Kronični prostatitis: liječenje antibioticima

Antibiotici su apsolutno indicirani za akutni bakterijski prostatitis, preporučuju se pacijentima s kroničnim bakterijskim prostatitisom, uključujući latentni, a mogu se koristiti kao test terapija za upalni neinfektivni prostatitis.

Akutni prostatitis javlja se kao teška zarazna bolest sa simptomima intoksikacije, intenzivnom boli u međici, poremećajima mokrenja; popraćen vrućicom. Takvim pacijentima propisuje se parenteralna primjena cefalosporina treće generacije (ceftriakson) u dozi od 1-2 g/dan. Tijekom prvih dana preporučljivo je antibiotik davati intravenski kap po kap 1-2 puta dnevno; kako se temperatura normalizira, može se prijeći na intramuskularnu primjenu lijeka. Po potrebi, cefalosporini se mogu kombinirati s nitrofuranskim kemoterapeuticima [furazidin (furamag)], aminoglikozidima i makrolidima u standardnim dozama. Istodobno se provodi masovna detoksikacija i protuupalna terapija. Trajanje antimikrobnog liječenja je najmanje 2 tjedna, nakon čega se pacijentu preporučuje reparativni tretman (tkivna terapija, vitamini, antioksidansi, sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju itd.) u trajanju od 6 tjedana. Pitanje kirurške intervencije odlučuje se individualno. Fluorokinoloni [levofloksacin (floracid), ciprofloksacin, ofloksacin (ofloksin)] mogu se koristiti kao alternativna terapija, ali tek nakon što se naprave kulture za Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Antibiotsko liječenje kroničnog prostatitisa apsolutno je indicirano kada se u uzorcima gonada otkrije rast patogene mikroflore u titru od najmanje 10³ CFU na pozadini povećanog broja leukocita u sekretu prostate i/ili piospermije.

Vrlo je važno pažljivo odabrati antibiotike. Prvo, treba imati na umu da se samo vrlo malo antibakterijskih lijekova nakuplja u dovoljnoj koncentraciji u tkivu prostate. To uključuje neke fluorokinolone (prvenstveno levofloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin, sparfloksacin), aminoglikozide (na primjer, gentamicin), trimetoprim (ali u Rusiji ima ograničenu upotrebu zbog visokog stupnja otpornosti mikroflore mokraćnog sustava na njega), makrolide (azitromicin, klaritromicin), tetraciklin. Razmotrimo prednosti i nedostatke navedenih skupina lijekova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fluorokinolon za kronični bakterijski prostatitis

Dobra farmakokinetika, visoka koncentracija u tkivu prostate, dobra bioraspoloživost. Ekvivalentna farmakokinetika pri oralnoj i parenteralnoj primjeni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin, sparfloksacin). Ciprofloksacin i ofloksacin imaju oblik produljenog oslobađanja - OD tablete, što omogućuje ravnomjerno oslobađanje aktivne tvari tijekom dana i time održava ravnotežnu koncentraciju lijeka. Levofloksacin (floracid), ciprofloksacin, sparfloksacin (osobito u vezi s unutarstaničnim spolno prenosivim infekcijama) i u manjoj mjeri - norfloksacin treba smatrati optimalnim za prostatitis.

Svi fluorokinoloni imaju visoku aktivnost protiv tipičnih i atipičnih patogena, uključujući Pseudomonas aeruginosa. Nedostaci uključuju foto- i neurotoksičnost. Općenito, fluorokinoloni se mogu smatrati lijekovima prve linije u liječenju pacijenata s kroničnim prostatitisom, ali tek nakon isključivanja tuberkuloze.

Preporučene doze:

• levofloksacin (tavanic, floracid, eleflox) 500 mg/dan;
• ciprofloksacin (tsiprobay, tsiprinol) 500 mg/dan;
• ciprofloksacin (Tsifran OD) 1000 mg/dan;
• ofloksacin (zanocin OD, ofloksin) 800 mg/dan;
• sparfloksacin (sparflo) 200 mg dva puta dnevno.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trimetoprim

Dobro prodire u parenhim prostate. Uz tablete, postoji i oblik lijeka za intravensku primjenu. U suvremenim uvjetima, niska cijena trimetoprima može se smatrati prednošću. Međutim, iako je lijek aktivan protiv najznačajnijih patogena, ne djeluje na Pseudomonas spp., neke enterokoke i neke predstavnike roda Enterobacteriaceae, što ograničava upotrebu ovog lijeka kod pacijenata s kroničnim prostatitisom. Trimetoprim je dostupan u kombinaciji sa sulfametoksazolom (400 ili 800 mg sulfametoksazola + 80 ili 160 mg trimetoprima; sukladno tome, tableta kombiniranog lijeka sadrži 480 ili 960 mg aktivne tvari).

Preporučene doze:

• kotrimaksazol (biseptol 480) 2 tablete dva puta dnevno.

Tetraciklini

Također dostupni u dva oblika primjene, visoko aktivni protiv klamidije i mikoplazme, pa je njihova učinkovitost veća kod kroničnog prostatitisa povezanog sa spolno prenosivim bolestima. Optimalan je doksiciklin (Unidox Solutab), koji ima najbolje farmakokinetičke podatke i podnošljivost.

Preporučene doze:

• doksiciklin (Unidox Solutab) - 200 mg/dan.

Makrolidi

Makrolide (uključujući azalide) treba koristiti samo pod određenim uvjetima, budući da postoji samo mali broj znanstvenih studija koje potvrđuju njihovu učinkovitost kod prostatitisa, a ova skupina antibiotika je neaktivna protiv gram-negativnih bakterija. Ali ne treba potpuno napustiti upotrebu makrolida, budući da su prilično aktivni protiv gram-pozitivnih bakterija i klamidije; nakupljaju se u parenhimu prostate u visokim koncentracijama i relativno su netoksični. Optimalni lijekovi u ovoj skupini su klaritromicin (fromilid) i azitromicin. Preporučene doze:

• azitromicin (sumamed, zitrolid) 1000 mg/dan tijekom prvih 1-3 dana liječenja (ovisno o težini bolesti), zatim 500 mg/dan;
• klaritromicin (fromilid) 500-750 mg dva puta dnevno.

Ostali lijekovi

Može se preporučiti kombinirani lijek Safocid. Njegova jedinstvenost leži u činjenici da u jednom blisteru (4 tablete) sadrži puni kombinirani jednodnevni tretman: 1 tabletu flukonazola (150 mg), 1 tabletu azitromicina (1,0 g) i 2 tablete seknidazola A od 1,0 g. Takva kombinacija, uzeta istovremeno, omogućuje postizanje baktericidnog učinka protiv Trichomonas vaginalis, gram-pozitivnih i gram-negativnih anaeroba, uključujući Gardnerella vaginalis (secnidazol), protiv Chl trachomatis, Mycoplasma genitalium, gram-pozitivne i gram-negativne mikroflore (azitromicin), kao i protiv gljivica Candida (flukonazol).

Dakle, safocid ispunjava sve zahtjeve WHO-a za lijekove koji se koriste za liječenje spolno prenosivih infekcija, uključujući liječenje kroničnog prostatitisa: učinkovitost od najmanje 95%, niska toksičnost i dobra podnošljivost, mogućnost jednokratne doze, oralna primjena, spor razvoj otpornosti na terapiju.

Indikacije za uzimanje Safocida: kombinirane nekomplicirane spolno prenosive infekcije genitourinarnog trakta, poput gonoreje, trihomonijaze, klamidije i gljivičnih infekcija, koje prate specifični cistitis, uretritis, vulvovaginitis i cervicitis.

U slučaju akutne nekomplicirane bolesti dovoljna je jedna doza Safocid kompleksa; u slučaju kroničnog procesa potrebno je uzimati cijeli set tijekom 5 dana.

Europske smjernice za liječenje pacijenata s infekcijama bubrega, mokraćnog sustava i muškog spolnog sustava, koje je sastavio tim autora predvođen Naberom KG, inzistiraju na tome da se kod bakterijskog kroničnog prostatitisa, kao i kod kroničnog prostatitisa sa znakovima upale (kategorije II i III A), antibiotici trebaju propisivati 2 tjedna nakon početne dijagnoze. Stanje pacijenta se zatim ponovno procjenjuje, a terapija antibioticima se nastavlja samo ako je kultura prije liječenja pozitivna ili ako pacijent pokazuje značajno poboljšanje antibiotskom terapijom. Preporučeno ukupno trajanje liječenja je 4-6 tjedana. Oralna terapija je poželjna, ali doze antibiotika trebaju biti visoke.

Učinkovitost antibiotika kod tzv. upalnog sindroma kronične zdjelične boli (ono što smatramo latentnim kroničnim prostatitisom) autori smjernica, pozivajući se na studije Kriegera JN i suradnika, također objašnjavaju vjerojatnom prisutnošću bakterijske mikroflore koja se ne otkriva konvencionalnim dijagnostičkim metodama.

Evo nekoliko mogućnosti za osnovno liječenje pacijenata s akutnim prostatitisom (CIP) i latentnim CIP-om.

Režim liječenja akutnog prostatitisa

Preporučuju se sljedeći lijekovi:

• ceftriakson 1,0 g na 200 ml 0,9% otopine natrijevog klorida intravenski kapanjem 2 puta dnevno tijekom 5 dana, zatim intramuskularno tijekom 5 dana;
• furazidin (furamag) 100 mg tri puta dnevno tijekom 10 dana;
• paracetamol (perfalgan) 100 ml intravenozno kap po kap noću dnevno tijekom 5 dana;
• meglumin natrijev sukcinat (Reamberin) 200 ml intravenski kap po kap svaki drugi dan, ukupno 4 infuzije;
• tamsulozin 0,4 mg dnevno;
• ostala simptomatska terapija - individualno prema indikacijama.

Režim liječenja kroničnog infektivnog i latentnog infektivnog prostatitisa

Važno - na prvom pregledu mora se slijediti algoritam pregleda. Prvo se uzima uzorak urina od 3 čaše s bakteriološkim pregledom, zatim digitalni rektalni pregled, uzimanje sekreta prostate za mikroskopiju i sijanje. Sijanje je namijenjeno identifikaciji nespecifične mikroflore i mikobakterija tuberkuloze; prema indikacijama - spolno prenosivih infekcija. Ako se u sekretu prostate u vidnom polju otkrije manje od 25 leukocita, treba provoditi probnu terapiju tamsulozinom (omnic) tijekom 5-7 dana uz ponovljenu masažu prostate i ponovljeni pregled sekreta. Ako se broj leukocita ne poveća, a kulture su negativne, bolest treba pripisati neinfektivnom prostatitisu (sindrom kronične zdjelične boli) i provesti odgovarajuću patogenetsku i simptomatsku terapiju. Ako se početnom analizom vizualizira više od 25 leukocita u vidnom polju ili se njihov broj poveća nakon probne terapije, bolest treba smatrati zaraznom ili latentno zaraznom. U tom slučaju, osnova liječenja je antibakterijska terapija - empirijska na početku, a korigirana nakon dobivanja rezultata bakterioloških istraživanja.