Kronični meningitis

Kronični meningitis je upalna bolest koja se, za razliku od akutnog oblika, razvija postupno tijekom nekoliko tjedana (ponekad i više od mjesec dana). Simptomi bolesti slični su simptomima akutnog meningitisa: pacijenti osjećaju glavobolje, visoku temperaturu, a ponekad i neurološke poremećaje. Također su prisutne karakteristične patološke promjene u cerebrospinalnoj tekućini.

Epidemiologija

Jedna od najizraženijih epidemija meningitisa dogodila se 2009. godine u epidemijski opasnim područjima zapadne Afrike - u regiji "pojasa meningitisa", smještenoj južno od Sahare, između Senegala i Etiopije. Epidemija je zahvatila zemlje poput Nigerije, Malija, Nigera: registrirano je gotovo 15 tisuća slučajeva. Takve epidemije u tim regijama javljaju se redovito, otprilike svakih 6 godina, a uzročnik bolesti najčešće je meningokokna infekcija.

Meningitis, uključujući kronični meningitis, karakterizira prilično visok rizik od smrti. Često se razvijaju komplikacije, neposredne i udaljene.

U europskim zemljama bolest se registrira mnogo rjeđe - oko 1 slučaj na sto tisuća stanovnika. Djeca su češće bolesna (oko 85% slučajeva), iako općenito mogu oboljeti ljudi bilo koje dobi. Meningitis je posebno čest kod dojenčadi.

Patologiju je prvi opisao Hipokrat. Prve službeno registrirane epidemije meningitisa dogodile su se u 19. stoljeću u Švicarskoj, Sjevernoj Americi, zatim u Africi i Rusiji. U to vrijeme stopa smrtnosti od bolesti bila je preko 90%. Ta se brojka značajno smanjila tek nakon izuma i uvođenja specifičnog cjepiva u praksu. Otkriće antibiotika također je pridonijelo smanjenju smrtnosti. Do 20. stoljeća epidemijske epidemije bilježile su se sve rjeđe. Ali čak i sada, akutni i kronični meningitis smatraju se smrtonosnim bolestima koje zahtijevaju hitnu dijagnozu i liječenje.

Uzroci kronični meningitis

Kronični meningitis obično uzrokuje zarazni agens. Među mnogim različitim mikroorganizmima, najčešći "krivci" bolesti su:

• tuberkulozne mikobakterije; [ 1 ]
• uzročnik lajmske bolesti (Borrelia burgdorferi);
• gljivične infekcije (uključujući Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomicete).

Mikobakterije tuberkuloze mogu uzrokovati brzo napredujući kronični meningitis. Bolest se razvija tijekom primarne infekcije pacijenta, ali kod nekih ljudi patogen ostaje unutar tijela u "uspavanom" stanju, aktivirajući se pod povoljnim uvjetima i uzrokujući razvoj meningitisa. Aktivacija se može dogoditi na pozadini uzimanja lijekova koji potiskuju imunološki sustav (na primjer, imunosupresivi, kemoterapijski lijekovi) ili s drugim naglim smanjenjem imunološke zaštite.

Meningitis uzrokovan Lymeovom bolešću može biti akutan ili kroničan. Većina pacijenata ima sporo napredovanje bolesti.

Gljivična infekcija izaziva razvoj kronične upale moždanih ovojnica uglavnom kod osoba sa slabim imunitetom, koje pate od raznih imunodeficijencija. Ponekad gljivična infekcija poprima valoviti tijek: simptomi se polako povećavaju, zatim nestaju i ponovno pojavljuju.

Manje uobičajeni uzročnici kroničnog meningitisa uključuju:

• blijeda treponema; [ 2 ]
• protozoe (na primjer, Toxoplasma gondii);
• virusi (posebno enterovirusi).

Kronični meningitis se često dijagnosticira kod HIV-om zaraženih pacijenata, posebno na pozadini bakterijskih i gljivičnih infekcija. [ 3 ] Osim toga, bolest može imati neinfektivnu etiologiju. Stoga se kronični meningitis ponekad nalazi kod pacijenata sa sarkoidozom, [ 4 ] sistemskim eritematoznim lupusom, [ 5 ] reumatoidnim artritisom, Sjögrenovim sindromom, Behçetovom bolešću, limfomom i leukemijom. [ 6 ]

Gljivični kronični meningitis može se razviti nakon injekcije kortikosteroida u epiduralni prostor uz kršenje aseptičnih pravila: takve se injekcije koriste za ublažavanje boli kod pacijenata s radikulitisom. U tom slučaju, znakovi bolesti pojavljuju se unutar nekoliko mjeseci nakon injekcije. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebralna aspergiloza javlja se u otprilike 10-20% pacijenata s invazivnom bolešću i rezultat je hematogenog širenja organizma ili izravnog širenja rinosinusitisa.[ 9 ]

U nekim slučajevima, ljudima se dijagnosticira kronični meningitis, ali tijekom pretraga se ne pronađe infekcija. U takvoj situaciji govore o idiopatskom kroničnom meningitisu. Vrijedno je napomenuti da ova vrsta bolesti ne reagira dobro na liječenje, već često prolazi sama od sebe - dolazi do samoizlječenja.

Faktori rizika

Gotovo svaka zarazna patologija koja uzrokuje upalu može postati provocirajući faktor u razvoju kroničnog meningitisa. Slab imunitet dodatno povećava rizik.

Osoba se može zaraziti zaraznom bolešću od bolesne osobe ili bakterijonoše (virusonoše) - naizgled zdrave osobe koja je zarazna za druge. Infekcija se može prenijeti kapljicama u zraku ili kontaktom u svakodnevnim uvjetima - na primjer, pri korištenju zajedničkog pribora za jelo, ljubljenju, a također i tijekom zajedničkog života (logor, vojarna, spavaonica itd.).

Rizik od razvoja kroničnog meningitisa značajno se povećava kod djece s nezrelom imunološkom obranom (dojenačka dob), kod osoba koje putuju u epidemijski opasne regije, kod pacijenata s imunodeficijentnim stanjima. Pušenje i zlouporaba alkohola također imaju štetan učinak.

Patogeneza

Infektivni toksični procesi igraju vodeću ulogu u patogenetskom mehanizmu razvoja kroničnog meningitisa. Uzrokuju ih velike bakterijemije s izraženim raspadanjem bakterija i oslobađanjem toksičnih produkata u krv. Izloženost endotoksinima uzrokovana je oslobađanjem toksina iz staničnih stijenki patogena, što povlači za sobom kršenje hemodinamike, mikrocirkulacije i dovodi do intenzivnih metaboličkih poremećaja: nedostatak kisika i acidoza postupno se povećavaju, hipokalemija se pogoršava. Koagulacijski i antikoagulacijski sustav krvi strada. U prvoj fazi patološkog procesa opaža se hiperkoagulacija s povećanjem razine fibrinogena i drugih faktora koagulacije, a u drugoj fazi fibrin ispada u malim žilama, stvaraju se krvni ugrušci. S daljnjim smanjenjem razine fibrinogena u krvi povećava se vjerojatnost krvarenja, krvarenja u različite organe i tkiva tijela.

Ulazak patogena u moždane membrane pokreće razvoj simptoma i patomorfološke slike kroničnog meningitisa. U početku upalni proces zahvaća meke i arahnoidne membrane, a zatim se može proširiti na moždanu supstancu. Vrsta upale je pretežno serozna, a u nedostatku liječenja prelazi u gnojni oblik. Karakterističan znak kroničnog meningitisa je postupno rastuće oštećenje korijena kralježnice i kranijalnih živaca.

Simptomi kronični meningitis

Glavni simptomi kroničnog meningitisa su uporna glavobolja (moguće u kombinaciji s napetošću okcipitalnih mišića i hidrocefalusom), radikulopatija s neuropatijom kranijalnih živaca, poremećaji osobnosti, pogoršanje pamćenja i mentalnih performansi, kao i drugi poremećaji kognitivnih funkcija. Ove manifestacije mogu se pojaviti istovremeno ili odvojeno jedna od druge.

Zbog uzbuđenja živčanih završetaka moždanih ovojnica, jaku bol u glavi nadopunjuju bolovi u vratu i leđima. Može se razviti hidrocefalus i povećani intrakranijalni tlak, što zauzvrat uzrokuje pojačanu glavobolju, povraćanje, apatiju, pospanost, razdražljivost. Primjećuje se edem vidnih živaca, pogoršanje vidne funkcije, pareza pogleda prema gore. Moguće je oštećenje facijalnog živca.

Uz dodatak vaskularnih poremećaja pojavljuju se kognitivni problemi, poremećaji u ponašanju i napadaji. Mogu se razviti akutni cerebrovaskularni inzulti i mijelopatije.

S razvojem bazalnog meningitisa na pozadini pogoršanja vida otkrivaju se slabost mišića lica, pogoršanje sluha i mirisa, senzorni poremećaji i slabost žvakaćih mišića.

Kako se upalni proces pogoršava, mogu se razviti komplikacije u obliku edema i oticanja mozga, infektivnog toksičnog šoka s razvojem DIC sindroma.

Prvi znakovi

Budući da kronični meningitis sporo napreduje, prvi znakovi patologije ne daju se odmah do znanja. Zarazni proces očituje se postupnim porastom temperature, glavoboljom, općom slabošću, gubitkom apetita, kao i simptomima upalne reakcije izvan središnjeg živčanog sustava. Kod osoba koje pate od imunodeficijencije, pokazatelji tjelesne temperature mogu biti unutar normalnih granica.

Kronični meningitis treba prvo isključiti ako pacijent ima upornu, neprestanu glavobolju, hidrocefalus, progresivno kognitivno oštećenje, radikularni sindrom, kranijalnu neuropatiju. Ako su ti znakovi prisutni, treba napraviti spinalnu punkciju ili barem magnetsku rezonancu ili CT.

Najvjerojatniji početni simptomi kroničnog meningitisa su:

• porast temperature (stabilna očitanja unutar 38-39°C);
• glavobolja;
• psihomotorni poremećaji;
• pogoršanje hoda;
• dvostruki vid;
• konvulzivno trzanje mišića;
• problemi s vidom, sluhom, mirisom;
• meningealni znakovi različitog intenziteta;
• poremećaji mišića lica, tetivnih i periostalnih refleksa, pojava spastičnih timijana i parapareze, rijetko - paraliza s hiper- ili hipoestezijom, poremećaji koordinacije;
• kortikalni poremećaji u obliku mentalnih poremećaja, djelomične ili potpune amnezije, slušnih ili vizualnih halucinacija, euforičnih ili depresivnih stanja.

Simptomi kroničnog meningitisa mogu trajati mjesecima ili čak godinama. U nekim slučajevima, pacijenti mogu primijetiti vidljivo poboljšanje, nakon čega se ponovno javlja recidiv.

Komplikacije i posljedice

Posljedice kroničnog meningitisa gotovo je nemoguće predvidjeti. U većini slučajeva razvijaju se u kasnom razdoblju i mogu se izraziti u sljedećim poremećajima:

• neurološke komplikacije: epilepsija, demencija, fokalni neurološki defekti;
• sistemske komplikacije: endokarditis, tromboza i tromboembolija, artritis;
• neuralgija, paraliza kranijalnog živca, kontralateralna hemipareza, oštećenje vida;
• gubitak sluha, migrene.

U mnogim slučajevima, vjerojatnost komplikacija ovisi o temeljnom uzroku kroničnog meningitisa i stanju imuniteta osobe. Meningitis uzrokovan parazitskom ili gljivičnom infekcijom teže je izliječiti i sklon je ponavljanju (osobito kod HIV-om zaraženih pacijenata). Kronični meningitis koji se razvija na pozadini leukemije, limfoma ili kancerogenih neoplazmi ima posebno nepovoljnu prognozu.

Dijagnostika kronični meningitis

Ako se sumnja na kronični meningitis, potrebna je opća krvna slika i spinalna punkcija za pregled cerebrospinalne tekućine (ako nema kontraindikacija). Nakon spinalne punkcije, krv se pregledava za procjenu razine glukoze.

Dodatni testovi:

• biokemijski test krvi;
• određivanje leukocitne formule;
• Test krvne kulture s PCR-om.

U nedostatku kontraindikacija, spinalna punkcija se izvodi što je prije moguće. Uzorak cerebrospinalne tekućine šalje se u laboratorij: ovaj postupak je temeljan za dijagnozu kroničnog meningitisa. Sljedeće se određuje kao standard:

• broj stanica, proteina, glukoze;
• Bojenje po Gramu, kultura, PCR.

Sljedeći znakovi mogu ukazivati na prisutnost meningitisa:

• visoki krvni tlak;
• zamućenost alkoholne tekućine;
• povećan broj leukocita (uglavnom polimorfonuklearnih neutrofila);
• povišene razine proteina;
• nizak omjer razine glukoze u cerebrospinalnoj tekućini i krvi.

Za bakterijsku kulturu mogu se prikupiti i drugi biološki materijali, poput uzoraka urina ili sputuma.

Instrumentalna dijagnostika može uključivati magnetsku rezonancu i kompjuteriziranu tomografiju, biopsiju promijenjene kože (s kriptokokozom, sistemskim eritemskim lupusom, Lajmskom bolešću, tripanosomijazom) ili povećane limfne čvorove (s limfomom, tuberkulozom, sarkoidozom, sekundarnim sifilisom ili HIV infekcijom).

Provodi se temeljit pregled oftalmologa. Moguće je otkriti uveitis, suhi keratokonjunktivitis, iridociklitis i pogoršanje vidne funkcije zbog hidrocefalusa.

Općim pregledom mogu se otkriti aftozni stomatitis, hipopion ili ulcerativne lezije - posebno one karakteristične za Behcetovu bolest.

Povećanje jetre i slezene može ukazivati na prisutnost limfoma, sarkoidoze, tuberkuloze, bruceloze. Osim toga, može se posumnjati na kronični meningitis ako postoje dodatni izvori infekcije u obliku gnojnog otitisa, sinusitisa, kroničnih plućnih patologija ili provocirajućih čimbenika u obliku intrapulmonalnog shuntiranja krvi.

Vrlo je važno ispravno i potpuno prikupiti epidemiološke podatke. Najvažniji anamnestički podaci su sljedeći:

• prisutnost tuberkuloze ili kontakt s oboljelim od tuberkuloze;
• putovanja u epidemiološki nepovoljne regije;
• prisutnost stanja imunodeficijencije ili naglo slabljenje imunološkog sustava. [ 10 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika provodi se s različitim vrstama meningitisa (virusni, tuberkulozni, borelioza, gljivični, uzrokovan protozoama), kao i:

• s aseptičnim meningitisom povezanim sa sistemskim patologijama, neoplastičnim procesima, kemoterapijom;
• s virusnim encefalitisom;
• s apscesom mozga, subarahnoidnim krvarenjem;
• s neoblastozama središnjeg živčanog sustava.

Dijagnoza kroničnog meningitisa temelji se na rezultatima pretrage cerebrospinalne tekućine, kao i na informacijama dobivenim tijekom etiološke dijagnostike (kultura, lančana reakcija polimeraze). [ 11 ]

Liječenje kronični meningitis

Ovisno o podrijetlu kroničnog meningitisa, liječnik propisuje odgovarajući tretman:

• ako se dijagnosticira tuberkuloza, sifilis, lajmska bolest ili neki drugi bakterijski proces, antibiotska terapija se propisuje prema osjetljivosti specifičnih mikroorganizama;
• ako postoji gljivična infekcija, propisuju se antifungalna sredstva, uglavnom Amfotericin B, Flucitozin, Flukonazol, Vorikonazol (oralno ili injekcijom);
• ako se dijagnosticira neinfektivna priroda kroničnog meningitisa - posebno sarkoidoza, Behçetov sindrom - kortikosteroidi ili imunosupresivi se propisuju dulje vrijeme;
• Ako se u membranama mozga otkriju metastaze raka, kombinira se radioterapija područja glave i kemoterapija.

Za kronični meningitis uzrokovan kriptokokozom, Amfotericin B se propisuje zajedno s Flucitozinom ili Flukonazolom.

Osim toga, koristi se simptomatsko liječenje: analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, diuretici i lijekovi za detoksikaciju koriste se prema indikacijama. [ 12 ]

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja kroničnog meningitisa uključuju sljedeće preporuke:

• poštivanje pravila osobne higijene;
• izbjegavanje bliskog kontakta s bolesnim osobama;
• uključivanje u prehranu hrane bogate vitaminima i mikroelementima;
• tijekom razdoblja sezonskih izbijanja bolesti, izbjegavanje područja s velikim gužvama ljudi (osobito zatvorenih prostora);
• piti samo prokuhanu ili flaširanu vodu;
• konzumacija termički obrađenog mesa, mliječnih proizvoda i ribe;
• izbjegavanje plivanja u stajaćim vodama;
• mokro čišćenje stambenih prostora najmanje 2-3 puta tjedno;
• opće otvrdnjavanje tijela;
• izbjegavanje stresa i hipotermije;
• održavanje aktivnog načina života, održavanje tjelesne aktivnosti;
• pravovremeno liječenje raznih bolesti, posebno onih zaraznog podrijetla;
• prestanak pušenja, konzumiranja alkohola i uzimanja droga;
• odbijanje samoliječenja.

U mnogim slučajevima, kronični meningitis može se spriječiti pravovremenom dijagnozom i liječenjem sistemskih bolesti.