Liječenje dekubitusa

Liječenje dekubitusa treba biti usmjereno na obnovu kože u području dekubitusa. Ovisno o stadiju procesa, to se može postići konzervativnim mjerama (čišćenje rane, poticanje stvaranja granulacija, zaštita od isušivanja i sekundarne infekcije) ili kirurški (kirurško uklanjanje nekroze i plastično zatvaranje defekta mekog tkiva). Bez obzira na način liječenja, od velike je važnosti pravilno organizirana njega: česte promjene položaja pacijenta, korištenje madraca ili kreveta protiv dekubitusa, sprječavanje traume granulacijskog tkiva rane od dekubitusa, adekvatna prehrana s dovoljno proteina i vitamina.

Prilikom odabira strategije liječenja, cilj i zadaci koje treba riješiti trebaju biti jasno formulirani. U fazi primarne reakcije cilj je zaštititi kožu; u fazi nekroze - smanjiti trajanje ove faze uklanjanjem nekrotičnih tkiva koja podržavaju upalni proces i intoksikaciju; u fazi stvaranja granulacija - stvoriti uvjete koji potiču brži razvoj granulacijskog tkiva; u fazi epitelizacije - ubrzati diferencijaciju mladog vezivnog tkiva i proizvodnju epitelnog tkiva.

Većina dekubitusa je inficirana, ali se rutinska primjena antibiotika ne preporučuje. Indikacije za antibakterijsku terapiju su dekubitusi bilo koje faze, praćeni sindromom sistemskog upalnog odgovora i razvojem gnojno-septičkih komplikacija. S obzirom na polimikrobnu prirodu infekcije uzrokovane aerobno-anaerobnim asocijacijama, empirijski se propisuju lijekovi širokog spektra. Obično se koriste zaštićeni beta-laktamski antibiotici [amoksicilin + klavulanska kiselina (augmentin), tikarcilin + klavulanska kiselina, cefoperazon + sulbaktam (sulperazon)], fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin, levofloksacin) ili cefalosporini treće i četvrte generacije u kombinaciji s klindamicinom ili metronidazolom, karbapenemima [imipenem + cilastatin (tienam), meropenem] i drugim režimima. Nakon što se dobiju podaci o osjetljivosti mikroflore, prelaze na sheme ciljane antibakterijske terapije. Takva praksa u većini slučajeva složenog liječenja omogućuje postizanje izlječenja lokalnih i općih upalnih pojava, razgraničenje nekrotičnih tkiva ili sprječavanje njihovog razvoja. Upotreba antibakterijskih lijekova bez uzimanja u obzir osjetljivosti mikroflore ne smanjuje broj komplikacija, već samo dovodi do promjene sastava mikroorganizama, selekcije sojeva otpornih na antibiotike.

Lokalno liječenje dekubitusa prilično je složen problem, budući da nije uvijek moguće u potpunosti ukloniti uzroke koji dovode do njihovog razvoja; osim toga, pacijenti s dekubitusima često su oslabljeni dugotrajnom teškom bolešću, praćenom anemijom i iscrpljenošću. Sve faze procesa rane u prisutnosti dekubitusa naglo su produžene u vremenu i mogu trajati mnogo mjeseci, pa čak i godina. Lokalne promjene su heterogene, često se istovremeno opažaju područja i nekrotičnog i granulacijskog tkiva.

Rezultat liječenja uvelike ovisi o adekvatnom lokalnom djelovanju, što je jedna od najvažnijih komponenti kompleksne terapije za pacijente s dekubitusima. Liječenje dekubitusa trenutno koristi cijeli arsenal obloga, koji se koriste u skladu s indikacijama za upotrebu određenog obloga, uzimajući u obzir stadij i karakteristike procesa rane.

U kombinaciji s mjerama protiv dekubitusa i lokalnom terapijom, široko se koriste fizioterapija, opća terapija jačanja te adekvatna enteralna i parenteralna prehrana.

Dekubitusi III-IV stadija karakteriziraju se razvojem nekrotičnih lezija kože po cijeloj dubini, uz zahvaćanje potkožnog masnog tkiva, fascije, mišića, a u težim slučajevima i kostiju u destruktivni proces. Spontano čišćenje dekubitusa od nekroze događa se tijekom duljeg vremenskog razdoblja; Pasivno liječenje gnojne rane prepuno je razvoja raznih komplikacija, napredovanja gnojno-nekrotičnih promjena i razvoja sepse, koja postaje jedan od glavnih uzroka smrti pacijenata. U tom smislu, kod pacijenata s takvim dekubitusima liječenje treba započeti potpunim kirurškim liječenjem gnojnog fokusa s ekscizijom svih neživotnih tkiva, širokom disekcijom i drenažom džepova i gnojnih curenja.

Kirurško liječenje dekubitusa određeno je stadijem i veličinom dekubitusa, prisutnošću gnojno-septičkih komplikacija. U slučaju razvoja dekubitusa prema vrsti vlažne progresivne nekroze, kirurško liječenje provodi se prema hitnim indikacijama, što omogućuje sprječavanje širenja gnojnog uništenja na okolna tkiva, smanjenje razine intoksikacije i postizanje bržeg razgraničenja nekroze. U drugim slučajevima, nekrektomiji treba prethoditi protuupalna terapija (antibakterijska i lokalna terapija, fizioterapija), koja omogućuje postizanje razgraničenja zone nekroze i zaustavljanje upalnih pojava u okolnim tkivima. Inače, nepravilna i nepravovremena kirurška intervencija može samo povećati površinu ulkusa i izazvati progresiju nekroze.

Prilikom izvođenja nekrektomije najteže je utvrditi održivost tkiva. Glavni cilj kirurškog liječenja je kirurško uklanjanje samo jasno devitaliziranih tkiva do područja krvarenja. Široka ekscizija dekubitusa unutar vizualno nepromijenjenih, ali već ishemijskih tkiva često postaje pogreška i nije uvijek preporučljiva, jer često dovodi do stvaranja opsežne zone sekundarne nekroze.

Daljnje liječenje usmjereno na čišćenje dekubitusa od gnojnog eksudata i ostataka nekroze, upijanje iscjetka i održavanje vlažne sredine u rani povezano je s adekvatnom lokalnom terapijom. Kada se formira sekundarna nekroza, provode se ponovljeni kirurški tretmani sve dok se dekubitus potpuno ne očisti od nekrotičnog tkiva. Liječenje dekubitusa u fazi I procesa rane sastoji se od korištenja različitih metoda dodatne obrade rane (ultrazvučna kavitacija, laserska ablacija nekroze, primjena pulsirajućeg mlaza antiseptika i vakuum aspiracija).

Kod pacijenata s donjom paraplegijom i okluzivnim lezijama arterija donjih ekstremiteta, u nekim slučajevima potrebno je odlučiti o amputaciji ili egzartikulaciji uda. Višestruki opsežni dekubitusi donjih ekstremiteta koji dugo ne reagiraju na konzervativno liječenje i praćeni su upornom intoksikacijom indikacija su za amputaciju uda u razini potkoljenice ili bedra, ovisno o prevalenciji gnojno-nekrotičnih promjena i zoni zajamčenog dobrog protoka krvi. Kada se navedene promjene kombiniraju s dekubitalnim ulkusom velikog trohantera kompliciranim gnojnim koksitisom i osteomijelitisom glave bedrene kosti, ud se egzartikulira u zglobu kuka. U prisutnosti dekubitusa u području ishijalnih tuberkula, perineuma i sakruma, preporučljivo je koristiti kožno-mišićne režnjeve spašenog uda za plastičnu operaciju navedenih defekata.

Spontano zatvaranje dekubitusa događa se tijekom duljeg vremenskog razdoblja, povezano je s razvojem raznih komplikacija koje su opasne za život pacijenta i moguće je samo kod malog udjela pacijenata. U većini slučajeva spontano zacjeljivanje dekubitusa je nemoguće ili otežano, budući da uzroci koji dovode do nastanka ulkusa ostaju ili je veličina dekubitusa prevelika.

Randomizirane kliničke studije nisu otkrile značajne razlike u vremenu zacjeljivanja dekubitusa kirurškim liječenjem gnojno-nekrotičnih žarišta i kožno-plastičnim intervencijama u usporedbi s konzervativnim metodama liječenja. U međuvremenu, analiza ovih studija ne pokazuje toliko neučinkovitost ovih metoda koliko nedovoljno dokaza o njihovoj učinkovitosti.

Kirurška metoda u nekim slučajevima ostaje najradikalniji, a ponekad i jedini mogući tretman dekubitusa. U našoj zemlji do danas se samo nekoliko kirurških odjela posebno bavilo kirurškim liječenjem dekubitusa, dok u većini razvijenih zemalja postoje centri za plastičnu kirurgiju dekubitusa. U Sjedinjenim Državama godišnje se troši 2 do 5 milijardi dolara na liječenje dekubitusa kod spinalnih pacijenata. Vrijedno je napomenuti da izravni troškovi povezani s kirurškom intervencijom čine samo 2% troškova cijelog liječenja, dok se značajan dio sredstava troši na konzervativne mjere i rehabilitaciju pacijenata.

Većina vodećih kirurga koji se profesionalno bave liječenjem dekubitusa uvjerena je da u sadašnjoj fazi medicine prioritet u liječenju treba biti kirurško liječenje primjenom plastičnih metoda zatvaranja rana. Takve taktike mogu značajno smanjiti učestalost komplikacija i recidiva dekubitusa, smanjiti stopu smrtnosti i razdoblja rehabilitacije pacijenata, poboljšati kvalitetu života i smanjiti troškove liječenja. Tome treba prethoditi adekvatna priprema pacijenta i rane za plastičnu operaciju. Uspješan ishod liječenja dekubitusa usko je povezan sa sveobuhvatnim pristupom liječenju. Potrebno je potpuno ukloniti pritisak na područje dekubitusa, ciljano provoditi druge mjere protiv dekubitusa i kvalitetnu njegu. Pacijent treba primati adekvatnu prehranu. Treba ukloniti anemiju i hipoproteinemiju, a druga žarišta infekcije treba sanirati.

Presađivanje kože kao tretman za dekubituse treba koristiti kada ne postoje opće ili lokalne kontraindikacije za operaciju te se predviđa brže zacjeljivanje defekta rane i manje komplikacija u usporedbi sa spontanim zacjeljivanjem rane.

Indikacije za plastičnu kirurgiju kože

• velika veličina dekubitusa, što nam ne dopušta očekivati njegovo spontano zacjeljivanje;
• nedostatak pozitivne dinamike (smanjenje veličine za 30%) u zacjeljivanju dekubitusa uz adekvatnu konzervativnu terapiju tijekom 6 mjeseci ili više;
• potreba za hitnim kirurškim intervencijama koje zahtijevaju liječenje žarišta infekcije (ortopedske operacije, intervencije na srcu i krvnim žilama);
• potreba za popunjavanjem defekta kože vaskulariziranim tkivom kako bi se spriječio razvoj rekurentnih dekubitusa (primjenjivo na spinalne i druge sjedilačke i imobilizirane pacijente).

Plastične intervencije na koži moguće su ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:

• stabilno opće stanje pacijenta;
• uporni prijelaz procesa rane u fazu II;
• sposobnost zatvaranja dekubitusa bez prekomjerne napetosti tkiva;
• mogućnost pružanja adekvatnog postoperativnog liječenja i skrbi za pacijenta.

Kontraindikacije za presađivanje kože usko su povezane s karakteristikama lokalnog procesa rane, općim stanjem pacijenta i nedostatkom pripreme osoblja za takve intervencije:

• dekubitus u fazi I procesa cijeljenja rane;
• nedostatak dovoljno plastičnog materijala koji bi omogućio zatvaranje dekubitusa bez opstrukcije;
• prisutnost bolesti i stanja s predviđenim životnim vijekom kraćim od 1 godine (onkološke bolesti, teški moždani udari);
• nestabilno mentalno stanje pacijenta, praćeno razdobljima uznemirenosti, neprimjerenog ponašanja, čestih napadaja, stupora i kome;
• brzo napredovanje osnovne bolesti (multipla skleroza, ponovljeni moždani udari), dekompenzacija istodobnih bolesti (teško zatajenje cirkulacije, respiratorno zatajenje);
• okluzivne bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta (ako se dekubitus nalazi ispod struka);
• nedostatak vještina i posebne obuke kirurga za izvođenje potrebnih kožno-plastičnih intervencija.

PM Linder je 1990. godine formulirao osnovni kirurški tretman dekubitusa:

• odsutnost znakova infekcije i upale u području dekubitusa i okolnih tkiva;
• Tijekom operacije, pacijent je postavljen na način koji osigurava maksimalnu napetost tkiva prilikom šivanja rane;
• treba ukloniti svo inficirano, kontaminirano i ožiljno tkivo u području dekubitusa;
• u slučaju osteomijelitisa ili potrebe za smanjenjem temeljnih koštanih izbočina, izvodi se osteotomija;
• linija reza kože ili formiranja šava ne smije prelaziti preko koštane izbočine;
• defekt nastao nakon ekscizije dekubitusa ispunjen je dobro vaskulariziranim tkivom;
• kako bi se uklonio mrtvi prostor i spriječilo stvaranje seroma, rana se drenira zatvorenim vakuumskim sustavom;
• nakon operacije, pacijent se postavlja u položaj koji eliminira pritisak na područje rane;
• Nakon operacije, pacijentu se propisuje ciljana antibakterijska terapija.

Za uklanjanje dekubitalnih ulkusa mogu se koristiti različite metode kirurškog liječenja. Arsenal plastičnih intervencija trenutno je prilično širok i raznolik te omogućuje zatvaranje dekubitusa gotovo bilo koje veličine i lokacije kod stabilnih pacijenata. Vrste kožno-plastičnih intervencija za dekubituse:

• autodermoplastika;
• plastična kirurgija s lokalnim tkivima korištenjem: - jednostavnog pomicanja i šivanja tkiva;
• dozirano istezanje tkiva;
• VY plastična kirurgija s kliznim kožno-mišićnim režnjevima;
• kombinirane metode plastične kirurgije kože;
• slobodna transplantacija tkivnih kompleksa na mikrovaskularnim anastomozama. Intervencije poput izolirane autodermoplastike trenutno su
• vrijeme su samo od povijesnog interesa. U nekim slučajevima preporučljivo ga je koristiti za privremeno zatvaranje dekubitusa kao fazu pripreme pacijenta. Plastična operacija s podijeljenim kožnim režnjem moguća je i pri zatvaranju opsežnih površinskih defekata koji nemaju potpornu funkciju i nisu izloženi stalnom opterećenju (prsa, vlasište, potkoljenica). Primjena autodermoplastike u drugim situacijama je neopravdana, jer dovodi do stvaranja nestabilnog ožiljka i recidiva dekubitusa.

Lokalna plastična kirurgija tkiva ekscizijom dekubitusa i jednostavnim šivanjem defekta rane moguća je kod malih dekubitusa bez osteomijelitisa podložne kosti i kada se rana može zatvoriti šavovima bez napetosti. S visokim rizikom od recidiva dekubitusa, plastična kirurgija jednostavnim pomicanjem režnjeva i šivanjem tkiva nije prikladna.

U slučaju prekomjerne napetosti tkiva koristi se metoda doziranog istezanja tkiva. U tu svrhu, nakon ekscizije dekubitusa, provodi se široka mobilizacija kožno-masnih ili kožno-fascijalnih režnjeva, rana se drenira, na nju se nanose česti šavovi, zatežu se sigurnom napetošću i vežu "mašnom". Preostala dijastaza rane se naknadno eliminira sustavnom dnevnom (ili rjeđe) trakcijom režnjeva pomoću ligatura. Kada se režnjevi dodirnu, niti se konačno vežu i odsijecaju.

Prisutnost opsežnih i ponavljajućih dekubitusa te nedostatak lokalnog plastičnog materijala prisiljavaju široku upotrebu metode dilatacije tkivnim balonom. Tkiva se dilatiraju i u neposrednoj blizini defekta rane i na određenoj udaljenosti od njega. U tu svrhu se kroz odvojene rezove ispod fascije ili mišića ubacuje silikonski balon dilatator, koji se polako puni sterilnom fiziološkom otopinom tijekom 6-8 tjedana. Nakon postizanja potrebne dilatacije tkiva, dilatator se uklanja, formira se režanj i pomiče na defekt dekubitusa.

U većini slučajeva dekubitusa, prednost se daje korištenju kožno-fascijalnih ili kožno-mišićnih režnjeva smještenih u neposrednoj blizini defekta ili na udaljenosti od njega. Prednost takvih režnjeva je što se koriste za zamjenu prethodno ishemičnog područja dobro prokrvljenim tkivima. Pomaknuti kožno-mišićni režanj služi kao mekani jastučić na području izloženom stalnom pritisku. Sudjeluje u ravnomjernoj raspodjeli pritiska, amortizaciji i pomaže u izbjegavanju ponovne pojave dekubitusa.

Trenutno se transplantacija tkivnih kompleksa na mikrovaskularnim anastomozama u liječenju dekubitusa koristi rjeđe u usporedbi s metodama lokalnog presađivanja kože. To je zbog tehničkih poteškoća intervencije, koja zahtijeva posebnu kiruršku pripremu i opremu, te čestih postoperativnih komplikacija. Osim toga, lokalni plastični resursi su u većini slučajeva dovoljni za adekvatno popunjavanje defekata dekubitusa, a intervencije su tehnički jednostavnije, daju manje komplikacija i pacijenti ih lakše podnose.

Plastične intervencije na koži kod dekubitusa imaju svoje karakteristike. Zaustavljanje krvarenja čak i iz najmanjih krvnih žila kod pacijenata s paraplegijom predstavlja značajne poteškoće zbog nemogućnosti vazokonstrikcije krvnih žila, zbog čega se rana mora dugo drenirati jednim ili više katetera, a zatim vakuum aspiracijom. U slučaju osteomijelitisa podložne kosti, ona se uklanja unutar krvarećeg koštanog tkiva. Kod pacijenata s kralježnicom, čak i u odsutnosti osteomijelitisa, potrebna je resekcija koštanih izbočina (ishijalna kvrga, veliki trohanter) kako bi se spriječila ponovna pojava dekubitusa. Prilikom prilagođavanja kožnih režnjeva na dno, rubove rane i međusobno, treba koristiti resorptivne šavove na atraumatskoj igli. Preporučljivo je ukloniti sve preostale šupljine šivanjem tkiva sloj po sloj u nekoliko razina.

Liječenje dekubitusa sakralne regije

Sakralni dekubitusi su obično velikih dimenzija s visećim rubovima kože. Sakrum i trtična kost nalaze se neposredno ispod kože. Vaskularizacija ovog područja je dobra, provodi se iz sustava gornje i donje glutealne arterije, koje pružaju višestruke anastomoze. Intervencija započinje potpunom ekscizijom dekubitusa i okolnog ožiljnog tkiva. Po potrebi se uklanjaju izbočeni dijelovi sakruma i trtične kosti.

Rotacijski glutealni fasciokutani režanj dobro se pokazao u plastičnoj kirurgiji malih i srednjih sakralnih dekubitusa. Režanj se izrezuje u donjem dijelu glutealne regije. Rez kože se pravi od donjeg bočnog ruba dekubitusa strogo prema dolje, paralelno s interglutealnim naborom, zatim se linija reza okreće pod kutom od 70-80° i vodi do vanjske površine stražnjice. Veličina formiranog režnja trebala bi malo premašiti veličinu dekubitusa. Režanj se izrezuje zajedno s glutealnom fascijom, rotira na područje dekubitusa i šiva na dno i rubove rane. Donorski defekt se zatvara pomicanjem i šivanjem kožnih i masnih režnjeva prema VY-plastičnom tipu.

Plastična kirurgija s otočnim gornjim glutealnim kožno-mišićnim režnjem prema S. Dumurgieru (1990.) uglavnom se koristi za zatvaranje dekubitusa srednje veličine. U tu svrhu, kožni režanj potrebnog oblika i veličine izreže se iznad velikog trohantera. Bez prekidanja veze s velikim glutealnim mišićem, potonji se odreže od velikog trohantera. Kožno-mišićni režanj se mobilizira i provuče kroz potkožni tunel do dekubitusa, gdje se fiksira šavovima.

Za plastičnu kirurgiju velikih dekubitusa obično se koriste dva kožno-fascijalna ili kožno-mišićna režnja. Režnjevi se formiraju od donjih ili gornjih dijelova glutealne regije ili se koriste jedan gornji i jedan donji glutealni režanj. U plastičnoj kirurgiji prema Zoltanu (1984.) izrezuju se dva gornja kožno-mišićna režnja. Rezovi kože rade se od gornjeg bočnog ruba dekubitusa do stražnjeg superiornog ilijačnog spina, zatim se zaokružuju i povlače prema dolje do razine zamišljene linije koja prolazi kroz donji rub defekta dekubitusa. Formirani režnjevi uključuju velike glutealne mišiće, koji se odrežu od okolnih tkiva bez prekida njihove veze s kožnim režnjem. Formirani režnjevi se rotiraju na područje dekubitusa, fiksiraju bez napetosti šavovima na dno, rubove defekta rane i jedan na drugi. Donorske rane se zatvaraju pomicanjem tkiva i šivanjem prema VY-plastičnom tipu.

Otočni klizni kožno-mišićni VY režanj prema Haywoodu i Quabbu (1989.) široko se koristi za plastičnu kirurgiju velikih dekubitusa. Uz rubove izrezanog dekubitusa formiraju se dva velika trokutasta režnja u obliku slova V, s vrhom kuta usmjerenim prema velikim trohanterima, a bazom prema dekubitusu. Rezovi se nastavljaju dublje disekcijom glutealne fascije. Mišić gluteus maximus mobilizira se odsijecanjem od sakruma, a ako nije dovoljno pokretan, od velikog trohantera i iliuma. Opskrba krvlju kožnih režnjeva je dobra i provodi se pomoću brojnih perforirajućih glutealnih arterija. Nakon što se pojavi dovoljna pokretljivost, režnjevi se pomiču medijalno jedan prema drugome i šivaju se u slojevima bez napetosti. Lateralna područja donorske rane zatvaraju se na način da linija šava poprimi oblik slova Y.

Liječenje dekubitusa u području velikog trohantera

Dekubitusi područja velikog trohantera obično su popraćeni razvojem malog defekta kože i opsežnim oštećenjem podložnih tkiva. Veliki trohanter služi kao dno dekubitusa. Ekscizija dekubitusa izvodi se široko, zajedno s ožiljnim tkivima i burzom velikog trohantera. Izvodi se resekcija velikog trohantera. Za plastičnu operaciju nastalog defekta najčešće se koristi kožno-mišićni režanj s m. tenzor fasciae latae no F. Nahai (1978). Režanj ima dobru aksijalnu opskrbu krvlju iz grana lateralne cirkumfleksne femoralne arterije. Duljina režnja može biti 30 cm ili više. U distalnom dijelu režanj je kožno-fascijalni, u proksimalnom dijelu - kožno-mišićni. Nakon rotacije režnja za 90°, njegov kožno-mišićni dio leži na području reseciranog velikog trohantera. Distalni kožno-fascialni dio režnja ispunjava preostali dio dekubitusa bez veće napetosti. U prisutnosti velikih potkožnih džepova, distalni dio režnja se deepitelizira, invaginira u područje džepa i fiksira šavovima, čime se eliminira rezidualna šupljina. Donorska rana se lako zatvara pomicanjem dodatno mobiliziranih kožnih režnjeva i primjenom vertikalnih šavova u obliku slova U.

Kod VY plastike prema Paletti (1989.), distalno od dekubitusa se reže veliki trokutasti režanj sa širokom bazom koja se proteže preko rubova dekubitusa. Široka fascija bedra se disecira, režanj se pomiče proksimalno i defekt rane se njime potpuno prekriva. Donorska rana se zatvara lokalnim tkivima, tvoreći liniju šava u obliku slova Y.

Mnogo rjeđe se koriste druge vrste plastične kirurgije koje koriste otočne kožno-mišićne režnjeve izrezane iz mišića rectus femoris i vastus lateralis.

Liječenje dekubitusa išijadičnog područja

U slučajevima dekubitusa u području ishijalnih kvržica, defekt kože je obično mali, ali se ispod njega otkrivaju opsežne šupljine - burze. Često se opaža osteomijelitis ishijalnih kvržica. Dodatne poteškoće nastaju tijekom kirurškog liječenja zbog bliskog smještaja krvnih žila i živaca, kao i rektuma, uretre i kavernoznih tijela penisa. Potpuno uklanjanje ishijalnih kvržica prepuno je dekubitusa i divertikula međice, striktura uretre, brzog razvoja sličnog dekubitusa u području ishijalnih kvržica na suprotnoj strani, u vezi s čime je preporučljivije izvršiti samo djelomičnu resekciju koštanih izbočina.

Za plastičnu kirurgiju dekubitusa išijadičnog područja najčešće se koristi rotacijski donji glutealni kožno-mišićni režanj prema Minamiju (1977.). Režanj je obilno prokrvljen granama donje glutealne arterije. Izreže se u donjem dijelu glutealne regije, mišić se odreže od femura. Režanj se rotira na područje dekubitusa i fiksira šavovima. Donorska rana se zatvara nakon dodatne mobilizacije tkiva.

Za plastičnu kirurgiju išijasnih dekubitusa moguće je koristiti i rotacijski glutealno-femoralni kožno-mišićni režanj prema Hurwitzu (1981.), te klizne kožno-mišićne VY režnjeve bicepsa femorisa prema Tobinu (1981.).

Kod razvoja opsežnih dekubitusa ishijalne kvrge u kombinaciji s perinealnim ulkusima, dobro se pokazao otočni kožno-mišićni režanj na m. gracilis. Režanj se hrani granama unutarnje cirkumfleksne femoralne arterije. Kožni režanj potrebnog oblika i veličine formira se duž posteromedijalne površine srednje trećine bedra. Nježni mišić se presijeca u distalnom dijelu. Otočni kožno-mišićni režanj se rotira za 180° i dovodi kroz potkožni tunel do područja dekubitusnog dekubitusa, gdje se fiksira šavovima.

Liječenje dekubitusa u području pete

Najčešća lokacija dekubitusa je stražnji dio područja pete. Defekti kože su obično mali. Učestalost osteomijelitisa tuberkula petne kosti je oko 10%. Liječenje dekubitusa ove lokalizacije značajan je problem zbog nedostatka dovoljne količine lokalnog plastičnog materijala i čestog razvoja dekubitusa na pozadini okluzivnih bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta. Ulkus se ekscidira unutar krvarećeg tkiva. U slučaju osteomijelitisa, tuberkula petne kosti se resecira. Za male ulkuse koristi se plastična kirurgija s kliznim kožno-fascijalnim VY režnjevima prema Dieffenbachu. Proksimalno i distalno od dekubitusa formiraju se dva trokutasta režnja s bazom u području defekta. Mobiliziraju se s tri strane, pomičući se prema ulkusu dok se potpuno ne konvergiraju bez napetosti tkiva. Režnjevi se sašiju zajedno. Donorska rana zatvara se šavom u obliku slova Y. Stopalo se fiksira dorzalnim gipsanim zavojem u ekvinusnom položaju. Za dekubituse srednje veličine koristi se talijansko presađivanje kože. Najbolji rezultati postižu se medijalnim gastroknemijskim kožno-fascijalnim režnjem kontralateralnog ekstremiteta.

Potreba za presađivanjem kože dekubitusa drugih lokalizacija susreće se mnogo rjeđe. Izbor metode plastičnog zatvaranja defekta može biti vrlo raznolik i ovisi o lokalizaciji i površini kronične rane.

Postoperativno liječenje dekubitusa

U postoperativnom razdoblju potrebno je isključiti pritisak na područje kirurške rane tijekom 4-6 tjedana. Drenovi se ostavljaju u rani najmanje 7 dana. Uklanjaju se nakon što se iscjedak iz rane smanji na 10-15 ml. Ciljana antibakterijska terapija se prekida sljedeći dan nakon uklanjanja drenažnog sustava. Šavovi se uklanjaju 10.-14. dana. Ako se gnojenje razvije u području nekoliko šavova, oni se djelomično uklanjaju, rubovi rane se štedljivo mažu uz dnevnu sanaciju gnojnog žarišta i primjenu obloga s vodotopivom mašću ili alginatima. Antibakterijska terapija se nastavlja u slučaju masivnog gnojenja rane ili nekroze režnja, praćene sistemskom upalnom reakcijom. Ako se razvije marginalna nekroza kože, ona se ograničava oblogama s antiseptičkim otopinama (jodopiron, povidon-jod, dioksidin, lavasept). Nakon razgraničenja nekroze, vrši se njezina ekscizija. Kada rana prijeđe u II. stadij, koriste se obloge namijenjene liječenju rana ovog stadija.