbjegavanju pogrešaka u provođenju i tumačenju CAG podataka.

Interpretacija koronarnih angiograma komplicirana je nedovoljno jasnim kontrastom koronarnih arterija. Normalne, nepromijenjene koronarne arterije imaju glatke konture na koronarnoj angiografiji, sa slobodnim prolazom kontrastnog sredstva, dobrim punjenjem distalnog korita i odsutnošću zamućenja i nepravilnosti kontura. Za dobru vizualizaciju svih segmenata arterije, potrebno je dobro punjenje vaskularnog korita kontrastom, što je moguće čvrstim punjenjem arterije ručnim uvođenjem RCA. Punjenje žile često je loše pri korištenju katetera manjeg unutarnjeg promjera (4-5 F), koji se koriste u transradijalnoj koronarnoj angiografiji. Nedovoljno punjenje koronarne arterije kontrastom može dovesti do zaključka o ostijalnoj leziji, nepravilnosti kontura ili muralnom trombu.

Superselektivna duboka kateterizacija lijeve koronarne arterije, posebno u bolesnika s kratkim trunkusom, uvođenjem kontrastnog sredstva u lijevu koronarnu arteriju može pogrešno ukazati na okluziju lijeve koronarne arterije. Drugi uzroci nedovoljno čvrstog punjenja kontrastnim sredstvom mogu biti loša semiselektivna kanilacija otvora arterije (potrebno je odabrati kateter koji odgovara anatomiji koronarnog arterija), povećan koronarni protok krvi kod hipertrofije miokarda (arterijska hipertenzija, hipertrofična kardiomiopatija, aortna insuficijencija) ili pretjerano širok venski aortokoronarni bypass graft.

Intravaskularni ultrazvuk i određivanje gradijenta tlaka kod stenoze pomažu u dijagnostički teškim slučajevima pri procjeni značaja suženja krvnih žila.

Neprepoznate okluzije grana velikih koronarnih arterija mogu se utvrditi samo u kasnim angiografskim snimkama kada su distalni segmenti okludirane grane ispunjeni kolateralima.

Superpozicija velikih grana LCA u lijevoj i desnoj kosoj projekciji ponekad komplicira vizualizaciju stenoza ili okluzija tih žila. Korištenje kaudalne i kranijalne projekcije pomaže u izbjegavanju dijagnostičkih pogrešaka. Prva septalna grana LCA, kada je sama LCA začepljena odmah nakon svog početka, ponekad se zamijeni za samu LCA, posebno zato što se ta grana širi kako bi stvorila kolateralni protok krvi u distalnu LCA.

"Mišićni mostovi" - sistolička kompresija koronarne arterije, kada njezin epikardijalni dio "zaranjuje" u miokard; očituje se normalnim promjerom krvne žile u dijastoli i sužavanjem kratkog dijela arterije koji prolazi ispod miokarda u sistoli. Najčešće se ovi fenomeni opažaju u LAD bazenu. Iako se koronarna opskrba krvlju uglavnom provodi u dijastoličkoj fazi, slučajevi miokardijalne ishemije, angine pektoris i infarkta miokarda ponekad se opisuju kao posljedica izražene sistoličke kompresije duž "mišićnog mosta". Postoje i paroksizmi atrioventrikularnog bloka, epizode ventrikularne tahikardije tijekom vježbanja ili iznenadne smrti. Učinkovita terapija za ova stanja uključuje upotrebu beta-blokatora i, u vrlo rijetkim slučajevima, kirurško liječenje.

Kardiovaskularna sondiranja i kateterizacija, koronarna angiografija i ventrikulografija zadržavaju visoku informativnost, točnost i pouzdanost u dijagnostici i liječenju različitih oblika kardiovaskularnih bolesti te i dalje predstavljaju „zlatni standard“ u određivanju taktike liječenja različitih patoloških stanja srca i krvnih žila.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]