Kronični hepatitis B: simptomi

Kronični hepatitis B se pretežno javlja kod muškaraca.

Etnička pripadnost (zemlje s visokom stopom nositelja), spolni kontakt sa zaraženim osobama, rad koji uključuje kontakt s ljudskom krvlju, povijest transplantacije organa i tkiva ili imunosupresivne terapije, homoseksualnost i ovisnost o drogama ukazuju na moguću povezanost s HBV-om. Vjerojatnost razvoja kronične infekcije kod djeteta rođenog od HBeAg-pozitivne majke iznosi 80-90%. Kod zdravih odraslih osoba rizik od kroničnosti nakon akutnog hepatitisa je vrlo nizak (oko 5%). Moguće je da bilo koji od gore navedenih čimbenika rizika nije prisutan u anamnezi.

Kronični hepatitis B može biti nastavak neriješenog akutnog hepatitisa B. Akutni napad je obično blag. Pacijent s dramatičnim početkom bolesti i izraženom žuticom obično se potpuno oporavi. Kod pacijenata s fulminantnim hepatitisom koji prežive, progresija bolesti je rijetka ili se uopće ne opaža.

Nakon akutnog napada, aktivnost serumskih transaminaza "fluktuira" na pozadini intermitentne žutice. Pritužbe mogu biti praktički odsutne, a pacijenti mogu imati samo biokemijske znakove aktivnog procesa ili se mogu žaliti na slabost i malaksalost; u tom slučaju dijagnoza se postavlja nakon rutinskog pregleda.

Kronični hepatitis B može se dijagnosticirati kod darivatelja tijekom darivanja krvi ili rutinskog pregleda krvi na temelju detekcije HBsAg i umjerenog povišenja aktivnosti serumskih transaminaza.

Kronični hepatitis je često "tiha" bolest. Simptomi nisu u korelaciji s težinom oštećenja jetre.

Otprilike polovica pacijenata ima žuticu, ascites ili portalnu hipertenziju, što ukazuje na uznapredovali proces. Encefalopatija je rijetka prilikom pregleda. Pacijent obično ne može navesti prethodni akutni napad hepatitisa. Neki pacijenti imaju hepatocelularni karcinom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinički znakovi pogoršanja i reaktivacije virusa

Pacijenti s prilično stabilnim tijekom kroničnog hepatitisa B mogu razviti kliničke znakove pogoršanja. To se izražava u pogoršanju slabosti i obično u povećanju aktivnosti serumskih transaminaza.

Pogoršanje može biti povezano sa serokonverzijom iz HBeAg-pozitivnog u HBeAg-negativni status. Biopsija jetre otkriva akutni lobularni hepatitis, koji se na kraju smiruje, a aktivnost serumskih transaminaza pada. Serokonverzija može biti spontana i javlja se godišnje u 10-15% pacijenata ili je posljedica antivirusne terapije. HBV DNA test može ostati pozitivan čak i kada se pojavi anti-HBe. Kod nekih HBeAg-pozitivnih pacijenata dolazi do "bljeskova" virusne replikacije i povećanja aktivnosti serumskih transaminaza bez nestanka HBeAg.

Također je opisana spontana reaktivacija virusa s prijelazom iz HBeAg-negativnog u HBeAg- i HBV-DNA-pozitivno stanje. Klinička slika varira od minimalnih manifestacija do fulminantnog zatajenja jetre.

Reaktivacija virusa je posebno teška za HIV-om zaražene pacijente.

Reaktivacija se može serološki utvrditi pojavom anti-HBc IgM u krvi.

Reaktivacija može biti posljedica kemoterapije raka, primjene niskih doza metotreksata za reumatoidni artritis, transplantacije organa ili primjene kortikosteroida kod HBeAg-pozitivnih pacijenata.

Teški poremećaji povezani su s mutacijama u pre-jezgrenoj regiji virusa, kada je e-antigen odsutan u prisutnosti HBV DNA.

Superinfekcija HDV-om je moguća. To dovodi do značajnog ubrzanja progresije kroničnog hepatitisa.

Superinfekcija s HAV i HCV je također moguća.

Kao rezultat toga, bilo kakva odstupanja u tijeku bolesti kod nositelja HBV-a povećavaju mogućnost razvoja hepatocelularnog karcinoma.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kronični hepatitis B povezan s replikacijskom fazom (HBeAg-pozitivni replikativni kronični hepatitis B)

Klinički i laboratorijski podaci kod ove varijante kroničnog hepatitisa B u skladu su s aktivnim hepatitisom.

Pacijenti se žale na opću slabost, umor, povišenu tjelesnu temperaturu (do 37,5°C), gubitak težine, razdražljivost, slab apetit, osjećaj težine i boli u desnom hipohondriju nakon jela, osjećaj gorčine u ustima, nadutost i nestabilnu stolicu. Što je veća aktivnost patološkog procesa, to su subjektivne manifestacije bolesti izraženije.

Prilikom pregleda pacijenata, pozornost se privlači na prolaznu žutilo kože i bjeloočnice (ne često), gubitak težine, a kod visoke aktivnosti kroničnog hepatitisa moguće su hemoragijske pojave (krvarenje iz nosa, hemoragični osip na koži). Pojava "paučjih vena" na koži, svrbež kože, "jetreni dlanovi" i tranzitni ascites obično ukazuju na transformaciju u cirozu jetre, ali isti ti simptomi mogu se primijetiti i kod izražene aktivnosti kroničnog hepatitisa.

Objektivnim pregledima kod svih pacijenata otkriva se hepatomegalija različitog stupnja težine. Jetra je bolna, gusto-elastične konzistencije, rub joj je zaobljen. Povećana slezena se može palpirati, ali stupanj njenog povećanja je često neznatan. Izražena hepatosplenomegalija s hipersplenizmom karakterističnija je za cirozu jetre.

U nekim slučajevima može se uočiti kolestatska varijanta kroničnog hepatitisa B. Karakteriziraju je žutica, svrbež kože, hiperbilirubinemija, hiperkolesterolemija, visoke razine γ-glutamil transpeptidaze i alkalne fosfataze u krvi.

U malog broja bolesnika s kroničnim hepatitisom B otkrivaju se ekstrahepatične sistemske lezije s zahvaćenošću upalnog procesa probavnih organa (pankreatitis), egzokrinih žlijezda (Sjögrenov sindrom), štitnjače (Hashimotov autoimuni tireoiditis), zglobova (poliartralgija, sinovitis), pluća (fibrozni alveolitis), mišića (polimiozitis, polimialgija), krvnih žila (nodularni periarteritis i drugi vaskulitisi), perifernog živčanog sustava (polineuropatija), bubrega (glomerulonefritis).

Međutim, treba naglasiti da su izražene ekstrasistemske lezije mnogo karakterističnije za autoimuni hepatitis i transformaciju kroničnog hepatitisa u cirozu jetre.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kronični hepatitis B povezan s integrativnom fazom (HBeAg-negativni integrativni kronični hepatitis B)

HBeAg-negativni integrativni kronični hepatitis B ima povoljan tijek. U pravilu, ovo je neaktivna faza bolesti. Ova varijanta kroničnog hepatitisa obično protiče bez izraženih subjektivnih manifestacija. Samo se neki pacijenti žale na blagu slabost, gubitak apetita, blagu bol u jetri. Objektivni pregled pacijenata ne otkriva nikakve značajne promjene u njihovom stanju (nema žutice, gubitka težine, limfadenopatije ili sistemskih ekstrahepatičkih manifestacija). Međutim, hepatomegalija je gotovo uvijek prisutna, a vrlo rijetko blaga splenomegalija. U pravilu, slezena nije povećana. Laboratorijski parametri su obično normalni ili na gornjoj granici normale, razina alanin aminotransferaze nije povišena ili je blago povišena, nema značajnih promjena imunoloških parametara.

Biopsije jetre otkrivaju limfocitno-makrofagnu infiltraciju portalnih polja, intralobularnu i portalnu fibrozu i nekrozu hepatocita.

U krvnom serumu detektiraju se markeri faze integracije virusa hepatitisa: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioizotopsko i ultrazvučno skeniranje jetre otkriva hepatomegaliju različitog stupnja težine.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kronični HBeAg-negativni (integrativni) hepatitis s visokim razinama alanin aminotransferaze u krvi - integrativni miješani hepatitis

U ovoj varijanti HBeAg-negativnog (integrativnog) kroničnog hepatitisa, unatoč odsutnosti markera replikacije virusa hepatitisa B, održavaju se visoke razine alanin aminotransferaze u krvi, što ukazuje na kontinuiranu izraženu citolizu hepatocita. Općenito je prihvaćeno da održavanje visoke razine alanin aminotransferaze u odsutnosti znakova replikacije virusa zahtijeva isključenje dodavanja drugih hepatotropnih virusa (integrativni miješani hepatitis B + C, B + D, B + A itd.) ili može ukazivati na kombinaciju virusnog hepatitisa B u fazi integracije s drugim bolestima jetre (alkoholno, lijekovima uzrokovano oštećenje jetre, rak jetre itd.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negativni hepatitis s očuvanom virusnom replikacijom (mutirana HBeAg-negativna varijanta kroničnog hepatitisa B)

Posljednjih godina opisana je sposobnost virusa hepatitisa B da proizvodi mutantne sojeve. Razlikuju se od tipičnih "divljih" sojeva po nedostatku sposobnosti proizvodnje specifičnih antigena. Mutacije virusa hepatitisa B uzrokovane su nepotpunim oslabljenim odgovorom tijela na infekciju, kao i uvođenjem cijepljenja protiv hepatitisa B. Prestanak sinteze antigena smatra se prilagodbom virusa mehanizmima zaštite makroorganizma, kao pokušaj bijega od imunološkog nadzora.

Mutirana HBeAg-negativna varijanta kroničnog hepatitisa B karakterizira se gubitkom sposobnosti virusa da sintetizira HBeAg i javlja se uglavnom kod pacijenata s oslabljenim imunološkim odgovorom.

Mutirana HBeAg-negativna varijanta kroničnog hepatitisa B karakterizirana je sljedećim značajkama:

• odsutnost HBeAg u krvnom serumu (zbog niske proizvodnje, ostaje kod hepatitisa) u prisutnosti markera replikacije HBV-a;
• detekcija HBV DNA u krvnom serumu pacijenata;
• prisutnost HBeAb u krvnom serumu;
• prisutnost HBS antigenemije u visokim koncentracijama;
• detekcija HBeAg u hepatocitima;
• teži klinički tijek bolesti i znatno slabiji odgovor na liječenje interferonom u usporedbi s HBeAg-pozitivnim kroničnim hepatitisom B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993.), Nonaka i sur. (1992.) izvještavaju o teškom, klinički manifestiranom tijeku mugativnog HBeAg-negativnog kroničnog hepatitisa B. Morfološka slika biopsija jetre odgovara HBeAg-pozitivnom kroničnom hepatitisu B, a moguć je razvoj destruktivnog oštećenja jetre tipa kroničnog aktivnog hepatitisa.

Pretpostavlja se da kod mutantnog HBeAg-negativnog kroničnog hepatitisa postoji visok rizik od maligniteta s razvojem hepatokarcinoma.