Kronični meningitis

Kronični meningitis je upalna bolest koja se, za razliku od akutnog oblika, razvija postupno tijekom nekoliko tjedana (ponekad i više od mjesec dana). Simptomatologija bolesti slična je akutnom meningitisu: bolesnici imaju bolove u glavi, visoku temperaturu, ponekad neurološke poremećaje. Postoje i karakteristične patološke promjene u cerebrospinalnoj tekućini.

Epidemiologija

Jedna od najizraženijih epidemija meningitisa dogodila se 2009. godine u epidemijskim područjima zapadne Afrike, u regiji "pojasa meningitisa" južno od Sahare, između Senegala i Etiopije. Epidemija je zahvatila zemlje kao što su Nigerija, Mali, Niger: registrirano je gotovo 15 tisuća oboljelih. Ovakve epidemije u ovim krajevima javljaju se redovito, otprilike svakih 6 godina, a uzročnik bolesti je najčešće meningokokna infekcija.

Meningitis, uključujući kronični meningitis, karakterizira prilično visok rizik od smrti. Često se razvijaju komplikacije, neposredne i udaljene.

U europskim zemljama bolest se registrira mnogo rjeđe - oko 1 slučaj na sto tisuća stanovnika. Češće obolijevaju djeca (oko 85% slučajeva), iako su općenito sposobni oboljeti ljudi bilo koje dobi. Meningitis je osobito čest kod dojenčadi.

Patologiju je prvi opisao Hipokrat. Prve službeno registrirane epidemije meningitisa dogodile su se u 19. stoljeću u Švicarskoj, Sjevernoj Americi, zatim u Africi i Rusiji. Tada je letalnost bolesti bila više od 90%. Ta se brojka značajno smanjila tek nakon izuma i uvođenja u praksu određenog cjepiva. Smanjenju smrtnosti pridonijelo je i otkriće antibiotika. Do 20. stoljeća epidemije su se bilježile sve rjeđe. Ali čak i sada, akutni i kronični meningitis se smatraju smrtonosnim bolestima koje zahtijevaju hitnu dijagnozu i liječenje.

Uzroci kronični meningitis

[8]

uzročnik lajmske bolesti (Borrelia burgdorferi);

Gljivična infekcija (uključujući Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis može izazvati brzo progresivni kronični meningitis. Bolest se razvija kada je pacijent inicijalno zaražen, ali kod nekih ljudi uzročnik ostaje u tijelu u "uspavanom" stanju, postaje aktivan pod povoljnim uvjetima i uzrokuje razvoj meningitisa. Aktivacija se može dogoditi u pozadini uzimanja lijekova koji smanjuju imunitet (npr. imunosupresori, kemopreventivni lijekovi) ili drugih oštrih smanjenja imunološke obrane.

Meningitis koji je posljedica lajmske bolesti je akutan i kroničan. Većina pacijenata ima sporo napredovanje patologije.

Gljivična infekcija izaziva razvoj kronične upale cerebralnih membrana uglavnom kod imunokompromitiranih osoba koje pate od različitih stanja imunodeficijencije. Ponekad gljivična infekcija poprima valoviti tijek: simptomi se polagano povećavaju, zatim nestaju, a zatim se ponovno pojavljuju.

Rjeđi patološki uzročnici kroničnog meningitisa su:

• blijeda treponema; [9]
• protozoe (npr. Toxoplasma gondii);
• virusi (osobito enterovirusi).

Kronični meningitis često se dijagnosticira kod pacijenata zaraženih HIV-om, osobito u pozadini bakterijskih i gljivičnih infekcija. [2]Osim toga, bolest može imati neinfektivnu etiologiju. Stoga se kronični meningitis ponekad nalazi u bolesnika sa sarkoidozom, [3]sistemski eritematozni lupus, [4]reumatoidni artritis, Sjögrenov sindrom, Behçetova bolest, limfom, leukemija. [5]

Gljivični kronični meningitis može se razviti nakon ubrizgavanja kortikosteroidnih lijekova u epiduralni prostor uz kršenje aseptičkih pravila: takve se injekcije prakticiraju za kontrolu sindroma boli u bolesnika s išijasom. U tom slučaju znakovi bolesti javljaju se nekoliko mjeseci nakon injekcije.[6], [ 8]

Cerebralna aspergiloza javlja se u otprilike 10-20% bolesnika s invazivnom bolešću i posljedica je hematogenog širenja organizma ili izravnog širenja rinosinuitisa. [7]

U nekim slučajevima, ljudima se dijagnosticira kronični meningitis, ali se tijekom pretraga ne pronađe infekcija. U takvoj situaciji govori se o idiopatskom kroničnom meningitisu. Važno je napomenuti da ova vrsta bolesti ne reagira dobro na liječenje, već često prolazi sama od sebe - dolazi do samoizlječenja.

Faktori rizika

Provocirajući čimbenici u razvoju kroničnog meningitisa mogu postati gotovo svaka zarazna patologija koja uzrokuje upalu. Slabost imunološkog sustava još više povećava rizik.

Čovjek se može zaraziti zaraznom bolešću od bolesne osobe ili kliconoše (virusonosca) – naizgled zdrave osobe koja je zarazna za druge. Zaraza se može prenijeti kapljičnim putem ili kućnim kontaktom u uobičajenim dnevnim uvjetima – npr. korištenjem zajedničkog pribora za jelo, ljubljenjem ili zajedničkim životom (logor, vojarna, spavaonica i sl.).

Rizik od kroničnog meningitisa značajno je povećan u djece s nezrelom imunološkom obranom (djetinjstvo), u osoba koje putuju u epidemijski opasna područja te u bolesnika s imunodeficijencijom. Pušenje i zlouporaba alkohola također imaju negativan učinak.

Patogeneza

U patogenetskom mehanizmu kroničnog meningitisa vodeću ulogu u razvoju kroničnog meningitisa imaju infektivno-toksični procesi. Uzrokovane su velikom bakterijemijom s izraženim propadanjem bakterija i otpuštanjem toksičnih produkata u krv. Endotoksinski učinak uzrokovan je oslobađanjem toksina iz staničnih stijenki patogena, što dovodi do kršenja hemodinamike, mikrocirkulacije, dovodi do intenzivnih metaboličkih poremećaja: postupno rastućeg nedostatka kisika i acidoze, pogoršane hipokalemije. Pati koagulacijski i antikoagulacijski sustav krvi. U prvoj fazi patološkog procesa je hiperkoagulabilnost s povećanjem razine fibrinogena i drugih čimbenika zgrušavanja, au drugoj fazi u malim žilama pada fibrin, nastaju trombi. S daljnjim smanjenjem razine fibrinogena u krvi povećava se vjerojatnost krvarenja, krvarenja u različitim organima i tkivima tijela.

Ulazak uzročnika u moždane ovojnice postaje početak razvoja simptoma i patomorfološke slike kroničnog meningitisa. U početku, upalni proces utječe na meku i paučastu membranu, a zatim se može premjestiti na supstancu mozga. Vrsta upale je pretežno serozna, au nedostatku liječenja prelazi u gnojni oblik. Karakterističan znak kroničnog meningitisa je postupno rastuća lezija spinalnih korijena i kranijalnih živaca.

Simptomi kronični meningitis

Glavni simptomi kroničnog meningitisa uključuju dugotrajnu bol u glavi (moguće u kombinaciji s napetošću okcipitalnih mišića i hidrocefalusom), radikulopatiju s neuropatijom kranijalnih živaca, poremećaje osobnosti, slabije pamćenje i mentalne sposobnosti te druga kognitivna oštećenja. Te se manifestacije mogu pojaviti istovremeno ili odvojeno jedna od druge.

Zbog uzbuđenja živčanih završetaka moždanih membrana, izražena bol u glavi nadopunjuje se bolom u vratu i leđima. Može se razviti hidrocefalus i povećan intrakranijalni tlak, što zauzvrat uzrokuje pojačanu glavobolju, povraćanje, apatiju, pospanost, razdražljivost. Postoji edem optičkih živaca, pogoršanje vidne funkcije, pareza gledanja prema gore. Mogući fenomeni oštećenja facijalnog živca.

Uz vaskularne poremećaje, pojavljuju se kognitivni problemi, poremećaji ponašanja, napadaji. Mogu se razviti akutni poremećaji cerebralne cirkulacije i mijelopatije.

S razvojem bazalnog meningitisa na pozadini pogoršanja vida, otkrivaju se slabost mimičnih mišića, pogoršanje sluha i mirisa, senzorni poremećaji, slabost žvačnih mišića.

S pogoršanjem upalnog procesa mogu se razviti komplikacije u obliku edema i oticanja mozga, infektivnog toksičnog šoka s razvojem DIC-a.

Prvi znakovi

Budući da kronični meningitis polako napreduje, prvi znakovi patologije ne pokazuju se odmah. Infektivni proces očituje se postupnim povećanjem temperature, glavoboljom, općom slabošću, pogoršanjem apetita, kao i simptomima upalne reakcije izvan središnjeg živčanog sustava. U osoba s nedostatkom imuniteta, očitanja tjelesne temperature mogu biti unutar normalnih granica.

Kronični meningitis treba prvo isključiti ako pacijent ima upornu upornu glavobolju, hidrocefalus, progresivno kognitivno oštećenje, radikularni sindrom ili neuropatiju kranijalnih živaca. Ako su ovi znakovi prisutni, treba učiniti spinalnu punkciju ili barem MRI ili CT.

Najvjerojatniji početni simptomi kroničnog meningitisa:

• Povišena temperatura (stabilne vrijednosti između 38-39°C);
• bol u glavi;
• psihomotorni poremećaji;
• pogoršanje hoda;
• dvostruki vid;
• spastični trzaji mišića;
• problemi s vidom, sluhom, mirisom;
• meningealni znakovi različitog intenziteta;
• poremećaji mimičnih mišića, tetivnih i periostalnih refleksa, pojava spastične parapareze i parapareze, rijetko - paraliza s hiper ili hipostezijom, poremećaji koordinacije;
• kortikalni poremećaji u obliku mentalnih poremećaja, djelomične ili potpune amnezije, slušnih ili vizualnih halucinacija, euforičnih ili depresivnih stanja.

Simptomatologija kroničnog meningitisa može trajati mjesecima ili čak godinama. U nekim slučajevima, pacijenti mogu doživjeti vidljivo poboljšanje, nakon čega slijedi recidiv.

Komplikacije i posljedice

Posljedice kroničnog meningitisa gotovo je nemoguće predvidjeti. U većini slučajeva razvijaju se u udaljenom razdoblju, a mogu se izraziti u sljedećim poremećajima:

• neurološke komplikacije: epilepsija, demencija, žarišni neurološki defekti;
• sustavne komplikacije: endokarditis, tromboza i tromboembolija, artritis;
• neuralgija, paralize kranijalnih živaca, kontralateralna hemipareza, oštećenje vida;
• gubitak sluha, migrene.

U mnogim slučajevima, vjerojatnost komplikacija ovisi o temeljnom uzroku kroničnog meningitisa i stanju imuniteta osobe. Meningitis izazvan parazitarnom ili gljivičnom infekcijom teže je izliječiti i ima tendenciju recidiva (osobito u bolesnika zaraženih HIV-om). Posebno lošu prognozu ima kronični meningitis, koji se razvio u pozadini leukemije, limfoma ili kancerogenih neoplazmi.

Dijagnostika kronični meningitis

Ako se sumnja na kronični meningitis, potrebno je napraviti opću analizu krvi i spinalnu punkciju kako bi se ispitala tekućina (osim ako nije kontraindicirano). Nakon punkcije kralježnice, krv se ispituje za procjenu razine glukoze.

Dodatni testovi:

• biokemija krvi;
• određivanje broja bijelih krvnih stanica;
• hemokultura s PCR.

Ako nema kontraindikacija, spinalna punkcija se izvodi što je prije moguće. Uzorak cerebrospinalne tekućine šalje se u laboratorij: ovaj je postupak temeljan za dijagnozu kroničnog meningitisa. Standardna određivanja su:

• broj stanica, proteina, glukoze;
• Bojenje po Gramu, kultura, PCR.

Sljedeći znakovi mogu ukazivati ​​na prisutnost meningitisa:

• povišeni krvni tlak;
• zamućenje likera;
• Povećan broj leukocita (uglavnom polimorfonuklearnih neutrofila);
• povišene razine proteina;
• niska vrijednost omjera pokazatelja glukoze u tekućini i krvi.

Drugi biološki materijali - kao što su uzorci urina ili ispljuvka - mogu se prikupiti radi bakterijske sjetve na mikrofloru.

Instrumentalna dijagnoza može uključivati ​​magnetsku rezonanciju, kompjutoriziranu tomografiju, biopsiju promijenjene kože (za kriptokokozu, sistemski eritematozni lupus, lajmsku bolest, tripanosomijazu) ili povećane limfne čvorove (za limfom, tuberkulozu, sarkoidozu, sekundarni sifilis ili HIV infekciju).

Obavlja se temeljit pregled kod oftalmologa. Mogu se otkriti uveitis, suhi keratokonjunktivitis, iridociklitis, pogoršanje vidne funkcije zbog hidrocefalusa.

Opći pregled otkriva aftozni stomatitis, hipopion ili ulcerativne lezije - osobito one karakteristične za Behçetovu bolest.

Povećanje jetre i slezene može ukazivati ​​na prisutnost limfoma, sarkoidoze, tuberkuloze, bruceloze. Osim toga, može se posumnjati na kronični meningitis ako postoje dodatni izvori infekcije u obliku gnojne upale srednjeg uha, sinusitisa, kroničnih plućnih patologija ili provocirajućih čimbenika u obliku intrapulmonalnog ranžiranja krvi.

Vrlo je važno prikupljati epidemiološke informacije na kompetentan i sveobuhvatan način. Najvažniji anamnestički podaci su:

• boluje od tuberkuloze ili je u kontaktu s oboljelim od tuberkuloze;
• putovanje u epidemiološki nepovoljne regije;
• Prisutnost stanja imunodeficijencije ili ozbiljnog slabljenja imunološkog sustava. [10]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s različitim vrstama meningitisa (virusni, tuberkulozni, boreliozni, gljivični, izazvani protozoama), kao i:

• s aseptičkim meningitisom povezanim sa sustavnim patologijama, neoplastičnim procesima, kemoterapijom;
• s virusnim encefalitisom;
• s apscesom mozga, subarahnoidnim krvarenjem;
• s neoblastozom središnjeg živčanog sustava.

Dijagnoza kroničnog meningitisa postavlja se na temelju rezultata pretrage likvora, kao i podataka dobivenih tijekom etiološke dijagnostike (kultura, lančana reakcija polimerazom). [11]

Liječenje kronični meningitis

Ovisno o podrijetlu kroničnog meningitisa, liječnik propisuje odgovarajuće liječenje:

• Ako se dijagnosticira tuberkuloza, sifilis, lajmska bolest ili drugi bakterijski proces - propisati antibiotsku terapiju prema osjetljivosti specifičnih mikroorganizama;
• ako postoji gljivična infekcija - propisati antifungalne agense, uglavnom amfotericin B, flucitozin, flukonazol, vorikonazol (oralno ili injektirano);
• Ako se dijagnosticira neinfektivna priroda kroničnog meningitisa - osobito sarkoidoza, Behçetov sindrom - kortikosteroidi ili imunosupresivi se propisuju dulje vrijeme;
• ako se otkriju metastaze raka na membranama mozga - kombinirajte terapiju zračenjem područja glave, kemoterapiju.

Kod kroničnog meningitisa izazvanog kriptokokozom, amfotericin B se propisuje zajedno s Flucitozinom ili Flukonazolom.

Dodatno primijeniti simptomatsko liječenje: prema indikacijama analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, diuretici i lijekovi za detoksikaciju. [12]

Prevencija

Preventivne mjere za sprječavanje razvoja kroničnog meningitisa uključuju sljedeće preporuke:

• osobna higijena;
• izbjegavanje bliskog kontakta s bolesnim osobama;
• uključivanje u prehranu hrane bogate vitaminima i elementima u tragovima;
• Tijekom razdoblja sezonskih izbijanja bolesti, izbjegavajte boravak u prenapučenim mjestima (osobito u zatvorenim prostorima);
• Pijenje samo kuhane ili flaširane vode;
• Konzumacija termički obrađenog mesa, mliječnih i ribljih proizvoda;
• Izbjegavanje plivanja u stajaćoj vodi;
• mokro čišćenje stambenih prostorija najmanje 2-3 puta tjedno;
• opće otvrdnjavanje tijela;
• izbjegavanje stresa, hipotermije;
• vođenje aktivnog načina života, podržavanje motoričke aktivnosti;
• pravodobno liječenje raznih bolesti, osobito onih zaraznog podrijetla;
• odvikavanje od pušenja, alkohola i opojnih droga;
• nema samoliječenja.

U mnogim slučajevima kronični meningitis može se spriječiti pravovremenom dijagnostikom i liječenjem sistemskih bolesti.