Liječenje akutne pneumonije

Pneumoniju često prate znakovi respiratornog i srčanog zatajenja. Zapravo, dispneja je jedan od važnih kliničkih znakova pneumonije. U pravilu, ARF se opaža kod masivnih upalnih procesa u plućima (krupozna, polisegmentna pneumonija) ili kod komplicirane pneumonije, praćene uništavanjem plućnog tkiva, razvojem pleuritisa. Kod pneumonije se rijetko opaža opstrukcija donjih dišnih putova, pa omjer respiratornih faza ostaje blizu normalnog.

Liječenje pneumonije u djece, koju prati ARF, ima niz osobitosti, ali se obično eliminira ciljanom terapijom same pneumonije. Terapija kisikom indicirana je kod hipoksemije. S obzirom na velike gubitke tekućine tijekom prekomjerne ventilacije, kisik treba po mogućnosti davati ovlažen na 90% i zagrijan na 30-35 °C. Inhalacije mukolitika rijetko se koriste; naprotiv, kod destruktivnih oblika pneumonije propisuju se inhibitori proteolize (contrycal, gordox).

Indikacije za umjetnu ventilaciju kod djece mogu uključivati toksični sindrom, tešku hipoksemiju zbog masivne infiltracije plućnog tkiva ili pleuritisa (restriktivnog tipa), kao i njihovu kombinaciju, posebno kod dojenčadi. U potonjem slučaju, umjetnu ventilaciju ne može pratiti značajno povećanje DO i visoka PEEP vrijednost. Koriste se invertirani način rada, visokofrekventna umjetna ventilacija ili njezina kombinacija s tradicionalnom umjetnom ventilacijom, varijacije režima kisika.

Budući da pneumokok još uvijek igra dominantnu ulogu u etiologiji pneumonije stečene u zajednici, početni lijekovi su penicilin ili aminopenicilini, zaštićeni penicilini (amoksiklav itd.). Na drugom mjestu propisuju se cefalosporini 3.-4. generacije ili njihove kombinacije s aminoglikozidima. U posebno teškim slučajevima koriste se imipenemi (tienam, meronem), fluorokinoloni (tsifran itd.), azlocilin (za pseudoaeruginosnu infekciju) u kombinaciji s metronidazolom (klion) u dozi od 7,5 mg/kg intravenski drip 2-3 puta dnevno.

Glavne taktike terapije stečene pneumonije uključuju izbor antibiotika aktivnih protiv gram-pozitivnih patogena. Promjena spektra uzročnika ambulantne pneumonije (prilično visok udio Haemophilus influenzae, mikoplazme i drugih bakterija neosjetljivih na penicilin) prisilila nas je da promijenimo taktiku intramuskularne primjene penicilina koja se u našoj zemlji koristi dugi niz godina. Pojava sojeva pneumokoka otpornih na penicilin, kao i potreba za primjenom penicilina svaka 3-4 sata, zahtijevaju promjenu lijeka prve linije za liječenje ambulantne pneumonije.

Ciprofloksacin, ofloksacin i drugi fluorokinoloni učinkoviti su u liječenju upale pluća uzrokovane H. influenzae, Legionella pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae.

Glavna skupina uzročnika bolničke pneumonije su anaerobi i gram-negativni mikroorganizmi, pa se za njezino liječenje koriste cefalosporini i aminoglikozidi, bez čekanja rezultata bakteriološkog pregleda. Kinoloni su također učinkoviti jer su, poput makrolida, sposobni dobro se koncentrirati u žarištima upale.

Veliku pomoć pružaju hiperimuni lijekovi (antistafilokokni Ig, plazma), kao i oni s ciljanim djelovanjem protiv Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella i drugih mikroorganizama, domaći Ig za intravensku primjenu, oktagon, pentaglobin itd.

Kod pacijenata s imunodeficijencijom, izbor antibakterijske terapije ovisi o prirodi patogena. Najčešće se koriste cefalosporini, posebno cefaklor (vercef), i aminoglikozidi. Kod pacijenata s gljivičnom infekcijom dišnih putova učinkoviti su amfotericin B, nizoral i drugi antifungalni lijekovi. U slučaju pneumocistne pneumonije propisuju se biseptol i kotrimoksazol.

Racionalna terapija sekundarne pneumonije (uzimajući u obzir rezistentne bolničke sojeve i nepovoljno početno stanje pacijenta) uključuje kombinaciju antibiotika (za proširenje spektra djelovanja i pojačavanje učinka), kao i upotrebu antibiotika nove generacije (fluorokinoloni, inhibitori beta-laktamaze).

U većini slučajeva, infuzijska terapija nije potrebna za liječenje upale pluća. Samo kod teških i kompliciranih upala pluća, posebno kod gnojno-destruktivnih oblika praćenih teškom intoksikacijom, indicirana je IT radi održavanja ravnoteže vode, BCC-a i detoksikacije. U većini slučajeva, volumen infuzije ne smije prelaziti 30 ml/kg dnevno za malu djecu i 20 ml/kg za stariju djecu. Brzina primjene otopina je 2-4 ml/(kg h), što pomaže u izbjegavanju preopterećenja srca volumenom i premještanja dodatne tekućine u zonu upale. Ukupni volumen tekućine (zajedno s hranom) određuje se na temelju AF; kod istodobnog akutnog zatajenja srca (AHF), volumen se smanjuje za Uz.

Smatra se opravdanim propisivanje eufilina (u dozi od 2-3 mg/kg) intravenski drip ili oralno (do 12 mg/kg dnevno) 2-3 puta dnevno, vitamina C (100-300 mg), kokarboksilaze (do 5 U/kg) 1 put dnevno djeci s upalom pluća; trajanje tečaja je 7-10 dana.

Liječenje komplikacija upale pluća kod djece

Poremećaj ravnoteže vode (eksikoza); eksikoza I. stupnja (do 5% tjelesne težine) uzrokovana je gubitkom vode znojenjem, praćenim oligurijom zbog oslobađanja antidiuretskog hormona (ADH) u krv:

• tekućina se primjenjuje intravenozno - ne više od 20-30 ml/kg (po mogućnosti oralno). Ukupni volumen tekućine 1. dana ne smije prelaziti FP.

Za DN se koristi sljedeće:

• kisik 30-40% u šatoru, kroz masku ili nazalni kateter dok se ne eliminira respiratorni zastoj;
• Umjetna ventilacija ako je potrebno.

U slučaju zatajenja srca koriste se spazmolitici, diuretici i pripravci kalija. Uporni i rastući simptomi zatajenja srca zahtijevaju primjenu srčanih glikozida (po mogućnosti digoksina sa sporom saturacijom ili odmah u dozi održavanja). U slučaju hiposistole, znakova vaskularne insuficijencije, indicirani su kardiotonici (dopamin, dobutreks).

Plućni edem kao sindrom zatajenja lijeve klijetke obično se razvija s "volumenskim preopterećenjem", prekomjernom intravenskom primjenom tekućine (uglavnom kristaloida) u volumenu većem od 50 ml/kg dnevno za stariju djecu i 80 ml/kg dnevno za malu djecu:

• privremeni prekid infuzije, primjena diuretika, alfa-adrenergičkih blokatora (droperidol), lijekova protiv bolova (promedol);
• Mehanička ventilacija u PEEP načinu rada.

DIC sindrom:

• u slučaju hiperkoagulacije (hiperfibrinogenemija, povećan broj trombocita, smanjen broj krvnih stanica, povećana infiltracija, izrazita bljedilo kože, mrlje) - heparin u dozi od 200-400 U/(kg/dan) u 4 doze ili kontinuirano s dozatorom, reopoliglucin (10-15 ml/kg), kurantil, trental;
• u slučaju hipokoagulacije (krvarenje, smanjeni PTI, povećani VSC) - heparin u dozi od 50-100 U/kg/dan), inhibitori proteolize (contrycal - do 1000 U/kg, gordox - 10 000 U/kg dnevno), FFP - 10-20 ml/(kg-dan).

Toksični sindrom (intoksikacija) - letargija ili razdražljivost, visoka temperatura, mrlje na koži, cijanoza kože, toksične promjene u krvnoj analizi:

• oralna detoksikacija unutar 0,5-1,0 volumena diureze povezane sa starenjem; intravenski u istim volumenima ravnomjerno tijekom dana uz stimulaciju;
• plazmafereza u količini od 0,5-1,0 VCP dnevno;
• imunoglobulini, plazma.

Neurotoksikoza

• antikonvulzivi u kombinaciji s droperidolom (neurovegetativna blokada) intravenski;
• terapija kisikom ili mehanička ventilacija u načinu hiperventilacije;
• suzbijanje cerebralnog edema (GCS, po mogućnosti deksazon u dozi od 0,5-1,5 mg/kg dnevno), manitol i lasix (1-2 mg/kg);
• kranijalna hipotermija, metode fizičkog hlađenja, primjena antipiretika (intravenski analgin), mikrocirkulatori.

Pleuritis:

• Indicirani su nesteroidni protuupalni lijekovi (brufen, voltaren, indometacin) ili prednizolon u dozi od 1-2 mg/(kg/dan) tijekom kratkog liječenja (3-7 dana).

Glavni princip liječenja akutne upale pluća je propisivanje samo onoga što je apsolutno neophodno.

U patogenetskom aspektu, temeljno je važno razlikovati primarnu i sekundarnu pneumoniju. Potonja uključuje pneumoniju uzrokovanu cirkulatornim poremećajima cirkulacije krvi (kongestivnu), aspiracijsku, postoperativnu, bolničku, pneumoniju kod oboljelih od AIDS-a, embolijsku pneumoniju kod septikopemije, infarktnu pneumoniju (plućnu emboliju - PE) itd.

Programi liječenja pacijenata nužno uključuju antibiotsku terapiju uzimajući u obzir specifičnog etiološkog uzročnika (u fazi kolonizacije mikroorganizama), s prednošću monoterapiji; samo u težim slučajevima koriste se kombinacije antibiotika (penicilini s aminoglikozidima ili cefalosporinima), kao i rezervni antibiotici (fluorokinoloni, inhibitori beta-laktamaza, makrolidi i cefalosporini najnovije generacije, rifampicin, vankomicin itd.).

Učinkovitost antibakterijske terapije procjenjuje se tijekom prva 2-3 dana (uz zamjenu ili kombinaciju antibiotika ako je potrebno, posebno kod neodređenog patogena).

Kriteriji učinkovitosti liječenja

• Klinički znakovi: sniženje temperature, smanjenje intoksikacije, poboljšanje općeg stanja, lakše iskašljavanje, smanjenje kašlja itd.
• Laboratorijski pokazatelji: normalizacija leukocitne formule, acidobazna ravnoteža, smanjenje stupnja gnojnog sputuma itd.
• Radiološka slika: pozitivna dinamika radioloških podataka do nestanka infiltrata 2-4 tjedna nakon početka bolesti.
• Funkcionalni parametri: normalizacija indeksa respiratorne funkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]