Kronični odontogeni osteomijelitis

Posljedica kompliciranog akutnog osteomijelitisa može postati kronični odontogeni osteomijelitis - teška stomatološka patologija koja teče s gnojnom upalnom reakcijom i nakupljanjem gnojnih masa u šupljinama koštanog tkiva. Utječe na kost, koštanu srž, kao i na okolna meka tkiva na pozadini prethodne senzibilizacije tijela. Bolest ima različite varijante, naravno, njegove dijagnostičke i terapijske značajke. [1]

Epidemiologija

U djetinjstvu, kronični odontogeni osteomijelitis uzrokuje pretežno obveznim-aerobnim i fakultativno-anoerobnim mikroorganizmima. Sastav gnojne mikroflore ovisi o dobi pacijenta. Dakle, što je stariji pacijent, to se može raspravljati o većem broju asocijacija i strogih anaeroba.

Otkriveno je da je u odontogenom osteomijelitisu mikroflora često predstavljena u prosjeku pet ili šest sorti aerobnih i anaerobnih mikroorganizama, ili više.

Kronični odontogeni osteomijelitis nije neuobičajeno stanje u praksi zubnih kirurga. Javlja se jednako često kao periotitis čeljusti ili kronični parodontitis. Među svim slučajevima osteomijelitisa udjelu odrontogenih patoloških procesa čini oko 30%. Bolest se češće nalazi kod mladih i srednjih godina (prosječna dob oboljelih je 25-35 godina). Muškarci su nešto češće bolesni od žena. U većini slučajeva je pogođena donja čeljust.

Uzroci kronični odontogeni osteomijelitis.

Primarni uzrok kroničnog odontogenog osteomijelitisa je zapravo akutni osteomijelitis, koji nije liječen, ili je liječen pogrešno ili nepotpuno. Zauzvrat, akutna patologija može se razviti kao rezultat više uzroka, koji su usko povezani s unosom patogena u koštano tkivo kroz cirkulacijski sustav. "Krivci" češće postaju bakterije, rjeđe - virusi i gljivična infekcija.

Infekcija kosti nastaje zbog sljedećih čimbenika:

• Zubna trauma, kariozni zubi, druge stomatološke patologije, uključujući parodontitis, periostitis, granulom itd.;
• Sepsa, bakteremija;
• Bilo kakve akutne i kronične zarazne bolesti u tijelu;
• Nedostatak oralne higijene ili nedovoljno pažljivo poštivanje higijenskih pravila;
• Lice vrišti;
• Purulentni otitis mediji, tonzilitis;
• Grimizna groznica;
• Umbilikalne upalne reakcije (gnojne-septične komplikacije);
• Difterija.

U djetinjstvu su uzroci često specifični, jer su povezani s anatomskim i funkcionalnim značajkama djetetovog tijela. Dakle, među najčešćim "pedijatrijskim" uzrocima su sljedeći:

• Aktivni rast kostiju;
• Promjena dječjih zuba i stvaranje trajnih kutnjaka;
• Izmjena maksilofacijalne strukture;
• Prorjeđivanje zubnih ploča i širokih cjevastih prostora;
• Opsežna kapilarna mreža;
• Imperfect imunološki sustav, prekomjerna osjetljivost na patološke patogene.

Odontogeni osteomijelitis nastaje kada patogeni uđu iz bolesnih zuba ili drugih zubnih infektivnih žarišta. [2]

Faktori rizika

• Fiziološke i anatomske značajke strukture čeljusti:
  • Aktivni rast koštanog sustava;
  • Promjene u zamjeni listopadnih zuba;
  • Prošireni haverzijski kanali;
  • Osjetljive trabekule kosti;
  • Mijeloidna koštana srž osjetljiva na infekciju;
  • Opsežna krvna i limfna mreža.
• Slaba nespecifična obrana, oslabljena umorom, stresom, hipotermijom, zaraznim bolestima (Arvi, adenovirus itd.), Ozljede, drugi patološki uvjeti.
• Imunopatologije, i urođene i stečene, povezane s dijabetesom melitusom, hemopatologijama itd.
• Opći imunološki poremećaji, produženi postojeća odontogena patologija, nepovoljne promjene u tkivima i žilama koštane srži.

Patogeneza

Do danas su poznate sljedeće patogenetske verzije razvoja kroničnog odontogenog osteomijelitisa:

1. Infektivno-embolička verzija Bobrov-Lexer: Upalna kostiju se razvija zbog emboličkog transporta zaraznog agensa svojim blokadom u krajnjim segmentima kapilarnih žila ili kada su trombomirani. Poremećaj protoka krvi i nepravilni kosti trofizam dovodi do nekroze kostiju, a naknadna infekcija podrazumijeva razvoj gnojne upale.
2. Verzija alergijskog kondicioniranja dr. S. S. Derijanova: Smrtonoženje kostiju nastaje zbog toksičnih učinaka ponovno formiranih autoimunih tijela, kao odgovor na ponovljeni prodiranje "stranog" proteina.
3. Upalna reakcija proteže se izvan parodontnih granica, a primarni izvor i područje ulaska infektivnih sredstava postaju prethodna patologija zubnih struktura mekog tkiva ili tvrdog tkiva, kao i parodontij.
4. Procesi regeneracije u periosteumu i kostima kod akutnog osteomijelitisa nisu prisutni ili nedovoljno očigledni, što dovodi do prevladavanja uništavanja kostiju i stvaranja sljedećih destruktivnih žarišta.

Simptomi kronični odontogeni osteomijelitis.

Od trenutka infekcija ulazi u koštano tkivo do pojave prvih patoloških manifestacija može potrajati dugo. U početku pacijent počinje doživljavati nelagodu prilikom žvakanja hrane, tada - i u mirnom stanju. Perioditis se počinje razvijati. S porastom upalnih pojava, klinička slika se širi:

• Sindrom boli raste, dođe do zračenja u uho, hram;
• Oralna tkiva nabreknu, desni postaju bolne;
• Zubi na upaljenoj strani postaju patološki pokretni;
• Poteškoće žvakati i gutati hranu;
• Kod mandibularnog odontogenog osteomijelitisa ponekad je područje brade omamljeno;
• Ima loš dah;
• Govorni prepreke;
• Regionalni limfni čvorovi su povećani;
• Mijenja zaobljenost lica.

S razvojem gnojnog apscesa, temperatura raste, formira se fistulozni kanal kroz koji gnojne mase teku prema van.

Nakon akutnog razdoblja (otprilike 2 tjedna), patologija prolazi u subakutnu fazu: Purulentna masa izlazi kroz fistulu, buba se utihne, bol utiče, ali problemi s žvakanjem ostaju, zubi su i dalje labavi (mogu ispasti i). Zatim formiran izravno kronični tijek odontogenog osteomijelitisa. Klinička slika postaje spora, nekoliko tjedana je odbacivanje tkiva. Nakon nekog vremena, nekrotizirana tkiva zajedno s gnojem izlaze kroz fistulozni kanal ili se primjećuje razvoj opsežnog apscesa. [3]

Prije svega, u pogoršanju kroničnog odontogenog osteomijelitisa postoje znakovi opće opijenosti:

• Povišena temperatura;
• Opća slabost, slabost, hladnoća;
• Dispepsija;
• Pacijent je pasivan, koža je blijeda, opće je stanje umjereno do teško.

Na vanjskom pregledu primjetna je asimetrija lica zbog kolateralnog edema mekog tkiva. Postoji muft-infiltrat, zubi na pogođenoj strani su mobilni, postoji edem gingive i prijelaznog nabora sluznice. Tkiva su hiperemična, gingiva je bolna pri palpaciji.

Regionalni limfni čvorovi su prošireni i bolni. Pacijent ne može otvoriti usta ili ga otvara poteškoćama i nepotpuno. Iz usne šupljine postoji grozan miris. [4]

Kronični odontogeni osteomijelitis u djece

Značajke tijeka odontogenog osteomijelitisa u djetinjstvu:

• Kroničnost procesa u djece mnogo je rjeđa nego kod odraslih bolesnika;
• Češće razvijaju komplikacije kao što su limfadenitis, flegmoni, apscesi;
• Ako se patološki proces širi na rudimente zuba, može se dogoditi djelomična adentija;
• Patologija u frontalnim zubima nije tako ozbiljna kao u kutnjacima;
• Pedijatrijski odontogeni osteomijelitis karakterizira posebno intenzivan početak, brzi razvoj upalnog odgovora i brži oporavak (pod uvjetom da se kompetentno radikalno liječenje);
• Gotovo da ne postoji stvaranje kapsule sekvestruma.

Faze

Tik kroničnog odontogenog osteomijelitisa prolazi kroz tri faze:

1. U prvoj fazi akutna simptomatologija prestaje, pokazatelji temperature stabiliziraju se na normalne, znakovi intoksikacije se također izravnavaju. Neko vrijeme nakon početka upalne reakcije primijećeno je neko olakšanje: sindrom boli prestaje gnjaviti, pacijenti se praktično vraćaju na svoj prethodni način života. Takvo "zatišje" može trajati nekoliko tjedana. U isto vrijeme, prostori šupljine formiraju se u kosti, gnojna masa iz rupa fistule gotovo ne izlazi. Na vanjskom pregledu oteklina je prisutna samo u maloj mjeri.
2. U drugoj fazi, ponavljajuća upala razvija se poput akutnog oblika odontogenog osteomijelitisa, ali temperatura ne prelazi +38 ° C, bol nije jaka, a znakovi opijenosti možda uopće nisu prisutni. Rupa s fistulom postaje blokirana. Purulentna masa širi se na strukture kostiju i mekih tkiva. Moguće je razviti komplikacije u obliku flegmona ili apscesa. Njihovo stvaranje uzrokuje pojavu sindroma jake boli i groznice: stanje se normalizira tek nakon ponovljenog proboja gnoja vani.
3. Treću fazu karakterizira deformacija pogođenih koštanih struktura na pozadini recidiva kroničnog odontogenog osteomijelitisa. Izvana, zakrivljenost i promjene u veličini kosti i lica u cjelini su uočljivi.

Obrasci

Ovisno o kliničkoj i radiološkoj slici, razlikuju se sljedeći oblici kroničnog odontogenog osteomijelitisa:

• Destruktivan;
• Produktivan;
• Destruktivno-produktivni oblik.

Uobičajeno za sve oblike kroničnog osteomijelitisa je dugotrajni tečaj i periodični relapsi, tako da bolest zahtijeva dugotrajnu terapiju i medicinski nadzor.

Bilo koji oblik bolesti može se smatrati nestabilnim stanjem, koje će pod utjecajem provociranog faktora (snažan pad imuniteta kao rezultat virusne infekcije, stresa, hipotermije, itd.) Ponovno manifestirati kao relaps.

• Destruktivna varijanta kroničnog odontogenog osteomijelitisa uključuje veliki udio koštanog tkiva. Na području sluznice ili kože pojavljuju se fistulozni kanali s izbočenom granulacijom. Rendgenske zrake pokazuju lizu kosti s stvaranjem sekvestra.
• Destruktivno-produktivnoj varijanti obično prethodi akutni osteomijelitis i postoji sekundarno stanje imunodeficijencije. Uništavanje i obnova koštanog tkiva javljaju se u ravnoteži. Koštana tvar je spojena difuzno (mala rijetka žarišta i mala sekvestracija). Kapsula sekvestracije nije definirana.
• Produktivna varijanta je inače poznata kao hiperplastična: razvija se kod djece i mladih tijekom aktivnog razdoblja razvoja kostiju na licu (otprilike 12-18 godina). Takav osteomijelitis karakterizira posebno dugačak i česti relapsi (oko 7 puta godišnje). Patogenetski pokazatelji ovog oblika odontogenih lezija: virulentni mikroorganizmi i slab imunološki odgovor tijela. Sekundarni žarišta infekcije obično su predstavljeni zaraženim zubima i embrionima mrtvih zuba. Radiograf otkriva izraženo sloj periostealnog koštanog tkiva s laganim trabekularnim uzorkom i malom žarišnom sklerozom.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa, razlikuje se odontogeni mandibularni ili maksilarni osteomijelitis.

• Kronični odontogeni osteomijelitis mandibule pretežno se širi na alveolarni koštani režanj, ponekad na mandibularno tijelo i granu. Zbog anatomskih i strukturnih značajki, patologija ima teški tečaj, formira se više malih i velikih sekvestracija (u roku od 6-8 tjedana). U mnogih bolesnika, kao rezultat destruktivnih promjena, javljaju se patološki prijelomi, uzrokovani čak i manjom kontusijom čeljusti.
• Kronični odontogeni osteomijelitis maksile karakterizira brži razvoj i relativno jednostavan tijek, za razliku od mandibularnih lezija. Stvaranje sekvestracija događa se u roku od 3-4 tjedna. Difuznu patologiju karakteriziraju destruktivne promjene u prednjem zidu maksilarnog sinusa, a ponekad se proces širi na donji dio očne šupljine.

Komplikacije i posljedice

U mnogim slučajevima pod uvjetom da se pacijent pravodobno upućuje na stručnjake za maksilofacijalnu kirurgiju i kompetentno dizajnirane terapijske mjere pacijenata u potpunosti oporavljaju.

Ako pacijent kasno traži medicinsku pomoć ili prima neadekvatno ili netočno liječenje, povećana je vjerojatnost štetnih učinaka i komplikacija, poput:

• Recidiva (preuređenje) kroničnog odontogenog osteomijelitisa);
• Deformiteti čeljusti i lica;
• Patološke prijelome (nastaju kada se dogodi mali mehanički utjecaj koji ne bi slomio zdravu kost);
• Flegmone i apscesi tkiva lica;
• Vaskularna tromboza, okluzija kavernoznog sinusa;
• Upala medijastinuma.

Neke od najčešćih komplikacija uključuju:

• Sepsa - rezultat aktivnog gnojnog upalnog procesa - posebno složene i opasne patologije;
• Širenje gnojne infekcije u maksilofacijalnom prostoru, stvaranje apscesa i flegmona;
• Razvoj upalnih procesa u sinusima;
• Flebitis venskih žila za lice;
• Limfadenitis;
• Upalne lezije temporomandibularnog zgloba, mišićne kontrakcije;
• Traumatične prijelome.

Najveći broj komplikacija javlja se kod pedijatrijskih i starijih bolesnika. [5]

Dijagnostika kronični odontogeni osteomijelitis.

Dijagnostičke mjere u sumnjivom kroničnom odontogenom osteomijelitisu započinju sa prikupljanjem anamneze i ispitivanjem pacijenta, a nastavljaju se s radiografijom.

Prikupljanje anamneze omogućava vam da otkrijete je li osoba imala akutni osteomijelitis (možda bez traženja medicinske pomoći ili s nepoštivanjem osnovnih terapijskih preporuka). U oba se slučaja provodi potpuni praćenje pacijenta. [6]

Simptomatologija kroničnog odontogenog osteomijelitisa obično je široka, pa je gotovo nemoguće postaviti dijagnozu na temelju samo kliničke slike. Pacijent u mnogim slučajevima može normalno otvoriti usta, ali ponekad je otvaranje nepotpuno, što je posljedica upalnih promjena u mišićima masti.

Limfni čvorovi su normalni ili blago povećani i palpatorno bolni.

Ispitivanje usne šupljine otkriva upalno oticanje, crvenilo sluznice, bolesni zub ili patološki izmijenjena šupljina prethodno izvađenog zuba. Na strani sluznice ili kože postoje fistulozni kanali kroz koje se ispitaju formirane sekvestracije.

Instrumentalna dijagnostika predstavljena je uglavnom radiografijom, magnetskom rezonancom ili računalnom tomografijom. Sekvestracije su prisutne na radiografiji: optimalno je izvesti ortopantomogram ili rendgen u naprijed i bočne projekcije za otkrivanje bolesti. U produktivnom tijeku bolesti sekvestracija se ne određuje, ali se povećava volumen mineralizacije tkiva, što je zbog periostealne reakcije. Otkriveni su izvana asimetrija lica i povećani volumen kostiju.

Laboratorijski testovi propisani su kao dio općih dijagnostičkih mjera. Analiza krvi pokazuje upalne znakove, analizu mokraće - nema promjena. [7]

Diferencijalna dijagnoza

Bolesti koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu	Osnova za diferencijalnu dijagnozu	Dijagnostičke mjere i kriteriji za procjenu
Potkožni granulom (odontogeni)	Slug odontogeni upalni proces u potkožnom tkivu lica. Primarni infektivni fokus je bolesni zub, na razini od kojih se formira zaobljeni bezbolni infiltrat do 15 mm promjera. Koža nad njom dobiva plavkasto-crnu boju, na strani usne šupljine postoji potisak, može se osjetiti u submukoznom sloju, počevši od odgovarajuće zubne šupljine i do infiltrata. Periodično postoji suppuracija infiltrata i njegovo neovisno otvaranje formiranjem fistule: količina gnojnog pražnjenja je mala. Prostor granuloma ispunjen je spornim granulacijama.	Provodi se rendgenski pregled - panoramsko, stomatološko, u bočnoj mandibularnoj projekciji. Mikroskopija otkriva granulacije različitih faza zrelosti.
Čeljusti aktinomikoza	Sekundarna patologija povezana je s širenjem specifične infekcije iz infiltracije mekog tkiva u blizini čeljusti. Struktura infiltrata je gusta, moguće je više fistuloznih kanala, iz kojih se oslobađa grimizna masa poput mrvice. Primarni oblik aktinomikoze ima mnogo sličnosti s hiperplastičnim osteomijelitisom.	Provodi se mikroskopsko ispitivanje izlučene mase, kožni testovi aktinolisatom, određivanje reakcije imunokompetentnih stanica na aktinolizat.
Tuberkuloza čeljusti	Tipični su spor tečaj, oštra bol, obilježeno povećanje i bolni limfni čvorovi. Mogu se uključiti i druge kosti lica, a na području upalne reakcije formiraju se karakteristični "povučeni" ožiljci.	Fluorografija (rendgenski ili CT skeniranje), Mantoux test (kod djece), propisana je kultura eksudata, specifični testovi kože.
Sifilis čeljusti	Patologija se razvija zbog topljenja gummoze kostiju u tercijarnoj fazi sifilisa. Nazalne kosti, središnje zone procesa maksilarne palatine i alveolarni proces maksile najčešće su pogođeni. Formiranje područja omekšavanja i ošificiranje periostitisa (ovisno o obliku bolesti) je tipično.	Koriste se serološke dijagnostičke metode.
Benigni tumorski procesi (suppuracija odontogene ciste, osteoklastoma, eozinofilni granulom, osteoidosteoma).	Benigni tumori često rastu bezbolno, nema akutnih upalnih znakova. Periodično smanjenje i povećanje volumena neoplazme nije karakterističan za takve patologije.	Rendgenski zrak (panoramska, zubna, bočna mandibularna projekcija), računalna tomografija. Ishod histološke analize je presudan.
Ewingov sarkom	Patologija ima mnogo simptoma sličnih kroničnom osteomijelitisu. Ewingov sarkom popraćen je groznica, leukocitoza, lokalna bol u kostima, oticanje. Napredak tumora je u početku spor, a zatim se oštro ubrzao. Stvaranje sekvestracija nije tipično.	Koriste se rendgenske zrake, računalna ili magnetska rezonanca, biopsija. Dijagnoza je utvrđena na temelju ishoda histološke analize.

Liječenje kronični odontogeni osteomijelitis.

Terapijski postupci uključuju sljedeće korake:

• Kirurško liječenje:
  • Ekstrakcija žarišnog zuba;
  • Periostomija;
  • Osteoperforacija;
  • Otvaranje peri-mandibularnog purulentnog upalnog fokusa.
• Konzervativna terapija:
  • Antibiotska terapija makrolidima koji inhibiraju rast 100% bakteroida i sojeva Fusobacterium, III generacija cefalosporina, penicilina zaštićenih inhibitorom;
  • Vankomicin i karbapenemi postaju rezervni lijekovi u teškim situacijama;
  • Uzimanje desenzibilizirajućih lijekova i imunokorktora;
  • Vaskularna i protuupalna terapija;
  • Infuzija i terapija vitaminom.

Kriteriji za učinkovito liječenje su odsutnost boli u zahvaćenom području, odsutnost upalnih znakova i fistule.

Mogući recepti za lijekove:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroksim 750-1500 mg s metronidazolom 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg po 2 ml ili oralno 150 mg (Produljena verzija je 100 mg), ibuprofen 100 mg po 5 ml ili oralno 600 mg;
• Hemostatski etamsilat 12,5% 2 ml intravenski ili intramuskularno.

Po završetku liječenja, pacijenta registrira i promatra stručnjak za maksilofacijalnu kirurgiju (posjete - dva puta godišnje). Sljedeća radiografija ili panoramska tomografija je obavezna, a ako je naznačeno, provodi se zubna protetika. [8]

Prevencija

Da biste spriječili razvoj kroničnog odontogenog osteomijelitisa sasvim je moguće - na primjer, ako slušate savjete liječnika i slijedite sljedeće preporuke:

• Promatrajte temeljitu oralnu higijenu, pravovremeno sanirajte stomatološke infektivne žarišta - posebno karijes, pulpitis i parodontitis;
• Pravovremeno posjetite stomatologa, ne zanemarite prve manifestacije bolesti;
• Pratiti zdravlje cijelog tijela;
• Strogo slijedite sve naredbe liječnika, nemojte samo-liječiti.

Općenito, prevencija se sastoji od uklanjanja čimbenika koji bi mogli dovesti do razvoja odontogenog osteomijelitisa, kao i iz racionalnosti liječenja ove bolesti iz njegovog akutnog stadija. Važno je što prije lokalizirati gnojni upalni proces, spriječiti nekrozu koštanog tkiva i daljnju sekvestraciju: pacijent pri prvim znakovima patologije trebao bi biti hospitaliziran u kirurškom bolničkom odjelu.

Prognoza

Nažalost, bolest je često komplicirana patološkim prijelomima, ankilozama maksile, stvaranjem lažnih zglobova i ugovaranja ožiljaka mišića. U proizvodnoj vrsti patologije može se razviti bubrežna i srčana amiloidoza.

Da biste poboljšali prognozu, važno je pravodobno potražiti medicinsku pomoć, sanitirati zarazne žarišta u tijelu, ojačati imunitet, pažljivo ispuniti sve recepte liječnika.

Pod uvjetom da je pravovremena dijagnoza ispravnog liječenja kroničnog odontoyelitisa bolesnika u većini slučajeva završava oporavkom. Nepovoljni tijek uz uzlazno širenje reakcije gnojne infektivne reakcije može uzrokovati razvoj meningitisa, encefalitisa, apscesa mozga. S silaznom širenjem postoji opasnost od razvoja plućnog apscesa, medijastinitisa, sepse. Takve komplikacije značajno povećavaju rizik od smrti.

Književnost

Dmitrieva, L. A. terapeutska stomatologija: Nacionalni vodič / Uredio L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva: Geotar-Media, 2021.