Kronično zatajenje bubrega: uzroci i patogeneza

Glavni uzroci kroničnog otkazivanja bubrega su endokrine i krvožilne bolesti. Stalno raste postotak pacijenata s diabeticheseoy nefropatije, aterosklerotične i hipertenzivna nefroangioskleroz među svim bolesnika na kroničnoj dijalizi.

Uzroci kroničnog zatajenja bubrega:

• Upalne kroničnog glomerulonefritisa, kronični pielonefritis, bubrežna uključenost u sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, skleroderma, nekrotizirajući vaskulitis, Schonlein-Henoch bolest), tuberkuloza, HIV nefropatija, HCV-nefritis, HBV-nefritis, malaričan nefropatija, schistosome nefropatija.
• Metabolički i endokrini: dijabetes melitus tipa 1 i tipa 2, giht, amiloidoza (AA, AL), idiopatska hiperkalciurija, oksaloza, cistinoza.
• Vaskularne bolesti: maligna hipertenzija, ishemijska bolest bubrega, hipertenzija.
• Nasljedne i kongenitalnih bolesti: bolest policističnih, segmentna hipoplazije, alportov sindrom, nefropatija refluks, Fanconi nefronoftiz, nasljedna onihoartroz, Fabry bolesti.
• Opstruktivne nefropatije: nephrolithiasis, tumori mokraćnog sustava, hydronephrosis, urogenitalni schistosomiasis.
• Toksične i ljekovite nefropatije: analgetik, ciklosporin, kokain, heroin, alkoholičar, olovo, kadmij, zračenje uzrokovano germanijevim dioksidom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneza kroničnog zatajenja bubrega

Kronično zatajenje bubrega prvenstveno je uzrokovano ometanjem homeostaze zadržavanjem bubrežne vode i supstancijama male molekularne težine. Najvažnije povrede homeostaze uključuju:

• gipyergidratatsiyu;
• zadržavanje natrija;
• volumen-Ca ⁺ ovisna arterijska hipertenzija;
• hiperkalijemija;
• hyperfosfatemyyu;
• gipermagniemiya;
• metabolička acidoza;
• azotemija s hiperurikemijom.

Istovremeno s kroničnim zatajenjem bubrega je akumulacija uremičnih toksina iz srednjih frakcija „molekula”, uzrokujući uremički encefalopatija i polineuropatije i beta ₂ mikroglobulin, glikozilirani proteini, mnogi citokini. Kao odgovor na smanjenje funkcije filtracije s odgodom tijela natrij, kalij, fosfor, H ⁺ iona se povećava proizvodnju aldosterona, antidiuretskog (ADH) i natriuretskog paratiroidni (PTH) hormona, stjecanja svojstava uremičnih toksina.

Bora bubrežnog parenhima dovodi do nedostatka eritropoetina (epoetin), metabolite vitamina D ₃, prostaglandini i vasodepressor Raas aktivaciju bubrega, anemija, čime se razvoj reninzavisimaya hipertenziju, uremijska hiperparatiroidizma. Patogenezi hipertenzije u kroničnim zatajenjem bubrega također uzrokovan aktivacijom simpatičkog živčanog sustava bubrega, nakupljanje uremičnih inhibitora NO sintaze (asimetrične) dimethylarginine digoksinpodobnyh i metabolite, kao i otpornost na inzulin i leptin. S uremički polineuropatiju povezana nedostatak smanjenja noćnih tlaka bubrežne hipertenzije.

Simptomi kroničnog otkazivanja bubrega uzrokovani vodenim elektrolitom i hormonskom neravnotežom

Sistem	Kliničke značajke
kardiovaskularne	Hipertenzija, hipertrofija lijeve klijetke, kardiomiopatija, kronično zatajenje srca, akutni koronarni sindrom
endotelne	Progresivna sistemska ateroskleroza
hematopoezu	Anemija, hemoragični sindrom
Kostnaya	Fibroznicki otisak, oduzimanje
gastrointestinalni	Peptički ulkusi, angiodisplasia gastrointestinalne sluznice, sindrom malabsorpcije
imun	Virusi i bakterijski nosači, zarazne i onkološke bolesti, disbakterija
seksualan	Hipogonadizam, ginekomastija
Metabolizam proteina	Hypercatabolism, mal-nutrition syndrome *
Metabolizam lipida	Hiperlipidemija, oksidativni stres
Ugljikohidratni metabolizam	Otpornost na inzulin. De novo dijabetes

* Mal-nutrition - sindrom nedostatka proteinske energije.

Kardiovaskularna patologija među prvima među uzrocima smrti u kroničnom zatajenju bubrega.

• Uremska kardiomiopatija zbog hipertenzije predstavlja koncentrična hipertrofija lijeve klijetke (LVH). Kod uremske kardiomiopatije uzrokovane opterećenjem volumena (hipervolemija, anemija) ekscentrična hipertrofija lijeve klijetke razvija se sa stalnim postupnim proširenjem. Izražena uremska kardiomiopatija karakterizira sistolička ili dijastolička disfunkcija s kroničnim zatajivanjem srca (CHF).
• Napredovanje ateroskleroze kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega uzrokovanog generalizirani endotelne disfunkcije, hipertenzije, hiperfosfatemije, hiperlipidemija aterogenom tipa, hiperinzulinemija, aminokiselinskom neravnotežu (nedostatak arginin, višak homocistein). HIPERFOSFATEMIJA ne samo da ubrzava progresije kronične insuficijencije bubrega i inducira hiperplaziju paratireoidne žlijezde, nego također djeluje i neovisno o faktoru rizika za uremički hiperparatiroidizam smrtnost od kardiovaskularnih komplikacija kronične insuficijencije bubrega.

Progresija: vodeća uloga nespecifičnih mehanizama

Stopa napredovanja kroničnog zatajenja bubrega proporcionalna je brzini skleroze bubrežne parenhima i uvelike je unaprijed određena etiologijom nefropatije.

• Progresija kroničnog zatajenja bubrega u kroničnom nefritisu ovisi o kliničkoj varijanti i morfološkom tipu (vidjeti glomerulonefritis). Kronično zatajenje bubrega u nefrotičnom ili mješovitom nefritisu (FSGS ili mezangiokapilarni) obično se razvija u 3-5. Godini bolesti.
• Kronično zatajenje bubrega s AA-amiloidozom u smislu brzine progresije je usporedivo s difuznim nefritisom. Razvija se na pozadini upornog nefrotskog sindroma u okviru hepatolenijskog sindroma, sindroma slabije apsorpcije, adrenalne insuficijencije. Ponekad postoji akutna tromboza bubrežnih žila.
• Kronično zatajenje bubrega u dijabetičkoj nefropatiji napreduje brže od latentnog nefritisa i kroničnog pijelonefritisa. Mjesečno filter funkcija smanjenja stope u dijabetičke nefropatije je direktno proporcionalan stupnju hiperglikemije, hipertenzije i ozbiljnosti veličine proteinurije. U 20% bolesnika s dijabetesom tipa 2 je zapaženo posebno brzo formiranje kronične insuficijencije bubrega uslijed ireverzibilne razvoju akutnog zatajenja bubrega: prerenal, bubrežnih, postrenal (vidi „akutno zatajenje bubrega”).,
• Kroničnog zatajenja bubrega u kroničnim pijelonefritisom i bolesti policističnih napreduje polako i stoga osteodistrofiju uremički polineuropatija ponekad dogodi i na konzervativnu fazi kronične insuficijencije bubrega, a prvi klinički simptomi kroničnog zatajenja bubrega strše poliurija, solteryayuschey bubrega sindrom.

Nespecifični, ne upalni mehanizmi uključeni u napredovanje kroničnog zatajenja bubrega:

• hipertenzija;
• proteinurija (više od 1 g / 1);
• bilateralna stenozna ateroskleroza bubrežnih arterija;
• preopterećenje hrane s proteinima, fosforom, natrijom;

Čimbenici koji doprinose ubrzavanju napredovanja kroničnog zatajenja bubrega

Poremećaj autoregulacije glomerularnog protoka krvi	Glomerularna lezija uzrokuje glomerulosklerozu
Smanjena funkcioniranje bubrežne parenhima Stavite natrijevim kloridom Aktivacija RAAS bubrega Giproskopija, koteinom Hiperprodukcija NO, prostaglandini, hormon rasta Pušenje Pijenje alkohola, kokaina Oksidacijski stres	Hipertenzija s poremećajem cirkadijalnog ritma Opterećenje proteina, fosfata Hiperprodukti angiotenzina II, aldosteron Glikozilacija albumina, glomerularnih bazalnih membranskih proteina Hiperpatija (SAHR> 60) Ateroskleroza bubrežnih arterija Proteinurija> 1 g / l Giperlipidemiya

• pušenje;
• ovisnost o drogama;
• gipyerparatiryeoz;
• aktiviranje RAAS;
• hiperaldosteronizma;
• glikozilacija tkivnih proteina (s dijabetičkom nefropatijom).

Za čimbenike koji otežavaju tijek kroničnog zatajenja bubrega, uključene su međukomune akutne infekcije (uključujući infekciju mokraćnog sustava), akutnu opstrukciju uretera, trudnoću. Pored toga, u uvjetima uremske defekta autoregulacije glomerularnog krvotoka, poremećaji vode i elektrolita lako induciraju spazam afferentnog arteriola. Stoga, kod kroničnog zatajenja bubrega, prerenal akutno zatajenje bubrega je osobito čest. U kroničnom zatajenju bubrega, rizik od oštećenja bubrega značajno je porastao s razvojem bubrežnog akutnog zatajenja bubrega.

Kao odgovor na progresivno smanjenje funkcioniranje bubrežnog parenhima nastaje angiotenzin II-ovisne spazam eferentne glomerularnih arteriola s dovodnom prostaglandinzavisimoy arteriole vazodilatacije, time hiperfiltraciju. Neprestana hiperfiltracija i intra-cerebralna hipertenzija dovode do glomerularne hipertrofije sa svojim oštećenjem, glomerulosklerozom i napredovanjem kroničnog zatajenja bubrega.