Kronična venska insuficijencija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kronična venska insuficijencija je promijenjeni venski odljev, koji ponekad uzrokuje nelagodu u donjim udovima, oticanje i promjene na koži. Postflebitički (posttrombotski) sindrom je kronična venska insuficijencija praćena kliničkim simptomima. Uzroci su poremećaji koji dovode do venske hipertenzije, obično oštećenje ili insuficijencija venskih zalistaka, koja se javlja nakon duboke venske tromboze (DVT). Dijagnoza se postavlja prikupljanjem anamneze, fizikalnim pregledom i dupleks ultrazvukom. Liječenje uključuje kompresiju, prevenciju ozljeda i (ponekad) kiruršku intervenciju. Prevencija uključuje liječenje duboke venske tromboze i nošenje kompresivnih čarapa.

Kronična venska insuficijencija pogađa 5% ljudi u Sjedinjenim Državama. Postflebitički sindrom može se pojaviti kod 1/2 do 2/3 pacijenata s dubokom venskom trombozom, obično unutar 1 do 2 godine nakon akutne duboke venske tromboze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci kronične venske insuficijencije

Venska drenaža iz donjih ekstremiteta postiže se kontrakcijom mišića potkoljenice kako bi se krv iz intramuskularnih (plantarnih) sinusa i gastroknemijusnih vena potisnula u duboke vene. Venski zalisci usmjeravaju krv proksimalno prema srcu. Kronična venska insuficijencija nastaje kada dođe do venske opstrukcije (npr. kod duboke venske tromboze), insuficijencije venskih zalistaka ili smanjene kontrakcije mišića koji okružuju vene (npr. zbog nepokretnosti), smanjujući venski protok i povećavajući venski tlak (venska hipertenzija). Dugotrajna venska hipertenzija uzrokuje oticanje tkiva, upalu i hipoksiju, što dovodi do simptoma. Tlak se može prenijeti na površinske vene ako su zalisci u perforirajućim venama, koji povezuju duboke i površinske vene, neučinkoviti.

Duboka venska tromboza najčešći je poznati faktor rizika za kroničnu vensku insuficijenciju, a doprinose i trauma, dob i pretilost. Idiopatski slučajevi često se pripisuju anamnezi tihe duboke venske tromboze.

Kronična venska insuficijencija s kliničkim simptomima nakon duboke venske tromboze nalikuje postflebitičkom (ili posttrombotskom) sindromu. Čimbenici rizika za postflebitički sindrom u bolesnika s dubokom venskom trombozom uključuju proksimalnu trombozu, rekurentnu unilateralnu duboku vensku trombozu, prekomjernu tjelesnu težinu (BMI 22-30 kg/m2) i pretilost (BMI > 30 kg/m2). Dob, ženski spol i terapija estrogenom također su povezani sa sindromom, ali vjerojatno nisu specifični. Korištenje kompresivnih čarapa nakon duboke venske tromboze smanjuje rizik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi kronične venske insuficijencije

Kronična venska insuficijencija može ne uzrokovati simptome, ali uvijek ima karakteristične manifestacije. Postflebitički sindrom uvijek uzrokuje simptome, ali ne mora imati primjetne manifestacije. Oba poremećaja su zabrinjavajuća jer njihovi simptomi mogu simulirati simptome duboke venske tromboze, a oba mogu dovesti do značajnih ograničenja tjelesne aktivnosti i smanjenja kvalitete života.

Simptomi uključuju osjećaj punoće, težine, bol, grčeve, umor i paresteziju u nogama. Ovi simptomi se pogoršavaju stajanjem ili hodanjem, a ublažavaju se odmorom i podizanjem nogu. Svrbež može pratiti promjene na koži. Klinički simptomi se postupno povećavaju: od nedostatka promjena do proširenih vena (ponekad), a zatim do stazis dermatitisa potkoljenica i gležnjeva, sa ili bez ulceracije.

Klinička klasifikacija kronične venske insuficijencije

Razred	Simptomi
0	Nema znakova oštećenja vena
1	Proširene ili retikularne vene*
2	Proširene vene*
3	Edem
4	Promjene na koži zbog venske kongestije (pigmentacija, stazni dermatitis, lipodermatoskleroza)
5	Promjene na koži zbog venske staze i zacijelih ulkusa
6	Promjene na koži zbog venske staze i aktivnih ulkusa

* Može se javiti idiopatski, bez kronične venske insuficijencije.

Venski statički dermatitis manifestira se crvenkastosmeđom hiperpigmentacijom, induracijom, proširenim venama, lipodermatosklerozom (fibrozni potkožni panikulitis) i venskim proširenim ulkusima. Sve ove značajke ukazuju na dugotrajnu, perzistentnu bolest ili težu vensku hipertenziju.

Venski varikozni ulkusi mogu se razviti spontano ili nakon što se zahvaćena koža ogrebe ili ozlijedi. Obično se javljaju oko medijalnog maleola, plitki su i cure te mogu biti neugodnog mirisa (osobito ako se loše njeguju) ili bolni. Ovi ulkusi ne prodiru u duboku fasciju, za razliku od ulkusa uzrokovanih perifernom arterijskom bolešću, koji na kraju zahvaćaju tetive ili kost.

Oticanje nogu najčešće je jednostrano ili asimetrično. Bilateralno, simetrično oticanje vjerojatnije ukazuje na sistemsku bolest (npr. zatajenje srca, hipoalbuminemiju) ili upotrebu određenih lijekova (npr. blokatora kalcijevih kanala).

Ako se o donjim ekstremitetima ne brine pažljivo, pacijenti s bilo kojom manifestacijom kronične venske insuficijencije ili postflebitičkog sindroma imaju rizik od progresije bolesti u teži oblik.

Dijagnoza kronične venske insuficijencije

Dijagnoza se obično temelji na anamnezi i fizikalnom pregledu. Klinički sustav bodovanja, koji uzima u obzir pet simptoma (bol, grč, težinu, svrbež, paresteziju) i šest znakova (edem, hiperpigmentacija, induracija, proširene vene, crvenilo, bol pri kompresiji potkoljenice), kreće se od 0 (odsutno ili minimalno) do 3 (teško). Sve se više prihvaća kao standardna dijagnostička metoda. Rezultat od 5-14 na dva pregleda obavljena u razmaku od više od 6 mjeseci ukazuje na blagu do umjerenu bolest, a rezultat > 15 ukazuje na tešku bolest.

Dupleksni ultrazvuk donjih ekstremiteta pomaže u isključivanju duboke venske tromboze. Odsutnost edema i smanjeni gležanjsko-brahijalni indeks razlikuju perifernu arterijsku bolest od kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma. Odsutnost pulsacije u gležanjskom zglobu ukazuje na perifernu arterijsku patologiju.

[ 9 ]

Prevencija i liječenje kronične venske insuficijencije

Primarna prevencija uključuje antikoagulantnu terapiju nakon duboke venske tromboze i korištenje kompresivnih čarapa tijekom 2 godine nakon duboke venske tromboze ili venske ozljede donjih ekstremiteta. Promjene načina života (npr. gubitak težine, redovita tjelovježba, smanjenje unosa kuhinjske soli) također igraju važnu ulogu.

Liječenje uključuje podizanje noge, kompresiju zavojima, čarapama i pneumatskim uređajima, njegu kožnih lezija i operaciju ovisno o težini stanja. Lijekovi nemaju ulogu u rutinskom liječenju kronične venske insuficijencije, iako se mnogim pacijentima daje aspirin, lokalni glukokortikoide, diuretike za smanjenje oteklina ili antibiotike. Neki stručnjaci smatraju da gubitak težine, redovita tjelovježba i smanjenje unosa soli u prehrani mogu biti korisni za pacijente s bilateralnom kroničnom venskom insuficijencijom. Međutim, ove su mjere teško provedive za mnoge pacijente.

Podizanje noge iznad razine desnog atrija smanjuje vensku hipertenziju i edem, što je prikladno za sve pacijente (to treba raditi barem 3 puta dnevno tijekom 30 minuta ili više). Međutim, većina pacijenata ne može održavati ovaj režim tijekom cijelog dana.

Kompresija je učinkovita za liječenje i prevenciju kronične venske insuficijencije i postflebitičkog sindroma te je indicirana za sve pacijente. Prvo se koristi elastični zavoj dok se oteklina i ulkusi ne povuku, a veličina noge se ne stabilizira; zatim se koriste gotove kompresivne čarape. Čarape koje pružaju distalni tlak od 20-30 mm Hg propisuju se za male proširene vene i umjerenu kroničnu vensku insuficijenciju; 30-40 mm Hg za velike proširene vene i umjerenu težinu bolesti; 40-60 mm Hg i više za tešku bolest. Čarape treba staviti odmah nakon buđenja, prije nego što se oteklina nogu poveća zbog tjelesne aktivnosti. Čarape bi trebale pružati maksimalni pritisak u području gležnja i postupno smanjivati pritisak proksimalno. Pridržavanje ovog načina liječenja varira: mnogi mlađi ili aktivni pacijenti smatraju čarape iritantnima, ograničavajućima ili kozmetički neuglednima; stariji pacijenti mogu imati poteškoća s njihovim oblačenjem.

Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) koristi pumpu za cikličko napuhavanje i ispuhivanje šupljih plastičnih gamaši. IPC pruža vanjsku kompresiju i potiskuje vensku krv i tekućinu uz vaskularno korito. Učinkovita je kod teškog postflebitičnog sindroma i venskih varikoznih ulkusa, ali po učinku može biti usporediva s nošenjem kompresijskih čarapa.

Njega kože vrlo je važna kod venskih zastoja u ulkusima. Gotovo svi ulkusi zacjeljuju se primjenom Unna zavoja (zavoja impregniranog cinkovim oksidom) prekrivenog kompresijskim zavojem i mijenjanog tjedno. Kompresijski uređaji [npr. hidrokoloidi poput aluminijevog klorida (DuoDERM)] pružaju vlažno okruženje za zacjeljivanje rana i potiču rast novog tkiva. Mogu se koristiti za liječenje ulkusa kako bi se smanjila eksudacija, ali vjerojatno neće biti ništa učinkovitiji od običnog Unna zavoja i skupi su. Obični zavoji su upijajući, što može biti korisno kod težih eksudacija.

Lijekovi nemaju ulogu u rutinskom liječenju kronične venske insuficijencije, iako se mnogim pacijentima daje aspirin, lokalni glukokortikoide, diuretike za smanjenje edema ili antibiotike. Kirurško liječenje (npr. podvezivanje vena, stripping, rekonstrukcija zaliska) također je općenito neučinkovito. Autologno presađivanje kože ili koža stvorena od epidermalnih keratocita ili dermalnih fibroblasta može biti opcija za pacijente s rezistentnim venskim ulkusima kada sve druge mjere nisu uspjele, ali presađeno tkivo može ponovno ulcerirati ako se temeljna venska hipertenzija ne korigira.