Liječenje akutne posthemoragijske anemije u djece

Liječenje pacijenta s akutnim gubitkom krvi ovisi o kliničkoj slici i volumenu gubitka krvi. Sva djeca s kliničkim ili anamnestičkim podacima koji upućuju na gubitak krvi veći od 10% bazalnog krvnog dna podliježu hospitalizaciji.

Volumen cirkulirajuće krvi i hemodinamski parametri trebaju se odmah procijeniti. Iznimno je važno više puta i točno odrediti glavne parametre centralne hemodinamike (otkucaje srca, krvni tlak i njihove ortostatske promjene). Nagli porast otkucaja srca može biti jedini znak ponovnog krvarenja (osobito kod akutnog gastrointestinalnog krvarenja). Ortostatska hipotenzija (smanjenje sistoličkog krvnog tlaka > 10 mm Hg i porast otkucaja srca > 20 otkucaja u minuti pri prelasku u uspravan položaj) ukazuje na umjereni gubitak krvi (10-20% CBV). Arterijska hipotenzija u ležećem položaju ukazuje na značajan gubitak krvi (> 20% CBV).

Općenito je prihvaćeno da se kod akutnog gubitka krvi hipoksija kod djeteta javlja nakon gubitka > 20% BCC-a. Djeca, zbog nižeg afiniteta hemoglobina za kisik nego kod odraslih, u nekim slučajevima mogu nadoknaditi gubitak krvi čak i pri razini Hb < 70 g/l. Pitanje transfuzije kod svakog djeteta mora se odlučiti individualno, uzimajući u obzir, osim količine gubitka krvi, hemodinamskih parametara i crvenih krvnih zrnaca, čimbenike poput sposobnosti kompenzacije smanjene funkcije kisika, prisutnosti istodobnih bolesti itd.

Liječenje pacijenta započinje trenutnim zaustavljanjem krvarenja i izvođenjem djeteta iz šoka. U borbi protiv šoka glavnu ulogu igra obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi nadomjescima krvi i krvnim komponentama. Volumen gubitka krvi treba nadoknaditi crvenim krvnim stanicama ili (ako nije dostupna) punom krvlju kratkog roka trajanja (do 5-7 dana). Transfuzije kristaloidnih (Ringerova otopina, 0,9% otopina NaCl, laktazol) i/ili koloidnih (reopoliglucin, 8% otopina želatinola, 5% otopina albumina) nadomjestaka krvi trebaju prethoditi hemotransfuzijama, što omogućuje obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi, zaustavljanje poremećaja mikrocirkulacije i hipovolemije. Preporučljivo je u početku primijeniti 20% otopinu glukoze (5 ml/kg) s inzulinom, vitaminom B12 _i kokarboksilazom (10-20 mg/kg). Brzina primjene nadomjestaka krvi u uvjetima zaustavljenog krvarenja treba biti najmanje 10 ml/kg/h. Volumen transfuziranih otopina za nadomjestak krvi trebao bi premašiti (otprilike 2-3 puta) volumen mase crvenih krvnih stanica.

Prilikom obnavljanja BCC-a nadomjescima krvi potrebno je osigurati da hematokrit nije niži od 0,25 l/l zbog rizika od razvoja hemijske hipoksije. Transfuzija mase eritrocita nadoknađuje nedostatak eritrocita i zaustavlja akutnu hipoksiju. Doza transfuzije krvi odabire se individualno ovisno o količini gubitka krvi: 10-15-20 ml/kg težine, a po potrebi i više. Obnavljanje hemodinamike, uključujući centralni venski tlak (do 6-7 mm H2O), pokazatelj je dovoljnosti i učinkovitosti infuzijsko-transfuzijske terapije akutnog gubitka krvi.

Indikacije za transfuziju eritrocita kod akutnog gubitka krvi su:

1. akutni gubitak krvi > 15-20% BCC-a sa znakovima hipovolemije, koji se ne ublažava transfuzijama nadomjestaka krvi;
2. gubitak krvi tijekom operacije > 15-20% BCC-a (u kombinaciji s nadomjescima krvi);
3. postoperativni Ht < 0,25 l/l s kliničkim manifestacijama anemije (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) kod teških restriktivnih bolesti (umjetna ventilacija);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l s kliničkim manifestacijama anemije, aktivnim krvarenjem;
5. jatrogena anemija (< 5% BCC) zbog uzimanja uzoraka krvi za laboratorijske pretrage (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Indikacije za transfuzije krvi: akutni masivan gubitak krvi, operacija na otvorenom srcu. Važno je zapamtiti da transfuzije krvi nose visok rizik prijenosa virusnih infekcija (hepatitis, citomegalovirus, HIV), senzibilizacija.

Novorođenčad s akutnom posthemoragijskom anemijom i hemoragijskim šokom zahtijeva intenzivnu njegu. Novorođenče u šoku treba smjestiti u inkubator ili pod radijacijski grijač kako bi se tjelesna temperatura održala na 36,5 °C i osigurati mu inhalacije smjesa kisika i zraka.

Indikacije za transfuziju krvi kod novorođenčadi su:

1. anemija s kontraktilnim zatajenjem srca (1 ml/kg tjelesne težine, polako tijekom 2-4 sata); ponoviti transfuzije ako je potrebno;
2. Hb < 100 g/l sa simptomima anemije;
3. Hb < 130 g/l kod djece s teškim respiratornim bolestima;
4. Hb < 130 g/l pri rođenju;
5. gubitak BCC 5-10%.

Za transfuziju se koristi masa eritrocita (ne starija od 3 dana) koja se primjenjuje polako (3-4 kapi u minuti) u količini od 10-15 ml/kg tjelesne težine. To dovodi do porasta razine hemoglobina na 20-40 g/l. Kod teške anemije, potrebna količina mase eritrocita za transfuziju izračunava se pomoću Naiburt-Stockmanove formule:

V = m (kg) x deficit Hb (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, gdje je V potrebna količina mase eritrocita, 200 je normalna razina hemoglobina u masi eritrocita u g/l.

Na primjer, djetetu težine 3 kg dijagnosticirana je anemija s razinom hemoglobina od 150 g/l, što znači nedostatak hemoglobina = 150 - 100 = 50 g/l. Potrebna količina mase crvenih krvnih stanica bit će 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. S vrlo niskom razinom hemoglobina kod djeteta, željena razina Hb, kojom se određuje nedostatak hemoglobina, smatra se 130 g/l.

Indikacije za transfuziju eritrocita kod djece starije od prvih dana života su razine hemoglobina ispod 100 g/l, a kod djece starije od 10 dana - 81-90 g/l.

Kako bi se izbjegle komplikacije masivne transfuzije krvi (akutno zatajenje srca, intoksikacija citratom, intoksikacija kalijem, sindrom homologne krvi), ukupni volumen transfuzije krvi ne smije prelaziti 60% BCC-a. Preostali volumen nadoknađuje se nadomjescima plazme: koloidnim (reopoliglucin, 5%-tna otopina albumina) ili kristaloidnim (Ringerova otopina, 0,9%-tna otopina NaCl). Ako je nemoguće hitno provesti transfuziju krvi djetetu u posthemoragijskom šoku, tada se započinje liječenje nadomjescima plazme, budući da se nesklad između volumena cirkulirajuće krvi i kapaciteta vaskularnog korita mora odmah ukloniti. Granicom hemodilucije u prvim satima života smatra se hematokrit od 0,35 l/l i broj eritrocita od 3,5 x 10 ¹² /l. Kada se dosegne ta granica, nadoknada BCC-a mora se nastaviti transfuzijama krvi.

Učinkovitost terapije akutne posthemoragičke anemije procjenjuje se normalizacijom boje i temperature kože i sluznica, porastom sistoličkog krvnog tlaka na 60 mm Hg i obnavljanjem diureze. Laboratorijsko praćenje: razina Hb 120-140 g/l, hematokrit 0,45-0,5 l/l, CVP unutar 4-8 cm H2O (0,392-0,784 kPa), BCC iznad 70-75 ml/kg.

Pacijent s akutnom posthemoragijskom anemijom zahtijeva mirovanje u krevetu. Dijete se ugrije i daje mu se puno tekućine.

Prema indikacijama, propisuju se kardiovaskularni lijekovi i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju.

Na kraju akutnog razdoblja propisuje se puna prehrana, obogaćena proteinima, mikroelementima, vitaminima. Uzimajući u obzir iscrpljivanje rezervi željeza, propisuje se liječenje pripravcima željeza.