Kronični bronhitis - Liječenje

Kronični bronhitis je kronični upalni proces u bronhima, praćen kašljem s iskašljavanjem najmanje 3 mjeseca godišnje tijekom 2 ili više godina, dok ne postoje bolesti bronhopulmonalnog sustava i ORL organa koje bi mogle uzrokovati ove simptome.

Liječenje kroničnog bronhitisa uvelike ovisi o kliničkom obliku bolesti i karakteristikama njezina tijeka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Program liječenja kroničnog bronhitisa

1. Uklanjanje etioloških čimbenika kroničnog bronhitisa.
2. Stacionarno liječenje i mirovanje u krevetu za određene indikacije.
3. Terapijska prehrana.
4. Antibakterijska terapija tijekom razdoblja pogoršanja gnojnog kroničnog bronhitisa, uključujući metode endobronhijalne primjene lijekova.
5. Poboljšanje drenažne funkcije bronha: ekspektoransi, bronhodilatatori, pozicijska drenaža, masaža prsnog koša, biljni lijekovi, terapija heparinom, liječenje kalcitrinom.
6. Detoksikacijska terapija tijekom pogoršanja gnojnog bronhitisa.
7. Korekcija respiratornog zatajenja: dugotrajna terapija kisikom niskog protoka, hiperbarična oksigenacija, ekstrakorporalna membranska oksigenacija krvi, inhalacija ovlaženog kisika.
8. Liječenje plućne hipertenzije u bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom.
9. Imunomodulatorna terapija i poboljšanje funkcije lokalnog bronhopulmonalnog obrambenog sustava.
10. Povećana nespecifična otpornost tijela.
11. Fizioterapija, terapija vježbanjem, vježbe disanja, masaža.
12. Liječenje u sanatoriju i odmaralištu.

Uklanjanje etioloških čimbenika

Uklanjanje etioloških čimbenika kroničnog bronhitisa uvelike usporava napredovanje bolesti, sprječava pogoršanje bolesti i razvoj komplikacija.

Prije svega, potrebno je kategorički odustati od pušenja. Velika važnost pridaje se uklanjanju profesionalnih opasnosti (razne vrste prašine, kiselih para, lužina itd.), temeljitoj sanaciji žarišta kronične infekcije (u ORL organima itd.). Vrlo je važno stvoriti optimalnu mikroklimu na radnom mjestu i kod kuće.

U slučaju izražene ovisnosti početka bolesti i njezinih naknadnih pogoršanja o nepovoljnim vremenskim uvjetima, preporučljivo je preseliti se u regiju s povoljnom suhom i toplom klimom.

Pacijentima s razvojem lokalnih bronhiektazija često se pokazuje kirurško liječenje. Uklanjanje izvora gnojne infekcije smanjuje učestalost pogoršanja kroničnog bronhitisa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Stacionarno liječenje kroničnog bronhitisa i mirovanje u krevetu

Stacionarno liječenje i mirovanje u krevetu indicirani su samo za određene skupine pacijenata u prisutnosti sljedećih stanja:

• teško pogoršanje kroničnog bronhitisa s rastućim respiratornim zatajenjem, unatoč aktivnom ambulantnom liječenju;
• razvoj akutnog respiratornog zatajenja;
• akutna pneumonija ili spontani pneumotoraks;
• manifestacija ili pogoršanje zatajenja desne klijetke;
• potreba za provođenjem određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka (posebno bronhoskopije);
• potreba za kirurškom intervencijom;
• značajna intoksikacija i izrazito pogoršanje općeg stanja pacijenata s gnojnim bronhitisom.

Preostali pacijenti s kroničnim bronhitisom liječe se ambulantno.

Terapijska prehrana za kronični bronhitis

Pacijentima s kroničnim bronhitisom preporučuje se uravnotežena prehrana s dovoljnim sadržajem vitamina. Preporučljivo je u prehranu uključiti sirovo povrće i voće, sokove, napitke od kvasca.

Kod kroničnog bronhitisa s odvajanjem velike količine sputuma dolazi do gubitka proteina, a kod dekompenzirane plućne bolesti srca primjećuje se povećan gubitak albumina iz vaskularnog korita u crijevni lumen. Ovim pacijentima je prikazana prehrana bogata proteinima, kao i intravenska drip transfuzija albumina i pripravaka aminokiselina (poliamin, neframin, alvezin).

U slučaju dekompenzirane plućne bolesti srca, propisana je dijeta br. 10 s ograničenjem energetske vrijednosti, soli i tekućine te povećanim sadržajem kalija.

Kod teške hiperkapnije, opterećenje ugljikohidratima može uzrokovati akutnu respiratornu acidozu zbog povećanog stvaranja ugljikovog dioksida i smanjene osjetljivosti respiratornog centra. U tom slučaju predlaže se hipokalorična dijeta od 600 kcal s ograničenjem ugljikohidrata (30 g ugljikohidrata, 35 g proteina, 35 g masti) tijekom 2-8 tjedana. Pozitivni rezultati zabilježeni su kod pacijenata s prekomjernom i normalnom tjelesnom težinom. Nakon toga propisuje se dijeta od 800 kcal dnevno. Dijetalno liječenje kronične hiperkapnije prilično je učinkovito.

Antibiotici za kronični bronhitis

Antibakterijska terapija provodi se tijekom razdoblja pogoršanja gnojnog kroničnog bronhitisa tijekom 7-10 dana (ponekad s teškim i produljenim pogoršanjem tijekom 14 dana). Osim toga, antibakterijska terapija propisuje se u razvoju akutne upale pluća na pozadini kroničnog bronhitisa.

Pri odabiru antibakterijskog sredstva uzima se u obzir i učinkovitost prethodne terapije. Kriteriji za učinkovitost antibakterijske terapije tijekom pogoršanja:

• pozitivna klinička dinamika;
• sluzavi karakter sputuma;

Smanjenje i nestanak pokazatelja aktivnog infektivnog i upalnog procesa (normalizacija ESR-a, broja leukocita, biokemijskih pokazatelja upale).

Za kronični bronhitis mogu se koristiti sljedeće skupine antibakterijskih sredstava: antibiotici, sulfonamidi, nitrofurani, trihopol (metronidazol), antiseptici (dioksidin), fitoncidi.

Antibakterijski lijekovi mogu se davati u obliku aerosola, oralno, parenteralno, endotrahealno i endobronhijalno. Posljednje dvije metode korištenja antibakterijskih lijekova su najučinkovitije, jer omogućuju antibakterijskoj tvari da prodre izravno u mjesto upale.

Antibiotici se propisuju uzimajući u obzir osjetljivost flore sputuma na njih (sputum se mora pregledati Mulderovom metodom ili sputum dobiven tijekom bronhoskopije mora se pregledati na floru i osjetljivost na antibiotike). Za propisivanje antibakterijske terapije prije dobivanja rezultata bakteriološke studije, korisna je mikroskopija sputuma s bojenjem po Gramu. Obično pogoršanje infektivnog i upalnog procesa u bronhima nije uzrokovano jednim infektivnim uzročnikom, već udruženjem mikroba koji su često otporni na većinu lijekova. Često su među patogenima gram-negativna flora i mikoplazmatska infekcija.

Ispravan izbor antibiotika za kronični bronhitis određen je sljedećim čimbenicima:

• mikrobni spektar infekcije;
• osjetljivost zaraznog uzročnika na infekciju;
• distribucija i prodiranje antibiotika u sputum, u bronhijalnu sluznicu, bronhijalne žlijezde i plućni parenhim;
• citokinetika, tj. sposobnost lijeka da se akumulira unutar stanice (ovo je važno za liječenje infekcija uzrokovanih „intracelularnim zaraznim agensima“ - klamidijom, legionelom).

Yu. B. Belousov i sur. (1996.) navode sljedeće podatke o etiologiji akutnog i pogoršanja kroničnog bronhitisa:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria ili Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Ostalih 3%

Prema Yu. Novikovu (1995.), glavni uzročnici pogoršanja kroničnog bronhitisa su:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mikoplazma 4,9%
• Neidentificirani patogen 14%

Često se kod kroničnog bronhitisa otkriva miješana infekcija: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Prema Z. V. Bulatovoj (1980.), udio miješane infekcije u pogoršanju kroničnog bronhitisa je sljedeći:

• mikrobi i mikoplazma - u 31% slučajeva;
• mikrobi i virusi - u 21% slučajeva;
• mikrobi, virusi mikoplazme - u 11% slučajeva.

Infektivni agensi oslobađaju toksine (npr. H. influenzae - peptidglikane, lipooligosaharide; Str. pneumoniae - pneumolizin; P. aeruginosae - piocijanin, ramnolipide) koji oštećuju cilijarni epitel, usporavaju cilijarne oscilacije, pa čak i uzrokuju odumiranje bronhijalnog epitela.

Prilikom propisivanja antibakterijske terapije nakon utvrđivanja vrste patogena uzimaju se u obzir sljedeće okolnosti.

H. influenzae je otporan na beta-laktamske antibiotike (penicilin i ampicilin), što je zbog proizvodnje enzima TEM-1 koji uništava te antibiotike. Eritromicin je također neaktivan protiv H. influenzae.

Nedavno su zabilježena značajna širenja sojeva Str. pneumoniae otpornih na penicilin i mnoge druge beta-laktamske antibiotike, makrolide i tetraciklin.

M. catarrhal je normalna saprofitska flora, ali često može uzrokovati pogoršanje kroničnog bronhitisa. Značajka Moraxelle je njezina visoka sposobnost prianjanja na orofaringealne stanice, a to je posebno tipično za osobe starije od 65 godina s kroničnim opstruktivnim bronhitisom. Moraxella je najčešće uzrok pogoršanja kroničnog bronhitisa u područjima s visokim onečišćenjem zraka (središta metalurške i ugljene industrije). Oko 80% sojeva Moraxelle proizvodi beta-laktamaze. Kombinirani pripravci ampicilina i amoksicilina s klavulanskom kiselinom i sulbaktamom nisu uvijek aktivni protiv sojeva Moraxelle koji proizvode beta-laktamaze. Ovaj patogen je osjetljiv na septrim, bactrim, biseptol, a također je vrlo osjetljiv na 4-fluorokinolone i eritromicin (međutim, 15% sojeva Moraxelle nije osjetljivo na njega).

U slučaju miješane infekcije (Moraxella + Haemophilus influenzae) koja proizvodi β-laktamaze, ampicilin, amoksicilin, cefalosporini (ceftriakson, cefuroksim, cefaklor) možda neće biti učinkoviti.

Prilikom odabira antibiotika za pacijente s pogoršanjem kroničnog bronhitisa, mogu se koristiti preporuke P. Wilsona (1992.). On predlaže identificiranje sljedećih skupina pacijenata i, sukladno tome, skupina antibiotika.

• Skupina 1 - Prethodno zdrave osobe s postvirusnim bronhitisom. Ovi pacijenti obično imaju viskozni gnojni sputum, antibiotici ne prodiru dobro u bronhijalnu sluznicu. Ovoj skupini pacijenata treba savjetovati pijenje puno tekućine, uzimanje ekspektoransa i biljnih čajeva s baktericidnim svojstvima. Međutim, ako nema učinka, koriste se antibiotici poput amoksicilina, ampicilina, eritromicina i drugih makrolida te tetraciklina (doksiciklin).
• Skupina 2 - Pacijenti s kroničnim bronhitisom, pušači. Za njih vrijede iste preporuke kao i za osobe u skupini 1.
• Skupina 3 - Pacijenti s kroničnim bronhitisom s istodobnim teškim somatskim bolestima i velikom vjerojatnošću prisutnosti rezistentnih oblika patogena (moraksela, hemofilni bacil). Ovoj skupini preporučuju se beta-laktamaza-stabilni cefalosporini (cefaklor, cefiksim), fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin itd.), amoksicilin s klavulanskom kiselinom.
• Skupina 4 - Pacijenti s kroničnim bronhitisom s bronhiektazijama ili kroničnom upalom pluća, koji izlučuju gnojni sputum. Koriste se isti lijekovi koji su preporučeni pacijentima skupine 3, kao i ampicilin u kombinaciji sa sulbaktamom. Osim toga, preporučuje se aktivna drenažna terapija i fizioterapija. Kod bronhiektazija najčešći uzročnik u bronhima je Haemophylus influenzae.

Kod mnogih pacijenata s kroničnim bronhitisom, pogoršanje bolesti uzrokuju klamidije, legionele i mikoplazme.

U tim slučajevima, makrolidi i, u manjoj mjeri, doksiciklin su vrlo aktivni. Posebno se ističu vrlo učinkoviti makrolidi ozitromicin (sumamed) i roksitromicin (rulid), rovamicin (spiramicin). Nakon oralne primjene, ovi lijekovi dobro prodiru u bronhijalni sustav, dugo ostaju u tkivima u dovoljnoj koncentraciji i akumuliraju se u polimorfonuklearnim neutrofilima i alveolarnim makrofagima. Fagociti dostavljaju ove lijekove na mjesto infektivnog i upalnog procesa. Roksitromicin (rulid) se propisuje u dozi od 150 mg 2 puta dnevno, azitromicin (sumamed) - u dozi od 250 mg 1 put dnevno, rovamicin (spiramicin) - u dozi od 3 milijuna IU 3 puta dnevno oralno. Trajanje liječenja je 5-7 dana.

Prilikom propisivanja antibiotika treba uzeti u obzir individualnu toleranciju lijekova, to se posebno odnosi na penicilin (ne smije se propisivati kod teškog bronhospazmodičnog sindroma).

Antibiotici u aerosolima trenutno se rijetko koriste (antibiotski aerosol može izazvati bronhospazam, osim toga, učinak ove metode nije velik). Najčešće se antibiotici koriste interno i parenteralno.

Kada se otkrije gram-pozitivna kokna flora, najučinkovitije liječenje je polusintetskim penicilinima, uglavnom kombiniranim (ampioks 0,5 g 4 puta dnevno intramuskularno ili oralno), ili cefalosporinima (kefzol, cefaleksin, klaforan 1 g 2 puta dnevno intramuskularno), s gram-negativnom koknom florom - aminoglikozidima (gentamicin 0,08 g 2 puta dnevno intramuskularno ili amikacin 0,2 g 2 puta dnevno intramuskularno), karbenicilinom (1 g intramuskularno 4 puta dnevno) ili cefalosporinima najnovije generacije (fortum 1 g 3 puta dnevno intramuskularno).

U nekim slučajevima, učinkoviti mogu biti antibiotici širokog spektra, makrolidi (eritromicin 0,5 g 4 puta dnevno oralno, oleandomicin 0,5 g 4 puta dnevno oralno ili intramuskularno, ericiklin - kombinacija eritromicina i tetraciklina - u kapsulama od 0,25 g, 2 kapsule 4 puta dnevno oralno), tetraciklini, posebno oni s produljenim oslobađanjem (metaciklin ili rondomicin 0,3 g 2 puta dnevno oralno, doksiciklin ili vibramicin u kapsulama od 0,1 g 2 puta dnevno oralno).

Dakle, prema suvremenim konceptima, lijekovi prve linije u liječenju pogoršanja kroničnog bronhitisa su ampicilin (amoksicilin), uključujući i u kombinaciji s inhibitorima beta-laktamaze (klavulanska kiselina Augmentin, Amoxiclav ili sulbaktam Unasin, Sulacilin), oralni cefalosporini druge ili treće generacije, fluorokinolonski lijekovi. Ako se sumnja na ulogu mikoplazmi, klamidije, legionele u pogoršanju kroničnog bronhitisa, preporučljivo je koristiti makrolidne antibiotike (osobito azitromicin - sumamed, roksitromicin - rulid) ili tetracikline (doksiciklin itd.). Moguća je i kombinirana primjena makrolida i tetraciklina.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidni lijekovi za kronični bronhitis

Sulfanilamidni lijekovi se široko koriste u akutnim slučajevima kroničnog bronhitisa. Imaju kemoterapijsko djelovanje protiv gram-pozitivne i nenegativne flore. Obično se propisuju lijekovi s produljenim oslobađanjem.

Biseptol u tabletama od 0,48 g. Propisuje se oralno, 2 tablete 2 puta dnevno.

Sulfaton u tabletama od 0,35 g. Prvog dana propisuju se 2 tablete ujutro i navečer, sljedećih dana 1 tableta ujutro i navečer.

Sulfamonometoksin u tabletama od 0,5 g. Prvog dana propisuje se 1 g ujutro i navečer, sljedećih dana 0,5 g ujutro i navečer.

Sulfadimetoksin se propisuje na isti način kao i sulfamonometoksin.

Nedavno je utvrđen negativan učinak sulfonamida na funkciju cilijarnog epitela.

Nitrofuranski lijekovi

Nitrofuranski lijekovi imaju širok spektar djelovanja. Furazolidon se uglavnom propisuje u dozi od 0,15 g 4 puta dnevno nakon obroka. Metronidazol (Trichopolum), lijek širokog spektra, također se može koristiti u tabletama od 0,25 g 4 puta dnevno.

Antiseptici

Među antisepticima širokog spektra djelovanja, dioksidin i furacilin zaslužuju najviše pažnje.

Dioksidin (0,5% otopina od 10 i 20 ml za intravensku primjenu, 1% otopina u ampulama od 10 ml za šupljinsku i endobronhijalnu primjenu) je lijek širokog antibakterijskog djelovanja. 10 ml 0,5% otopine u 10-20 ml izotonične otopine natrijevog klorida polako se primjenjuje intravenski. Dioksidin se također široko koristi u obliku aerosolnih inhalacija - 10 ml 1% otopine po inhalaciji.

[ 12 ], [ 13 ]

Fitoncidni pripravci

Fitoncidi uključuju klorofilipt, pripravak od listova eukaliptusa koji ima izražen antistafilokokni učinak. Oralno se uzima 1%-tna alkoholna otopina, 25 kapi 3 puta dnevno. Može se primijeniti intravenski polako, 2 ml 0,25%-tne otopine u 38 ml sterilne izotonične otopine natrijevog klorida.

U fitoncide spada i češnjak (inhalacijom) ili oralnim putem.

Endobronhijalna sanitacija

Endobronhijalna sanacija provodi se endotrahealnim infuzijama i fibrobronhoskopijom. Endotrahealne infuzije pomoću laringealne šprice ili gumenog katetera najjednostavnija su metoda endobronhijalne sanacije. Broj infuzija određen je učinkovitošću postupka, količinom sputuma i težinom njegovog gnojenja. Obično se prvo u dušnik ubrizga 30-50 ml izotonične otopine natrijevog klorida zagrijane na 37 °C. Nakon iskašljavanja sputuma primjenjuju se antiseptici:

• otopina furacilina 1:5000 - u malim obrocima od 3-5 ml tijekom inhalacije (ukupno 50-150 ml);
• otopina dioksidina - 0,5% otopina;
• Sok kalanhoe razrijeđen 1:2;
• Ako su prisutne bronhoektazije, može se primijeniti 3-5 ml antibiotske otopine.

Fiberbronhoskopija pod lokalnom anestezijom također je učinkovita. Za sanitaciju bronhijalnog stabla koriste se: otopina furacilina 1:5000; 0,1% otopina furagina; 1% otopina rivanola; 1% otopina klorofilipta u razrjeđenju 1:1; otopina dimeksida.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolterapija

Aerosolna terapija fitoncidima i antisepticima može se provoditi pomoću ultrazvučnih inhalatora. Oni stvaraju ujednačene aerosole s optimalnom veličinom čestica koje prodiru u periferne dijelove bronhalnog stabla. Primjena lijekova u obliku aerosola osigurava njihovu visoku lokalnu koncentraciju i ujednačenu raspodjelu lijeka u bronhalnom stablu. Uz pomoć aerosola mogu se inhalirati antiseptici furacilin, rivanol, klorofilipt, sok od luka ili češnjaka (razrijeđen s 0,25% otopinom novokaina u omjeru 1:30), infuzija jele, kondenzat lista brusnice, dioksidin. Nakon aerosolne terapije provodi se posturalna drenaža i vibracijska masaža.

Posljednjih godina za liječenje kroničnog bronhitisa preporučuje se aerosolni pripravak bioparoxocobtal. Sadrži jednu aktivnu komponentu, fusafungin, pripravak gljivičnog podrijetla koji ima antibakterijske i protuupalne učinke. Fusanfungin djeluje pretežno protiv gram-pozitivnih koka (stafilokoka, streptokoka, pneumokoka), kao i protiv unutarstaničnih mikroorganizama (mikoplazma, legionela). Osim toga, ima i antifungalno djelovanje. Prema Whiteu (1983.), protuupalni učinak fusafungina povezan je sa supresijom proizvodnje kisikovih radikala makrofagima. Bioparox se koristi u obliku doziranih inhalacija - 4 udaha svaka 4 sata tijekom 8-10 dana.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Poboljšanje drenažne funkcije bronha

Obnova ili poboljšanje drenažne funkcije bronha od velike je važnosti, jer potiče nastanak kliničke remisije. Kod bolesnika s kroničnim bronhitisom povećava se broj stanica koje stvaraju sluz i sputuma u bronhima, mijenja se njegova priroda, postaje viskozniji i gušći. Velika količina sputuma i povećanje njegove viskoznosti narušava drenažnu funkciju bronha, ventilacijsko-perfuzijske odnose, smanjuje aktivnost lokalnog bronhopulmonalnog obrambenog sustava, uključujući lokalne imunološke procese.

Za poboljšanje drenažne funkcije bronha koriste se ekspektoransi, posturalna drenaža, bronhodilatatori (u prisutnosti bronhospastičnog sindroma) i masaža.

Ekspektoransi, biljni lijekovi

Prema definiciji B. E. Votchala, ekspektoransi su tvari koje mijenjaju svojstva sputuma i olakšavaju njegovo izbacivanje.

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija ekspektoransa. Preporučljivo ih je klasificirati prema mehanizmu djelovanja (VG Kukes, 1991).

Klasifikacija ekspektoransa

1. Sredstva koja potiču iskašljavanje:
   • lijekovi koji djeluju refleksno;
   • resorptivni lijekovi.
2. Mukolitički (ili sekretolitički) lijekovi:
   • proteolitički lijekovi;
   • derivati aminokiselina sa SH skupinom;
   • mukoregulatori.
3. Rehidratatori sluznih sekreta.

Sputum se sastoji od bronhijalnog sekreta i sline. Normalno, bronhijalna sluz ima sljedeći sastav:

• voda s otopljenim natrijem, klorom, fosforom, kalcijevim ionima (89-95%); konzistencija sputuma ovisi o sadržaju vode, tekući dio sputuma neophodan je za normalno funkcioniranje mukocilijarnog transporta;
• netopljivi makromolekularni spojevi (visoko- i niskomolekularni, neutralni i kiseli glikoproteini - mucini), koji određuju viskoznu prirodu sekreta - 2-3%;
• složeni proteini plazme - albumini, glikoproteini plazme, imunoglobulini klase A, G, E;
• antiproteolitički enzimi - 1-antihimotrilsin, 1-a-antitripsin;
• lipidi (0,3-0,5%) - fosfolipidi surfaktanta iz alveola i bronhiola, gliceridi, kolesterol, slobodne masne kiseline.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronhodilatatori za kronični bronhitis

Bronhodilatatori se koriste za kronični opstruktivni bronhitis.

Kronični opstruktivni bronhitis je kronična difuzna nealergijska upala bronha, koja dovodi do progresivnog oštećenja plućne ventilacije i izmjene plinova opstruktivnog tipa, a manifestira se kašljem, nedostatkom daha i stvaranjem sputuma koji nisu povezani s oštećenjem drugih organa i sustava (Konsenzus o kroničnom opstruktivnom bronhitisu Ruskog kongresa pulmologa, 1995.). Kako kronični opstruktivni bronhitis napreduje, razvija se plućni emfizem, među uzrocima kojeg su iscrpljenost i oštećena proizvodnja inhibitora proteaze.

Glavni mehanizmi bronhijalne opstrukcije:

• bronhospazam;
• upalni edem, infiltracija bronhijalne stijenke tijekom pogoršanja bolesti;
• hipertrofija bronhijalnih mišića;
• hiperkrinija (povećana količina sputuma) i diskrinija (promjena reoloških svojstava sputuma, postaje viskozan, gust);
• kolaps malih bronha tijekom izdisaja zbog smanjenja elastičnih svojstava pluća;
• fibroza bronhijalne stijenke, obliteracija njihovog lumena.

Bronhodilatatori poboljšavaju prohodnost bronha uklanjanjem bronhospazma. Osim toga, metilksantini i beta2-agonisti stimuliraju funkciju cilijarnog epitela i povećavaju iskašljavanje sputuma.

Bronhodilatatori se propisuju uzimajući u obzir dnevne ritmove bronhijalne prohodnosti. Kao bronhodilatatori koriste se simpatomimetici (stimulansi beta-adrenergičkih receptora), antikolinergički lijekovi, derivati purina (inhibitori fosfodiesteraze) - metilksantini.

Simpatomimetici stimuliraju beta-adrenergičke receptore, što dovodi do povećane aktivnosti adenil ciklaze, nakupljanja cAMP-a i zatim bronhodilatatornog učinka. Koristi se efedrin (stimulira beta-adrenergičke receptore, što osigurava bronhodilataciju, kao i alfa-adrenergičke receptore, što smanjuje oticanje bronhijalne sluznice) 0,025 g 2-3 puta dnevno, kombinirani lijek teofedrin 1/2 tablete 2-3 puta dnevno, bronholitin (kombinirani lijek, od kojeg 125 g sadrži glaucin 0,125 g, efedrin 0,1 g, ulje kadulje i limunsku kiselinu po 0,125 g) 1 žlica 4 puta dnevno. Bronholitin uzrokuje bronhodilatatorni, antitusični i ekspektoransni učinak.

Posebno je važno propisati efedrin, teofedrin i bronholitin u ranim jutarnjim satima, budući da je to vrijeme kada bronhijalna opstrukcija dostiže vrhunac.

Prilikom liječenja ovim lijekovima moguće su nuspojave povezane sa stimulacijom i beta1 (tahikardija, ekstrasistola) i alfa-adrenergičkih receptora (arterijska hipertenzija).

U tom smislu, najveća pozornost posvećuje se selektivnim beta2-adrenergičkim stimulansima (selektivno stimuliraju beta2-adrenergičke receptore i praktički nemaju utjecaja na beta1-adrenergičke receptore). Obično se koriste solbutamol, terbutalin, ventolin, berotek, a također i djelomično beta2-selektivni stimulans astmopent. Ovi lijekovi se koriste u obliku doziranih aerosola, 1-2 inhalacije 4 puta dnevno.

Kod dulje upotrebe stimulansa beta-adrenergičkih receptora razvija se tahifilaksa - smanjenje osjetljivosti bronha na njih i smanjenje učinka, što se objašnjava smanjenjem broja beta2-adrenergičkih receptora na membranama glatkih mišića bronha.

Posljednjih godina u upotrebu su ušli beta2-adrenergički stimulansi dugog djelovanja (trajanje djelovanja oko 12 sati) - salmeterol, fortemol u obliku doziranih aerosola 1-2 inhalacije 2 puta dnevno, spiropent 0,02 mg 2 puta dnevno oralno. Ovi lijekovi rjeđe uzrokuju tahifilaksiju.

Purinski derivati (metilksantini) inhibiraju fosfodiesterazu (što potiče nakupljanje cAMP-a) i adenozinske receptore bronha, što uzrokuje bronhodilataciju.

U slučaju teške bronhijalne opstrukcije, eufilin se propisuje u dozi od 10 ml 2,4% otopine u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida intravenski vrlo sporo, intravenski kap po kap kako bi se produžilo njegovo djelovanje - 10 ml 2,4% otopine eufilina u 300 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

U slučaju kronične bronhijalne opstrukcije, moguće je koristiti eufilin pripravke u tabletama od 0,15 g 3-4 puta dnevno oralno nakon obroka ili u obliku alkoholnih otopina koje se bolje apsorbiraju (eufilin - 5 g, 70% etilni alkohol - 60 g, destilirana voda - do 300 ml, uzimati 1-2 žlice 3-4 puta dnevno).

Posebno su zanimljivi produljeni pripravci teofilina koji djeluju 12 sati (uzimaju se dva puta dnevno) ili 24 sata (uzimaju se jednom dnevno). Theodur, theolong, theobilong, theotard propisuju se u dozi od 0,3 g dva puta dnevno. Uniphylline osigurava ujednačenu razinu teofilina u krvi tijekom cijelog dana i propisuje se u dozi od 0,4 g jednom dnevno.

Osim bronhodilatatornog učinka, teofilini s produljenim oslobađanjem uzrokuju i sljedeće učinke kod bronhijalne opstrukcije:

• smanjiti tlak u plućnoj arteriji;
• stimulirati mukocilijarno čišćenje;
• poboljšati kontraktilnost dijafragme i drugih respiratornih mišića;
• stimuliraju oslobađanje glukokortikoida iz nadbubrežnih žlijezda;
• imaju diuretski učinak.

Prosječna dnevna doza teofilina za nepušače je 800 mg, za pušače - 1100 mg. Ako pacijent prethodno nije uzimao pripravke teofilina, tada liječenje treba započeti s manjim dozama, postupno ih povećavajući (nakon 2-3 dana).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinergički agensi

Koriste se periferni M-antikolinergici; oni blokiraju acetilkolinske receptore i tako potiču bronhodilataciju. Prednost se daje inhalacijskim oblicima antikolinergika.

Argumenti u prilog šire upotrebe antikolinergika kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa su sljedeće okolnosti:

• Antikolinergici uzrokuju bronhodilataciju u istoj mjeri kao beta2-adrenergički stimulansi, a ponekad čak i izraženije;
• učinkovitost antikolinergika ne smanjuje se čak ni uz dugotrajnu upotrebu;
• S porastom dobi pacijenta, kao i s razvojem plućnog emfizema, broj beta2-adrenergičkih receptora u bronhima progresivno se smanjuje i posljedično se smanjuje učinkovitost stimulansa beta2-adrenergičkih receptora, dok osjetljivost bronha na bronhodilatacijski učinak antikolinergika ostaje.

Koristi se ipratropij bromid (Atrovent) - u obliku doziranog aerosola 1-2 inhalacije 3 puta dnevno, oksitropij bromid (Oxyvent, Ventilate) - dugotrajni antikolinergik, propisuje se u dozi od 1-2 inhalacije 2 puta dnevno (obično ujutro i prije spavanja), ako nema učinka - 3 puta dnevno. Lijekovi su praktički bez nuspojava. Pokazuju bronhodilatacijski učinak nakon 30-90 minuta i nisu namijenjeni ublažavanju napada gušenja.

Antikolinergici se mogu propisati (u nedostatku bronhodilatatornog učinka) u kombinaciji s beta2-adrenergičkim stimulansima. Kombinacija atroventa s beta2-adrenergičkim stimulansom fenoterolom (berotek) dostupna je u obliku doziranog aerosola beroduala, koji se koristi 1-2 doze (1-2 inhalacije) 3-4 puta dnevno. Istodobna primjena antikolinergika i beta2-agonista pojačava učinkovitost bronhodilatatorne terapije.

Kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa potrebno je individualno odabrati osnovnu terapiju bronhodilatatorima u skladu sa sljedećim načelima:

• postizanje maksimalne bronhodilatacije tijekom dana, osnovna terapija se odabire uzimajući u obzir cirkadijalne ritmove bronhijalne opstrukcije;
• Pri odabiru osnovne terapije vode se i subjektivnim i objektivnim kriterijima učinkovitosti bronhodilatatora: forsirani ekspiracijski volumen u 1 s ili vršni ekspiracijski protok u l/min (mjereno pomoću individualnog vršnog mjerača protoka);

U slučaju umjerene bronhijalne opstrukcije, bronhijalna prohodnost može se poboljšati kombiniranim lijekom teofedrin (koji, uz ostale komponente, uključuje teofilin, belladonnu, efedrin) 1/2, 1 tabletu 3 puta dnevno ili uzimanjem praškova sljedećeg sastava: efedrin 0,025 g, platifimin 0,003 g, eufilin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 prašak 3-4 puta dnevno).

Preporučuju se sljedeće taktike liječenja kroničnog opstruktivnog bronhitisa.

Lijekovi prve linije su ipratrotum bromid (atrovent) ili oksitropium bromid; ako nema učinka od liječenja inhalacijskim antikolinergicima, dodaju se stimulansi beta2-adrenergičkih receptora (fenoterol, salbutamol itd.) ili se koristi kombinirani lijek berodual. U budućnosti, ako nema učinka, preporučuje se sekvencijalno dodavanje produljenih teofilina prethodnim fazama, zatim inhalacijski oblici glukokortikoida (Ingacort (flunisolid hemihidrat) je najučinkovitiji i najsigurniji; ako nije dostupan, koristi se Becotide, i konačno, ako su prethodne faze liječenja neučinkovite, koriste se kratki ciklusi oralnih glukokortikoida. OV Aleksandrov i ZV Vorobyova (1996.) smatraju sljedeću shemu učinkovitom: prednizolon se propisuje s postupnim povećanjem doze na 10-15 mg tijekom 3 dana, zatim se postignuta doza koristi 5 dana, a zatim se postupno smanjuje tijekom 3-5 dana. Prije faze propisivanja glukokortikoida, preporučljivo je bronhodilatatorima dodati protuupalne lijekove (Intal, Tayled) koji smanjuju oticanje bronhijalne stijenke i bronhijalnu opstrukciju.

Oralna primjena glukokortikoida je, naravno, nepoželjna, ali u slučajevima teške bronhijalne opstrukcije u nedostatku učinka gore navedene bronhodilatatorne terapije, njihova upotreba može biti potrebna.

U tim slučajevima poželjno je koristiti lijekove kratkog djelovanja, tj. prednizolon, urbazon, pokušati koristiti male dnevne doze (3-4 tablete dnevno) kratko vrijeme (7-10 dana), s naknadnim prijelazom na doze održavanja, koje je preporučljivo propisivati ujutro intermitentno (dvostruka doza održavanja svaki drugi dan). Dio doze održavanja može se zamijeniti inhalacijom bekotida, ingakorta.

Preporučljivo je provoditi diferencirano liječenje kroničnog opstruktivnog bronhitisa ovisno o stupnju oštećenja vanjske respiratorne funkcije.

Postoje tri stupnja težine kroničnog opstruktivnog bronhitisa ovisno o forsiranom ekspiratornom volumenu u prvoj sekundi (FEV1):

• blagi - FEV1 jednak ili manji od 70%;
• prosjek - FEV1 unutar 50-69%;
• teški - FEV1 manji od 50%.

Pozicijska drenaža

Pozicijska (posturalna) drenaža je korištenje određenog položaja tijela za bolje iskašljavanje. Pozicijska drenaža se provodi kod pacijenata s kroničnim bronhitisom (osobito u gnojnim oblicima) sa smanjenim refleksom kašlja ili previše viskoznim sputumom. Preporučuje se i nakon endotrahealnih infuzija ili uvođenja ekspektoransa u obliku aerosola.

Izvodi se dva puta dnevno (ujutro i navečer, ali može i češće) nakon prethodnog uzimanja bronhodilatatora i ekspektoransa (obično infuzija termopsije, podbijela, divljeg ružmarina, trputca), kao i vrućeg čaja od lipe. Nakon 20-30 minuta pacijent naizmjenično zauzima položaje koji potiču maksimalno pražnjenje sputuma iz određenih segmenata pluća pod djelovanjem gravitacije i "struje" prema refleksogenim zonama kašlja. U svakom položaju pacijent prvo izvodi 4-5 dubokih sporih pokreta disanja, udišući zrak kroz nos i izdišući kroz stisnute usne; zatim, nakon sporog dubokog udaha, kašlje 3-4 puta, 4-5 puta. Dobar rezultat postiže se kombiniranjem drenažnih položaja s raznim metodama vibracije prsnog koša preko dreniranih segmenata ili njegovog pritiska rukama pri izdisaju, masaže, dovoljno snažno.

Posturalna drenaža je kontraindicirana u slučajevima hemoptize, pneumotoraksa ili značajne dispneje ili bronhospazma koji se javljaju tijekom postupka.

Masaža za kronični bronhitis

Masaža je dio kompleksne terapije kroničnog bronhitisa. Potiče iskašljavanje i ima učinak opuštanja bronha. Koriste se klasična, segmentna i točkasta masaža. Potonja vrsta masaže može izazvati značajan učinak opuštanja bronha.

Terapija heparinom

Heparin sprječava degranulaciju mastocita, povećava aktivnost alveolarnih makrofaga, ima protuupalni, antitoksični i diuretički učinak, smanjuje plućnu hipertenziju i potiče iskašljavanje.

Glavne indikacije za heparin kod kroničnog bronhitisa su:

• prisutnost reverzibilne bronhijalne opstrukcije;
• plućna hipertenzija;
• respiratorni neuspjeh;
• aktivni upalni proces u bronhima;
• ICE-sivdrom;
• značajno povećanje viskoznosti sputuma.

Heparin se propisuje u dozi od 5000-10 000 IU 3-4 puta dnevno pod kožu trbuha. Lijek je kontraindiciran kod hemoragijskog sindroma, hemoptize i peptičkog ulkusa.

Trajanje liječenja heparinom obično je 3-4 tjedna, nakon čega slijedi postupno ukidanje smanjenjem pojedinačne doze.

Upotreba kalcitonina

Godine 1987. V. V. Namestnikova predložila je liječenje kroničnog bronhitisa kolcitrinom (kalcitrin je injekcijski medicinski oblik kalcitonina). Ima protuupalni učinak, inhibira oslobađanje medijatora iz mastocita i poboljšava prohodnost bronha. Koristi se za opstruktivni kronični bronhitis u obliku aerosolnih inhalacija (1-2 U u 1-2 ml vode po 1 inhalaciji). Tijek liječenja je 8-10 inhalacija.

Terapija detoksikacije

U svrhu detoksikacije tijekom razdoblja pogoršanja gnojnog bronhitisa koristi se intravenska drip infuzija 400 ml hemodeza (kontraindicirano u slučaju teške alergije, bronhospastičnog sindroma), izotonična otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina, 5% otopina glukoze. Osim toga, preporučuje se pijenje puno tekućine (sok od brusnice, uvarak šipka, čaj od lipe, voćni sokovi).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korekcija respiratornog zatajenja

Progresija kroničnog opstruktivnog bronhitisa i plućnog emfizema dovodi do razvoja kroničnog respiratornog zatajenja, što je glavni razlog pogoršanja kvalitete života i invaliditeta pacijenta.

Kronično respiratorno zatajenje je stanje tijela u kojem, zbog oštećenja vanjskog dišnog sustava, ili nije osigurano održavanje normalnog sastava plinova u krvi ili se to postiže prvenstveno aktiviranjem kompenzacijskih mehanizama samog vanjskog dišnog sustava, kardiovaskularnog sustava, sustava za prijenos krvi i metaboličkih procesa u tkivima.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]