Chronic periodontitis

Kronični parodontitis je jedan od oblika upale u periapikalnim tkivima zuba. Kao vrsta patologije parodontnih ligamenata, kronična upala može se razviti bez klinički izraženog pogoršanja ili biti posljedica akutnog oblika parodontitisa koji nije adekvatno liječen.

Kronična parodontalna upala uvijek je uzrokovana mogućnošću izlijevanja eksudata, obično u zubnu šupljinu. Stalni priljev patogenih mikroorganizama u parodontna tkiva izaziva aktivaciju drugih upalnih procesa u područjima tijela udaljenim od zuba - u unutarnjim organima i sustavima. Ovisno o uzroku koji izaziva proces, kronični parodontitis može biti dugotrajan i asimptomatski, ima svojstvo periodičnog pogoršanja i samostalnog povlačenja. Stalni i progresivni patogeni učinci na parodontnu pukotinu najčešće dovode do destabilizacije zuba, uništavanja koštanog tkiva i ozbiljnih komplikacija, uključujući osteomijelitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci kroničnog parodontitisa

Glavni čimbenici koji izazivaju kroničnu upalu parodontnog tkiva su karijes i njegova posljedica - pulpitis. Ovisno o lokalizaciji upalnog procesa, uzroci kroničnog parodontitisa mogu biti povezani i s infektivnom kontaminacijom i s traumatskim oštećenjem zuba.

Apikalni, odnosno apikalni parodontitis, izaziva inficirana pulpa, a marginalnu ili rubnu upalu parodonta najčešće uzrokuju mehaničke mikrotraume - navika glodanja olovke, olovke, pucanja oraha, rjeđe udarci ili modrice. Treći najčešći uzrok na popisu uzroka je faktor lijekova, kada upalni proces izaziva nepravilno liječenje pulpitisa, kao i lokalna alergijska reakcija na ubrizgani lijek ili stomatološki materijal tijekom plombiranja zuba.

U stomatološkoj praksi, prema statistikama, vodeće mjesto zauzima infektivni kronični parodontitis, koji se razvija kao posljedica oštećenja periapikalnih tkiva nehemolitičkim i hemolitičkim streptokokima. Toksične tvari koje patogeni mikroorganizmi oslobađaju u pulpu ulaze u parodontno tkivo kroz korijenski kanal, rjeđe infekcija prodire u parodont hematogeno ili putem limfe.

Osim toga, postoje i takozvani sekundarni čimbenici koji aktiviraju uzroke kroničnog parodontitisa:

• Kršenje ravnoteže mikroflore u usnoj šupljini.
• Malokluzija zuba (malokluzija).
• Metabolički poremećaj u tijelu.
• Neravnoteža mikroelemenata i nedostatak vitamina.
• Kronične bolesti unutarnjih organa.
• Stanje koje se javlja nakon zarazne ili virusne bolesti.
• Dijabetes.
• Endokrine patologije.
• Značajno smanjenje imunološke aktivnosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi kroničnog parodontitisa

Opasnost kroničnog parodontitisa je njegov asimptomatski tijek, kada osoba praktički ne osjeća upalu. Izbrisani simptomi kroničnog parodontitisa ne dopuštaju pravovremenu dijagnozu i liječenje, što rezultira ranim gubitkom zuba. Među alarmantnim znakovima na koje vrijedi obratiti pozornost može se primijetiti blagi bolni osjećaj pri grickanju tvrde hrane. Blaga nelagoda moguća je i pri perkusiji, kuckanju po zubu. Izraženijim simptomom upale može se smatrati stvaranje fistule na desnima, što je u pravilu način odljeva nakupljenog upalnog eksudata. Nažalost, kada se formira fistula, produkti raspadanja izlaze, svi bolni simptomi se povlače, pa je prilično rijetko da osoba ode stomatologu, pokrećući upalni proces koji se nastavlja razvijati dulje vrijeme, sve do ozbiljnog pogoršanja.

Manifestacije i simptomi kroničnog parodontitisa ovise o vrstama upale, koje mogu biti sljedeće:

• Kronični fibrozni parodontitis. Prilično rijedak oblik upalnog procesa, karakteriziran postupnom zamjenom zahvaćenih parodontnih tkiva gušćim vlaknastim vlaknima. Tijek upale je vrlo trom, osoba praktički ne osjeća nelagodu, mogući su kratkotrajni osjećaji bolne boli koji brzo prolaze bez traga. U pravilu se fibrozni oblik upale dijagnosticira slučajno, kada se pacijent obrati stomatologu iz potpuno drugog razloga, na primjer, za liječenje obližnjeg zuba.
• Kronični granulirajući parodontitis je izraženiji i očituje se stvaranjem fistula ispod sluznice alveola. Upalni proces prati uništavanje koštane ploče alveolarnog nastavka, granulacija se širi kroz nastale koštane defekte, bez uzrokovanja boli. Odsutnost boli objašnjava se činjenicom da eksudat pronalazi izlaz kroz otvor fistule, ali ako granulacijske formacije rastu, osoba može osjećati bol i nelagodu prilikom jedenja čvrste hrane. Osim toga, veliku fistulu teško je ne primijetiti samostalno, ovaj simptom trebao bi poslužiti kao razlog za hitnu liječničku pomoć.
• Kronični granulomatozni parodontitis je upala parodontnih tkiva stvaranjem specifične kapsule ispunjene granulomima. Ova vrsta upalnog procesa najčešće je asimptomatska i opasna je jer uvećani cistogranulom zahtijeva kirurško liječenje. Alarmantirajući znakovi mogu uključivati promjenu boje zuba, reakciju na temperaturu hrane i blagu nelagodu pri zagrizu tvrde hrane.

Sve vrste kroničnog parodontitisa, unatoč asimptomatskom tijeku, karakterizira opći opojan učinak na tijelo, stoga je među sekundarnim nediferenciranim znakovima potrebno uočiti periodično pogoršanje zdravlja, malaksalost, smanjenu aktivnost, neke simptome iritacije CNS-a. Osim toga, kronična upala parodonta na ovaj ili onaj način utječe na limfni sustav, koji reagira na patološki proces povećanjem regionalnih čvorova.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pogoršanje kroničnog parodontitisa

Jedini način da se na vrijeme otkrije i dijagnosticira kronični tijek upalne parodontalne bolesti jest egzacerbacija. Najčešće se egzacerbacija kroničnog parodontitisa razvija na pozadini istodobne opće bolesti i ima ozbiljne posljedice u obliku apscesa, periostitisa, flegmona ili osteomijelitisa tkiva čeljusne kosti. Odontogene egzacerbacije moguće su i kao neovisno stanje kada patogeni mikroorganizmi prodiru u maksilofacijalna tkiva hematogenim ili rinogenim putem, u većini slučajeva riječ je o stafilokoknoj ili streptokoknoj infekciji.

Simptomi pogoršanja kroničnog parodontitisa:

• Pogoršanje općeg blagostanja zbog opijenosti tijela.
• Moguće je povećanje tjelesne temperature.
• Glavobolja.
• Bol u području zaraženog zuba.
• Jasna lokalizacija boli, pacijent uvijek točno pokazuje na bolni zub.
• Oticanje desni, infiltracija.
• Apsces se može formirati kada upalni eksudat nema odljev.
• Pojačana zubobolja prilikom jela ili perkusije.
• Pokretljivost zuba.
• Osjećaj "rastućeg zuba"; čini se kao da zub ispada iz alveole zbog otečenog periapikalnog tkiva.
• Povećanje regionalnih limfnih čvorova.
• Moguće je asimetrično oticanje tkiva lica.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kronični parodontitis u akutnoj fazi

Pogoršanje kronične upale u kliničkom smislu identično je znakovima akutnog gnojnog parodontitisa. U pravilu, stadij pogoršanja ima prethodne epizode manje aktivacije simptoma koji su se sami povukli i pacijent nije tražio liječničku pomoć.

Najčešće, kronični parodontitis u akutnoj fazi je rast granulacijskih formacija u parodontnim tkivima. Periodontitis chronika granulans exacerbata je prilično ozbiljan upalni proces, kada se pojavljuju uočljivi klinički simptomi u obliku boli pri jelu, osjećaja uvećanog zuba (tipičan sindrom preraslog zuba), oticanja desni, a rjeđe lica. Objektivni znakovi su duboka karijesna šupljina, često gingivalna fistula sa zatvorenim prolazom, bolni osjećaji pri perkusiji zuba, hiperemična sluznica usne šupljine.

Kronični parodontitis u akutnoj fazi klinički može nalikovati akutnom osteomijelitisu čeljusti, apscesu parodontnog tkiva, pogoršanju dubokog karijesnog procesa ili akutnom sinusitisu. Potreba za razlikovanjem kliničkih manifestacija u kroničnom obliku parodontitisa može zakomplicirati dijagnostiku, ali moderna stomatologija ima precizne metode i opremu koji omogućuju pravovremeno razjašnjenje i potvrdu ispravne dijagnoze. Primarne dijagnostičke pretpostavke isključuju se ili potvrđuju radiografijom, točnije, slikom koja jasno prikazuje prošireni parodontni otvor s karakterističnim uzorkom "plamena". Po potrebi se provodi nekoliko radiografskih pregleda (panoramskih snimaka) kako bi se pratila dinamika učinkovitosti terapije.

Najčešće, kronični parodontitis u akutnoj fazi podliježe konzervativnom liječenju, koje uključuje stvaranje pristupa kanalu, mehaničku sanaciju i liječenje, uključujući uvođenje antiseptika i potrebnih lijekova. Kada se zaustavi glavni upalni proces, zub se zatvara trajnim ispunom. Međutim, uznapredovala upala, komplicirana periostitisom, flegmonom, koja isključuje mogućnost očuvanja zuba, može zahtijevati kiruršku intervenciju. Kako bi se spriječilo širenje infekcije na obližnja tkiva i zube, pravi se rez na desnima, stvaraju se uvjeti za drenažu gnojnog eksudata i provodi se liječenje usmjereno na neutralizaciju intoksikacije tijela.

Moguća je i hemisekcija ili amputacija korijena, djelomična resekcija vrha, a zub se može potpuno ukloniti ako konzervativna terapija ne daje rezultate i upala se ne smiri unutar 5-7 dana.

Egzacerbacije su moguće kod bilo koje vrste kronične upale u parodontu, ali prema statistikama, granulirajući parodontitis "vodi" na ovom popisu, koji karakterizira rekurentni tijek i prilično brz razvoj procesa zbog proliferacije granulacija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kronični parodontitis kod djece

Kronična upala u parodontu češća je kod djece nego kod odraslih, a posebno je čest kronični granulirajući parodontitis mliječnih zuba u području kutnjaka (bifurkacija korijenskog sustava). Etiologija i čimbenici koji izazivaju kronični parodontitis kod djece ne razlikuju se mnogo od uzroka upalnog procesa kod starijih pacijenata, međutim, postoje neke osobitosti. Specifičnost strukture parodontnog tkiva u djetinjstvu je takva da i desni i periapikalni aparat imaju labavu strukturu, vlakna tkiva nemaju dovoljnu gustoću. To čini parodont osjetljivijim na infekcije, ozljede, ali i stvara uvjete za stalnu distribuciju i odljev upalnog eksudata, sprječavajući njegovo nakupljanje i stvaranje cista i granuloma.

Kronična parodontalna upala kod djece može biti primarna i razviti se kao posljedica propuštene i neliječene egzacerbacije, uključujući egzacerbaciju pulpitisa. Vodeće mjesto na popisu etioloških uzroka zauzima caries dentis - karijes, koji se danas, prema statistikama, dijagnosticira kod 80% djece. Kao posljedica karijesnog oštećenja zuba razvija se pulpitis, koji se također često ne liječi na vrijeme, uznapredovala upala pulpe stvara sve uvjete za prodiranje infekcije u parodontno tkivo, što često dovodi do preranog gubitka zuba. Osim toga, opasnost koju nosi kronični parodontitis kod djece je patogeni učinak na začetke obližnjih zuba kada se pomaknu, korijen prestane rasti prema fiziološkim normama, zub ili izbije prije roka ili izraste neispravan.

Kliničke manifestacije kronične upale u parodontu nisu izražene, često dijete može osjećati privremenu nelagodu prilikom jela, ali ne obraća pažnju na to. Otkrivanje parodontitisa moguće je samo tijekom pogoršanja procesa, kada se pojavi jaka bol ili tijekom redovitih ambulantnih pregleda, što bi trebalo postati pravilo za svako moderno dijete.

Parodontitis mliječnih zuba može se liječiti i konzervativno i kirurški, sve ovisi o stanju zuba i stupnju zapuštenosti upale. Ako su parodontna tkiva potpuno upaljena, postoji rizik od oštećenja rudimenta susjednog zuba, uzročni zub podliježe vađenju. Ako je moguće spasiti mliječni zub, kanal se sanira, upala se zaustavlja, zub se plombira.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kronični oblici parodontitisa

Ovisno o prirodi deformacije periapikalnih tkiva, morfološkoj i kliničkoj slici, kronični oblici parodontitisa mogu biti sljedeći:

1. Vlaknasti parodontitis.
2. Granulirajući parodontitis.
3. Granulomatozni parodontitis.

Vlaknasti oblik kronične parodontalne upale karakterizira dugi asimptomatski tijek procesa, u kojem se tkiva parodontne pukotine zamjenjuju grubljim, gušćim vlaknastim vlaknima. Vezivno tkivo nije fiziološki i anatomski prihvatljivo za periapikalni aparat, ne stvara uvjete za normalnu opskrbu zuba krvlju, pa ligamenti postupno gube svoje funkcije. Najčešće osoba ne osjeća nelagodu i bol, upala se praktički ne manifestira u kliničkom smislu. Dijagnosticirati vlaknastu upalu moguće je samo uz pomoć rendgenske snimke, to se događa tijekom rutinskog pregleda ili tijekom liječenja obližnjeg zuba.

Granulirajući oblik parodontitisa također se razvija bez očitih kliničkih simptoma, ali upala brže zahvaća parodont. Osim toga, nastalu fistulu pacijent može sam otkriti, što može poslužiti kao razlog za kontaktiranje stomatologa. Ako fistula ima otvoren prolaz, upalni eksudat se ulijeva u usnu šupljinu, što pomaže u smanjenju boli, a također osigurava spor tijek procesa. Opasnost granulirajućeg parodontitisa je postupno uništavanje alveolarnog nastavka, uznapredovali proces često ne dopušta očuvanje zuba, pa ga je potrebno potpuno ukloniti.

Granulomatozni parodontitis karakterizira postupno stvaranje ciste koja ne uzrokuje bol. Granulom pritišće alveolarni nastavak, postupno ga pomičući i uništavajući, što dovodi do nepovratnog procesa u obliku frakture korijena zuba ili osteomijelitisa. Osim toga, cistogranulomi su izvor stalne infekcije unutar tijela i stvaraju uvjete za kronične upalne procese u unutarnjim organima.

Loše kliničke manifestacije ne omogućuju pravovremeno otkrivanje granulomatozne upale, te se najčešće liječi kirurški.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kronični granulirajući parodontitis

Kronična upala u granulirajućem obliku smatra se jednom od najaktivnijih vrsta kroničnog parodontitisa, budući da samo stvaranje granulacija ne može ne uzrokovati nelagodu, stoga pacijent ima priliku odmah se obratiti stomatologu i dobiti odgovarajuću pomoć. Granulacijsko tkivo može se širiti kroz stijenku alveolarnog nastavka do kože lica, ponekad potpuno zamjenjujući koštano tkivo alveole. Periodične akutne faze procesa prate stvaranje fistule, kroz koju nakupljeni eksudat pronalazi izlaz. Čim sadržaj uspije izaći, pogoršanje se smiruje i proces ponovno postaje trom, asimptomatski. Klinički znakovi također su odsutni zbog senzibilizacije tijela, koje se jedinstveno prilagođava stalnoj infekciji iz izvora odontogene upale. Kronični granulirajući parodontitis karakterizira i toksični učinak na tijelo zbog resorpcije u alveolarnom nastavku i apsorpcije produkata upale u krvotok. Paradoksalno, fistula koja oslobađa eksudat u usnu šupljinu može smanjiti intoksikaciju; Čim se fistula začepi, proces ulazi u akutnu fazu i aktivira opće trovanje tijela. Granulirajući oblik upale smatra se prilično dinamičnim i lako dijagnosticiranim, za razliku od drugih vrsta kronične upale parodontnog tkiva.

Simptomi kroničnog granulirajućeg parodontitisa ovise o fazi procesa (egzacerbacija ili remisija) i mogu biti sljedeći:

• Tijekom akutne faze, blaga bol može se pojaviti pri mehaničkom pritisku na upaljeni zub.
• Bol je paroksizmalne prirode i pojačava se prilikom jedenja čvrste hrane.
• Može doći do blagog oticanja desni oko zahvaćenog zuba.
• U području vrha zuba jasno se palpira infiltrat.
• Pogoršanje najčešće završava stvaranjem fistule, koja neutralizira bol.
• Ako se granulacijsko tkivo aktivno širi, osoba može osjetiti stvaranje atipičnog pečata u usnoj šupljini - ispod sluznice.
• Tijekom faze remisije, bol se može javiti prilikom jedenja vruće hrane.
• Najčešće se u zubu nalazi karijesna šupljina; kada komadići hrane uđu u nju, može se pojaviti bolan osjećaj koji nestaje nakon što se šupljina tretira i čestice hrane uklone.

Kronični granulirajući parodontitis liječi se dugo, prognoza ovisi o stadiju upale i trajanju njezina tijeka. Moderna stomatologija teži metodama liječenja koje čuvaju zub, ali potpuno uništen vrh korijena, prijetnja širenja infekcije na okolna tkiva može dati razlog za vađenje uzročnog zuba.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kronični granulomatozni parodontitis

Granulomatozni oblik kroničnog parodontitisa smatra se jednim od najtromijih u kliničkim manifestacijama. Ova vrsta upale može se razviti kao samostalna bolest, ali može biti i posljedica procesa granulacije u fazi remisije, kada se u vršnoj zoni formira vlaknasta kapsula koja prelazi u cistogranulomsko stanje. Upravo gusto vlaknasto tkivo sprječava daljnje prodiranje infekcije u tijelo i služi kao prepreka širenju produkata bakterijskog raspada. Kronični granulomatozni parodontitis karakterizira dugi asimptomatski tijek, jedini uočljiv znak može biti prilično velika granulomatozna tvorba u projekciji vršne zone korijena zuba.

Prema morfološkim značajkama, granulomatozni parodontitis se klasificira u 3 vrste upale:

1. Jednostavni granulomatozni parodontitis, kod kojeg se granulomi sastoje od gustog vlaknastog tkiva.
2. Epitelni granulomatozni parodontitis, kada struktura granuloma uključuje epitel. Takve formacije izgledaju poput radikularnih cista i mogu biti znak primarnog onkološkog procesa u čeljusti.
3. Cistogranulomatozni parodontitis, kod kojeg granulomi tvore ciste s upalnim eksudatom unutra.

Granulomi se obično lokaliziraju i u vršnoj zoni i na strani korijena (apikalno-lateralno), kao i u zoni bifurkacije višekorijenskih zuba.

Liječenje jednokorijenskih zuba zahvaćenih granulomatoznim parodontitisom provodi se u jednoj seansi, pod uvjetom da je kanal dobro prohodan. Režim liječenja je standardan:

• Otvaranje i mehanička obrada apikalnog korijenskog kanala.
• Sanacija kanala i liječenje upalnog fokusa do potpune drenaže eksudata.
• Zatvaranje kanala plombiranjem.

Višekorijenske zube je teže liječiti, budući da je pristup kanalima ili zatvoren ili otežan. Takav parodontitis prepun je komplikacija u obliku pogoršanja procesa, koje se zaustavljaju uz pomoć fizioterapije, protuupalnih lijekova i redovitih aseptičnih ispiranja. Ako se infekcija proširila ispod periosta, desni, koristi se disekcija tkiva desni kako bi se stvorio izlaz za nakupljene produkte raspadanja. Ako konzervativna terapija nije učinkovita, liječnik provodi djelomičnu ili potpunu resekciju upaljenog vrha korijena ili provodi replantaciju pri liječenju višekorijenskog zuba.

Općenito, granulomatozni parodontitis može se smatrati izliječenim tek nakon godinu dana, kada na mjestu granuloma dođe do potpunog ožiljavanja i regeneracije tkiva.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kronični fibrozni parodontitis

Najblaži oblik parodontalne upale, najasimptomatskiji i klinički nemanifestirani tip, je kronični fibrozni parodontitis (periodontitis chronika fibroza).

Patogenetski, fibrozni rast se događa postupno, nezapaženo i može biti neovisan proces, ali i posljedica pogoršanja granulomatozne ili granulirajuće upale parodontnog tkiva. Osim grubih vlaknastih vlakana koja zamjenjuju parodontne strukture, u usnoj šupljini su pri pregledu vidljivi mali fokalni infiltrati koji sadrže limfocite, apikalni otvor korijena sadrži povećane naslage cementnih elemenata (hipercementoza), a duž periferije parodonta formiraju se područja osteoskleroze. Kao rezultat stalne zamjene tkiva, parodontna pukotina se širi, a parodont postupno gubi svoja funkcionalna svojstva.

Upala se javlja bez nelagode i gotovo bez boli. Vrlo rijetko, pacijenti mogu osjetiti blagu bol pri jakom pritisku na uzročni zub, u pravilu se to događa kod neuspješnog zagriza tvrde hrane, orašastih plodova ili koštica. Kronični fibrozni parodontitis može se dijagnosticirati samo uz pomoć radiografije i termičkih testova. Dijagnostika se provodi u diferencijalnom kanalu, budući da fibrozni oblik, bez specifičnih simptoma, može nalikovati pulpitisu u gangrenoznoj fazi, karijesu.

Liječenje fibrozne upale je prilično uspješno, ovo je najpovoljniji oblik parodontitisa u terapijskom smislu. Čak i ako je zubni kanal obturiran, ne otvara se, budući da nema potrebe za stvaranjem odvoda za nepostojeći eksudat. Upalni proces zahvaća samo parodontalnu pukotinu, bez utjecaja na obližnja tkiva. Ako je infektivno žarište veliko i nalazi se u apeksu, moguće je otvoriti kanal i sanitizirati ga, dijatermokoagulacija pulpe je izuzetno rijetka. Nakon sanitacije postavlja se privremeni ispun, a tijekom drugog posjeta stomatološkoj ordinaciji pacijentov zub se zatvara trajnim ispunom.

Kronični apikalni parodontitis

Kronični oblik upale u parodontu dijeli se na vrste prema lokalizaciji procesa:

• Apikalni ili kronični apikalni parodontitis.
• Marginalni ili gingivalni (marginalni) kronični parodontitis.

Najčešći oblik kronične upale je apikalni oblik; gingivalni (marginalni) parodontitis najčešće je posljedica stalne mikrotraume.

Apikalna upala duguje ime lokalizaciji upale - u vrhu korijena. Kronično uništavanje parodontnih tkiva, u pravilu, počinje upravo u toj zoni, što se objašnjava vertikalnim putem širenja infekcije.

Kronični parodontitis u zoni korijenskog vrha je upala periapikalne strukture, lokalizirana neposredno u blizini apikalnog otvora, rjeđe zahvaćajući usta lateralnih dijelova ligamenata. Upalni proces može poprimiti kronični oblik samo pod uvjetom senzibilizacije tijela, njegove adaptivne reakcije na stalni utjecaj patogenih mikroorganizama. Takva uvjetna ravnoteža između infekcije i lokalne zaštitne reakcije može trajati godinama, pogoršavajući proces i stvarajući okruženje za postupnu infekciju unutarnjih organa i sustava.

Apikalni parodontitis može imati fibrozni, granulirajući i granulomatozni oblik; sve tri vrste upale karakterizira asimptomatski tijek i dijagnosticiraju se samo u akutnoj fazi ili slučajno tijekom rutinskih stomatoloških pregleda.

Etiologija kroničnog apikalnog parodontitisa, posebno kod djece, povezana je s infekcijom koja se može razviti u usnoj šupljini kao posljedica uznapredovalog karijesa, a zatim i pulpitisa. Bilo koja vrsta kronične apikalne upale sklona je pogoršanjima, prijelazu u gnojni proces, a također i recidivima.

Najpovoljniji tijek je fibrozni apikalni parodontitis, odnosi se na stabilizacijske, adaptivne procese. Granulirajući i granulomatozni parodontitis su destruktivne upale, često ih je teško dijagnosticirati, prepune su komplikacija i teško reagiraju na konzervativnu terapiju očuvanja zuba.

Kronični apikalni parodontitis

Prije razumijevanja uzroka koji izazivaju Periodontitis chronika apicalis – kronični apikalni parodontitis, potrebno je razjasniti kako su anatomski povezani apikalni otvor korijena zuba i parodontno tkivo.

Pulpa ima izravnu vezu s vrhom parodonta, njezina tkiva su spojena s vrhom parodonta pomoću bočnih otvora i kanala. Ako se pulpa upali i ne liječi se pravovremeno, produkti upalnog procesa postupno se šire kroz vrh na sva parodontna tkiva, ali prvo je zahvaćen apikalni otvor. Tako se razvija kronični apikalni parodontitis, koji je najčešće posljedica dugotrajnog oštećenja karijesom, a zatim pulpitis. Budući da je parodont mnogo aktivniji u svojim zaštitnim svojstvima od tkiva pulpe, upalni proces se rijetko manifestira izraženim simptomima, patološka ravnoteža i stalna "borba" protiv infekcije u parodontu može trajati godinama, a da nije popraćena primjetnom nelagodom ili boli. Jedini znak nakon određenog razdoblja može biti stvaranje granuloma ili ciste dovoljno velike da je pacijent počne osjećati u usnoj šupljini.

Takav latentni tijek procesa povezan je s mnogim poteškoćama, i dijagnostičkim i terapijskim. Kronična apikalna upala, u svojim tromim i nemanifestiranim simptomima, može biti slična periapikalnoj osteofibrozi, sklerozirajućem fibromu, neoplaziji i posljedicama traume gingive.

U etiološkom smislu, uzrok kronične apikalne upale lakše je pronaći, najčešće je uzrokovana pulpitisom, što se potvrđuje rendgenskom snimkom. Rendgenska snimka jasno određuje patološko proširenje parodontne pukotine, pregled omogućuje prepoznavanje osjetljivosti uzročnog zuba na perkusiju.

Ostali simptomi koji mogu pratiti kronični apikalni proces u parodontu:

• Tijekom razdoblja pogoršanja upale moguća je primjetna bol koja se pojačava mehaničkim pritiskom na zahvaćeni zub.
• Bol je bolne prirode i može se smiriti i ponoviti sama od sebe.
• Nema oticanja desni.
• U granulirajućem obliku apikalne upale, na sluznici u području uzročnog zuba mogu se vidjeti infiltrati ispunjeni limfocitima.
• Granulomatozni oblik apikalnog parodontitisa karakterizira stvaranje prilično velikih cistogranuloma.
• Kada se formira fistula i eksudat otječe, bol se smiruje.
• Mogući su sekundarni simptomi opće intoksikacije, koji nisu specifični i najčešće se ne dijagnosticiraju kao posljedica kronične infekcije tijela. Slabost, umor, gubitak apetita, koji nisu uzrokovani očitim čimbenicima, treba pažljivo ispitati na povezanost s kroničnom upalom u usnoj šupljini.

Liječenje kronične apikalne upale u parodontu ovisi o složenosti, stupnju zapuštenosti procesa i obliku parodontitisa. Trenutno stomatolozi teže metodama očuvanja zuba, pa se, ako je moguće, zubni kanal sanira, stvaraju uvjeti za adekvatno uklanjanje upalnog eksudata. Nakon zaustavljanja upale, zub se zatvara plombom. Vađenje zuba moguće je i u slučajevima kada je zubno koštano tkivo temeljito uništeno, pokretljivost zuba je velika i postoji rizik od širenja infekcije na druga, zdravija tkiva.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Dijagnoza kroničnog parodontitisa

Dijagnoza upalnog procesa u periapikalnoj strukturi provodi se prema standardnoj shemi, ali dijagnoza kroničnog parodontitisa uvijek je prilično teška zbog sporog i asimptomatskog tijeka procesa.

Oralni pregledi provode se prema općeprihvaćenom algoritmu u stomatološkoj praksi - ispitivanje i prikupljanje anamneze, pregled usne šupljine, analiza i evaluacija rezultata kliničkog i instrumentalnog pregleda. Glavne metode koje pomažu u potvrđivanju kroničnog oblika parodontitisa su pregled i radiografija.

Rendgenske snimke se snimaju više puta - tijekom prvog posjeta liječniku, nakon terapijskih mjera, a također i tijekom endodontskog liječenja kako bi se pratila dinamika i učinkovitost poduzetih radnji. Uz rendgenske snimke, važni pokazatelji su i kvantitativni rezultati temeljeni na bodovnoj ljestvici; ova metoda se koristi za određivanje stupnja destruktivnog oštećenja vrha korijena i općeg poremećaja periapikalnih tkiva.

Klinički pregled uključuje sljedeće metode:

• Temeljit pregled cijele usne šupljine.
• Perkusija uzročnog zuba.
• Palpacija usne šupljine i periapikalnih tkiva.
• Sondiranje ulaza u zubni kanal (utvrđivanje opstrukcije i boli tijekom prolaska).
• Moguće je provesti temperaturne testove, koji su najučinkovitiji za pregled odraslih pacijenata. Dijagnoza kroničnog parodontitisa kod djece, u pravilu, ne uključuje temperaturnu metodu zbog dobnih karakteristika pacijenta i subjektivnosti opisa osjeta.
• Određivanje stupnja pokretljivosti uzročnog zuba pomoću ispravnog pritiska ili translacijskih pokreta.
• Mogu se koristiti radioviziografija i elektroodontodijagnostika. Elektrodijagnostička metoda omogućuje procjenu vitalnosti pulpe.

Najinformativnija je rendgenska snimka zuba i okolnih tkiva; interpretacija rezultata rendgenske snimke, pak, ovisi o iskustvu stomatologa, budući da kronični parodontitis često nema specifične manifestacije, već se klasificira kao upala u različitim oblicima - granulirajuća, vlaknasta ili granulomatozna.

Dijagnoza kroničnog parodontitisa prema vrsti:

1. Kronična fibrozna upala parodonta vrlo je teška za dijagnosticiranje, što se objašnjava apsolutno asimptomatskom prirodom procesa. Osim toga, morfološki i patogenetski fibrozna upala vrlo je slična kroničnom gangrenoznom pulpitisu, pa je glavna metoda diferencijacije rendgenska snimka i njezina interpretacija. Objektivni pregled usne šupljine pokazuje očiti karijes (u 95% slučajeva), sondiranje kanala je bezbolno, zubna krunica je intaktna, zub ne reagira na temperaturne podražaje, perkusiju najčešće ne prate bolni osjećaji. Rendgenska snimka jasnije definira jasno deformiranu parodontnu pukotinu, koja je primjetno proširena prema vrhu.
2. Kronični granulacijski parodontitis nešto je lakše dijagnosticirati nego druge vrste kronične parodontalne upale. Pregledom usne šupljine vidljiva je hiperemična sluznica, desni su blago edematozne, prisutan je simptom vazoparalize (pritiskom na desni pojavljuje se udubljenje koje se polako izravnava). Palpacija i perkusija uzrokuju podnošljivu bol, limfni čvorovi su zbijeni, mogu biti povećani. RTG snimka pokazuje karakterističnu sliku razrjeđivanja koštanog tkiva u području vrha zuba (uzorak plamena).
3. Granulomatozni kronični parodontitis također je teško dijagnosticirati ako se granulom nalazi u dubokim slojevima desni i nije jasno izražen. Ako je granulom lokaliziran u području obraza, u području gornjih kutnjaka, tada pacijent sam točno ukazuje na mjesto izbočenja. Karijesna šupljina u uzročnom zubu može biti skrivena, perkusija ne uzrokuje bol, uz pomoć palpacije moguće je otkriti mala područja zbijanja tkiva u projekciji skrivenog granuloma. Rendgenska snimka jasno otkriva zonu razrjeđivanja koštanog tkiva, najčešće zaobljenog oblika, destruktivni proces je također vidljiv u cijelom zubu, posebno u vršku, znakovi hipercementoze vidljivi su u rubnim područjima korijena.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diferencijalna dijagnoza kroničnog parodontitisa

Kronična upala u periapikalnim tkivima teško se dijagnosticira zbog sporog tijeka procesa, latentnih kliničkih znakova i odsutnosti specifičnih simptoma. Zato je diferencijalna dijagnostika kroničnog parodontitisa toliko važna za odabir terapijskog smjera, koji pomaže u razlikovanju parodontalne upale od kroničnog pulpitisa, periostitisa, osteomijelitisa i drugih bolesti koje su slične u kliničkom smislu. Glavni "asistent" stomatologa u ovom teškom procesu je radiografija, naravno, praktično medicinsko iskustvo također utječe na točnost dijagnoze, osim toga, pravovremeno traženje pomoći od strane pacijenta pomaže u utvrđivanju vrste bolesti, što se, nažalost, ne događa tako često.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog parodontitisa može se provesti prema sljedećim znakovima:

Kronična fibrozna upala parodonta	Karijes
Primjetna promjena boje zuba	Boja zuba ostaje nepromijenjena
Sondiranje je praktički bezbolno	Prolazak kroz zubni kanal uzrokuje bol
Temperaturni iritanti ne uzrokuju bolne osjećaje	Zub reagira na temperaturne testove
Rentgenska snimka pokazuje deformaciju, razaranje kosti i parodontnog tkiva zuba	Rendgenska snimka ne pokazuje nikakve vidljive destruktivne promjene u zubnim tkivima.
Granične vrijednosti električne podražljivosti prelaze 100 μA	Pragovi električne podražljivosti su niski - od 2 do 6 μA.

Granulirajući parodontitis	Lokalni gangrenozni proces u pulpi
Zub ne reagira na temperaturne podražaje	Zubobolja se pogoršava kada jedete vruću hranu
Bol je jaka, podnošljiva i spontano prolazi.	Bol je stalne, bolne prirode.
Sluznice usne šupljine mogu biti hiperemične	Sluznice usne šupljine su nepromijenjene.
Prolazak kroz zubni kanal ne uzrokuje bol	Sondiranje kanala prati jaka bol
Rendgenske snimke pokazuju vidljive promjene u parodontnom tkivu	Rendgenska snimka pokazuje promjene u pulpnom tkivu
Postoje simptomi opće intoksikacije.	Opće zdravstveno stanje nije narušeno

Granulomatozni parodontitis	Kronični pulpitis
Simptom boli nije izražen, bol se ne pojačava od vruće hrane	Zub boli pri interakciji s vrućom hranom i pićima
Boja zuba se primjetno mijenja	Boja zuba nepromijenjena
Sondiranje nije popraćeno boli	Prolazak kroz kanal je vrlo bolan
Temperaturni testovi ne uzrokuju reakciju	Reakcija na temperaturne testove
Rendgenska snimka pokazuje proširenje parodontnog prostora, uništavanje koštanog tkiva	Rendgenske snimke mogu pokazati promjene u koštanom tkivu u 20-25% slučajeva

Razlikovanje kliničkih manifestacija i rezultata instrumentalnih pregleda omogućuje odabir taktike liječenja koja je adekvatna za bolest, što zauzvrat može odrediti očuvanje i obnovu funkcije zuba.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Liječenje kroničnog parodontitisa

Liječenje kroničnih oblika parodontitisa, kao i mjere liječenja u slučajevima pogoršanja upalnog procesa, mogu biti konzervativne i kirurške. Glavni zadatak stomatologa je brzo zaustavljanje upale uz pomoć temeljite sanacije izvora infekcije. Sprječavanje širenja infekcije na obližnja tkiva, protuupalna terapija moguća je samo pod određenim uvjetima: •

• Prohodnost zubnog kanala.
• Jasno lokaliziran upalni proces.
• Očuvanje većeg dijela koštanog tkiva.
• Odsutnost simptoma teške intoksikacije i boli.

Prva faza liječenja kroničnog parodontitisa obično se sastoji od mehaničke obrade zubne šupljine i kanala. Čiste se od karijesnih produkata raspadanja, tretiraju se posebnim antisepticima i, ako je moguće, šupljina se zatvara trajnim ispunom. U prisutnosti tromog upalnog procesa i značajnog nakupljanja eksudata, stvara se izlaz, najčešće otvaranjem obturiranog kanala, a zatim se postavlja privremeni ispun. Nakon 2-3 dana provodi se ponovna sanacija, a zub se zatvara trajnim ispunom. Upala se potpuno uklanja uz pomoć antibakterijskih stomatoloških materijala (pasti), može se koristiti dijatermokoagulacija, laserske metode sanacije i liječenja kanala vrlo su učinkovite. Kemijski tretman zubne šupljine trenutno se sve manje koristi zbog rizika od mogućih komplikacija (parodontitis uzrokovan lijekovima). Osim toga, moderna stomatologija usmjerena je na maksimalno očuvanje denticije, a kemijska dezinsekcija u tom smislu ima prilično agresivan učinak na koštano tkivo, pa se zamjenjuje sigurnijim i učinkovitijim metodama sanacije.

Kirurške metode liječenja:

• Amputacija korijena zuba.
• Hemisekcija je uklanjanje korijena kod zuba s više korijena.
• Izrezivanje vrha korijena.
• Vađenje (vađenje) zuba.
• Incizija i drenaža gingive.

Ove se metode koriste samo u slučajevima kada nema pristupa kanalu, na primjer, kod liječenja kroničnog parodontitisa umnjaka ili liječenja višekorijenskih zuba. Kirurške metode su također indicirane kada intrakanalna terapija ne donosi očekivani rezultat i postoji rizik od potpunog širenja infekcije na sva tkiva usne šupljine. Treba napomenuti da je operacija u stomatologiji ekstremna mjera, posebno s obzirom na dostupnost moderne opreme i učinkovitih lijekova. Međutim, kronična upala u parodontu može dovesti do stanja kada je konzervativno liječenje u principu nemoguće. To je zbog dugog razdoblja upale, njezine kronizacije i opsega destruktivnog oštećenja periapikalnih tkiva.

Naravno, endodontsko liječenje kroničnog parodontitisa je povoljnije u pogledu prognoze i očuvanja zuba, kada krunski dio zuba i tvrde strukture korijena ostaju netaknuti. U takvim slučajevima, pod uvjetom da je parodontni aparat relativno zdrav, moguća je estetska restauracija denticije ili ortopedija, što omogućuje očuvanje ne samo izgleda zuba, već i njihove normalne funkcije.

Liječenje kroničnih oblika parodontitisa

Liječenje kroničnih oblika parodontitisa izravno je povezano s dijagnostičkim rezultatima koji određuju vrstu upale - granulirajuću, fibroznu ili granulomatozu. Konzervativne metode liječenja najčešće su, budući da je moderna stomatologija usmjerena na terapiju očuvanja organa. Kirurška intervencija smatra se ekstremnom mjerom kada endodontske metode ne daju rezultate.

Obično prvi posjet stomatologu započinje lokalnom anestezijom, zatim sondiranjem zuba, sanacijom kanala. Paralelno se kanal čisti mehanički ili kemijski od produkata karijesa, od karijesnih naslaga. Faza punjenja ovisi o težini procesa, ako je moguće, zub se odmah zatvara, kada upala zahtijeva dulje liječenje, postavlja se privremena plomba. Najpovoljniji tretman je fibrozni parodontitis, koji se najčešće liječi fizioterapijskim postupcima i redovitim ispiranjem. Granulirajući parodontitis je teži i dulje se liječi zbog svoje rasprostranjenosti. Granulomatozni parodontitis smatra se posljedicom granulacije, pa je način njegovog liječenja identičan terapiji granulirajuće upale.

Vađenje zuba, njegova replantacija, cistotomija ili resekcija vrha korijena izvode se strogo prema indikacijama kada konzervativne metode nisu učinkovite.

U svakom slučaju, liječenje kroničnih oblika parodontitisa ovisi o težini upale, a liječnik odabire adekvatan i najnježniji način neutralizacije patološkog procesa.

Liječenje kroničnog granulomatoznog parodontitisa

Granulomatozni parodontitis obično je posljedica prethodnog granulirajućeg oblika upale. Cistične formacije i granulomi međusobno se razlikuju po veličini, a to je ono što određuje izbor metode liječenja.

Granulom je apsces u parodontnom tkivu, najčešće u području vrha zuba, veličina granuloma je manja od 0,5 centimetara. Ako tvorba prelazi veličinu od 0,5 cm i doseže centimetar, definira se kao cistogranulom.

Liječenje granulomatoznog parodontitisa može biti kirurško ili konzervativno, sve ovisi o lokaciji formacija i njihovom stanju.

Jednokorijenski zubi, pod uvjetom da je formiran granulom i da je kanal dobro prohodan, liječe se u jednoj seansi, tijekom koje se kanal sanira, obrađuje, provodi apikalna terapija (dijatermokoagulacija) i zub se zatvara plombom.

Višekorijenjeni zub, uključujući umnjak, u pravilu ne pruža mogućnost sanacije kanala, pa ga pokušavaju konzervativno liječiti metodama impregnacije (srebro, rezorcinol, kalijev jodid). Ako se tijekom procesa liječenja razviju komplikacije, najčešće se dodatno propisuju upale uzrokovane lijekovima, fizioterapija i antiseptička ispiranja.

Razdoblje potpune obnove parodontnih tkiva može trajati 12 mjeseci, pa se liječenje granulomatoznog parodontitisa smatra prilično teškim i dugotrajnim. Proces ožiljavanja i regeneracije tkiva stalno se prati pregledima i rendgenskim snimkama. Ako nakon mjesec dana konzervativne terapije liječnik ne vidi pozitivnu dinamiku, moguće je koristiti kirurške metode - resekciju vrha zuba, replantaciju zuba.

Liječenje kroničnog granulirajućeg parodontitisa

Kronični granulirajući parodontitis zahtijeva dugotrajno liječenje, ponekad i do šest mjeseci.

Pacijent je dužan imati najmanje 4 posjeta stomatologu, a uz ove, još nekoliko preventivnih posjeta radi pregleda i potvrde učinkovitosti odabrane metode terapije.

1. Prvi posjet:
   • Dijagnostika.
   • Anestezija.
   • Otvaranje kanala.
   • Sanacija kanala, uklanjanje karijesnih naslaga.
   • Uklanjanje ostataka nekrotične pulpe.
   • Ispiranje kanala antisepticima.
   • Uvođenje protuupalnog sredstva u zubni kanal.
   • Postavljanje privremenog ispuna.
   • Antibiotici se mogu propisati u obliku tableta.
2. Drugi posjet:
   • Pregled usne šupljine.
   • Uklanjanje privremenog materijala za plombu.
   • Ispiranje kanala, sanitacija.
   • Još jedno privremeno punjenje kanala antiseptičkim materijalom.
   • Punjenje ostaje 2-3 mjeseca.
3. Treći posjet liječniku:
   • Rendgenska kontrola.
   • Otvaranje kanala i njegov tretman.
   • Trajno plombiranje zuba.
4. Četvrti posjet liječniku je potreban kako bi se potvrdila učinkovitost liječenja i odsutnost komplikacija.

Liječenje granulirajućeg parodontitisa može završiti i kirurškom intervencijom ako je upalni proces uznapredovao.

U kojim slučajevima je indicirano kirurško liječenje granulirajućeg parodontitisa?

• Abnormalan položaj vrha, zakrivljenost vrha.
• Nemogućnost sondiranja kanala, njegova opstrukcija.
• Nedostatak učinkovitosti konzervativnog liječenja unutar mjesec dana.
• Progresija upale tijekom liječenja.

Prevencija kroničnog parodontitisa

Preventivne mjere za sprječavanje kroničnog parodontitisa su, prije svega, sprječavanje karijesa, a zatim pulpitisa. To je moguće samo pod sljedećim uvjetima:

1. Redovita, temeljita oralna njega.
2. Jedite razumno i ograničite unos slatke hrane.
3. Redoviti posjeti stomatologu od djetinjstva. Prema statistikama, stomatološki pregledi smanjuju učestalost karijesa za 65-70%.
4. Prilikom prvih alarmantnih simptoma potražite pravovremenu liječničku pomoć.
5. Pridržavanje svih preporuka stomatologa tijekom liječenja parodontitisa.

Prevencija kroničnog parodontitisa je sistemski problem koji zahtijeva ne samo svjestan odnos prema vlastitom zdravlju od strane pacijenta, već i stalan edukativni rad od strane stomatologa. Srećom, moderna medicina, posebno stomatologija, prestala je biti traumatična i danas posjet stomatologu ne bi trebao izazivati odbijanje ili strah. Korištenje visoko učinkovitih metoda, dostupnost precizne opreme i razne metode ublažavanja boli čine stomatološki tretman potpuno sigurnim. Stoga je glavna stvar u prevenciji redoviti pregledi kod liječnika, jer samo specijalist može na vrijeme otkriti prve znakove karijesa, upalnog procesa, a samo stomatolog može odabrati pravu metodu liječenja.

Kronični parodontitis trenutno je najčešće dijagnosticirana oralna bolest, a na tužnom popisu stomatoloških problema zauzima drugo mjesto nakon karijesa. Kronični oblik upalnog procesa opasan je ne samo zbog odsutnosti kliničkih manifestacija, već i zato što je stalni izvor infekcije unutarnjih organa, pa je jedini način da se u tom smislu zaštitite ne bojati se posjeta stomatologu. Čak i u slučaju pogoršanja, liječnik će moći odabrati najnježniju metodu liječenja i pokušat će učiniti sve kako bi sačuvao zub i njegovu funkciju. Posjetom liječniku jednom svakih šest mjeseci ne samo da ćete moći spriječiti parodontitis, već ćete osigurati i odsutnost karijesa, kamenca, a time i istinski zdrav osmijeh.