Kronični odontogeni osteomijelitis

Posljedica kompliciranog akutnog osteomijelitisa može postati kronični odontogeni osteomijelitis - teška stomatološka patologija koja teče s gnojnom upalnom reakcijom i nakupljanjem gnojnih masa u šupljinama koštanog tkiva. Utječe na kost, koštanu srž, kao i okolna meka tkiva na pozadini prethodne senzibilizacije tijela. Bolest ima različite varijante tijeka, svoje dijagnostičke i terapijske karakteristike. [1]

Epidemiologija

U dječjoj dobi kronični odontogeni osteomijelitis uzrokovan je pretežno obligatno-anaerobnim i fakultativno-anaerobnim mikroorganizmima. Sastav gnojne mikroflore ovisi o dobi bolesnika. Dakle, što je bolesnik stariji, to se može govoriti o većem broju asocijacija i striktnih anaeroba.

Utvrđeno je da je kod odontogenog osteomijelitisa mikroflora često zastupljena s prosječno pet do šest varijanti aerobnih i anaerobnih mikroorganizama ili više.

Kronični odontogeni osteomijelitis nije neuobičajeno stanje u praksi dentalnih kirurga. Javlja se jednako često kao periostitis čeljusti ili kronični parodontitis. Među svim slučajevima osteomijelitisa udio odontogenog patološkog procesa iznosi oko 30%. Bolest se češće javlja kod osoba mlađe i srednje životne dobi (prosječna dob oboljelih je 25-35 godina). Muškarci nešto češće obolijevaju od žena. U većini slučajeva zahvaćena je donja čeljust.

Uzroci kronični odontogeni osteomijelitis.

Primarni uzrok kroničnog odontogenog osteomijelitisa zapravo je akutni osteomijelitis koji nije liječen ili je liječen krivo ili nepotpuno. Zauzvrat, akutna patologija može se razviti kao posljedica višestrukih uzroka, koji su usko povezani s ulaskom patogena u koštano tkivo kroz cirkulacijski sustav. "Krivci" češće postaju bakterije, rjeđe - virusi i gljivične infekcije.

Infekcija kosti nastaje zbog sljedećih čimbenika:

• traume zuba, karijesni zubi, druge dentalne patologije, uključujući parodontitis, periostitis, granulome itd.;
• sepsa, bakterijemija;
• sve akutne i kronične zarazne bolesti u tijelu;
• Nedostatak oralne higijene ili nedovoljno pažljivo poštivanje higijenskih pravila;
• čirevi na licu;
• gnojni otitis media, tonzilitis;
• šarlah;
• Umbilikalne upalne reakcije (gnojno-septičke komplikacije);
• difterija.

U djetinjstvu su uzroci često specifični, jer su povezani s anatomskim i funkcionalnim značajkama djetetovog tijela. Dakle, među najčešćim "pedijatrijskim" uzrocima su sljedeći:

• aktivni rast kostiju;
• promjena mliječnih zubi i formiranje trajnih kutnjaka;
• promjena maksilofacijalne strukture;
• stanjivanje zubnih ploča i širokih cjevastih prostora;
• velika kapilarna mreža;
• nesavršen imunološki sustav, prekomjerna osjetljivost na patološke patogene.

Odontogeni osteomijelitis nastaje kada patogeni uđu iz bolesnih zuba ili drugih dentalnih infektivnih žarišta. [2]

Faktori rizika

• Fiziološke i anatomske značajke strukture čeljusti:
  • Aktivan rast koštanog sustava;
  • promjene u nadomjescima mliječnih zuba;
  • prošireni Haversovi kanali;
  • osjetljive trabekule kostiju;
  • mijeloidna koštana srž osjetljiva na infekcije;
  • razgranatu krvnu i limfnu mrežu.
• Slaba nespecifična obrana, oslabljena umorom, stresom, hipotermijom, zaraznim bolestima (ARVI, adenovirus, itd.), Ozljedama, drugim patološkim stanjima.
• Imunopatologije, prirođene i stečene, povezane s dijabetes melitusom, hemopatologijama itd.
• Opći imunološki poremećaji, dugotrajna postojeća odontogena patologija, nepovoljne promjene u tkivima i žilama koštane srži.

Patogeneza

Do danas su poznate sljedeće patogenetske verzije razvoja kroničnog odontogenog osteomijelitisa:

1. Infektivno-embolička verzija Bobrov-Lexera: upalna koštana reakcija razvija se zbog emboličnog transporta infektivnog agensa s njegovom blokadom u krajnjim segmentima kapilarnih žila ili kada su trombozirane. Poremećaj krvotoka i nepravilna trofika kostiju dovodi do nekroze kosti, a naknadna infekcija povlači za sobom razvoj gnojne upale.
2. Verzija alergijskog uvjetovanja dr. S. Derijanova: do odumiranja kostiju dolazi zbog toksičnih učinaka ponovno formiranih autoimunih tijela, kao odgovor na ponovni prodor "stranog" proteina.
3. Upalna reakcija prelazi granice parodonta, a primarni izvor i područje ulaska infektivnih agensa postaje prethodna patologija mekotkivnih ili tvrdotkivnih dentalnih struktura, kao i parodonta.
4. Procesi regeneracije u periostu i kosti u akutnom osteomijelitisu su odsutni ili nedovoljno izraženi, što dovodi do prevladavanja razaranja kostiju i stvaranja sljedećih destruktivnih žarišta.

Simptomi kronični odontogeni osteomijelitis.

Od trenutka kada infekcija ulazi u koštano tkivo do pojave prvih patoloških manifestacija može proći dosta vremena. Isprva, pacijent počinje osjećati nelagodu prilikom žvakanja hrane, zatim - iu mirnom stanju. Počinje se razvijati periostitis. S povećanjem upalnih pojava, klinička slika se proširuje:

• sindrom boli se povećava, postoji zračenje u uho, hram;
• oralna tkiva nabubre, desni postaju bolne;
• Zubi na upaljenoj strani postaju patološki mobilni;
• poteškoće u žvakanju i gutanju hrane;
• u mandibularnom odontogenom osteomijelitisu, ponekad je područje brade utrnulo;
• postoji loš zadah;
• govorne mane;
• regionalni limfni čvorovi su povećani;
• mijenja okruglost lica.

S razvojem gnojnog apscesa, temperatura raste, formira se fistulozni kanal, kroz koji gnojne mase teku prema van.

Nakon akutnog razdoblja (oko 2 tjedna), patologija prelazi u subakutni stadij: gnojna masa izlazi kroz fistulu, oteklina se smanjuje, bol se smanjuje, ali problemi sa žvakanjem ostaju, zubi su i dalje labavi (mogu i ispasti) . Zatim se formira izravno kronični tijek odontogenog osteomijelitisa. Klinička slika postaje sporija, nekoliko tjedana postoji odbacivanje tkiva. Nakon nekog vremena nekrotizirana tkiva zajedno s gnojem izlaze kroz fistulozni kanal ili se primjećuje razvoj opsežnog apscesa. [3]

Prije svega, u pogoršanju kroničnog odontogenog osteomijelitisa postoje znakovi opće intoksikacije:

• povišena temperatura;
• opća slabost, slabost, zimica;
• dispepsija;
• bolesnik je pasivan, koža blijeda, opće stanje srednje teško do teško.

Pri vanjskom pregledu uočljiva je asimetrija lica zbog kolateralnog edema mekog tkiva. Javlja se muftasti infiltrat, zubi na oboljeloj strani su pokretni, postoji edem gingive i prijelaznog nabora sluznice. Tkiva su hiperemična, gingiva bolna na palpaciju.

Regionalni limfni čvorovi su povećani i bolni. Bolesnik ne može otvoriti usta ili ih otvara teško i nepotpuno. Iz usne šupljine osjeća se truli miris. [4]

Kronični odontogeni osteomijelitis u djece

Značajke tijeka odontogenog osteomijelitisa u djetinjstvu:

• Kroničnost procesa u djece mnogo je rjeđa nego u odraslih bolesnika;
• češće razvijaju komplikacije kao što su limfadenitis, flegmone, apscesi;
• Ako se patološki proces proširi na rudimente zuba, može doći do djelomične adencije;
• patologija u prednjim zubima nije tako teška kao u kutnjacima;
• Pedijatrijski odontogeni osteomijelitis karakterizira posebno intenzivan početak, brzi razvoj upalnog odgovora i brži oporavak (pod uvjetom kompetentnog radikalnog liječenja);
• praktički nema stvaranja sekvestralne kapsule.

Faze

Tijek kroničnog odontogenog osteomijelitisa prolazi kroz tri faze:

1. U prvoj fazi, akutna simptomatologija se smanjuje, temperaturni pokazatelji se stabiliziraju na normalu, a znakovi intoksikacije također se izravnavaju. Neko vrijeme nakon početka upalne reakcije uočava se određeno olakšanje: sindrom boli prestaje smetati, pacijenti se praktički vraćaju na svoj prethodni način života. Takvo "zatišje" može trajati nekoliko tjedana. Istodobno se u kosti formiraju šupljine, gnojna masa iz otvora fistule gotovo ne izlazi. Vanjskim pregledom oteklina je prisutna samo u manjoj mjeri.
2. U drugom stadiju se ponavljajuća upala razvija kao akutni oblik odontogenog osteomijelitisa, ali temperatura ne prelazi +38 °C, bolovi nisu jaki, a znakovi intoksikacije možda uopće neće biti prisutni. Rupa fistule postaje blokirana. Gnojna masa se širi na strukture kostiju i mekih tkiva. Moguće je razviti komplikacije u obliku flegmona ili apscesa. Njihova formacija uzrokuje pojavu jakog sindroma boli i groznice: stanje se normalizira tek nakon ponovljenog proboja gnoja van.
3. Treću fazu karakterizira deformacija zahvaćenih koštanih struktura na pozadini recidiva kroničnog odontogenog osteomijelitisa. Izvana se uočava zakrivljenost i promjena u veličini kosti i lica u cjelini.

Obrasci

Ovisno o kliničkoj i radiološkoj slici, razlikuju se sljedeći oblici kroničnog odontogenog osteomijelitisa:

• destruktivno;
• produktivan;
• destruktivno-produktivni oblik.

Svim oblicima kroničnog osteomijelitisa zajedničko je dugotrajan tijek i povremeni recidivi, pa bolest zahtijeva dugotrajnu terapiju i liječnički nadzor.

Bilo koji oblik bolesti može se smatrati nestabilnim stanjem, koje će se pod utjecajem provocirajućeg čimbenika (snažan pad imuniteta kao posljedica virusne infekcije, stresa, hipotermije itd.) ponovno manifestirati kao recidiv. .

• Destruktivna varijanta kroničnog odontogenog osteomijelitisa zahvaća veliki udio koštanog tkiva. U području sluznice ili kože pojavljuju se fistulozni kanali s izbočenim granulacijama. Rtg pokazuje lizu kosti sa stvaranjem sekvestra.
• Destruktivno-produktivnoj varijanti obično prethodi akutni osteomijelitis i postoji sekundarno stanje imunodeficijencije. Uništavanje i obnavljanje koštanog tkiva odvija se u ravnoteži. Koštana supstancija je difuzno srasla (mala rijetka žarišta i mala sekvestracija). Sekvestracijska kapsula nije definirana.
• Produktivna varijanta inače je poznata kao hiperplastična: razvija se kod djece i mladih odraslih tijekom aktivnog razdoblja razvoja kostiju lica (otprilike 12-18 godina). Takav osteomijelitis karakterizira posebno dug tijek i česti recidivi (oko 7 puta godišnje). Patogenetski pokazatelji ovog oblika odontogenih lezija: virulentni mikroorganizmi i slab imunološki odgovor organizma. Sekundarna žarišta infekcije obično predstavljaju inficirani zubi i embriji mrtvih zuba. Na rendgenogramu se vidi izražena slojevitost periostalnog koštanog tkiva s blagim trabekularnim uzorkom i malom žarišnom sklerozom.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa, razlikuje se odontogeni mandibularni ili maksilarni osteomijelitis.

• Kronični odontogeni osteomijelitis mandibule pretežno se širi na režanj alveolarne kosti, ponekad na tijelo i granu mandibule. Zbog anatomskih i strukturnih značajki, patologija ima teški tijek, formiraju se više malih i velikih sekvestracija (unutar 6-8 tjedana). U mnogih bolesnika, kao posljedica destruktivnih promjena, dolazi do patoloških prijeloma, uzrokovanih čak i manjom kontuzijom čeljusti.
• Kronični odontogeni osteomijelitis maksile karakterizira brži razvoj i relativno lagan tijek, za razliku od lezija mandibule. Stvaranje sekvestracija događa se unutar 3-4 tjedna. Difuznu patologiju karakteriziraju destruktivne promjene u prednjem zidu maksilarnog sinusa, a ponekad se proces širi na donji dio očne šupljine.

Komplikacije i posljedice

U mnogim slučajevima, pod uvjetom pravovremenog upućivanja bolesnika specijalistima maksilofacijalne kirurgije i kompetentno osmišljenih terapijskih mjera, pacijenti se potpuno oporavljaju.

Ako pacijent kasno zatraži liječničku pomoć ili dobije neadekvatno ili nepravilno liječenje, postoji povećana vjerojatnost nuspojava i komplikacija, kao što su:

• recidiv (ponovni razvoj) kroničnog odontogenog osteomijelitisa);
• deformacije čeljusti i lica;
• Patološki prijelomi (nastaju kada se dogodi mali mehanički udar koji ne bi slomio zdravu kost);
• flegmone i apscesi tkiva lica;
• vaskularna tromboza, okluzija kavernoznog sinusa;
• upala medijastinuma.

Neke od najčešćih komplikacija uključuju:

• Sepsa - rezultat aktivnog gnojnog upalnog procesa - posebno složena i opasna patologija;
• širenje gnojne infekcije u maksilofacijalnom prostoru, stvaranje apscesa i flegmona;
• razvoj upalnih procesa u sinusima;
• flebitis venskih žila lica;
• limfadenitis;
• upalne lezije temporomandibularnog zgloba, kontrakture mišića;
• traumatski prijelomi.

Najveći broj komplikacija javlja se u pedijatrijskih i starijih bolesnika. [5]

Dijagnostika kronični odontogeni osteomijelitis.

Dijagnostičke mjere kod sumnje na kronični odontogeni osteomijelitis započinju prikupljanjem anamneze i pregledom bolesnika, a nastavljaju se radiografijom.

Prikupljanje anamneze omogućuje vam da saznate je li osoba imala akutni osteomijelitis (moguće bez traženja liječničke pomoći ili uz nepoštivanje osnovnih terapijskih preporuka). U oba slučaja provodi se kompletan kontrolni pregled pacijenta. [6]

Simptomatologija kroničnog odontogenog osteomijelitisa obično je široka, pa je samo na temelju kliničke slike gotovo nemoguće postaviti dijagnozu. Bolesnik u velikom broju slučajeva može normalno otvoriti usta, no ponekad je otvaranje nepotpuno, što je posljedica upalnih promjena u žvačnim mišićima.

Limfni čvorovi su normalni ili blago povećani i palpatorno bolni.

Pregledom usne šupljine uočava se upalna oteklina, crvenilo sluznice, bolesni zub ili patološki promijenjena šupljina prethodno izvađenog zuba. Sa strane sluznice ili kože nalaze se fistulozni kanali kroz koje se sondiraju formirani sekvestri.

Instrumentalna dijagnostika zastupljena je uglavnom radiografijom, magnetskom rezonancijom ili kompjutorskom tomografijom. Na radiografiji su prisutni sekvestri: za otkrivanje bolesti najbolje je napraviti ortopantomogram ili RTG u prednjoj i bočnoj projekciji. U produktivnom tijeku bolesti ne određuje se sekvestracija, ali se povećava volumen mineralizacije tkiva, što je posljedica periostalne reakcije. Izvana se otkriva asimetrija lica i povećan volumen kostiju.

Laboratorijski testovi propisani su kao dio općih dijagnostičkih mjera. Analiza krvi pokazuje upalne znakove, analiza urina - bez promjena. [7]

Diferencijalna dijagnoza

Bolesti koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu	Osnova za diferencijalnu dijagnozu	Dijagnostičke mjere i kriteriji procjene
Subkutani granulom (odontogeni)	Usporeni odontogeni upalni proces u potkožnom tkivu lica. Primarno infektivno žarište je oboljeli zub na čijoj se razini formira zaobljeni bezbolni infiltrat promjera do 15 mm. Koža preko nje poprimi plavkasto-crnu boju, sa strane usne šupljine postoji potisak, može se napipati u submukoznom sloju, počevši od odgovarajuće zubne šupljine pa sve do infiltrata. Povremeno dolazi do gnojenja infiltrata i njegovog neovisnog otvaranja s formiranjem fistule: količina gnojnog iscjetka je mala. Prostor granuloma ispunjen je tromim granulacijama.	Radi se rendgenski pregled - panoramski, dentalni, u lateralnoj mandibularnoj projekciji. Mikroskopija otkriva granulacije različitih stupnjeva zrelosti.
Aktinomikoza čeljusti	Sekundarna patologija povezana je s širenjem specifične infekcije iz infiltrata mekog tkiva u blizini čeljusti. Struktura infiltrata je gusta, mogući su višestruki fistulozni kanali iz kojih se oslobađa gnojna masa poput mrvica. Primarni oblik aktinomikoze ima mnogo sličnosti s hiperplastičnim osteomijelitisom.	Provodi se mikroskopski pregled izlučene mase, kožni testovi s aktinolizatom, određivanje reakcije imunokompetentnih stanica na aktinolizat.
Tuberkuloza čeljusnih kostiju	Tipični su spor tijek, oštra bol, izrazito povećanje i bolni limfni čvorovi. Mogu biti zahvaćene i druge kosti lica, au području upalne reakcije nastaju karakteristični "uvučeni" ožiljci.	Propisuje se fluorografija (rendgenska ili CT), Mantoux test (u djece), kultura eksudata, specifični kožni testovi.
Sifilis čeljusti	Patologija se razvija zbog gumoznog topljenja koštanih struktura u tercijarnoj fazi sifilisa. Najčešće su zahvaćene nosne kosti, središnje zone maksilarnih palatinalnih nastavaka i alveolarni nastavak maksile. Tipično je stvaranje područja omekšavanja i osificirajućeg periostitisa (ovisno o obliku bolesti).	Koriste se serološke dijagnostičke metode.
Benigni tumorski procesi (supuracija odontogene ciste, osteoklastoma, eozinofilni granulom, osteoidosteom).	Benigni tumori često rastu bezbolno, nema akutnih upalnih znakova. Periodično smanjenje i povećanje volumena neoplazme nije karakteristično za takve patologije.	Izvodi se rentgen (panoramska, dentalna, lateralna mandibularna projekcija), kompjutorizirana tomografija. Ishod histološke analize je odlučujući.
Ewingov sarkom	Patologija ima mnogo simptoma sličnih kroničnom osteomijelitisu. Ewingov sarkom prati groznica, leukocitoza, lokalna bol u kostima, oteklina. Progresija tumora je u početku spora, a zatim naglo ubrzana. Stvaranje sekvestra nije tipično.	Koriste se X-zrake, kompjuterizirana ili magnetska rezonancija, biopsija. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata histološke analize.

Liječenje kronični odontogeni osteomijelitis.

Terapijski postupci uključuju sljedeće korake:

• Kirurško liječenje:
  • ekstrakcija žarišnog zuba;
  • periostoma;
  • osteoperforacija;
  • otvaranje peri-mandibularnog gnojnog upalnog žarišta.
• Konzervativna terapija:
  • antibiotska terapija s makrolidima koji inhibiraju rast 100% sojeva Bacteroides i Fusobacterium, cefalosporini III generacije, penicilini zaštićeni inhibitorima;
  • Vankomicin i karbapenemi postaju rezervni lijekovi u teškim situacijama;
  • uzimanje lijekova za desenzibilizaciju i imunokorektora;
  • vaskularna i protuupalna terapija;
  • infuzija i vitaminska terapija.

Kriteriji za učinkovito liječenje su odsutnost boli u zahvaćenom području, odsutnost upalnih znakova i fistule.

Mogući recepti za lijekove:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroksim 750-1500 mg s metronidazolom 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg na 2 ml, ili oralno 150 mg (produžena verzija je 100 mg), Ibuprofen 100 mg na 5 ml, ili oralno 600 mg;
• hemostatski Etamsilat 12,5% 2 ml intravenozno ili intramuskularno.

Po završetku liječenja pacijent se evidentira i promatra kod specijaliste maksilofacijalne kirurgije (vizite - dva puta godišnje). Obavezna je kontrolna radiografija ili panoramska tomografija, a po indikaciji se radi i stomatološka protetika. [8]

Prevencija

Spriječiti razvoj kroničnog odontogenog osteomijelitisa sasvim je moguće - na primjer, ako slušate savjete liječnika i slijedite sljedeće preporuke:

• pridržavati se temeljite oralne higijene, pravodobno sanirati zubne zarazne žarišta - osobito karijes, pulpitis i parodontitis;
• pravodobno posjetiti stomatologa, nemojte zanemariti prve manifestacije bolesti;
• pratiti zdravlje cijelog tijela;
• strogo slijedite sve upute liječnika, nemojte se samo-liječiti.

Općenito, prevencija se sastoji u uklanjanju čimbenika koji bi mogli dovesti do razvoja odontogenog osteomijelitisa, kao iu racionalnosti liječenja ove bolesti od akutnog stadija. Važno je što je prije moguće lokalizirati gnojni upalni proces, spriječiti nekrozu koštanog tkiva i daljnju sekvestraciju: pacijenta na prvim znakovima patologije treba hospitalizirati u kirurškom stacionaru.

Prognoza

Nažalost, bolest se često komplicira patološkim prijelomima, ankilozama maksile, stvaranjem lažnih zglobova i ožiljnim kontrakturama žvačnih mišića. U produktivnom tipu patologije može se razviti amiloidoza bubrega i srca.

Da biste poboljšali prognozu, važno je pravodobno potražiti liječničku pomoć, sanirati zarazne žarište u tijelu, ojačati imunitet, pažljivo ispuniti sve recepte liječnika.

Uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje bolesnika, kronični odontogeni osteomijelitis u većini slučajeva završava oporavkom. Nepovoljan tijek uz rastuće širenje gnojno-infektivne reakcije može uzrokovati razvoj meningitisa, encefalitisa, apscesa mozga. Kod silaznog širenja postoji opasnost od razvoja plućnog apscesa, medijastinitisa, sepse. Takve komplikacije značajno povećavaju rizik od smrti.

Književnost

Dmitrieva, L. A. Terapeutska stomatologija : nacionalni vodič / uredili L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva : GEOTAR-Media, 2021.