Liječenje upale pluća kod djece

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Konzultacije s drugim specijalistima nisu indicirane. Iznimka je razvoj plućnih komplikacija (potrebna je konzultacija kirurga).

Indikacije za hospitalizaciju

Indikacije za hospitalizaciju zbog upale pluća u djece i adolescenata: težak tijek bolesti, kao i prisutnost čimbenika rizika za nepovoljan tijek bolesti (modificirajući čimbenici rizika).

Upala pluća se smatra teškom ako:

• dijete je mlađe od 3 mjeseca (bez obzira na težinu i prevalenciju procesa);
• dob djeteta mlađeg od 3 godine s lobarnom pneumonijom:
• Zahvaćena su 2 ili više režnja pluća (bez obzira na dob);
• postoji pleuralni izljev (bez obzira na dob);
• postoji sumnja na apsces pluća.

Faktori rizika za nepovoljan tijek upale pluća uključuju sljedeća stanja kod djece:

• teška encefalopatija;
• dob do jedne godine i prisutnost intrauterine infekcije;
• hipotrofija II-III stupnja;
• kongenitalne malformacije, posebno defekti srca i velikih krvnih žila;
• kronične plućne bolesti, uključujući bronhopulmonalnu displaziju, bronhijalnu astmu, kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega (nefritis), onkohematološke bolesti;
• stanja imunodeficijencije.

Osim toga, faktori rizika uključuju nemogućnost pružanja odgovarajuće skrbi i poštivanja svih liječničkih propisa kod kuće - socijalno ugrožene obitelji, loši socijalni i životni uvjeti (spavaonice, izbjeglička naselja, interno raseljene osobe itd.), vjerska uvjerenja roditelja, modificirajuće socijalne čimbenike.

Indikacija za hospitalizaciju na intenzivnoj njezi, bez obzira na to ima li dijete faktore rizika, jest sumnja na upalu pluća u prisutnosti sljedećih simptoma:

• dispneja preko 80 u minuti za djecu u prvoj godini života i preko 60 u minuti za djecu stariju od godinu dana;
• retrakcija jugularne jame tijekom djetetovog disanja;
• stenjajuće disanje, poremećaj ritma disanja (apneja, dahtanje);
• znakovi akutnog kardiovaskularnog zatajenja;
• nekontrolirana hipertermija ili progresivna hipotermija;
• poremećena svijest, konvulzije.

Indikacija za hospitalizaciju na kirurškom odjelu ili na odjelu s mogućnošću pružanja adekvatne kirurške skrbi je razvoj plućnih komplikacija (metapneumonični pleuritis, pleuralni empijem, destrukcija pluća itd.).

Neliječenje upale pluća kod djece

Djetetu se propisuje mirovanje u krevetu za vrijeme trajanja groznice i normalna prehrana.

Kod bolničke i teške izvanbolničke pneumonije, posebna se pozornost posvećuje učinkovitosti respiratorne funkcije, posebno očitanjima pulsne oksimetrije. Pokazalo se da je razina zasićenosti kisikom (S _a 0 ₂ ), jednaka ili manja od 92 mm Hg, prediktor nepovoljnog ishoda bolesti. U tom smislu, smanjenje S _a 0 ₂ na manje od 92 mm Hg indikacija je za terapiju kisikom bilo kojom metodom. Na primjer, smještaj djeteta u šator s kisikom, korištenje maske s kisikom ili nazalnih katetera ili provođenje umjetne ventilacije pluća, posebno pod povećanim tlakom. Glavno je postići povećanje zasićenosti kisikom i stabilizirati stanje pacijenta.

Liječenje upale pluća kod djece lijekovima

Glavna metoda liječenja upale pluća je hitna (ako se dijagnosticira ili posumnja na upalu pluća kod teškog stanja djeteta) antibakterijska terapija, koja se propisuje empirijski. Zato liječniku treba znanje o etiologiji upale pluća u različitim dobnim skupinama kod upale pluća stečene u zajednici i bolničke upale pluća, u različitim stanjima imunodeficijencije.

Indikacija za promjenu antibiotika/antibiotika - izostanak kliničkog učinka unutar 36-72 sata, kao i razvoj nuspojava od propisanog lijeka/lijekova. Kriteriji za izostanak učinka: perzistencija tjelesne temperature iznad 38 °C i/ili pogoršanje stanja djeteta, i/ili sve veće promjene na plućima ili pleuralnoj šupljini; kod klamidijske i pneumocistične pneumonije - sve veća dispneja i hipoksemija.

Važno je zapamtiti da je u prisutnosti faktora rizika za nepovoljnu prognozu kod bolesnika s izvanbolničkom ili bolničkom pneumonijom, kao i kod bolesnika s imunodeficijencijom, tipičan fulminantni tijek pneumonije, a često se razvija infektivno-toksični šok, DIC sindrom i smrt. Stoga se propisivanje antibakterijskih lijekova provodi prema principu deeskalacije, tj. započinje se s antibioticima najšireg mogućeg spektra djelovanja, nakon čega slijedi prijelaz na antibakterijske lijekove užeg spektra.

Antibiotska terapija za upalu pluća stečenu u zajednici

Uzimajući u obzir specifičnu etiologiju pneumonije kod djece prvih 6 mjeseci života, lijekovi izbora čak i za blagu pneumoniju su inhibitorno zaštićeni amoksicilin (amoksicilin + klavulanska kiselina) ili cefalosporin druge generacije (cefuroksim ili cefazolin). Kod pneumonije koja se javlja s normalnom ili subfebrilnom temperaturom, posebno u prisutnosti opstruktivnog sindroma i indikacija vaginalne klamidije kod majke, može se pomisliti na pneumoniju uzrokovanu C. trachomatis. U tim slučajevima preporučljivo je odmah oralno propisati antibiotik iz skupine makrolida (azitromicin, roksitromicin ili spiramicin). Treba imati na umu mogućnost razvoja pneumonije kod nedonoščadi uzrokovane Pneumocystis carinii. Ako se sumnja na pneumocistozu, djeci se uz antibiotike propisuje kotrimoksazol, a zatim, ako se potvrdi pneumocistična etiologija pneumonije, prelaze samo na kotrimoksazol, koji dijete prima najmanje 3 tjedna.

Lijekovi izbora za tešku pneumoniju, pneumoniju kompliciranu prisutnošću modificirajućih faktora ili s visokim rizikom od nepovoljnog ishoda su inhibitorno zaštićeni amoksicilin u kombinaciji s aminoglikozidima ili cefalosporinima treće ili četvrte generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim) u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima ovisno o težini bolesti, karbapenemi (imipenem od prvog mjeseca života, imipenem i meropenem od drugog mjeseca života). Ako se sumnja ili potvrdi stafilokokna etiologija bolesti, indiciran je linezolid ili vankomicin (ovisno o težini bolesti) zasebno ili u kombinaciji s aminoglikozidima.

Alternativni lijekovi, posebno u slučajevima destruktivnih procesa u plućima, mogu uključivati linezolid, vankomicin i karbapeneme.

Izbor antibakterijskih lijekova kod djece prvih šest mjeseci života s upalom pluća stečenom u zajednici

Oblik upale pluća	Lijekovi izbora	Alternativna terapija
Blaga tipična pneumonija	Amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporini druge generacije	Cefalosporini II i III generacije kao monoterapija
Teška tipična pneumonija	Amoksicilin + klavulanska kiselina + aminoglikozid ili cefalosporini treće ili četvrte generacije kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima Linezolid ili vankomicin kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima Karbapenemi	Linezolid Vankomicin Karbapenemi
Atipična pneumonija	Antibiotik iz skupine makrolida	-
Atipična pneumonija kod prijevremeno rođene bebe	Ko-trimoksazol	-

U dobi od 6-7 mjeseci do 6-7 godina, pri odabiru početne antibakterijske terapije, razlikuju se 3 skupine pacijenata:

• pacijenti s blagom upalom pluća koji nemaju modificirajuće čimbenike ili koji imaju modificirajuće čimbenike socijalne prirode;
• pacijenti s teškom upalom pluća i pacijenti s modificirajućim čimbenicima koji pogoršavaju prognozu bolesti;
• pacijenti s teškom upalom pluća s visokim rizikom od neželjenog ishoda.

Za pacijente prve skupine (s blagom upalom pluća i bez modificirajućih čimbenika) najpreporučljivije je propisati oralne antibakterijske lijekove. Mogu se koristiti amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporin druge generacije - cefuroksim (aksetin). No, u nekim slučajevima (nedostatak povjerenja u slijeđenje uputa, prilično teško stanje djeteta s odbijanjem hospitalizacije roditelja i druge slične situacije) opravdana je postupna metoda terapije, kada se parenteralno liječenje provodi tijekom prva 2-3 dana, a zatim, kada se stanje pacijenta poboljša ili stabilizira, isti antibiotik se propisuje oralno. Amoksicilin + klavulanska kiselina se može propisati, ali se primjenjuje intravenski, što je teško kod kuće. Stoga se cefuroksim češće koristi intramuskularno, a cefuroksim (aksetin) oralno.

Osim beta-laktama, liječenje se može provoditi makrolidima. Međutim, s obzirom na etiološki značaj Haemophilus influenzae (do 7-10%) kod djece ove dobne skupine, lijek izbora za početnu empirijsku terapiju je azitromicin, koji djeluje na H. influenzae. Drugi makrolidi mogu biti alternativni lijekovi za ovu skupinu pacijenata u slučaju intolerancije na beta-laktamske antibiotike ili njihove neučinkovitosti u slučaju pneumonije uzrokovane atipičnim patogenima - M. pneumoniae, C. pneumoniae (što je prilično rijetko u ovoj dobi). Osim toga, ako su lijekovi izbora neučinkoviti, kao alternativa se koriste cefalosporini treće generacije.

Pacijentima druge skupine (s teškom upalom pluća i upalom pluća s modificirajućim čimbenicima, s izuzetkom socijalnih) prikazana je parenteralna primjena antibiotika ili korištenje postupne metode primjene. Lijekovi izbora (ovisno o težini i prevalenciji procesa, prirodi modificiranih čimbenika) su amoksicilin + klavulanska kiselina, cefuroksim ili ceftriakson, cefotaksim. Alternativni lijekovi ako je početna terapija neučinkovita su cefalosporini treće ili četvrte generacije, karbapenemi. Makrolidi se rijetko koriste u ovoj skupini pacijenata, budući da velika većina upala pluća uzrokovanih atipičnim patogenima nije teška.

Pacijentima s visokim rizikom od nepovoljnog ishoda, teškim gnojno-destruktivnim komplikacijama indicirano je imenovanje antibakterijske terapije prema principu deeskalacije, što uključuje upotrebu linezolida kao početnog lijeka samostalno ili u kombinaciji s aminoglikozidom ili kombinacijom glikopeptida s aminoglikozidima ili cefalosporina treće ili četvrte generacije s aminoglikozidom. Alternativna terapija - karbapenemi, tikarcilin + klavulanska kiselina.

Odabir antibakterijskih lijekova za liječenje upale pluća kod djece od 6-7 mjeseci do 6-7 godina starosti

Oblik upale pluća	Lijek izbora	Alternativna terapija
Blaga upala pluća	Amoksicilin Amoksicilin + klavulanska kiselina Cefuroksim Azitromicin	Cefalosporini II generacije Makrolidi
Teška pneumonija i pneumonija u prisutnosti modificirajućih čimbenika	Amoksicilin + klavulanska kiselina Cefuroksim ili ceftriakson Cefotaksim	Cefalosporini treće ili četvrte generacije, sami ili u kombinaciji s aminoglikozidom Karbapenemi
Teška pneumonija s visokim rizikom lošeg ishoda	Linezolid sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom Vankomicin sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom Cefepim sam ili u kombinaciji s aminoglikozidom	Karbapenemi Tikarcilin + klavulanska kiselina

Pri odabiru antibakterijskih lijekova za upalu pluća kod djece starije od 6-7 godina i adolescenata razlikuju se 2 skupine pacijenata:

• s blagom upalom pluća;
• s teškom upalom pluća koja zahtijeva hospitalizaciju ili s upalom pluća kod djeteta ili adolescenta s modificirajućim čimbenicima.

Antibiotici izbora za prvu skupinu pacijenata (s blagom pneumonijom) su amoksicilin i amoksicilin + klavulanska kiselina (oralno) ili makrolidi. Alternativni antibiotici su cefuroksim (aksetin) ili doksiciklin (oralno) ili makrolidi ako je prethodno propisan amoksicilin ili amoksicilin + klavulanska kiselina.

Antibiotici izbora za pacijente druge skupine (s teškom pneumonijom koja zahtijeva hospitalizaciju ili s pneumonijom u djece i adolescenata s modificirajućim faktorima) su amoksicilin + klavulanska kiselina ili cefalosporini prve generacije. Alternativni antibiotici su cefalosporini treće ili četvrte generacije. Makrolidi bi trebali biti poželjniji u slučaju intolerancije na beta-laktamske antibiotike i kod pneumonije za koju se pretpostavlja da je uzrokovana M. pneumoniae i C. pneumoniae.

Izbor antibakterijskih lijekova za liječenje upale pluća u djece i adolescenata (u dobi od 7 do 18 godina)

Oblik upale pluća	Lijek izbora	Alternativna terapija
Blaga upala pluća	Amoksicilin Amoksicilin + klavulanska kiselina Makrolidi	Makrolidi Cefuroksim Doksiciklin
Teška pneumonija, pneumonija u djece i adolescenata s modificirajućim čimbenicima	Amoksicilin + klavulanska kiselina Cefalosporini druge generacije	Cefalosporini III ili IV generacije

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antibakterijska terapija za bolničku pneumoniju

Na izbor antibakterijske terapije za bolničku pneumoniju značajno utječe činjenica da ovu bolest karakterizira munjevito brz tijek s čestim smrtnim ishodima. Stoga je kod teške bolničke pneumonije i VAP-a apsolutno opravdan princip deeskalacije odabira lijekova. Kod blage i relativno teške bolničke pneumonije liječenje započinje lijekovima koji su najprikladniji s obzirom na spektar djelovanja.

Dakle, djetetu s blagom ili relativno teškom bolničkom pneumonijom na terapijskom odjelu može se propisati amoksicilin + klavulanska kiselina oralno, ako stanje pacijenta dopušta, ili intravenski. U slučaju teške pneumonije indicirano je propisati cefalosporine treće (cefotaksim, ceftriakson) ili četvrte generacije (cefepim), ili tikarcilin + klavulanska kiselina (timentin). Svi ovi antibiotici dobro djeluju na S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, tj. na najčešće uzročnike bolničke pneumonije na terapijskom odjelu. Ako postoji sumnja na blagu stafilokoknu bolničku pneumoniju, tada se oksacilin može propisati kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Ali ako se sumnja na tešku stafilokoknu pneumoniju, posebno destruktivnu, ili je takva dijagnoza već postavljena, tada se linezolid ili vankomicin propisuju kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima.

Prijevremeno rođenoj djeci u drugoj fazi dojenja koja su razvila bolničku pneumoniju, sa sumnjom na pneumocystis pneumoniju (koju karakterizira subakutni tijek, bilateralno oštećenje pluća, maložarišna priroda infiltrativnih promjena na plućima, teška hipoksemija), propisuje se kotrimoksazol paralelno s antibioticima. Ako se postavi dijagnoza bolničke pneumocystis pneumonije, liječenje se provodi samo kotrimoksazolom tijekom najmanje 3 tjedna.

Onkohematološkim pacijentima (u slučajevima kada bolest počinje akutno, s porastom temperature i pojavom kratkoće daha i često kašlja) propisuju se cefalosporini treće generacije s antipseudomonasnim djelovanjem. Alternativna terapija - karbapenemi (tienam, meropenem) ili tikarcilin + klavulanska kiselina. Ako se sumnja na stafilokoknu bolničku pneumoniju, posebno u odsutnosti kašlja, uz prisutnost kratkoće daha, prijetnju uništavanja pluća stvaranjem bula i/ili pleuralnog empijema, propisuje se linezolid ili vankomicin ili u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima, ovisno o težini stanja.

Gljivičnu bolničku pneumoniju kod onkohematoloških bolesnika obično uzrokuje Aspergillus spp. Zato se onkohematološkim bolesnicima s dispnejom, uz rendgensko snimanje prsnog koša, prikazuje i CT pluća. Pri dijagnosticiranju bolničke pneumonije uzrokovane Aspergillus spp., amfotericin B se propisuje u sve većim dozama. Trajanje tečaja je najmanje 3 tjedna, ali je terapija u pravilu dulja.

Kod pacijenata na kirurškim odjelima ili odjelima za opekline, bolničku pneumoniju najčešće uzrokuje Ps. aeruginosa, na drugom mjestu po učestalosti - K. pneumoniae i E. coli, Acenetobacter spp. i drugi. Rijetko se otkrivaju S. aureus et epidermidis, ponekad se otkrivaju i anaerobi, koji su češće povezani s Ps. aeruginosa, K. pneumoniae i E. coli. Stoga je izbor antibiotika približno isti kao i kod onkohematoloških pacijenata s bolničkom pneumonijom. Propisuju se cefalosporini treće generacije s antipseudomonasnim djelovanjem (ceftazidim) i četvrte generacije (cefepim) u kombinaciji s aminoglikozidima. Alternativna terapija je terapija karbapenemima (taenam, meropenem) ili tikarcilin + klavulanska kiselina bilo u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima, ovisno o težini procesa. Ako se sumnja na stafilokoknu bolničku pneumoniju, propisuje se linezolid ili vankomicin ili u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima, ovisno o težini procesa. Metronidazol je indiciran za anaerobnu pneumoniju.

Razvoj bolničke pneumonije kod pacijenata na intenzivnoj njezi zahtijeva isti spektar antibiotika kao i kod kirurških i opeklinskih pacijenata. Istovremeno, kod kasne VAP-e, etiologija bolničke pneumonije je potpuno ista. Stoga bi antibakterijska terapija trebala biti ista kao i kod pacijenata na kirurškim i opeklinskim odjelima. Vodeći etiološki faktor je Ps. aeruginosa.

U ranoj VAP, etiologija bolničke pneumonije i, sukladno tome, spektar antibakterijske terapije ovise o dobi djeteta i ponavljaju spektar za vanbolnički stečenu pneumoniju.

Doze najčešćih antibiotika, njihovi putevi i učestalost primjene

Antibiotik

Doze

Putevi primjene

Učestalost primjene

Penicilin i njegovi derivati

Benzilpenicilin	Djeca mlađa od 12 godina 100 000-150 000 U/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 2-3 g/dan 3-4 puta dnevno	I/m, IV	3-4 puta dnevno
Ampicilin	Djeca mlađa od 12 godina (50-100 mg/kg/dan) Za djecu stariju od 12 godina 2-4 g svakih 6 sati	I/m, IV	3-4 puta dnevno
Amoksicilin	Djeca mlađa od 12 godina 25-50 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 8 sati.	Unutra	3 puta dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	Djeca mlađa od 12 godina 20-40 mg/(kg x dan) (za amoksicilin) Za djecu stariju od 12 godina s blagom upalom pluća, 0,625 g svakih 8 sati ili 1 g svakih 12 sati	Unutra	2-3 puta dnevno
Amoksicilin + klavulanska kiselina	Djeca mlađa od 12 godina 30 mg/(kg x dan) (za amoksicilin) Za djecu stariju od 12 godina 1,2 g svakih 8 ili 6 sati	I/V	2-3 puta dnevno
Oksacilin	Djeca mlađa od 12 godina 40 mg/(kg x dan) 4-12 g/dan	I/V, I/M	4 puta dnevno
Tikarcilin + klavulanska kiselina	100 mg/(kgxdan)	I/V	3 puta dnevno

Cefalosporini I i II generacije

Cefazolin	Djeca mlađa od 12 godina 60 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 1-2 g svakih 8 sati	I/m, IV	3 puta dnevno
Cefuroksim (natrijev cefuroksim)	Djeca mlađa od 12 godina 50-100 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina, 0,75-1,5 g svakih 8 sati	I/m, IV	3 puta dnevno
Cefuroksim (Aksetin)	Djeca mlađa od 12 godina 20-30 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina, 0,25-0,5 g svakih 12 sati.	Unutra	2 puta dnevno

Cefalosporini treće generacije

Cefotaksim	Djeca mlađa od 12 godina 50-100 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina, 2 g svakih 8 sati	I/m, IV	3 puta dnevno
Ceftriakson	Djeca mlađa od 12 godina 50-75 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 1-2 g jednom dnevno	I/m, IV	1 put dnevno
Cefoperazon + sulbaktam	Djeca mlađa od 12 godina 75-100 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 1-2 g svakih 8 sati	I/V, I/M	Jedan zraz dnevno
Ceftazidim	Djeca mlađa od 12 godina 50-100 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina, 2 g svakih 8 sati	I/m, IV	2-3 puta dnevno

Cefalosporini (5. generacija)

Cefepim

Djeca mlađa od 12 godina 100-150 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 1-2 g svakih 12 sati

I/V

3 puta dnevno

Karbapenemi

Imipenem	Djeca mlađa od 12 godina 30-60 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 0,5 g svakih 6 sati	V/m I/V	4 puta dnevno
Meropenem	Djeca mlađa od 12 godina 30-60 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 1 g svakih 8 sati	I/m, IV	3 puta dnevno

Glikopeptidi

Vankomicin

Djeca mlađa od 12 godina 40 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 1 g svakih 12 sati

I/m, IV

3-4 puta dnevno

Oksazolidinoni

Linezolid

Djeca mlađa od 12 godina 10 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 10 mg/(kg x dan) 2 puta dnevno

I/m, IV

3 puta dnevno

Aminoglikozidi

Gentamicin	5 mg/(kgxdan)	I/m, IV	2 puta dnevno
Amikacin	15-30 mg/(kg x dan)	I/m, IV	2 puta dnevno
Netilmicin	5 mg/(kgxdan)	I/m, IV	2 puta dnevno

Makrolidi

Eritromicin	Djeca mlađa od 12 godina 40-50 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 0,25-0,5 g svakih 6 sati	Unutra	4 puta dnevno
Spiramicin	Djeca mlađa od 12 godina 15 000 jedinica/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 500 000 IU svakih 12 sati	Unutra	2 puta dnevno
Roksitromicin	Djeca mlađa od 12 godina 5-8 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 0,25-0,5 g svakih 12 sati	Unutra	2 puta dnevno
Azitromicin	Djeca mlađa od 12 godina 10 mg/(kg x dan) prvog dana, zatim 5 mg/(kg x dan) tijekom 3-5 dana Za djecu stariju od 12 godina, 0,5 g jednom dnevno (dnevno)	Unutra	1 put dnevno
Klaritromicin	Djeca mlađa od 12 godina 7,5-15 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 0,5 g svakih 12 sati	Unutra	2 puta dnevno

Tetraciklini

Doksiciklin	Djeca od 8-12 godina 5 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 0,5-1 g svakih 8-12 sati	Unutra	2 puta dnevno
Doksiciklin	Djeca od 8-12 godina 2,5 mg/(kg x dan) Za djecu stariju od 12 godina 0,25-0,5 g svakih 12 sati	I/V	2 puta dnevno

Antibakterijski lijekovi različitih skupina

Ko-trimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)	20 mg/(kg/dan) (prema trimetoprimu)	Unutra	4 puta dnevno
Metronidazol	Djeca mlađa od 12 godina 7,5 mg/(kg x dan) Djeca starija od 12 godina 0,5 g svakih 8 sati	IV, oralno	3-4 puta dnevno
Amfotericin B	Započnite sa 100 000-150 000 IU, postupno povećavajte za 50 000 IU po primjeni jednom svaka 3 dana do 500 000-1 000 000 IU	I/V	1 put u 3-4 dana
Flukonazol	6-12 mg/(kg x dan)	IV, oralno	1 put dnevno

Tetraciklini se koriste samo kod djece starije od 8 godina.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakterijska terapija kod pacijenata s imunodeficijencijom

Kod pacijenata s imunodeficijencijom, empirijska terapija pneumonije započinje cefalosporinima treće ili četvrte generacije ili vankomicinom u kombinaciji s aminoglikozidima. Nakon toga, kako se razjašnjava etiologija bolesti, terapija se ili nastavlja, na primjer, ako je pneumonija uzrokovana Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli itd.), S. aureus ili Streptococcus pneumoniae, ili se propisuje kotrimoksazol (20 mg/kg trimetoprima) ako se otkrije pneumocistoza, ili se propisuje flukonazol za kandidijazu ili amfotericin B za druge mikoze. Ako je pneumonija uzrokovana Mycobacterium tuberculosis, propisuje se antibiotik rifampicin i drugi antituberkulotski lijekovi. Ako je pneumonija uzrokovana virusima, poput citomegalovirusa, propisuje se ganciklovir; ako se radi o herpes virusu, tada se propisuje aciklovir itd.

Izbor antibakterijskih lijekova za pneumoniju kod imunokompromitiranih pacijenata

Priroda imunodeficijencije	Etiologija pneumonije	Lijekovi za terapiju
Primarna stanična imunodeficijencija	Pneumocystis carinii Gljivice roda Candida	Ko-trimoksazol 20 mg/kg kao trimetoprim Flukonazol 10-12 mg/kg ili Amfotericin B u 8 rastućih doza, počevši sa 150 U/kg i do 500 ili 1000 U/kg
Primarna humoralna imunodeficijencija	Enterobakterije (K. pneumoniae, E. coli, itd.) Stafilokoki (S. aureus, epidermidis, itd.) Pneumokoki	Cefalosporini III ili IV generacije kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima Linezolid ili vankomicin kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima Amoksicilin + klavulanska kiselina kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima
Stečena imunodeficijencija (HIV-om zaraženi, oboljeli od AIDS-a)	Pneumocystis Citomegalovirusi Herlesvirusi Mycobacterium tuberculosis Candida gljivice	Ko-trimoksazol 20 mg/kg prema trimetoprimu Ganciklovir Aciklovir Rifampicin i drugi antituberkulotski lijekovi Flukonazol 10-12 mg/kg ili amfotericin B u rastućim dozama
Neutropenija	Gram-negativne enterobakterije Gljive iz roda Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporini treće ili četvrte generacije kao monoterapija ili u kombinaciji s aminoglikozidima; amfotericin B u rastućim dozama.

Trajanje antibiotske kure ovisi o njihovoj učinkovitosti, težini procesa, komplikacijama upale pluća i premorbidnoj pozadini djeteta. Uobičajeno trajanje kure za upalu pluća stečenu u zajednici je 6-10 dana i nastavlja se 2-3 dana nakon postizanja stabilnog učinka. Komplicirana i teška upala pluća obično zahtijeva 2-3 tjedna antibiotske terapije.

Trajanje antibakterijske terapije za bolničku pneumoniju je najmanje 3 tjedna. Indikacija za prekid antibakterijske terapije je odsutnost kliničkih manifestacija bolesti uz obvezno rendgensko praćenje.

Kod pacijenata s imunodeficijencijom, tijek liječenja antibakterijskim lijekovima je najmanje 3 tjedna, ali može biti i dulji.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Imunokorektivna terapija

Preporuke za primjenu imunokorektivnih lijekova u liječenju izvanbolničke pneumonije još su u razvoju. Najviše je proučavano pitanje indikacija za primjenu svježe smrznute plazme i imunoglobulina za intravensku primjenu. Indicirani su u sljedećim slučajevima:

• djeca mlađa od 3 mjeseca;
• prisutnost modificirajućih čimbenika, s izuzetkom socijalnih, kod teške upale pluća;
• visok rizik od neželjenog ishoda upale pluća:
• komplicirana upala pluća, posebno destruktivna.

Svježa smrznuta plazma u dozi od 20-30 ml/kg primjenjuje se intravenozno kap po kap najmanje 3 puta dnevno ili svaki drugi dan, ovisno o težini bolesti. Standardni imunoglobulini za intravensku primjenu (imbioglobulintraglobin, oktagam itd.) propisuju se što je ranije moguće, 1.-2. dana terapije; primjenjuju se u uobičajenim terapijskim dozama (500-800 mg/kg), najmanje 2-3 puta, dnevno ili svaki drugi dan. U tom slučaju poželjno je postići porast razine IgG u krvi pacijenta za više od 800 mg%, u krvi novorođenčadi - više od 600 mg%. Kod destruktivne pneumonije indicirana je primjena imunoglobulinskih pripravaka za intravensku primjenu koji sadrže IgG i IgM (pentaglobin).

Bolnička pneumonija sama po sebi ukazuje na to da djeca koja su od nje oboljela imaju sekundarnu ili, rjeđe, primarnu imunodeficijenciju. Stoga je indikacija za imunokorektivnu terapiju sama činjenica bolničke pneumonije. Zato je nadomjesna imunoterapija svježe smrznutom plazmom i imunoglobulinima za intravensku primjenu obavezna metoda liječenja bolničke pneumonije (uz antibakterijsku terapiju). Svježe smrznuta plazma primjenjuje se intravenski jednom dnevno svaki dan ili jednom svaka 2-3 dana (ukupno 3-5 puta ovisno o težini stanja). Imunoglobulini za intravensku primjenu propisuju se što je ranije moguće, 1.-3. dana terapije. Kod bolničke pneumonije, posebno teške, indicirana je primjena imunoglobulinskih pripravaka koji sadrže IgG i IgM (pentaglobin).

Sindromska terapija

Rehidracija kod upale pluća treba biti potpuna. Treba imati na umu da hiperhidracija kod upale pluća, posebno kod parenteralne primjene tekućine, lako nastaje zbog povećanog oslobađanja antidiuretskog hormona (ADH). Stoga se kod blage i nekomplicirane upale pluća koristi oralna rehidracija u obliku pijenja sokova, čaja, mineralne vode i rehidrona.

Indikacije za infuzijsku terapiju: eksikoza, kolaps, mikrocirkulacijski poremećaji, DIC sindrom. Volumen primijenjene tekućine je 30-100 ml/kg (u slučaju eksikoze 100-120 ml/kg). Za infuzijsku terapiju koristiti 10%-tnu otopinu glukoze s dodatkom Ringerove otopine, kao i otopinu reopoliglucina brzinom od 20-30 ml/kg.

Antitusična terapija jedan je od glavnih smjerova simptomatske terapije i igra veliku ulogu u liječenju upale pluća. Od antitusičnih lijekova, lijekovi izbora su mukolitici koji dobro razrjeđuju bronhalni sekret mijenjajući strukturu sluzi. Mukolitici se koriste interno i inhalacijom tijekom 3-10 dana. Koriste se ambroksol (ambroheksal, ambrobene itd.), acetilcistein (ACC), bromheksin, karbocistein.

Lazolvan (ambroksol) - otopina za oralnu primjenu i inhalaciju.

Mukolitički lijek. Ima sekretomotorni, sekretolitički i ekspektoransni učinak. Lazolvan razrjeđuje sputum stimulirajući serozne stanice žlijezda bronhijalne sluznice, normalizira poremećen omjer seroznih i mukoznih komponenti sputuma, stimulira stvaranje surfaktanata u alveolama i bronhima. Aktiviranjem hidrolizirajućih enzima i povećanjem oslobađanja lizosoma iz Clara stanica smanjuje se viskoznost sputuma i njegova adhezivna svojstva. Povećava motoričku aktivnost cilijarnog epitela, povećava mukocilijarni transport sputuma. Povećava prodiranje amoksicilina, cefuroksima, eritromicina, doksiciklina u bronhijalne sekrete.

Indikacije za uporabu: akutne i kronične respiratorne bolesti s iskašljavanjem viskoznog sputuma: akutni i kronični bronhitis, upala pluća, kronična opstruktivna plućna bolest, bronhijalna astma s otežanim iskašljavanjem sputuma, bronhiektazije.

Način primjene i doziranje: 2 ml otopine sadrži 15 mg ambroksol hidroklorida (1 ml = 25 kapi). Za inhalaciju: djeca mlađa od 6 godina - 1-2 inhalacije od 2 ml dnevno. Odrasli i djeca starija od 6 godina: 1-2 inhalacije od 2-3 ml otopine dnevno. Za oralnu primjenu: djeca mlađa od 2 godine: 1 ml (25 kapi) 2 puta dnevno, od 2 do 6 godina: 1 ml (25 kapi) 3 puta dnevno, starija od 6 godina: 2 ml (50 kapi) 2-3 puta dnevno. Odrasli i djeca starija od 12 godina: na početku liječenja, 4 ml 3 puta dnevno.

Drugi smjer simptomatske terapije je antipiretička terapija, koja se propisuje kod vrućice iznad 39,5 °C, febrilnih napadaja i metapneumonične pleuritisa, često komplicirane jakom vrućicom. Trenutno je popis antipiretičkih lijekova koji se koriste kod djece ograničen na paracetamol i ibuprofen. Propisuju se zasebno ili u kombinaciji s antihistaminicima prve generacije (prometazin, kloropiramin).

Paracetamol se propisuje oralno ili rektalno u dozi od 10-15 mg/(kg x dan) u 3-4 doze. Ibuprofen se također propisuje oralno u dozi od 5-10 mg/(kg x dan) u 3-4 doze. Prometazin (pipolfen) se propisuje oralno djeci mlađoj od 3 godine po 0,005 g jednom dnevno, djeci mlađoj od 5 godina - 0,01 g jednom dnevno, djeci starijoj od 5 godina - 0,03-0,05 g jednom dnevno; ili se kloropiramin (suprastin) propisuje oralno u istim dozama (djeca mlađa od 3 godine po 0,005 g, djeca mlađa od 5 godina - 0,01 g, djeca starija od 5 godina - 0,03-0,05 g jednom dnevno).

Na temperaturama iznad 40 C koristi se litička smjesa koja uključuje klorpromazin (aminazin) u dozi od 0,5-1,0 ml 2,5%-tne otopine, prometazin (pipolfen) u otopini od 0,5-1,0 ml. Litička smjesa se primjenjuje intramuskularno ili intravenski, jednokratno. U težim slučajevima, smjesi se dodaje metamizol natrij (analgin) u obliku 10%-tne otopine brzinom od 0,2 ml na 10 kg tjelesne težine.

Kirurško liječenje upale pluća u djece

Punkcija se izvodi u slučajevima plućnog apscesa, sinpneumonične pleuritisa, piopneumotoraksa i pleuralnog empijema.

Prognoza za upalu pluća

Velika većina pneumonija prolazi bez traga, iako proces resorpcije infiltrata traje i do 1-2 mjeseca.

Ako se pneumonija ne liječi ispravno ili pravovremeno (uglavnom kod djece s kroničnim plućnim bolestima poput cistične fibroze, razvojnih mana i drugih), može se razviti segmentalna ili lobarna pneumoskleroza i bronhijalne deformacije u zahvaćenom području.

S povoljnim ishodom, upala pluća pretrpljena u ranom djetinjstvu manifestira se kao trajna plućna disfunkcija i stvaranje kronične plućne patologije kod odraslih.