Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije povezane s bubrezima ima niz općih odredbi na kojima se temelji liječenje esencijalne arterijske hipertenzije i zadržavaju svoj značaj:

• pridržavanje dijete s ograničenim unosom soli i namirnica koje povećavaju kolesterol;
• prekid uzimanja lijekova koji uzrokuju razvoj arterijske hipertenzije;
• smanjenje prekomjerne tjelesne težine;
• smanjenje konzumacije alkohola;
• povećanje tjelesne aktivnosti;
• prestanak pušenja.

Stroga restrikcija natrija od posebne je važnosti za nefrološke bolesnike. Dnevna konzumacija kuhinjske soli kod bubrežne arterijske hipertenzije treba biti ograničena na 5 g/dan. S obzirom na visok sadržaj natrija u gotovim prehrambenim proizvodima (kruh, kobasice, konzervirana roba itd.), to praktički eliminira dodatnu upotrebu kuhinjske soli u kuhanju. Određeno proširenje režima soli dopušteno je samo uz stalnu upotrebu tiazidnih i diuretika petlje.

Liječenje arterijske hipertenzije, odnosno antihipertenzivna terapija, uključuje postizanje "ciljnog tlaka". U tom smislu, raspravlja se o pitanjima brzine smanjenja arterijskog tlaka, taktici antihipertenzivnog liječenja koje se provodi na pozadini patogenetske terapije glavne bubrežne bolesti, izboru optimalnog lijeka i primjeni kombinacija antihipertenzivnih lijekova.

Trenutno se smatra dokazanim da jednokratno maksimalno sniženje visokog krvnog tlaka ne smije prelaziti 25% početne razine kako se ne bi oštetila funkcija bubrega.

Liječenje arterijske hipertenzije kod kroničnih bolesti bubrega podrazumijeva potrebu kombiniranja antihipertenzivne terapije i patogenetskog liječenja osnovne bolesti. Sredstva patogenetske terapije za bolesti bubrega: glukokortikoidi, ciklosporin, heparin, dipiridamol, epoetin alfa (npr. eritropoetin) - mogu sami utjecati na krvni tlak, što treba uzeti u obzir kada se propisuju u kombinaciji s antihipertenzivnim lijekovima.

U bolesnika s bubrežnom arterijskom hipertenzijom 1. i 2. stupnja, glukokortikoidi je mogu povećati ako njihova primjena ne rezultira izraženim diuretskim i natriuretskim učinkom, što se obično opaža kod bolesnika s početno izraženom retencijom natrija i hipervolemijom. Povišeni krvni tlak je kontraindikacija za primjenu visokih doza glukokortikoida, osim u slučajevima brzo napredujućeg glomerulonefritisa.

Istodobna primjena NSAID-a s antihipertenzivnim lijekovima može neutralizirati učinak potonjih ili značajno smanjiti njihovu učinkovitost.

U prisutnosti teškog zatajenja bubrega (SCF manji od 35 ml/min), heparin u kombinaciji s antihipertenzivnim lijekovima treba koristiti s velikim oprezom zbog rizika od razvoja hipotenzije.

Izbor antihipertenzivnih lijekova i odabir najpoželjnijih za liječenje bubrežne arterijske hipertenzije temelji se na nekoliko načela. Lijek bi trebao imati:

• visoka učinkovitost (blokada ključnih mehanizama razvoja arterijske hipertenzije; normalizacija srčanog minutnog volumena i OPS-a; zaštitni učinak na ciljne organe);
• sigurnost (odsutnost ozbiljnih nuspojava; trajanje glavnog učinka, odsutnost „sindroma odvikavanja“);
• pouzdanost (nedostatak ovisnosti, očuvanje osnovnih svojstava tijekom duljeg razdoblja);
• mogućnost kombiniranja s drugim antihipertenzivnim lijekovima i pojačavanje njihovog djelovanja.

Antihipertenzivni lijekovi

Trenutno se arterijska hipertenzija liječi sljedećim skupinama antihipertenzivnih lijekova:

• ACE inhibitori;
• blokatori receptora angiotenzina II;
• blokatori kalcijevih kanala;
• beta blokatori;
• diuretici;
• alfa-blokatori.

Lijekovi centralnog djelovanja (metildopa, klonidin) imaju pomoćnu ulogu i trenutno se rijetko koriste.

Od navedenih skupina lijekova, lijekovi prvog izbora uključuju one koji mogu blokirati stvaranje i učinke angiotenzina II (ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II). Ove skupine lijekova ispunjavaju sve zahtjeve za antihipertenzivne lijekove i istovremeno imaju nefroprotektivna svojstva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin

Lijekovi ove skupine blokiraju ACE, koji, s jedne strane, pretvara neaktivni angiotenzin I u snažan vazokonstriktor - angiotenzin II, a s druge strane uništava kinine - hormone tkivne vazodilatacije. Kao rezultat toga, farmakološka inhibicija ovog enzima blokira sistemsku i organsku sintezu angiotenzina II te potiče nakupljanje kinina u cirkulaciji i tkivima. Klinički se ovi učinci manifestiraju izraženim smanjenjem arterijskog tlaka, koje se temelji na normalizaciji općeg i lokalno-renalnog perifernog otpora; korekcijom intraglomerularne hemodinamike, koja se temelji na širenju eferentne bubrežne arteriole, glavnog mjesta primjene lokalno-renalnog angiotenzina II.

Posljednjih godina dokazana je nefroprotektivna uloga ACE inhibitora smanjenjem proizvodnje staničnih faktora koji doprinose procesima skleroze i fibroze.

Inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin

Međunarodno nezaštićeno ime	Trgovački naziv	Doziranje i učestalost primjene
Kaptopril	Capoten	75-100 mg u 3 doze
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg u 1-2 doze
Ramipril	Tritace	2,5-5 mg jednom
Perindopril	Prestarij	4-8 mg jednom
Cilazapril	Inhibase	5 mg jednom
Fosinopril	Monopril	10-20 mg jednom
Kvinapril	Accupro	20-40 mg jednom
Trandolapril	Hopten	2-4 mg jednom
Lizinopril	Diroton	10-40-80 mg jednom
Benazepril	Lotenzin	10-20-40 mg jednom

Ovisno o vremenu eliminacije iz tijela, razlikuju se ACE inhibitori prve generacije (kaptopril s poluživotom manjim od 2 sata i trajanjem hemodinamskog učinka od 4-5 sati). Poluživot ACE inhibitora druge generacije je 11-14 sati; trajanje hemodinamskog učinka je više od 24 sata. Kako bi se održala optimalna koncentracija lijeka u krvi tijekom dana, kaptopril se mora uzimati 4 puta dnevno, a ostali ACE inhibitori jednom (ponekad i dva puta dnevno).

Učinak svih ACE inhibitora na bubrege gotovo je isti. Uz početno očuvanu bubrežnu funkciju, dugotrajnom primjenom (mjeseci, godine) povećavaju bubrežni protok krvi, ne mijenjaju ili neznatno smanjuju razinu serumskog kreatinina, povećavajući SCF. U bolesnika s početnim i umjerenim bubrežnim zatajenjem, dugotrajna terapija lijekovima prilagođenim stupnju bubrežnog zatajenja ima blagotvoran učinak na bubrežnu funkciju (razina serumskog kreatinina se smanjuje, SCF se povećava, odgađa se početak terminalnog bubrežnog zatajenja).

Kod teškog zatajenja bubrega (SCF <30 ml/min), njihova primjena zahtijeva oprez i stalno praćenje. Povećanje razine kreatinina u serumu za više od 30% početne razine i razvoj hiperkalemije (više od 5,5-6,0 mmol/l) kao odgovor na liječenje arterijske hipertenzije ACE inhibitorima, koji se ne povlače kao odgovor na smanjenje doze, zahtijevaju prekid uzimanja lijeka.

ACE inhibitori imaju svojstvo korekcije intrarenalne hemodinamike, smanjenja intrarenalne hipertenzije i hiperfiltracije te smanjenja težine proteinurije.

Nužnim uvjetom za ispoljavanje antihipertenzivnih i antiproteinuričkih svojstava ACE inhibitora smatra se oštro ograničenje natrija u prehrani. Povećana konzumacija kuhinjske soli dovodi do gubitka antihipertenzivnih i antiproteinuričkih svojstava lijekova.

Postoji nekoliko faktora rizika za stabilan pad bubrežne funkcije tijekom uzimanja ACE inhibitora: stariji i senilni pacijenti (dozu ACE inhibitora treba smanjiti), teška sistemska ateroskleroza, dijabetes melitus i teško zatajenje srca.

Komplikacije i nuspojave mogu se pojaviti pri propisivanju ACE inhibitora. Kod bolesti bubrega, opasne komplikacije pri uzimanja lijekova uključuju porast razine kreatinina u serumu, praćen padom SCF-a, i hiperkalemiju. Osnova dinamičkog poremećaja funkcije bubrega za izlučivanje dušika pri njihovom propisivanju je širenje eferentnih arteriola bubrežnih glomerula, što dovodi do smanjenja intraglomerularnog tlaka i filtracije. U pravilu, kršenje intrarenalne hemodinamike se samo od sebe vraća tijekom prvog tjedna primjene lijeka. Povećanje razine kreatinina unutar 2-3 mjeseca od početka liječenja, koje doseže 25-30% početne razine, zahtijeva prekid uzimanja lijeka.

Kašalj i hipotenzija često se javljaju pri korištenju ACE inhibitora. Kašalj se može pojaviti i u najranijim fazama liječenja i 20-24 mjeseca nakon njegove pojave. Mehanizam kašlja povezan je s aktivacijom kinina i prostaglandina. Osnova za prekid uzimanja lijekova pri pojavi kašlja je značajno pogoršanje kvalitete života pacijenta. Nakon prestanka uzimanja lijekova, kašalj prolazi unutar nekoliko dana. Teža komplikacija je hipotenzija. Rizik od njezine pojave veći je kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca, posebno kod starijih osoba.

Relativno česte komplikacije liječenja ACE inhibitorima uključuju glavobolju i vrtoglavicu. Ove komplikacije, u pravilu, ne zahtijevaju prekid uzimanja lijeka.

U nefrološkoj praksi, primjena ACE inhibitora je kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• prisutnost stenoze bubrežnih arterija oba bubrega;
• prisutnost stenoze bubrežne arterije jednog bubrega (uključujući transplantirani);
• kombinacija bubrežne patologije s teškim zatajenjem srca;
• teško kronično zatajenje bubrega uzrokovano dugotrajnim liječenjem diureticima;
• trudnoće, budući da njihova primjena u drugom i trećem tromjesečju može dovesti do fetalne hipotenzije, malformacija i hipotrofije.

Primjena ACE inhibitora za navedene bolesti bubrega može biti komplicirana porastom kreatinina u krvi, smanjenjem glomerularne filtracije, pa čak i razvojem akutnog zatajenja bubrega.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blokatori receptora angiotenzina II

Učinak angiotenzina II na ciljne stanice postiže se interakcijom hormona s receptorima, od kojih su najvažniji receptori angiotenzina II tipa 1 i 2. Funkcije ovih receptora su izravno suprotne: stimulacija receptora tipa 1 povećava krvni tlak i napreduje zatajenje bubrega, dok stimulacija receptora tipa 2 ima suprotan učinak. Sukladno tome, farmakološka blokada ATI receptora predodređuje smanjenje krvnog tlaka i ograničava utjecaj čimbenika koji doprinose progresiji zatajenja bubrega.

Selektivni blokatori receptora angiotenzina II tipa 1 odobreni za kliničku upotrebu

Međunarodno nezaštićeno ime	Trgovački naziv	Doziranje i učestalost primjene
Irbesartan	Aprovel	75-300 mg jednom
Valsartan	Diovan	80-160 mg jednom
Losartan	Kozaar	25-100 mg jednom
Kandesartan	Atacand	4-16 mg jednom
Eprosartan	Teventen	300-800 mg jednom
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20-80 mg jednom

Sva klinička i nefroprotektivna svojstva blokatora receptora angiotenzina II (ARB) slična su svojstvima ACE inhibitora. Lijekovi učinkovito snižavaju krvni tlak, ispravljaju intraglomerularnu hemodinamiku, poboljšavaju opskrbu bubrega krvlju, smanjuju proteinuriju i usporavaju brzinu progresije zatajenja bubrega. Za postizanje učinaka ARB-a potrebna je i ravnoteža s niskim udjelom soli, što je odredilo oslobađanje lijeka Gizaar, koji sadrži losartan, u dozi od 50 mg u kombinaciji s hidroklorotiazidom u dozi od 12,5 mg.

Za razliku od ACE inhibitora, pri primjeni ARB-ova, kinini se ne nakupljaju u krvi, što isključuje razvoj kašlja od nuspojava lijeka. Istodobno, porast razine kreatinina i kalija u krvnom serumu može se razviti zbog istih razloga kao i pri primjeni ACE inhibitora, stoga se taktika liječnika u razvoju ovih komplikacija ne bi trebala razlikovati od taktike pri primjeni ACE inhibitora. Skupine rizika za smanjenu funkciju bubrega i kontraindikacije za propisivanje dviju skupina lijekova također se ne razlikuju.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Blokatori kalcijevih kanala

Mehanizam antihipertenzivnog djelovanja blokatora kalcijevih kanala povezan je s ekspanzijom arteriola i smanjenjem povišenog TPR-a zbog inhibicije ulaska Ca2 ⁺ iona u stanicu i s blokadom vazokonstriktornog učinka endotelina.

Prema modernoj klasifikaciji, postoje tri skupine blokatora kalcijevih kanala:

• fenilalkilamini (verapamil);
• dihidropiridini (nifedipin);
• benzotiazepini (diltiazem).

Nazivaju se prototipni lijekovi ili blokatori sporih kalcijevih kanala prve generacije. Sve tri skupine prototipnih lijekova su ekvivalentne u antihipertenzivnom djelovanju, tj. učinak nifedipina u dozi od 30-60 mg/dan usporediv je s učincima verapamila u dozi od 240-480 mg/dan i diltiazema u dozi od 240-360 mg/dan.

U 1980-ima pojavili su se blokatori kalcijevih kanala druge generacije. Njihove glavne prednosti su dugotrajno djelovanje, dobra podnošljivost i tkivna specifičnost.

Trgovački nazivi i doze blokatora kalcijevih kanala

Međunarodno nezaštićeno ime	Trgovački naziv	Doziranje i učestalost primjene
Nifedipin	Korinfar, kordafen, adalat	30-40 mg u 3-4 doze
Nifedipin-retard	Adalat-S	20-40 mg jednom
Felodipin	Plendil	5-10 mg jednom
Amlodipin	Norvask	5-10 mg jednom
Verapamil	Isoptin SR	240-480 mg jednom
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dva puta dnevno

Što se tiče antihipertenzivne aktivnosti, blokatori kalcijevih kanala su skupina visoko učinkovitih lijekova. Njihove prednosti u odnosu na druge antihipertenzivne lijekove uključuju izražena antisklerotična (lijekovi ne utječu na lipoproteinski spektar krvnog seruma) i antiagregacijska svojstva. Ove osobine čine ih lijekovima izbora za liječenje starijih osoba.

Blokatori kalcijevih kanala imaju blagotvoran učinak na funkciju bubrega: povećavaju protok krvi kroz bubrege i uzrokuju natriurezu. Verapamil i diltiazem smanjuju intraglomerularnu hipertenziju, dok nifedipin ili ne utječe na nju ili potiče porast intraglomerularnog tlaka. U tom smislu, verapamil, diltiazem i njihovi derivati su poželjniji među lijekovima u ovoj skupini za liječenje bubrežne arterijske hipertenzije. Svi blokatori kalcijevih kanala imaju nefroprotektivni učinak zbog smanjenja bubrežne hipertrofije, inhibicije metabolizma i mezangijalne proliferacije, što usporava brzinu progresije bubrežnog zatajenja.

Nuspojave su obično povezane s primjenom kratkodjelujućih dihidropiridinskih blokatora kalcijevih kanala. Ova skupina lijekova ima razdoblje djelovanja ograničeno na 4-6 sati, a poluvrijeme eliminacije od 1,5 do 4-5 sati. Tijekom kratkog vremenskog razdoblja, koncentracija nifedipina u krvnom serumu uvelike varira - od 65-100 do 5-10 ng/ml. Takav farmakokinetički profil s "vrhunskim" porastom koncentracije lijeka u krvi dovodi do pada krvnog tlaka na kratko vrijeme i niza neurohumoralnih reakcija (oslobađanje kateholamina, aktivacija RAAS-a i drugih "hormona stresa"). Ove karakteristike određuju prisutnost glavnih nuspojava pri uzimanju lijekova: tahikardija, aritmija, sindrom "krađe" s pogoršanjem angine pektoris, crvenilo lica i drugi simptomi hiperkateholaminemije, koji su nepovoljni za funkciju i srca i bubrega. Sigurnost primjene lijekova u ranoj trudnoći još nije utvrđena.

Lijekovi s produljenim oslobađanjem osiguravaju konstantnu koncentraciju lijeka u krvi tijekom duljeg vremenskog razdoblja, stoga su oslobođeni gore navedenih nuspojava i mogu se preporučiti za liječenje nefrogene arterijske hipertenzije.

Verapamil može uzrokovati bradikardiju, atrioventrikularni blok i, u rijetkim slučajevima (pri primjeni velikih doza), atrioventrikularnu disocijaciju. Može se razviti i zatvor. Blokatori kalcijevih kanala kontraindicirani su kod hipotenzije. Verapamil se ne smije propisivati za poremećaje atrioventrikularne provodljivosti, sindrom bolesnog sinusa ili teško zatajenje srca.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta-blokatori

Mehanizam njihovog antihipertenzivnog djelovanja povezan je sa smanjenjem srčanog minutnog volumena, inhibicijom lučenja renina bubrezima, smanjenjem OPS-a i oslobađanjem norepinefrina iz završetaka postganglijskih simpatičkih živčanih vlakana, sa smanjenjem venskog dotoka u srce i volumena cirkulirajuće krvi.

Trgovački nazivi i doze beta blokatora

Međunarodno nezaštićeno ime	Trgovački naziv	Doza i učestalost primjene
Propranolol Nadolol Oksprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilin, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenol, prinorm	80-640 mg u 2-4 doze 80-320 mg u 2-4 doze 120-400 mg u 2-4 doze 10-60 mg u 3-4 doze 100-200 mg u 1-2 doze
Metoprolol Betaksolol Talinolol Karvedilol Bisoprolol	Betalok, egiloc Locren Kordanum Dilatrend Concor	100-200 mg u 2-3 doze 5-20 mg u 1-2 doze 150-600 mg u 1-3 doze 25-100 mg u 1-2 doze 2,5-10 mg jednom dnevno

Razlikuju se neselektivni beta-blokatori (blokirajući i beta1- i beta2-adrenoreceptore) i kardioselektivni, koji blokiraju uglavnom beta1-adrenoreceptore. Neki od beta-blokatora (oksprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) imaju simpatomimetičko djelovanje, što im omogućuje primjenu kod zatajenja srca, bradikardije i kod bolesnika s bronhijalnom astmom.

Prema trajanju djelovanja, beta-blokatori se klasificiraju na kratkodjelujuće (propranolol, oksprenolol, metoprolol, acebutolol), srednjedjelujuće (pindolol) i dugodjelujuće (atenolol, betaksolol, bisoprolol).

Značajne prednosti ove skupine lijekova su njihova antianginalna aktivnost, sposobnost sprječavanja razvoja infarkta miokarda te smanjenje ili usporavanje razvoja hipertrofije miokarda.

Lijekovi ove skupine ne inhibiraju bubrežnu opskrbu krvlju i ne uzrokuju smanjenje bubrežne funkcije. Dugotrajnim liječenjem SCF-om diureza i izlučivanje natrija ostaju unutar početnih vrijednosti. Liječenjem visokim dozama lijekova dolazi do blokiranja RAAS-a i može se razviti hiperkalemija.

Nuspojave liječenja beta-blokatorima:

• sinusna bradikardija (otkucaji srca manji od 50 otkucaja u minuti);
• arterijska hipotenzija;
• pogoršanje zatajenja lijeve klijetke;
• atrioventrikularni blok različitog stupnja;
• pogoršanje bronhijalne astme ili drugih kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti;
• razvoj hipoglikemije, posebno kod pacijenata s labilnim dijabetesom melitusom;
• pogoršanje intermitentne klaudikacije i Raynaudovog sindroma;
• razvoj hiperlipidemije;
• U rijetkim slučajevima opaža se seksualna disfunkcija.

Beta-blokatori su kontraindicirani u:

• akutno zatajenje srca;
• izražena sinusna bradikardija;
• sindrom bolesnog sinusa;
• atrioventrikularni blok II i III stupnja;
• bronhijalna astma i teške bronhoopstruktivne bolesti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretici

Lijekovi u ovoj skupini namijenjeni su uklanjanju natrija i vode iz tijela. Bit djelovanja svih diuretika je blokiranje reapsorpcije natrija i dosljedno smanjenje reapsorpcije vode kada natrij prolazi kroz nefron.

Antihipertenzivni učinak natriuretika temelji se na smanjenju volumena cirkulirajuće krvi i minutnog volumena srca zbog gubitka dijela izmjenjivog natrija i smanjenju OPS-a zbog promjene elektrolitskog sastava stijenki arteriola (izlučivanje natrija) i smanjenja njihove osjetljivosti na presorske vazoaktivne hormone. Osim toga, pri provođenju kombinirane terapije s antihipertenzivnim lijekovima, diuretici mogu blokirati učinak zadržavanja natrija glavnog antihipertenzivnog lijeka, potencirati antihipertenzivni učinak i istovremeno omogućiti donekle prošireni režim soli, čineći prehranu prihvatljivijom za pacijente.

Za liječenje bubrežne arterijske hipertenzije u bolesnika s intaktnom bubrežnom funkcijom najčešće korišteni diuretici su oni koji djeluju u distalnim tubulima: skupina tiazidnih diuretika - hidroklorotiazid (hipotiazid, adelfan-ezidreks) i diuretici slični tiazidima - indapamid (arifon).

Liječenje arterijske hipertenzije provodi se malim dozama hidroklorotiazida (12,5-25 mg jednom dnevno). Lijek se izlučuje nepromijenjen putem bubrega. Ima svojstvo smanjenja SCF-a, stoga je njegova primjena kontraindicirana kod zatajenja bubrega (razina kreatinina u serumu iznad 210 mmol/l, SCF manji od 30 ml/min).

Zbog svojih lipofilnih svojstava, indapamid se selektivno nakuplja u stijenci krvnih žila i ima dugo vrijeme poluraspada (18 sati). Antihipertenzivna doza lijeka je 2,5 mg jednom dnevno. Mehanizam njegovog antihipertenzivnog djelovanja povezan je sa sposobnošću poticanja proizvodnje prostaciklina i time izazivanja vazodilatacijskog učinka, kao i sa sposobnošću smanjenja sadržaja slobodnog unutarstaničnoga kalcija, što osigurava nižu osjetljivost krvne stijenke na djelovanje presorskih amina. Diuretski učinak lijeka razvija se pri uzimanju velikih terapijskih doza (do 40 mg indapamida dnevno).

Za liječenje bubrežne arterijske hipertenzije u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega i šećernom bolešću koriste se diuretici koji djeluju u području Henleove petlje ili diuretici petlje. Od diuretika petlje, furosemid (lasix), etakrinska kiselina (uregit) i bumetanid (burinex) najčešći su u kliničkoj praksi.

Furosemid ima snažan natriuretski učinak. Paralelno s gubitkom natrija, pri primjeni furosemida povećava se izlučivanje kalija, magnezija i kalcija iz tijela. Razdoblje djelovanja lijeka je kratko (6 sati), diuretski učinak ovisi o dozi. Lijek ima sposobnost povećanja SCF-a, pa je indiciran za liječenje bolesnika s bubrežnim zatajenjem. Furosemid se propisuje u dozi od 40-120 mg/dan oralno, intramuskularno ili intravenski do 250 mg/dan.

Među nuspojavama svih diuretika, hipokalemija je najznačajnija, izraženija pri uzimanju tiazidnih diuretika. Korekcija hipokalemije posebno je važna kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom, budući da sam kalij pomaže u snižavanju krvnog tlaka. Kada se serumski kalij smanji ispod 3,5 mmol/l, treba dodati lijekove koji sadrže kalij. Ostale nuspojave uključuju hiperglikemiju (tiazidni diuretici, furosemid), hiperurikemiju (izraženija pri uzimanju tiazidnih diuretika), razvoj gastrointestinalne disfunkcije, erektilnu disfunkciju.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa blokatori

Od ove skupine antihipertenzivnih lijekova, najčešće se koriste prazosin i, u novije vrijeme, novi lijek, doksazosin (na primjer, cardura).

Prazosin je selektivni antagonist postsinaptičkih alfa1-adrenoreceptora. Antihipertenzivni učinak lijeka povezan je s izravnim smanjenjem OPS-a. Prazosin širi venski sloj, smanjuje predopterećenje, što opravdava njegovu primjenu u kombiniranoj terapiji kod bolesnika sa zatajenjem srca.

Antihipertenzivni učinak prazosina pri oralnoj primjeni javlja se nakon 0,5-3 sata i traje 6-8 sati. Poluvrijeme eliminacije lijeka je 3 sata, izlučuje se putem gastrointestinalnog trakta, stoga nije potrebna prilagodba doze u slučaju zatajenja bubrega. Početna terapijska doza prazosina je 0,5-1 mg dnevno, unutar 1-2 tjedna doza se povećava na 3-20 mg dnevno (u 2-3 doze). Doza održavanja lijeka je 5-7,5 mg/dan. Prazosin ima blagotvoran učinak na funkciju bubrega: povećava protok krvi kroz bubrege, vrijednost glomerularne filtracije. Lijek ima hipolipidemijska svojstva, mali utjecaj na sastav elektrolita. Navedena svojstva doprinose propisivanju lijeka kod kroničnog zatajenja bubrega. Nuspojave uključuju posturalnu hipotenziju, vrtoglavicu, pospanost, suha usta, impotenciju.

Doksazosin (na primjer, cardura) je strukturno blizak prazosinu, ali ima dugotrajan učinak. Lijek značajno smanjuje TPS, ima izražena antiaterogena svojstva (smanjuje razinu ukupnog kolesterola, LDL i VLDL kolesterola, povećava razinu HDL kolesterola). Lijek nema negativan učinak na metabolizam ugljikohidrata. Ova svojstva čine doksazosin lijekom izbora za liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolešću. Doksazosin, kao i prazosin, ima blagotvoran učinak na funkciju bubrega, što određuje njegovu upotrebu u bolesnika s bubrežnom arterijskom hipertenzijom u stadiju bubrežnog zatajenja. Prilikom uzimanja lijeka, vršna koncentracija u krvi javlja se nakon 2-4 sata; poluvrijeme eliminacije je unutar 16-22 sata. Terapijske doze lijeka su 1-16 mg 1 put dnevno. Nuspojave uključuju vrtoglavicu, mučninu, glavobolju.

Gore navedeni moderni antihipertenzivni lijekovi najučinkovitiji su u liječenju bubrežne arterijske hipertenzije. Međutim, svaki od predstavljenih lijekova u monoterapiji osigurava normalizaciju arterijskog tlaka samo kod polovice nefroloških pacijenata. Ova se situacija objašnjava prvenstveno osobitostima patogeneze bubrežne arterijske hipertenzije, koja uključuje niz neovisnih čimbenika, što predodređuje mogućnost njezine korekcije samo primjenom kombinacije antihipertenzivnih lijekova s različitim mehanizmima djelovanja. Moguće je koristiti nekoliko kombinacija lijekova: na primjer, ACE inhibitor, ili antagonist AT1 receptora, ili beta-blokator s diuretikom; dihidropiridinski blokator kalcijevih kanala u kombinaciji s beta-blokatorom itd.

Kod bubrežne arterijske hipertenzije s očuvanom bubrežnom funkcijom može se koristiti kombinacija 2 antihipertenzivna lijeka, a ako je korekcija arterijskog tlaka neučinkovita, terapija se može pojačati uvođenjem trećeg lijeka. Kod smanjenja bubrežne funkcije, pravi uspjeh postiže se primjenom kombinacije tri, ponekad četiri antihipertenzivna lijeka. Ove kombinacije nužno moraju uključivati diuretik kako bi se stvorio režim s niskim udjelom soli za optimalan "rad" antihipertenzivnih lijekova.

Zaključno, treba napomenuti da liječenje arterijske hipertenzije kod bolesti bubrega, koje dovodi do inhibicije progresije zatajenja bubrega i produljenja preddijaliznog razdoblja života pacijenata, potvrđuju podaci „medicine utemeljene na dokazima“.

[ 42 ], [ 43 ]