Liječenje akutnog i kroničnog iridociklitisa

Ovisno o uzroku upalnog procesa iridociklitisa, provodi se opće i lokalno liječenje iridociklitisa.

Pri prvom pregledu pacijenta nije uvijek moguće utvrditi uzrok iridociklitisa. Etiologija procesa može se utvrditi u sljedećim danima, a ponekad ostaje nepoznata, ali pacijentu je potrebna hitna pomoć: odgađanje propisivanja liječenja čak i za 1-2 sata može ozbiljno zakomplicirati situaciju. Prednja i stražnja očna komora imaju mali volumen, a 1-2 kapi eksudata ili gnoja mogu ih ispuniti, paralizirati izmjenu tekućine u oku, zalijepiti zjenicu i leću.

Prva pomoć

U slučaju upale šarenice i cilijarnog tijela bilo koje prirode, prva pomoć usmjerena je na maksimalno širenje zjenice, što omogućuje rješavanje nekoliko problema odjednom. Prvo, kada se zjenica širi, krvne žile šarenice se komprimiraju, stoga se smanjuje stvaranje eksudata i istovremeno se paralizira akomodacija, zjenica postaje nepomična, čime se zahvaćenom organu pruža odmor. Drugo, zjenica se skreće s najkonveksnijeg središnjeg dijela leće, što sprječava stvaranje stražnjih sinehija i pruža mogućnost puknuća postojećih priraslica. Treće, široka zjenica otvara izlaz u prednju komoru za eksudat nakupljen u stražnjoj komori, čime se sprječava lijepljenje nastavaka cilijarnog tijela, kao i širenje eksudata u stražnji segment oka.

Za širenje zjenice ukapavati 1%-tnu otopinu atropin sulfata 3-6 puta dnevno. U slučaju upale, trajanje djelovanja midrijatika je višestruko kraće nego u zdravom oku. Ako se sinehija otkrije već pri prvom pregledu, atropinu se dodaju drugi midrijatici, na primjer, otopina adrenalina 1:1000, otopina midriacila. Za pojačanje učinka, iza kapka se stavlja uska traka vate natopljena midrijatikom. U nekim slučajevima iza kapka se može staviti kristal suhog atropina. Nesteroidni protuupalni lijekovi u obliku kapi (naklof, diklof, indometacin) pojačavaju učinak midrijatika. Broj kombiniranih midrijatika i instilacija u svakom konkretnom slučaju određuje se individualno.

Sljedeća mjera prve pomoći je subkonjunktivalna injekcija steroidnih lijekova (0,5 ml deksametazona). U slučaju gnojne upale, antibiotik širokog spektra se primjenjuje ispod konjunktive i intramuskularno. Za uklanjanje boli propisuju se analgetici i pterigopalatinsko-orbitalne novokainske blokade.

Režim liječenja iridociklitisa

Liječenje iridociklitisa ovisi o njegovom uzroku, težini i povezanim stanjima. Općenito, terapija može uključivati sljedeće komponente:

Liječenje lijekovima:

• Lokalni kortikosteroidi (npr. prednizolon, deksametazon) za smanjenje upale.
• Midrijatici (npr. atropin, ciklopentolat) za sprječavanje stvaranja priraslica i ublažavanje boli stabilizacijom šarenice.
• Antibiotici ili antivirusni lijekovi u slučaju infektivne etiologije.
• Imunosupresivi i imunomodulatori ako se potvrdi autoimuni proces.

Sistemsko liječenje:

• Oralni kortikosteroidi u slučajevima teškog ili rezistentnog iridociklitisa.
• Imunosupresivna terapija (npr. metotreksat, azatioprin) za upravljanje sistemskom upalom, posebno kod pridruženih autoimunih bolesti.

Liječenje osnovne bolesti: Ako je iridociklitis manifestacija sistemske bolesti poput reumatoidnog artritisa, Behçetovog sindroma ili sarkoidoze, pozornost treba usmjeriti i na liječenje osnovne bolesti.

Praćenje i potporna terapija:

• Redovito promatranje od strane oftalmologa radi praćenja učinkovitosti liječenja i pravovremene korekcije terapije.
• Terapija održavanja usmjerena je na smanjenje rizika od recidiva.

Kirurško liječenje:

• U rijetkim slučajevima, ako se razviju komplikacije (poput katarakte ili glaukoma), može biti potrebna operacija.

Pacijente s iridociklitisom treba redovito pratiti oftalmolog kako bi prilagodio režim liječenja prema njihovom individualnom odgovoru na terapiju i promjenama u stanju bolesti.

Važno: Prije početka bilo kakve terapije potrebno je proći potpuni liječnički pregled i dobiti točnu dijagnozu. Sve recepte za liječenje moraju propisati kvalificirani medicinski stručnjaci.

Antikolinergici

Antikolinergici poput atropina i njegovih derivata (npr. skopolamina i homatropina) i sintetski lijekovi, uključujući ciklopentolat i tropikamid, mogu se koristiti za liječenje iridociklitisa. Ovi lijekovi djeluju kao midrijatici, uzrokujući širenje zjenica, što pomaže kod sljedećeg:

1. Sprječavanje priraslica šarenice (stražnjih sinehija) s lećom, sprječavanje njihovog nastanka ili rješavanje već nastalih priraslica.
2. Ublažava bol stabiliziranjem šarenice i smanjenjem tlaka unutar oka.
3. Smanjite upalu stabiliziranjem očnih tkiva i sprječavanjem dodatnog oslobađanja upalnih medijatora.
4. Poboljšanje drenaže tekućine unutar oka, što može pomoći u kontroli intraokularnog tlaka.

Važno je napomenuti da primjena antikolinergika treba biti strogo pod nadzorom oftalmologa, jer mogu uzrokovati nuspojave poput povišenog intraokularnog tlaka (osobito u bolesnika s uskim kutom prednje očne komore), zamagljenog vida, fotofobije i rijetko sistemskih učinaka zbog apsorpcije kroz konjunktivu.

U slučaju iridociklitisa, doziranje i trajanje antikolinergičke primjene ovisit će o težini i progresiji bolesti.

Midrijatici

Midrijatici su lijekovi koji uzrokuju širenje zjenica i često se koriste u liječenju iridociklitisa. Njihova upotreba kod iridociklitisa je neophodna iz nekoliko razloga:

1. Sprječavanje ili razbijanje priraslica između šarenice i leće, poznatih kao sinehije, što može pomoći u izbjegavanju razvoja sekundarnog glaukoma ili katarakte.
2. Smanjenje boli i nelagode uzrokovane grčem mišića šarenice.
3. Poboljšano upravljanje upalnim eksudatom iz područja zjenica, što pomaže u smanjenju rizika od priraslica.

Klasični midrijatici koji se koriste kod iridociklitisa uključuju:

• Atropin: Jedan od najmoćnijih midrijatika, također ima dugotrajan učinak. Koristi se za produljeno širenje zjenica.
• Skopolamin: Ima slične učinke kao atropin, ali je manje popularan zbog potencijalnih nuspojava.
• Ciklopentolat: Brzodjelujući midrijatik, obično se koristi za kratkotrajno širenje zjenica.
• Tropikamid: Još jedan brzodjelujući midrijatik, obično se koristi u dijagnostičke svrhe i za kratkotrajno liječenje upalnih bolesti oka.

Ovi se lijekovi mogu koristiti u različitim koncentracijama i različitom učestalošću ovisno o pojedinačnom slučaju i preporukama liječnika. Terapiju je uvijek potrebno provoditi pod strogim liječničkim nadzorom, budući da midrijatici mogu povećati rizik od razvoja akutnog napada glaukoma, posebno kod pacijenata s uskim kutom prednje očne komore.

Antibiotici

Antibiotici za iridociklitis mogu se propisati u slučajevima kada je upala uzrokovana bakterijama ili kada postoji visok rizik od bakterijske infekcije. Izbor specifičnog antibiotika ovisi o sumnjivom patogenu i njegovoj osjetljivosti na lijekove.

Primjeri antibiotika koji se mogu koristiti za bakterijski iridociklitis uključuju:

Lokalni antibiotici (kapi za oči):

• Fluorokinoloni (npr. ofloksacin, levofloksacin)
• Aminoglikozidi (npr. tobramicin, gentamicin)
• Makrolidi (npr. eritromicin)

Oralni antibiotici:

• Doksiciklin ili minociklin za infekcije uzrokovane klamidijom ili mikoplazmom
• Cefalosporini ili penicilini za borbu protiv širokog spektra bakterijskih infekcija

Intravenski antibiotici:

• U slučajevima teških infekcija koje se ne mogu kontrolirati lokalnim ili oralnim lijekovima, mogu se propisati jači antibiotici poput vankomicina ili ceftriaksona.

Prilikom liječenja iridociklitisa vrlo je važno točno utvrditi uzrok upale, budući da su antibiotici učinkoviti samo protiv bakterijskih infekcija i beskorisni su protiv virusnih, gljivičnih, alergijskih ili autoimunih procesa. U nekim slučajevima mogu biti potrebni laboratorijski testovi za određivanje patogena, uključujući kulture s sluznice oka i krvne pretrage.

Liječenje antibioticima uvijek treba provoditi pod nadzorom oftalmologa i/ili liječnika. Nepravilna primjena antibiotika može dovesti do pogoršanja stanja, razvoja otpornosti mikroorganizama i drugih nuspojava.

Liječenje iridociklitisa kod Behterevljeve bolesti

Iridociklitis povezan s Behterevljevom bolešću (ankilozantni spondilitis) važan je oftalmološki problem jer može dovesti do ozbiljnog oštećenja vida. Riječ je o upali šarenice i cilijarnog tijela oka koja zahtijeva pravovremeno i adekvatno liječenje. Pristup terapiji obično je multidisciplinaran i uključuje sljedeće aspekte:

Lokalni tretman:

• Midrijatici (dilatatori zjenica), poput atropina ili ciklopentolata, za održavanje mirovanja zjenice i sprječavanje stvaranja stražnjih sinehija (priraslica) koje mogu nastati zbog upale.
• Lokalni kortikosteroidi (poput prednizona) za smanjenje upale u oku.

Sistemsko liječenje:

• Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) za kontrolu općeg upalnog procesa kod ankilozantnog spondilitisa.
• Imunosupresivni lijekovi (npr. metotreksat) za teže slučajeve oba stanja.
• Biološki agensi (TNF-alfa antagonisti) poput infliksimaba ili adalimumaba, za koje se pokazalo da su učinkoviti u liječenju ankilozantnog spondilitisa i srodnog uveitisa.

Kontrola osnovne bolesti:

• Upravljanje simptomima ankilozantnog spondilitisa također može pomoći u smanjenju učestalosti i težine iridociklitisa.

Praćenje i podrška:

• Redovito praćenje kod oftalmologa radi procjene odgovora na liječenje i ranog otkrivanja mogućih komplikacija.
• Optimiziranje ukupne upale fizikalnom terapijom i vježbama, kako se preporučuje za ankilozirajući spondilitis, može neizravno pomoći u poboljšanju iridociklitisa.

Važno je zapamtiti da odabir lijekova treba provoditi individualno, ovisno o težini upalnog procesa, općem stanju pacijenta i prisutnosti istodobnih bolesti. Osim toga, bliski kontakt između pacijenta, reumatologa i oftalmologa važan je za postizanje najboljih rezultata liječenja.

Liječenje herpetičnog iridociklitisa

Herpetički iridociklitis je upala prednjeg segmenta oka uzrokovana infekcijom virusom herpes simplex (HSV) ili virusom varicella-zoster (VZV). Liječenje ovog stanja treba biti sveobuhvatno i obično uključuje sljedeće komponente:

Antivirusni lijekovi:

• Oralni antivirusni lijekovi poput aciklovira, valaciklovira ili famciklovira glavni su oslonac terapije. Pomažu u smanjenju replikacije virusa i ograničavanju njegovog širenja.
• U nekim slučajevima mogu se koristiti i lokalni antivirusni lijekovi poput kapi za oči trifluridina ili ganciklovira.
• U nekim teškim ili rekurentnim slučajevima, antivirusne lijekove može biti potrebno ubrizgati izravno u oko (periokularne injekcije).

Protuupalni lijekovi:

• Steroidne kapi za oči (poput prednizolona) koriste se za smanjenje upale i sprječavanje ožiljaka.
• Oprez: Steroide treba koristiti s oprezom jer mogu pojačati replikaciju virusa. Stoga njihovu upotrebu treba strogo nadzirati oftalmolog.

Midrijatici (lijekovi koji šire zjenice):

• Kako bi se spriječilo stvaranje stražnjih sinehija i smanjila bol i grč cilijarnog tijela, koriste se midrijatički i cikloplegički agensi poput atropina ili ciklopentolata.

Potporna terapija:

• Korištenje umjetnih suza za smanjenje simptoma suhog oka uzrokovanog midrijaticima ili kao posljedica upale.

Praćenje i sprječavanje recidiva:

• Redoviti očni pregledi važni su za praćenje zdravlja očiju i sprječavanje kronične upale i recidiva.
• U slučajevima čestih recidiva može se preporučiti dugotrajna preventivna antivirusna terapija.

Liječenje istodobnih komplikacija:

• Takve komplikacije mogu uključivati sekundarni glaukom i kataraktu, što može zahtijevati specifične medicinske ili kirurške tretmane.

Liječenje herpetičnog iridociklitisa treba biti individualno i ovisi o stupnju upale, prisutnosti komplikacija i općem zdravstvenom stanju pacijenta. Važno je započeti liječenje što je prije moguće kako bi se smanjio rizik od dugoročnih problema s vidom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Liječenje akutnog iridociklitisa

Nakon što se razjasni etiologija iridociklitisa, identificirana žarišta infekcije se saniraju, razvija se opći plan liječenja, propisujući sredstva koja utječu na izvor infekcije ili toksično-alergijski utjecaj. Provodi se korekcija imunološkog statusa. Po potrebi se koriste analgetici i antihistaminici.

Kod lokalnog liječenja iridociklitisa potrebna je dnevna korekcija terapije ovisno o reakciji oka. Ako nije moguće rupturirati stražnje sinehije uz pomoć konvencionalnih instilacija, tada se dodatno propisuje enzimska terapija (tripsin, lidaza, lekozim) u obliku parabulbarnih, subkonjunktivalnih injekcija ili elektroforeze. Moguće je koristiti medicinske pijavice u temporalnoj regiji na strani zahvaćenog oka. Izražen analgetski i protuupalni učinak pruža se tečajem pterigopalatinsko-orbitalnih blokada steroidima, enzimskim pripravcima i analgeticima.

U slučaju obilne eksudativne reakcije, stražnje sinehije mogu se stvoriti čak i uz proširenje zjenice. U tom slučaju potrebno je odmah prekinuti midrijatike i propisati miotike na kratko vrijeme. Čim se priraslice odvoje i zjenica suzi, ponovno se propisuju midrijatici („gimnastika zjenica“). Nakon postizanja dovoljne midrijaze (6-7 mm) i puknuća sinehija, atropin se zamjenjuje kratkodjelujućim midrijaticima koji ne povećavaju intraokularni tlak pri duljoj primjeni i ne uzrokuju nuspojave (suha usta, psihotične reakcije kod starijih osoba). Kako bi se isključile nuspojave lijeka na tijelo pacijenta, preporučljivo je prilikom ukapavanja atropina prstom pritisnuti područje donje suzne točke i suzne vrećice tijekom 1 minute, kada lijek ne prodire kroz suzne kanale u nazofarinks i gastrointestinalni trakt.

U fazi smirivanja oka, za bržu resorpciju preostalog eksudata i priraslica može se koristiti magnetska terapija, helij-neonski laser, elektro- i fonoforeza s lijekovima.

Liječenje kroničnog iridociklitisa

Liječenje kroničnog iridociklitisa je dugotrajno. Taktike specifične etiološke terapije i općeg jačajućeg liječenja razvijaju se zajedno s terapeutom ili ftizijatrom. Lokalne mjere za tuberkulozni iridociklitis provode se na isti način kao i za bolesti drugih etiologija. Usmjerene su na uklanjanje izvora upale, resorpciju eksudata i sprječavanje prekomjernog rasta zjenice. Kod potpunog srastanja i prekomjernog rasta zjenice, prvo se pokušavaju razbiti priraslice konzervativnim sredstvima (midrijatici i fizioterapeutski učinci). Ako to ne da rezultat, tada se priraslice odvajaju kirurški. Kako bi se obnovila komunikacija između prednje i stražnje komore oka, koristi se lasersko pulsirajuće zračenje, uz pomoć kojeg se u šarenici pravi otvor (kolobom). Laserska iridektomija se obično izvodi u gornjoj korijenskoj zoni, budući da je taj dio šarenice prekriven kapkom i novonastali otvor neće davati višak svjetlosti.

Reference

Knjige:

1. "Uveitis: Osnove i klinička praksa" autora Roberta B. Nussenblatta i Scotta M. Whitcupa, izdanje iz 2010.
2. "Klinička oftalmologija: Sustavni pristup" autora Jacka J. Kanskog, 8. izdanje, 2016.
3. "Oftalmologija" autora Myrona Yanoffa i Jaya S. Dukera, 5. izdanje, 2018.
4. "Ilustrirani priručnik za oftalmologiju Očne i ušne bolnice Massachusettsa" autora Neila J. Friedmana, Petera K. Kaisera i Roberta Pinede II, 4. izdanje, 2014.

Istraživanje:

1. "Liječenje kroničnog uveitisa interferonom-alfa" – autori Kramer M. i Pivetti-Pezzi P., objavljeno u "Ophthalmologica", 2000.
2. „Učinkovitost i sigurnost imunosupresivnih lijekova u liječenju neinfektivnog intermedijarnog, posteriornog i panuveitisa: Sustavni pregled literature“ autora Jabs DA, Nussenblatt RB i Rosenbaum JT, objavljeno u American Journal of Ophthalmology, 2010.
3. "Anti-TNF terapija u liječenju akutnog i kroničnog uveitisa" autora Sfikakisa PP, Theodossiadisa PG i Katsiarija CG, objavljeno u časopisu Cytokine, 2002.
4. "Biološke terapije za autoimuni uveitis" autora Pasadhike S. i Rosenbauma JT, objavljeno u časopisu "Očna imunologija i upala", 2014.