Kronični hepatitis: klasifikacija

Godine 1968. De Groot i sur. U časopisu Lancet objavila je klasifikaciju kroničnog hepatitisa, koju je odobrila Europska udruga za proučavanje jetre. Klasifikacija se temelji na izolaciji morfoloških varijanti kroničnog hepatitisa. Autori su predložili razlikovanje sljedećih morfoloških varijanti kroničnog hepatitisa.

1. Kronični uporni hepatitis - karakterizira teška infiltracija limfoidnih stanica polja portala (portal hepatitis). Ti infiltrati ne prodiru u hepatski lobule, ne uzrokuju oštećenje cjelovitosti granične ploče (sloj hepatocita koji razdvaja portal polje od jetrenog režnja). U hepatocitima može doći do distrofnih promjena. Moguća proliferacija Kupfferovih stanica, razvoj portalne fibroze.
2. Kronični agresivni hepatitis (u daljnjem tekstu, izraz agresivan zamijenjen je aktivnim hepatitisom iz deontoloških razmatranja).

Uz ovu varijantu kroničnog hepatitisa, upalni infiltracija oduzima portalne trakte i dalje, uništavajući graničnu ploču, napada pleksus jetre, upozoravajuća reakcija od umjerene do teške. Ovisno o tome u kasnijoj je godini počelo izdvajati kronični hepatitis s umjerenom i izraženom aktivnošću.

U kroničnom hepatitisu s umjerenom aktivnošću, karakteristična je malu žarišnu nekrozu hepatocita u parenhima pored polja portala. U pravilu, upalni infiltrati i korak nekroze prodiru ne više od sredine lobula.

U kronični hepatitis izraženog djelovanja razvijaju multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (postolje povezivanje polja u središnjem području hepatocita) i porto-portal (spajanje susjednih polja portal) nekroze. Svi preduvjeti stvaraju se za kršenje arhitektonske strukture jetre i razvoj ciroze u budućnosti.

Kasnije su mnogi autori identificirali takozvani necrotizing oblik kroničnog hepatitisa.

Godine 1971. Popper i Allaharden pokazali su postojanje lobularnog oblika kroničnog hepatitisa. Odlikuje malim nekroze u drugom ili trećem zona acini i intralobular limfovdno infiltracijom koja je znatno veća od infiltracije portalnim traktovima (izgovara prevlasti lezija intralobular i nadgradnjom periportnom).

Godine 1974. Prihvaćena je međunarodna klasifikacija kroničnih bolesti jetre u Acapulcu (Meksiko). Ova klasifikacija zadržava isti morfološki princip razdvajanja kroničnog hepatitisa u postojanu i aktivnu. Međutim, tvrdilo se da je etiologija kroničnog hepatitisa prenesena akutni virusni hepatitis B ili A, dok drugi etiološki čimbenici nisu bili dokazani.

Godine 1994. Svjetski kongres gastroenterologa u Los Angelesu usvojio je preporuke Međunarodne radne skupine o novoj nomenklaturi i terminologiji kroničnog hepatitisa i ciroze jetre. Preporuča se uključiti etiološku komponentu u dijagnozi kroničnog hepatitisa i ciroze jetre u svim mogućim slučajevima.

Nomenklatura i definicija kroničnog hepatitisa
(Svjetski kongres gastroenterologa, Los Angeles, 1994)

1. Kronični hepatitis B je upalna bolest jetre uzrokovana virusom hepatitisa B (HBV), koji traje 6 mjeseci ili više i koji može dovesti do ciroze ili povezane s cirozom.

Izraz koji treba biti povezan s cirozom najvjerojatnije znači sljedeće mogućnosti:

• kronični hepatitis B pridružuje se već postojećoj cirozi druge etiologije;
• kronični hepatitis B nastavlja se paralelno s istodobnom cirozom i određuje stupanj aktivnosti procesa.

2. Kronični hepatitis D - upalne bolesti jetre uzrokovana hepatitisa D (HDV), u kombinaciji s HBV infekcije u trajanju šest mjeseci ili više, a što može dovesti do ciroze, ili je povezan s cirozom.
3. Kronični hepatitis C je upalna bolest jetre uzrokovana virusom hepatitisa C koji traje 6 mjeseci ili više i koji može dovesti do ciroze ili povezane s cirozom.
4. Kronični virusni hepatitis, koji nije inače karakteriziran - upalna bolest jetre, koja traje 6 mjeseci ili više i uzrokovana neidentificiranim ili nepoznatim virusom.
5. Autoimuni hepatitis - nonpermissive prvenstveno periportnom hepatitis (tipično globulinemiey-hipergamaglobulinemijom i autoantitijela tkivom), koji je u većini slučajeva daje u imuno supresivna terapija-.
6. Kronični hepatitis B nije klasifikatora kao virusni ili autoimuni - upalne bolesti jetre, u trajanju od 6 mjeseci ili više, koji ima značajke virusne i / ili autoimunog hepatitisa, ali se ne može jasno uspostavi virusnih ili autoimunom etiološki faktor.
7. Kronični hepatitis lijek je upalna bolest jetre koja traje 6 mjeseci ili više zbog nuspojava lijeka. Nuspojava lijeka može biti:

• izravni toksični učinak lijeka ili njegovih metabolita;
• reakcija idiosinkrazirana na lijek ili njegov metabolit.

8. avitaminoza a2-antitripsin jetre - kronična bolest jetre, u kombinaciji s ili uzrokovana jedno autosomsko recesivno poremećaj metabolizma proteina, do koje dolazi tipičnim slučajevima s abnormalno niskim vrijednostima seruma a-antitripsin (inhibitor proteaze) i serum. Bolest jetre može dovesti do kroničnog hepatitisa ili ciroze jetre ili biti povezana s tim komplikacijama.
9. Primarna bilijarna ciroza.
10. Primarni sklerozni kolangitis.
11. Bolest jetre Wilson-Konovalov.

Izrazi koji su zastarjeli i koji nisu prikladni za korištenje su:

• kronični uporni hepatitis;
• kronični aktivni hepatitis;
• kronično ne-parazitsko destruktivno kolangitis;
• periangiocholitis;
• portalna ciroza jetre;
• postneckotna ciroza jetre;
• ciroza nakon hepatitisa;
• Laennecova ciroza;
• Nigrizativna ciroza.

Preporuke da se ne koriste pojmovi kronični trajni hepatitis, kronični aktivni hepatitis i kronični lobularni hepatitis objašnjavaju se činjenicom da ove kategorije uglavnom predstavljaju sustav za procjenu stupnja aktivnosti upalnog procesa u jetri. Morfološke varijante kroničnog hepatitisa koreliraju s njegovim stupnjem aktivnosti.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer 1995. Predložio je klasifikaciju kroničnog hepatitisa, koji po njihovom mišljenju omogućuje realizaciju svih raspoloživih kliničkih, etioloških i histoloških informacija. Klasifikacija je podijeljena u tri glavna dijela: etiologija, stupanj aktivnosti i stadij bolesti.

Autori izolirane Sljedeći etioloških oblika kroničnog hepatitisa C, kronični hepatitis B, hepatitis C, kroničnog kroničnog hepatitisa D, autoimuni hepatitis (tipa 1., 2., 3.), lijekom-induciran kronični hepatitis, hepatitis nepoznate etiologije (kriptogeni hepatitisa ).

Stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa određen je ozbiljnošću, težinom i dubinom nekrotičnih i upalnih procesa.

Da bi se odredio stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa, autori predlažu korištenje histoloških indeksa Knodell (HAI indeks).

Etiologija kroničnog hepatitisa

• Kronični hepatitis B
• Kronični hepatitis D
• Kronični hepatitis E
• Kronični hepatitis G
• Autoimuni hepatitis
  • tip 1
  • tip 2
  • tip z
• Hepatitis induciran lijekom
• Kriptogeni hepatitis

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Komponente histološkog indeksa aktivnosti (Knodell, 1981)

Komponente	Raspon digitalnih rezultata
1. Periportalna nekroza s ili bez premoštene nekroze	0-10
2. Intralobularna degeneracija i fokalna nekroza	0-4
3. Portal nekroza	0-4
4. Phibroses	0-4

Napomena:

1. Stupanj aktivnosti odražava prve tri komponente, četvrti - stupanj procesa.
2. Indeks histološke aktivnosti se dobiva zbrajanjem znamenki za prve tri komponente.

Ovisno o histološkom indeks može izdvojiti 4 stupnja djelovanja: minimalne, blage, umjerene ozbiljne i dovesti u vezu s oblicima kroničnog hepatitisa za starije terminologije.

Da bi se procijenio stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa, također se koriste razina ALT i klinički podaci u krvi.

• Meki procesni protok - ALAT aktivnost je manja od 3 normi.
• Umjereno protjecanje - ALT aktivnost od 3 do 10 normi.
• Teška struja - više od 10 normi.

Klinički tečaj procjenjuje se na temelju tri glavne metode:

• korištenje upitnika s popisom simptoma (umor, mučnina, bolovi u trbuhu, gubitak apetita), pacijent pokazuje stupanj utjecaja ovih simptoma na njega (0) nema učinka ili neznatno utječe na (1), umjerena (2), prilično puno (3) iznimno (4);
• produžena primjena duljina analog mjerilu od 10 cm, iz ocjenjuju „offline” na „ozbiljnijih stanja sam doživio”, pri čemu je pacijent čini napomenu u trenutku koji odgovara stupnju ozbiljnosti svaki simptom;
• Upotreba Karnofskyove ljestvice, kojom se pacijentima traži da reguliraju njihove simptome ovisno o tome kako se nositi s problemima svakodnevnog života, tj. Procjenjuje se utjecaj simptoma bolesti na kvalitetu života.

Faze kroničnog hepatitisa

Faze kroničnog hepatitisa su izolirane na temelju težine i prevalencije fibroze i razvoja ciroze. U kroničnom hepatitisu nastaje fibrozno tkivo unutar i oko portala, kombinirano s periportalnim necroupalni procesom. Stao nekroze može proširiti na susjedne puteva portal (porto portal pregrade) ili prodre u jetrenim lobules i doći do centralne vene jetre (porto središnjem septum).

Cirroza jetre karakterizira parenhimski čvorovi regeneracije, okruženi fibroznim septama, što dovodi do kršenja arhitektonskih, kršenja protoka krvi i portalne hipertenzije.

Dakle, uzimajući u obzir gore navedene preporuke Svjetskog kongresa gastroenterologa u Los Angelesu (1994), prijedlozi Desmet et al. (1995), trenutna klasifikacija kroničnog hepatitisa može se prikazati u sljedećem obliku:

Serološki markeri i varijante kroničnog hepatitisa

Kronični hepatitis B

• Faza replikacije (HBeAg-pozitivni kronični hepatitis) - serološki markeri: HBeAg, HBcAbIgM. Pre-S antigena, DNA polimeraze, DNA-HBV
• Faza integracije (NN-negativni kronični hepatitis) - serološki markeri: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg negativni kronični hepatitis virusnu replikaciju pohranjenih (HBVe mutirane varijanti) - serološki marker DNA
  polimeraza, DNK-HBV, NVsAYdM antigena pre-S, anti-HBe

Kronični hepatitis D

• Serološki markeri faze replikacije. HDV-RNA, protutijela na D-antigen IgM i IgG

Kronični hepatitis C

• Serološki markeri faze replikacije: HCV-PHK, HCVcoreAblgM i IgG

Kronični hepatitis G

• HGV-PHK

Autoimuni hepatitis (tip 1)

• Antitijela na nuklearne antigene ili glatke mišiće

Autoimuni hepatitis (tip 2)

• Antitijela za tip I bubrežne i bubrežne mikrosome usmjerene na citokrom P-450 11 D6

Autoimuni hepatitis (tip 3)

• Protutijela na solubilizirani hepatski antigen

Hepatitis induciran lijekom

• U brojnim slučajevima antinuklearna antitijela i protutijela na mikrosome jetrenog bubrega

Stupanj aktivnosti kroničnog hepatitisa

• Kronični hepatitis s minimalnom aktivnošću
• Kronični hepatitis niskog stupnja
• Umjereni kronični hepatitis
• Teški kronični hepatitis

[8], [9], [10]

Stupanj (stupanj) fibroze

• Nema fibroze
• Malo izražen
• Umjerena fibroza
• Teška fibroza
• Ciroza jetre

[11], [12], [13],