Preležanine

Bed rane dekubitusa (-) - dekubitalnaya čira kronični čirevi, mekog tkiva, nastaje u pacijenata s oštećenom osjetljivosti (obično se nalazi u određenom stanju) zbog trenja, kompresije ili kože premještanje ili kombinacijom ovih čimbenika.

ICD-10 kod

L89. Dekubitus

Epidemiologija

Učestalost ulkusnih pritisaka kod hospitaliziranih bolesnika kreće se od 2,7 do 29%, te je postigla 40-60% kod pacijenata koji su podvrgavali ozljedu leđne moždine i leđne moždine. Bedsores se formiraju u 15-20% pacijenata u domovima za njegu u Engleskoj. Organizacija kvalitetne skrbi, koja je posebno obučena medicinska sestra, može smanjiti pojavu ove komplikacije na 8%.

Liječenje bolesnika s leđima je ozbiljan medicinski i društveni problem. S razvojem pritiska na ulkus, duljina hospitalizacije pacijenta povećava, postoji potreba za dodatnim dressings i lijekova, alata, opreme. U nekim slučajevima potrebno je kirurško liječenje dekubitusa. Procjena troškova liječenja dekubitusa u jednom pacijentu u Sjedinjenim Američkim Državama kreće se od $ 5.000 do $ 40.000. U Velikoj Britaniji, troškovi brige za pacijente s padalicama procjenjuju se na 200 milijuna funti, oni se povećavaju za 11% godišnje.

Uz ekonomske troškove povezane s liječenjem kreveta, također je potrebno uzeti u obzir nematerijalne troškove: tešku tjelesnu i duševnu patnju koju pati od pacijenta. Pojava prsnih čira često je popraćena jakim sindromom boli, depresijom, zaraznim komplikacijama (apsces, purulentni artritis, osteomijelitis, sepsa). Razvoj čira na pritisak prati uvijek visoka smrtnost. Dakle, stopa smrtnosti kod pacijenata koji su primljeni u kuće za starije odrasle osobe iznosi od 21 do 88%, prema različitim izvorima.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Zašto se pojavljuju listovi?

Najčešće dekubitusa sastali su se u dugo vremena imobilizirane pacijenata koji su u prisilnom položaju nakon što prolazi kroz traumu s onkoloških i neuroloških poremećaja, među starije osobe s teškim terapeutskim bolestima, kao i pacijenata, dugo pod liječenja u jedinici intenzivne skrbi.

Glavni čimbenici koji dovode do razvoja tlačnih čestica jesu sile pritiska, pomaka i trenja, povećane vlage. Čimbenici rizika uključuju ograničenu motornu aktivnost pacijenta, pothranjenost ili pretilost, inkontinenciju urina i izmet, nedostatke u skrbi, popratne bolesti poput dijabetesa, paralize i raka. Značajni čimbenik rizika pripada muškom spolu i dobi pacijenta. U bolesnika starijih od 70 godina, rizik od raka dojke dramatično se povećava. Od socijalnih čimbenika, treba napomenuti nedostatak osoblja.

Ulceri koji proizlaze iz tegobnih poremećaja su područja nekroze tkiva koja se javljaju kod oslabljenih pojedinaca kao rezultat kompresije tijelom mekih tkiva neposredno uz kosti i koštane izbočine. Kontinuirano izlaganje kontinuiranom pritisku dovodi do lokalne ishemije tkiva. Eksperimentalno i klinički utvrđeno je da tlak od 70 mm Hg "koji se neprestano primjenjuje na tkivo dva ili više sati dovodi do nepovratnih promjena u tkivu. Istovremeno, s periodičnim učinkom tlaka, još veće sile, oštećenja tkiva su minimalna.

Kumulativni učinak sila pritiska i pomaka uzrokuje poremećaje protoka krvi s razvojem nepovratne ishemije tkiva i kasnije nekroze. Mišićna tkiva su najosjetljivija na ishemiju. U mišićima koji se nalaze iznad koštanih izbočenja najprije se razvijaju patološke promjene, a tek tada se šire prema koži. Spajanje infekcije otežava ozbiljnost ishemijskog oštećenja tkiva i potiče brzu napredovanje zone nekroze. Nastali ulkus kože je u većini slučajeva svojevrsni vrh ledenog brijega, dok se 70% svih nekroza nalazi ispod kože.

Čimbenici rizika za razvoj tegoba

Jedna od glavnih faza profilakse ležajeva je prepoznati pacijente s visokim rizikom. Čimbenici rizika za razvoj tegobe mogu biti reverzibilni i nepovratni, unutarnji i vanjski. Unutarnji čimbenici rizika reverzibilni - to omotača, ograničena pokretljivost, anemija, male snage, neadekvatna unos askorbinske kiseline, dehidracija, hipotenzija, inkontinencije, neuroloških bolesti, periferne cirkulacije, istonchonnaya kože, nemira, konfuzije i komom. Vanjske reverzibilne faktori rizika uključuju lošu higijenske njege, bore na posteljinu i rublje, krevet željeznica, korištenje pacijenta fiksacije, ozljede leđne moždine, zdjelične kosti, abdominalne organe, ozljede leđne moždine, korištenje citotoksičnih lijekova i glukokortikoida hormona, nepravilnog tehniku kretanja pacijent u krevetu. Vanjskim čimbenicima rizika od razvoja dekubitusa nose i opsežnu kiruršku intervenciju koja traje više od 2 sata.

Različite ljestvice pružaju značajnu pomoć u procjeni rizika od razvoja čira na pritisak. Najčešće korištena ljestvica je J. Waterlow. Kod još pacijenata rizik od razvoja dekubitusa procjenjuje se svakodnevno, čak i ako početni pregled nije prekoračio 9 bodova. Anti-fekalne mjere počinju odmah kada postoji veliki rizik od njihovog razvoja.

Sažete su točke na J. Waterlow skali. Stupanj rizika određen je sljedećim konačnim vrijednostima:

• bez rizika - 1-9 bodova;
• postoji rizik od 10 do 14 bodova;
• visok stupanj rizika - 15-19 bodova;
• vrlo visok stupanj rizika - više od 20 bodova.

Simptomi pritiska

Lokalizacija pritisnih čireva može biti vrlo različita. Učestalost mjesta dekubitusnih ulkusa ovisi o specijalizaciji klinike ili odjela. U multidisciplinarnim bolnicama, u velikom broju pacijenata, u sakristi nastaju ležajevi. Često je dovoljno da utječe na područje velikog trokuta, peta i urtikalnih tuberkula. U rijetkim slučajevima dekubitalnaya ulkus javlja u predjelu lopatica, bočna ploha prsnog koša, kralježnice koštunjave izbočina ekstenzije površine koljena i stražnjem dijelu glave. Višestruki fekalije pojavljuju se u 20-25% slučajeva.

Na početku razvoja pritisnih čireva pojavljuju se lokalni bljedilo, cijanoza i natečenost kože. Pacijenti se žale na osjećaj utrnulosti i lagane bolove. Kasnije dolazi do odcjepljenja epidermisa formiranjem mjehurića ispunjenih zamagljenim serozno-hemoragičnim eksudatom, nekroza kože i greške tkiva. Infekcija pogoršava ozbiljnost oštećenja nekrotičnog tkiva.

Klinički, pritisak na ulkus nastavi prema vrsti suhe ili vlažne nekroze (dekubitalni gangrena). S razvojem ražnjača po vrsti suhe nekroze, rana izgleda kao gusta nekrotična šašica s više ili manje razgraničenom linijom razgraničenja netrajnih tkiva. S obzirom na sindrom slabog bola i neobjašnjivu opijenost, opće stanje pacijenta ne uglavnom pati. Ozbiljnija klinička slika opažena je u razvoju vrsta raka dojke prema vrsti mokra nekroze. Zona duboke ireverzibilne ishemije tkiva nema jasnu granicu, brzo napreduje, širi se ne samo na potkožno tkivo, već i na fascini, mišiće i strukture kostiju. Okolna tkiva su edematična, hiperemična ili cyanotska, oštro bolna na palpaciji. Od pod nekroze je izuzetno opskrbljen glupavim, purulentnim ispuštanjem sive boje. Postoje simptomi teške opijenosti s porastom tjelesne temperature na 38-39 ° C i više, praćenim od zimice, tahikardije, dispneje i hipotenzije. Pacijent postaje pospan, apatičan, odbija jesti, rave. Kod analize krvi utvrđuju se leukocitoza, povećana ESR, progresivna hipoproteinemija i anemija.

Klasifikacija

Postoji nekoliko klasifikacije tlaka čireve, ali trenutno najrašireniji usvojen u 1992. Klasifikacija Agenciji za zdravstvene politike i istraživanja (USA), u kojoj je većina točno odražava dinamiku lokalnih promjena u dekubitusa:

• Ja stupanj - eritema, ne proširujući se na zdrave kožne podloge; oštećenja prije ulceracije;
• II stupanj - djelomično smanjenje debljine kože, povezano s oštećenjem epiderme ili dermisa; površinski ulkus u obliku abrazije, mokraćnog mjehura ili plitkog kratera;
• III stupanj - potpuni gubitak debljine kože uslijed oštećenja ili nekroze tkiva koje se nalaze ispod nje, ali ne dublje od pojasa;
• Stupanj IV - potpuni gubitak debljine kože s nekrozom ili uništenjem mišića, kostiju i ostalih potpornih struktura (tetiva, ligamenata, kapsula zglobova).

Razvrstavanje visine po veličini:

• fistulozni oblik - blagi kožni defekti s znatno dubljom šupljinom; često praćeni osteomijelitisom ispod kosti;
• mali fekal - promjer manji od 5 cm;
• prosječni dekubitus - promjer od 5 do 10 cm;
• veliki dekubitus - promjer 10 do 15 cm;
• divovski dekubitus - promjer veći od 15 cm.

Egzogene fekalije, endogene i miješane, odlikuju se mehanizmom njihova pojavljivanja. Egzogeni čireve tlakom razvijaju kao posljedica duge i teške izloženosti vanjskih mehaničkih čimbenika koji vode do ishemije i nekroza tkiva (na primjer, dekubitus Dobivena kompresijska tkiva zavoj ili gips dekubitusa sacrum pacijenta, dugo se nalazi u fiksnom položaju). Uklanjanjem uzroka habanja, obično doprinosi razvoju reparativnih procesa i njegovo iscjeljivanje. Endogeni razvoj dekubitusa zbog poremećaja od vitalnog aktivnosti, uz neurotrofnih promjena tkiva koje su posljedica ozljeda i bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava (npr, u pacijenata s ozljedom kralježnične moždine i inzult). Iscjeljenje takvih kreveta je moguće uz poboljšanje općeg stanja tijela i trofičnog tkiva. Mješoviti ležajevi razvijaju se u bolesnika oslabljenim i otežanim ozbiljnom bolešću, prehrambenom kaheksijom. Nemogućnost neovisnih promjena u položaju tijela kao rezultat duljeg tkiva kompresije uzrokuje ishemijske lezije kože u projekcijama kostiju i stvaranja tlaka čireve.

Postoje i vanjski i unutarnji pritisci. Vanjski se krevetovi razvijaju na području kože. Unutarnji dekubitus pojaviti u različitim dijelovima sluznice, pati od produljenog kompresije stranih tijela (drenaža, katetera, proteze ili stentovima) i endogeni formacija (konkrementa žuči). Unutarnje pritiske rane mogu dovesti do perforacije zidova organa s razvojem unutarnje fistule, peritonitis, flegmon i druge komplikacije.

Komplikacije dekubitusa otežavaju stanje pacijenata, pogoršavaju prognozu bolesti, uglavnom predstavljaju stvarnu prijetnju životu pacijenta, postajući jedan od glavnih uzroka smrti pacijenata. Oni uključuju:

• kontakt osteomijelitis kosti ispod;
• purulentni artritis i tendonitis;
• erozivno krvarenje;
• malignizaciю;
• flegmona;
• sepsa.

Osteomijelitis se pojavljuje u skoro 20% bolesnika s placebom. Najčešće se zahvaćaju štitnjače, kost grabežljivca, ischial tuberculus, peta, okcipitalna kost. Najteže promjene destruktivne koštane zglobova pojavljuju se kod bolesnika s ramenima velikog trokantra. Razvija se osteomijelitis velikog trokantra, au teškim slučajevima - gnojni koks, osteomijelitis glave bedrene kosti i kosti zdjelice. Dijagnoza se vrši na temelju vizualne procjene kosti koja postaje mutna, sive boje, bez periostuma, impregnirana gnojnim izlučivanjem, postaje lomljiva po kontaktu, malo krvari. U slučaju poteškoća u dijagnozi, radiografski pregled, fistulografija, CT i MRI se koriste. Treba napomenuti da se jasni roentgenološki podaci pojavljuju u kasnim razdobljima osteomijelitisa s opsežnim koštanim lezijama i sekvestracijom.

Phlegmon je najteža komplikacija dekubitusa. Razvija se u 10% pacijenata s placebom, a glavni je razlog hitne hospitalizacije pacijenata. Phlegmon u glavnom čini komplicira tijek uljnih pritisaka, postupajući prema tipu vlažne nekroze. U tom je slučaju zabilježeno značajno pogoršanje stanja pacijenata, simptomi sistemske upalne reakcije, sindrom boli, znakovi disfunkcije organa. Lokalne promjene imaju negativnu dinamiku. Značajno povećane pericalne upalne promjene. Hyperemia, edem i infiltracija tkiva proširila se na znatno područje; kao na koži oko dekubitusa, a na udaljenosti od nje pojavljuju se cyanotic spots i blisters. Velika okupljanja gnoja može utvrditi kolebanja, a anaerobni prirode infekcije pojavljuje crepitus tkiva. Phlegmon se obično razvija kao posljedica odgođenog kirurškog liječenja s razvojem vlažnog dekubitalnog gangrena. Nekrotično proces počinje u dubljim slojevima mekog tkiva, vrlo brzo napreduje te je u pratnji teških destruktivnih promjena u tkivima s razvojem nekrotičnog dermatotsellyulita, fascitis i myonecrosis. Više od 80% svih slučajeva žlijezda pojavljuje se u bolesnika s čirevima krvnih žila. Proces gnojni može proširiti do stražnjice i lumbalnom području, perineum, stražnji dio bedra. U velikoj većini slučajeva gnojni-nekrotični proces uzrokuje polivalentnu mikroflora. Glavna ulogu mikroorganizama udruga, koji se sastoji od Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterije iz obitelji Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobna bakterijskih i ne-bakterijskih infekcija. U pothranjenih bolesnika oslabljen starijeg smrtnost u slučaju celulitis na pozadini dekubitus prelazi 70%.

Sepsis se javlja u nekoj fazi razvoja dubokih kreveta (stupanj III-IV) u oko 70% pacijenata. U 24% popraćeno je bakteremijom koja je polivalentna u više od 50% slučajeva. U skupini pacijenata s rezistentnom bakteremijom povezanom s ležnjakom, prognoza za život postaje krajnje nepovoljna, a letalnost nije manja od 50-75%.

[8], [9],

Kakvu prognozu su kreveti?

Prognoza i ishodi liječenja dekubitusa usko su povezani s osnovnom bolesti na koju se razvio dekubitalni ulkus. Kod bedridden bolesnika s teškim somatske patologije ili duševne bolesti, pojavljivanje pritisak čireve postaje nepovoljan znak za život. U bolesnika s osijecanjem koji su na ALV-u, formiranje pritiska na pritisak adekvatno odražava nepovoljni tijek bolesti ispod koje dolazi do progresije višestrukog zatajenja organa i služi kao loš prognostički znak.

Prognoza zatvaranja ulkusa s vanjskim egzogenim visinama obično je povoljna, jer nakon prestanka kompresije tkiva i imenovanja prikladne terapije, relativno brzo je moguće postići lijek. Prognoza za endogene i mješovite kanale obično je ozbiljna, jer stanje pacijenta jako opterećuje temeljna bolest. Razvoj invazivne infekcije smanjuje šanse za povoljan ishod. Spontano izlječenje dekubitusa je rijetka, a ako ih odvojite ili kirurško zatvaranje opasnost od recidiva ulkusa ili stvaranja novih, kao što su faktori rizika za dekubitusa spasio.