Kronični odontogeni osteomijelitis

Posljedica kompliciranog akutnog osteomijelitisa može postati kronični odontogeni osteomijelitis - teška stomatološka patologija koja se odvija s gnojnom upalnom reakcijom i nakupljanjem gnojnih masa u šupljinama koštanog tkiva. Zahvaća kost, koštanu srž, kao i okolna meka tkiva na pozadini prethodne senzibilizacije tijela. Bolest ima različite varijante tijeka, dijagnostičke i terapijske značajke. [ 1 ]

Epidemiologija

U djetinjstvu, kronični odontogeni osteomijelitis uzrokovan je pretežno obligatno-anaerobnim i fakultativno-anaerobnim mikroorganizmima. Sastav gnojne mikroflore ovisi o dobi pacijenta. Dakle, što je pacijent stariji, to je veći broj asocijacija i može se govoriti o strogim anaerobima.

Utvrđeno je da je kod odontogenog osteomijelitisa mikroflora često predstavljena s prosječno pet ili šest vrsta aerobnih i anaerobnih mikroorganizama, ili više.

Kronični odontogeni osteomijelitis nije rijetko stanje u praksi stomatologa. Javlja se jednako često kao i periostitis čeljusti ili kronični parodontitis. Među svim slučajevima osteomijelitisa, udio odontogenog patološkog procesa čini oko 30%. Bolest se češće javlja kod mladih i osoba srednje dobi (prosječna dob oboljelih je 25-35 godina). Muškarci nešto češće obolijevaju od žena. U većini slučajeva zahvaćena je donja čeljust.

Uzroci kroničnog odontogenog osteomijelitisa.

Primarni uzrok kroničnog odontogenog osteomijelitisa zapravo je akutni osteomijelitis, koji nije liječen, ili je liječen nepravilno ili nepotpuno. S druge strane, akutna patologija može se razviti kao posljedica više uzroka, koji su usko povezani s ulaskom patogena u koštano tkivo kroz krvožilni sustav. "Krivci" češće postaju bakterije, rjeđe - virusi i gljivična infekcija.

Infekcija kosti nastaje zbog sljedećih faktora:

• Trauma zuba, karijesni zubi, druge stomatološke patologije, uključujući parodontitis, periostitis, granulom itd.;
• Sepsa, bakterijemija;
• Bilo koje akutne i kronične zarazne bolesti u tijelu;
• Nedostatak oralne higijene ili nedovoljno pažljivo poštivanje higijenskih pravila;
• Čirevi na licu;
• Gnojni otitis media, tonzilitis;
• Šarlahna groznica;
• Umbilikalne upalne reakcije (gnojno-septičke komplikacije);
• Difterija.

U djetinjstvu su uzroci često specifični, jer su povezani s anatomskim i funkcionalnim značajkama djetetovog tijela. Stoga su među najčešćim "pedijatrijskim" uzrocima sljedeći:

• Aktivan rast kostiju;
• Izmjena mliječnih zuba i stvaranje trajnih kutnjaka;
• Promjena maksilofacijalne strukture;
• Stanjivanje zubnih ploča i široki tubularni prostori;
• Opsežna kapilarna mreža;
• Nesavršen imunološki sustav, pretjerana osjetljivost na patološke patogene.

Odontogeni osteomijelitis nastaje kada patogeni uđu iz oboljelih zuba ili drugih zubnih infektivnih žarišta. [ 2 ]

Faktori rizika

• Fiziološke i anatomske značajke strukture čeljusti:
  • Aktivan rast koštanog sustava;
  • Promjene u zamjeni mliječnih zuba;
  • Prošireni Haversovi kanali;
  • Osjetljive trabekule kosti;
  • Mijeloidna koštana srž osjetljiva na infekcije;
  • Opsežna krvna i limfna mreža.
• Slaba nespecifična obrana, oslabljena umorom, stresom, hipotermijom, zaraznim bolestima (ARVI, adenovirus itd.), ozljedama, drugim patološkim stanjima.
• Imunopatologije, i kongenitalne i stečene, povezane sa šećernom bolešću, hemopatologijama itd.
• Opći imunološki poremećaji, produljena postojeća odontogena patologija, nepovoljne promjene u tkivima i žilama koštane srži.

Patogeneza

Do danas su poznate sljedeće patogenetske verzije razvoja kroničnog odontogenog osteomijelitisa:

1. Infektivno-embolijska verzija Bobrov-Lexerovog sindroma: upalna koštana reakcija razvija se zbog embolijskog transporta infektivnog uzročnika s njegovom blokadom u završnim segmentima kapilarnih žila ili kada su one trombozirane. Poremećaj protoka krvi i nepravilna trofika kostiju dovode do nekroze kosti, a naknadna infekcija povlači za sobom razvoj gnojne upale.
2. Verzija alergijskog uvjetovanja dr. S. Derijanova: otupljivanje kostiju nastaje zbog toksičnih učinaka ponovno formiranih autoimunih tijela, kao odgovor na ponovljeno prodiranje "stranog" proteina.
3. Upalna reakcija se proteže izvan parodontnih granica, a primarni izvor i područje ulaska infektivnih uzročnika postaje prethodna patologija mekotkivnih ili tvrdih zubnih struktura, kao i parodonta.
4. Procesi regeneracije u periostu i kosti kod akutnog osteomijelitisa su odsutni ili nedovoljno izraženi, što dovodi do prevladavanja uništavanja kosti i stvaranja sljedećih destruktivnih žarišta.

Simptomi kroničnog odontogenog osteomijelitisa.

Od trenutka kada infekcija uđe u koštano tkivo do pojave prvih patoloških manifestacija može proći mnogo vremena. U početku pacijent počinje osjećati nelagodu pri žvakanju hrane, zatim - i u mirnom stanju. Počinje se razvijati periostitis. S porastom upalnih pojava, klinička slika se širi:

• Sindrom boli se povećava, postoji zračenje u uho, sljepoočnicu;
• Oralna tkiva otiču, desni postaju bolne;
• Zubi na upaljenoj strani postaju patološki pokretni;
• Teškoće žvakanja i gutanja hrane;
• Kod mandibularnog odontogenog osteomijelitisa, ponekad je područje brade utrnuto;
• Postoji loš zadah;
• Govorne mane;
• Regionalni limfni čvorovi su povećani;
• Mijenja okruglost lica.

S razvojem gnojnog apscesa, temperatura raste, formira se fistulozni kanal, kroz koji gnojne mase teku prema van.

Nakon akutnog razdoblja (oko 2 tjedna), patologija prelazi u subakutni stadij: gnojna masa izlazi kroz fistulu, oteklina se smiruje, bol se povlači, ali problemi sa žvakanjem ostaju, zubi su i dalje klimavi (mogu i ispasti). Tada se formira izravno kronični tijek odontogenog osteomijelitisa. Klinička slika postaje tromija, nekoliko tjedana dolazi do odbacivanja tkiva. Nakon nekog vremena, nekrotizirana tkiva zajedno s gnojem izlaze kroz fistulozni kanal ili se primjećuje razvoj opsežnog apscesa. [ 3 ]

Prije svega, kod pogoršanja kroničnog odontogenog osteomijelitisa, postoje znakovi opće intoksikacije:

• Povišena temperatura;
• Opća slabost, malaksalost, zimica;
• Dispepsija;
• Pacijent je pasivan, koža je blijeda, opće stanje je umjereno do teško.

Pri vanjskom pregledu, primjetna je asimetrija lica zbog kolateralnog edema mekog tkiva. Prisutan je infiltrat nalik mufti, zubi na zahvaćenoj strani su pokretni, prisutan je edem gingive i prijelaznog nabora sluznice. Tkivo je hiperemično, gingiva je bolna na palpaciju.

Regionalni limfni čvorovi su povećani i bolni. Pacijent ne može otvoriti usta ili ih otvara s poteškoćama i nepotpuno. Iz usne šupljine osjeća se gnojni zadah. [ 4 ]

Kronični odontogeni osteomijelitis u djece

Značajke tijeka odontogenog osteomijelitisa u djetinjstvu:

• Kronični tijek procesa kod djece je mnogo rjeđi nego kod odraslih pacijenata;
• Češće se razvijaju komplikacije poput limfadenitisa, flegmona, apscesa;
• Ako se patološki proces proširi na osnove zuba, može doći do djelomične adencije;
• Patologija u frontalnim zubima nije tako teška kao u kutnjacima;
• Dječji odontogeni osteomijelitis karakterizira posebno intenzivan početak, brz razvoj upalnog odgovora i brži oporavak (pod uvjetom kompetentnog radikalnog liječenja);
• Praktički nema stvaranja sekvestralnih kapsula.

Faze

Tijek kroničnog odontogenog osteomijelitisa prolazi kroz tri faze:

1. U prvoj fazi, akutna simptomatologija se smiruje, temperaturni pokazatelji se stabiliziraju na normalu, a znakovi intoksikacije se također izravnavaju. Neko vrijeme nakon početka upalne reakcije, opaža se određeno olakšanje: sindrom boli prestaje smetati, pacijenti se praktički vraćaju svom prethodnom načinu života. Takvo "zatišje" može trajati nekoliko tjedana. Istodobno se u kosti formiraju šupljine, gnojna masa iz fistulnih rupa gotovo ne izlazi. Pri vanjskom pregledu, oteklina je prisutna samo u maloj mjeri.
2. U drugoj fazi, rekurentna upala se razvija poput akutnog oblika odontogenog osteomijelitisa, ali temperatura ne prelazi +38°C, bol nije jaka, a znakovi intoksikacije mogu uopće izostati. Otvor fistule se začepljuje. Gnojna masa širi se na koštane i mekotkivne strukture. Moguć je razvoj komplikacija u obliku flegmona ili apscesa. Njihovo stvaranje uzrokuje pojavu jakog sindroma boli i vrućice: stanje se normalizira tek nakon ponovnog proboja gnoja van.
3. Treća faza karakterizirana je deformacijom zahvaćenih koštanih struktura na pozadini recidiva kroničnog odontogenog osteomijelitisa. Izvana su uočljive zakrivljenost i promjene u veličini kosti i lica u cjelini.

Obrasci

Ovisno o kliničkoj i radiološkoj slici, razlikuju se sljedeći oblici kroničnog odontogenog osteomijelitisa:

• Destruktivno;
• Produktivno;
• Destruktivno-produktivni oblik.

Zajedničko za sve oblike kroničnog osteomijelitisa je produljeni tijek i periodični recidivi, pa bolest zahtijeva dugotrajnu terapiju i liječnički nadzor.

Bilo koji od oblika bolesti može se smatrati nestabilnim stanjem koje će se pod utjecajem provocirajuće tvari (jak pad imuniteta kao posljedica virusne infekcije, stresa, hipotermije itd.) ponovno manifestirati kao recidiv.

• Destruktivna varijanta kroničnog odontogenog osteomijelitisa zahvaća veliki udio koštanog tkiva. U području sluznice ili kože pojavljuju se fistulozni kanali s izbočenim granulacijama. RTG snimke pokazuju lizu kosti s nastankom sekvestra.
• Destruktivno-produktivnoj varijanti obično prethodi akutni osteomijelitis, a postoji i sekundarno imunodeficijentno stanje. Uništavanje i obnova koštanog tkiva odvijaju se u ravnoteži. Koštana tvar je difuzno spojena (mala rijetka žarišta i mala sekvestracija). Sekvestracijska kapsula nije definirana.
• Produktivna varijanta je inače poznata kao hiperplastična: razvija se kod djece i mladih odraslih osoba tijekom aktivnog razdoblja razvoja kostiju lica (otprilike 12-18 godina starosti). Takav osteomijelitis karakterizira posebno dug tijek i česti recidivi (oko 7 puta godišnje). Patogenetski pokazatelji ovog oblika odontogenih lezija: virulentni mikroorganizmi i slab imunološki odgovor tijela. Sekundarna žarišta infekcije obično su predstavljena zaraženim zubima i embrijima mrtvih zuba. Radiografija otkriva izraženo slojevitost periostalnog koštanog tkiva s blagim trabekularnim uzorkom i malom fokalnom sklerozom.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa, razlikuje se odontogeni mandibularni ili maksilarni osteomijelitis.

• Kronični odontogeni osteomijelitis mandibule pretežno se širi na alveolarni koštani režanj, ponekad na tijelo i granu mandibule. Zbog anatomskih i strukturnih značajki, patologija ima težak tijek, formiraju se višestruke male i velike sekvestracije (unutar 6-8 tjedana). U mnogih pacijenata, kao posljedica destruktivnih promjena, nastaju patološki prijelomi, uzrokovani čak i manjom kontuzijom čeljusti.
• Kronični odontogeni osteomijelitis maksile karakterizira brži razvoj i relativno lakši tijek, za razliku od mandibularnih lezija. Stvaranje sekvestracija događa se unutar 3-4 tjedna. Difuzna patologija karakterizirana je destruktivnim promjenama u prednjem zidu maksilarnog sinusa, a ponekad se proces širi i na donji dio očne šupljine.

Komplikacije i posljedice

U mnogim slučajevima, pod uvjetom da se pacijent pravovremeno uputi specijalistima maksilofacijalne kirurgije i da se pravilno osmisli terapijska mjera, pacijenti se potpuno oporave.

Ako pacijent kasno potraži liječničku pomoć ili primi neadekvatan ili nepravilan tretman, postoji povećana vjerojatnost nuspojava i komplikacija, kao što su:

• Recidiv (ponovni razvoj) kroničnog odontogenog osteomijelitisa);
• Deformacije čeljusti i lica;
• Patološke frakture (nastaju kada dođe do malog mehaničkog udara koji ne bi slomio zdravu kost);
• Flegmoni i apscesi tkiva lica;
• Vaskularna tromboza, okluzija kavernoznog sinusa;
• Upala medijastinuma.

Neke od najčešćih komplikacija uključuju:

• Sepsa - rezultat aktivnog gnojnog upalnog procesa - posebno složena i opasna patologija;
• Širenje gnojne infekcije u maksilofacijalnom prostoru, stvaranje apscesa i flegmona;
• Razvoj upalnih procesa u sinusima;
• Flebitis venskih žila lica;
• Limfadenitis;
• Upalne lezije temporomandibularnog zgloba, mišićne kontrakture;
• Traumatski prijelomi.

Najveći broj komplikacija javlja se kod pedijatrijskih i starijih pacijenata. [ 5 ]

Dijagnostika kroničnog odontogenog osteomijelitisa.

Dijagnostičke mjere kod sumnje na kronični odontogeni osteomijelitis započinju prikupljanjem anamneze i pregledom pacijenta, a nastavljaju se radiografijom.

Prikupljanje anamneze omogućuje vam da saznate je li osoba imala akutni osteomijelitis (moguće bez traženja liječničke pomoći ili uz nepoštivanje osnovnih terapijskih preporuka). U oba slučaja provodi se potpuni kontrolni pregled pacijenta. [ 6 ]

Simptomatologija kroničnog odontogenog osteomijelitisa obično je široka, pa je gotovo nemoguće postaviti dijagnozu samo na temelju kliničke slike. Pacijent u mnogim slučajevima može normalno otvoriti usta, ali ponekad je otvaranje nepotpuno, što je posljedica upalnih promjena u žvačnim mišićima.

Limfni čvorovi su normalni ili blago povećani i palpatorno bolni.

Pregledom usne šupljine otkriva se upalni otok, crvenilo sluznice, bolesni zub ili patološki promijenjena šupljina prethodno izvađenog zuba. Na strani sluznice ili kože nalaze se fistulozni kanali kroz koje se sondiraju nastale sekvestracije.

Instrumentalna dijagnostika zastupljena je uglavnom radiografijom, magnetskom rezonancijom ili kompjuteriziranom tomografijom. Na radiografiji su prisutne sekvestracije: optimalno je izvesti ortopantomogram ili rendgensku snimku u prednjoj i lateralnoj projekciji za otkrivanje bolesti. U produktivnom tijeku bolesti sekvestracija se ne određuje, ali se povećava volumen mineralizacije tkiva, što je posljedica periostalne reakcije. Izvana se otkriva asimetrija lica i povećan volumen kostiju.

Laboratorijski testovi se propisuju kao dio općih dijagnostičkih mjera. Analiza krvi pokazuje znakove upale, analiza urina - bez promjena. [ 7 ]

Diferencijalna dijagnoza

Tromi odontogeni upalni proces u potkožnom tkivu lica. Primarno infektivno žarište je bolesni zub, na čijoj razini se formira zaobljeni bezbolni infiltrat promjera do 15 mm. Koža iznad njega poprima plavkasto-crnu boju, sa strane usne šupljine postoji potisak, može se osjetiti u submukoznom sloju, počevši od odgovarajuće zubne šupljine pa sve do infiltrata. Povremeno dolazi do gnojenja infiltrata i njegovog samostalnog otvaranja s formiranjem fistule: količina gnojnog iscjetka je mala. Prostor granuloma ispunjen je tromim granulacijama.

Provodi se rendgenski pregled - panoramski, dentalni, u lateralnoj mandibularnoj projekciji. Mikroskopijom se otkrivaju granulacije različitih stupnjeva zrelosti.

Sekundarna patologija povezana je sa širenjem specifične infekcije iz infiltrata mekog tkiva u blizini čeljusti. Struktura infiltrata je gusta, mogući su višestruki fistulozni kanali iz kojih se oslobađa gnojna masa nalik mrvici. Primarni oblik aktinomikoze ima mnogo sličnosti s hiperplastičnim osteomijelitisom.

Provodi se mikroskopski pregled izlučene mase, kožni testovi s aktinolizatom, određivanje reakcije imunokompetentnih stanica na aktinolizat.

Tuberkuloza čeljusnih kostiju

Tipični su spor tijek, oštra bol, izraženo povećanje i bolni limfni čvorovi. Mogu biti zahvaćene i druge kosti lica, a na području upalne reakcije stvaraju se karakteristični "uvučeni" ožiljci.

Propisuju se fluorografija (rendgenska ili CT), Mantoux test (kod djece), kultura eksudata, specifični kožni testovi.

Patologija se razvija zbog gummoze topljenja koštanih struktura u tercijarnom stadiju sifilisa. Najčešće su zahvaćene nosne kosti, središnje zone maksilarnih nepčanih nastavaka i alveolarni nastavak maksile. Tipično je stvaranje omekšavajućih područja i osificirajućeg periostitisa (ovisno o obliku bolesti).

Koriste se serološke dijagnostičke metode.

Benigni tumorski procesi (gnojna atrofija odontogene ciste, osteoklastom, eozinofilni granulom, osteoidosteom).

Benigni tumori često rastu bezbolno, nema akutnih upalnih znakova. Periodično smanjenje i povećanje volumena neoplazme nije karakteristično za takve patologije.

Izvode se rendgenske snimke (panoramska, dentalna, lateralna mandibularna projekcija) i kompjuterizirana tomografija. Ishod histološke analize je odlučujući.

Patologija ima mnogo simptoma sličnih kroničnom osteomijelitisu. Ewingov sarkom prati vrućica, leukocitoza, lokalna bol u kostima, oticanje. Napredovanje tumora je u početku sporo, a zatim naglo ubrzano. Stvaranje sekvestracija nije tipično.

Koriste se rendgenske snimke, kompjuterizirana ili magnetska rezonancija, biopsija. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata histološke analize.

Bolesti koje zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu	Osnova za diferencijalnu dijagnozu	Dijagnostičke mjere i kriteriji evaluacije
Potkožni granulom (odontogeni)
Jaw actinomycosis
Jaw syphilis
Ewing's sarcoma

Liječenje kroničnog odontogenog osteomijelitisa.

Terapijski postupci uključuju sljedeće korake:

• Kirurško liječenje:
  • Vađenje fokalnog zuba;
  • Periostomija;
  • Osteoperforacija;
  • Otvaranje perimandibularnog gnojnog upalnog fokusa.
• Konzervativna terapija:
  • Antibiotska terapija makrolidima koji inhibiraju rast 100% sojeva Bacteroides i Fusobacterium, cefalosporini III generacije, penicilini zaštićeni inhibitorima;
  • Vankomicin i karbapenemi postaju rezervni lijekovi u teškim situacijama;
  • Uzimanje desenzibilizirajućih lijekova i imunokorektora;
  • Vaskularna i protuupalna terapija;
  • Infuzijska i vitaminska terapija.

Kriteriji za učinkovito liječenje su odsutnost boli u zahvaćenom području, odsutnost upalnih znakova i fistule.

Mogući recepti za lijekove:

• Cefazolin 500-1000 mg, cefuroksim 750-1500 mg s metronidazolom 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg na 2 mL ili oralno 150 mg (produžena verzija je 100 mg), Ibuprofen 100 mg na 5 mL ili oralno 600 mg;
• Hemostatski Etamsilat 12,5% 2 ml intravenski ili intramuskularno.

Nakon završetka liječenja, pacijenta registrira i promatra specijalist maksilofacijalne kirurgije (posjete - dva puta godišnje). Obavezna je kontrolna radiografija ili panoramska tomografija, a po potrebi se izvodi i stomatološka protetika. [ 8 ]

Prevencija

Sprječavanje razvoja kroničnog odontogenog osteomijelitisa sasvim je moguće - na primjer, ako poslušate savjete liječnika i slijedite sljedeće preporuke:

• Pridržavajte se temeljite oralne higijene, pravovremeno sanirajte zubna zarazna žarišta - posebno karijes, pulpitis i parodontitis;
• Pravovremeno posjetite stomatologa, ne ignorirajte prve manifestacije bolesti;
• Pratiti zdravlje cijelog tijela;
• Strogo se pridržavajte svih liječničkih uputa, nemojte se samoliječiti.

Općenito, prevencija se sastoji od uklanjanja čimbenika koji bi mogli dovesti do razvoja odontogenog osteomijelitisa, kao i od racionalnosti liječenja ove bolesti od njezine akutne faze. Važno je što prije lokalizirati gnojni upalni proces, spriječiti nekrozu koštanog tkiva i daljnju sekvestraciju: pacijenta pri prvim znakovima patologije treba hospitalizirati u kirurškom stacionaru.

Prognoza

Nažalost, bolest je često komplicirana patološkim prijelomima, ankilozama maksile, stvaranjem lažnih zglobova i ožiljnim kontrakturama žvačnih mišića. U produktivnom tipu patologije može se razviti bubrežna i srčana amiloidoza.

Za poboljšanje prognoze važno je pravovremeno potražiti liječničku pomoć, dezinficirati zarazne žarišta u tijelu, ojačati imunitet i pažljivo ispunjavati sve propisane liječničke upute.

Uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje pacijenta, kronični odontogeni osteomijelitis u većini slučajeva završava oporavkom. Nepovoljan tijek s uzlaznim širenjem gnojno-infektivne reakcije može uzrokovati razvoj meningitisa, encefalitisa, apscesa mozga. Kod silaznog širenja postoji opasnost od razvoja plućnog apscesa, medijastinitisa, sepse. Takve komplikacije značajno povećavaju rizik od smrti.

Književnost

Dmitrieva, LA Terapijska stomatologija: nacionalni vodič / uredili LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.