Dekubitusi

Dekubitusi (dekubitus - dekubitalni ulkus) su kronični ulkusi mekih tkiva koji se javljaju kod pacijenata s oštećenom osjetljivošću (obično u nepomičnom stanju) zbog kompresije, trenja ili pomicanja kože ili kao posljedica kombinacije tih čimbenika.

ICD-10 kod

L89. Dekubitusi

Epidemiologija

Učestalost dekubitusa kod hospitaliziranih pacijenata kreće se od 2,7% do 29%, a doseže 40-60% kod pacijenata koji su pretrpjeli ozljedu leđne moždine. U zdravstvenim i preventivnim ustanovama u Engleskoj, dekubitusi se razvijaju kod 15-20% pacijenata. Pružanje kvalitetne skrbi, koju provode posebno obučene medicinske sestre, može smanjiti učestalost ove komplikacije na 8%.

Liječenje pacijenata s dekubitusima ozbiljan je medicinski i socijalni problem. Kako se dekubitusi razvijaju, povećava se trajanje boravka pacijenta u bolnici, a javlja se potreba za dodatnim zavojima i lijekovima, instrumentima i opremom. U nekim slučajevima potrebno je kirurško liječenje dekubitusa. Procijenjeni trošak liječenja dekubitusa za jednog pacijenta u Sjedinjenim Državama kreće se od 5000 do 40 000 dolara. U Velikoj Britaniji trošak skrbi za pacijente s dekubitusima procjenjuje se na 200 milijuna funti, s porastom od 11% godišnje.

Uz ekonomske troškove povezane s liječenjem dekubitusa, potrebno je uzeti u obzir i nematerijalne troškove: tešku fizičku i psihičku patnju koju pacijent doživljava. Pojavu dekubitusa često prati jak sindrom boli, depresija, infektivne komplikacije (apsces, gnojni artritis, osteomijelitis, sepsa). Razvoj dekubitusa prati uvijek visoka stopa smrtnosti. Dakle, stopa smrtnosti pacijenata primljenih u domove za starije i nemoćne s dekubitusima, prema različitim izvorima, kreće se od 21 do 88%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zašto nastaju dekubitusi?

Dekubitusi se najčešće javljaju kod pacijenata koji su dugo imobilizirani, koji su u prisilnom položaju nakon ozljede, s onkološkom i neurološkom patologijom, kod starijih i senilnih osoba s teškim medicinskim bolestima, kao i kod pacijenata koji su dugo liječeni na jedinicama intenzivne njege.

Glavni čimbenici koji dovode do razvoja dekubitusa su pritisak, pomicanje i sile trenja, visoka vlažnost. Čimbenici rizika uključuju ograničenu motoričku aktivnost pacijenta, pothranjenost ili pretilost, urinarnu i fekalnu inkontinenciju, nedostatke u njezi, popratne bolesti poput dijabetesa, paralize i raka. Značajan čimbenik rizika je muški spol i dob pacijenta. Kod pacijenata starijih od 70 godina rizik od razvoja dekubitusa naglo se povećava. Među socijalnim čimbenicima vrijedi istaknuti nedostatak servisnog osoblja.

Dekubitusi su područja nekroze tkiva koja nastaju kod oslabljenih osoba kao posljedica kompresije mekih tkiva neposredno uz kosti i koštane izbočine od strane tijela. Dugotrajno izlaganje kontinuiranom pritisku dovodi do lokalne ishemije tkiva. Eksperimentalno i klinički je utvrđeno da tlak od 70 mm Hg primijenjen na tkiva kontinuirano tijekom dva ili više sati dovodi do nepovratnih promjena u tkivima. Međutim, uz periodično izlaganje pritisku još veće sile, oštećenje tkiva je minimalno.

Kombinirani učinak tlaka i sila pomicanja uzrokuje poremećaje protoka krvi s razvojem nepovratne ishemije tkiva i naknadne nekroze. Mišićna tkiva su najosjetljivija na ishemiju. Patološke promjene prvo se razvijaju u mišićima koji se nalaze iznad koštanih izbočina, a tek se zatim šire prema koži. Dodatak infekcije pogoršava težinu ishemijskog oštećenja tkiva i potiče brzo napredovanje zone nekroze. Nastali kožni ulkus u većini je slučajeva svojevrsni vrh ledenog brijega, dok se 70% svih nekroza nalazi ispod kože.

Faktori rizika za razvoj dekubitusa

Jedna od glavnih faza prevencije dekubitusa je identificiranje pacijenata s visokim rizikom. Faktori rizika za dekubitus mogu biti reverzibilni i ireverzibilni, unutarnji i vanjski. Unutarnji reverzibilni faktori rizika uključuju iscrpljenost, ograničenu pokretljivost, anemiju, lošu prehranu, nedovoljan unos askorbinske kiseline, dehidraciju, hipotenziju, urinarnu i fekalnu inkontinenciju, neurološke poremećaje, oštećenu perifernu cirkulaciju, tanku kožu, anksioznost, zbunjenost i komu. Vanjski reverzibilni faktori rizika uključuju lošu higijenu, nabore na krevetu i donjem rublju, ograde kreveta, korištenje pojaseva za vezivanje pacijenata, ozljede kralježnice, zdjeličnih kostiju, trbušnih organa, ozljede leđne moždine, upotrebu citostatika i glukokortikoidnih hormona, nepravilnu tehniku pomicanja pacijenta u krevetu. Vanjski faktori rizika za razvoj dekubitusa također uključuju opsežne operacije koje traju dulje od 2 sata.

Različite ljestvice pružaju značajnu pomoć u procjeni rizika od nastanka dekubitusa. Najčešće korištena je J. Waterlowova ljestvica. Kod nepokretnih pacijenata rizik od nastanka dekubitusa procjenjuje se svakodnevno, čak i ako prilikom početnog pregleda nije bio veći od 9 bodova. Mjere protiv pritiska započinju odmah kada se pojavi visok rizik od njihovog nastanka.

Bodovi na ljestvici J. Waterlowa se zbrajaju. Stupanj rizika određen je sljedećim konačnim vrijednostima:

• bez rizika - 1-9 bodova;
• postoji rizik - 10-14 bodova;
• visoki rizik - 15-19 bodova;
• vrlo visok rizik - više od 20 bodova.

Simptomi dekubitusa

Lokalizacija dekubitusa može biti izuzetno raznolika. Učestalost otkrivanja lokacije dekubitusa ovisi o specijalizaciji klinike ili odjela. U multidisciplinarnim bolnicama velika većina pacijenata razvija dekubituse u području sakruma. Dosta često je zahvaćeno područje velikog trohantera, peta i ishijalnih tuberkula. U rjeđim slučajevima dekubitalni ulkus javlja se u području lopatica, bočnih površina prsnog koša, koštanih izbočina kralježnice, ekstenzornih površina koljenskih zglobova i na potiljku. Višestruki dekubitusi javljaju se u 20-25% slučajeva.

Na početku razvoja dekubitusa javlja se lokalna bljedoća, cijanoza i oticanje kože. Pacijenti se žale na osjećaj utrnulosti i blagu bol. Kasnije se epiderma ljušti uz stvaranje mjehurića ispunjenih mutnim serozno-hemoragičnim eksudatom, te dolazi do nekroze kože i podložnih tkiva. Infekcija pogoršava težinu nekrotičnog oštećenja tkiva.

Klinički se dekubitusi javljaju kao suha ili vlažna nekroza (dekubitalna gangrena). Kada se dekubitus razvije kao suha nekroza, rana izgleda kao gusta nekrotična krasta s manje ili više jasnom linijom razgraničenja neživotnog tkiva. Zbog slabog sindroma boli i blage intoksikacije, opće stanje pacijenta ne pati značajno. Teža klinička slika uočava se kada se dekubitus razvije kao vlažna nekroza. Zona duboke ireverzibilne ishemije tkiva nema jasnu granicu, brzo napreduje, šireći se ne samo na potkožno tkivo, već i na fasciju, mišiće i koštane strukture. Okolna tkiva su edematozna, hiperemična ili cijanotična i oštro bolna na palpaciju. Ispod nekroze izlazi gnojni sivi iscjedak neugodnog mirisa. Primjećuju se simptomi teške intoksikacije s porastom tjelesne temperature na 38-39 °C i više, praćeni zimicom, tahikardijom, nedostatkom daha i hipotenzijom. Pacijent postaje pospanost, apatičnost, odbija jesti i deliričan je. Krvne pretrage otkrivaju leukocitozu, povećanu sedimentaciju eritrocita, progresivnu hipoproteinemiju i anemiju.

Klasifikacija

Postoji nekoliko klasifikacija dekubitusa, ali trenutno se najčešće koristi klasifikacija koju je 1992. godine usvojila Agencija za zdravstvenu politiku i istraživanje (SAD), a koja najjasnije odražava dinamiku lokalnih promjena na području dekubitusa:

• Stupanj I - eritem koji se ne širi na zdrava područja kože; oštećenje koje prethodi ulceraciji;
• II. stupanj - djelomično smanjenje debljine kože povezano s oštećenjem epiderme ili derme; površinski ulkus u obliku ogrebotine, mjehura ili plitkog kratera;
• III stupanj - potpuni gubitak debljine kože zbog oštećenja ili nekroze tkiva koja se nalaze ispod nje, ali ne dublje od fascije;
• IV stupanj - potpuni gubitak debljine kože s nekrozom ili uništavanjem mišića, kostiju i drugih potpornih struktura (tetiva, ligamenata, zglobnih kapsula).

Klasifikacija dekubitusa prema veličini:

• fistulni oblik - mali defekt kože sa značajnom, dubljom šupljinom; često popraćen osteomijelitisom podložne kosti;
• mali dekubitus - promjer manji od 5 cm;
• srednji dekubitus - promjer od 5 do 10 cm;
• veliki dekubitus - promjer od 10 do 15 cm;
• divovski dekubitus - promjer veći od 15 cm.

Prema mehanizmu nastanka, dekubitusi se klasificiraju kao egzogeni, endogeni i miješani. Egzogeni dekubitusi nastaju kao posljedica dugotrajnog i intenzivnog izlaganja vanjskim mehaničkim čimbenicima koji dovode do ishemije i nekroze tkiva (npr. dekubitus kao posljedica kompresije tkiva gipsanim zavojem ili dekubitus sakruma kod pacijenta koji je dugo nepokretan). Uklanjanje uzroka koji su uzrokovali dekubitus obično potiče razvoj reparativnih procesa i njegovo zacjeljivanje. Endogeni dekubitusi nastaju zbog poremećaja vitalnih funkcija tijela, praćenih neurotrofičnim promjenama u tkivima kao posljedica bolesti i ozljeda središnjeg i perifernog živčanog sustava (npr. kod pacijenata s ozljedom leđne moždine i moždanim udarom). Zacjeljivanje takvih dekubitusa moguće je uz poboljšanje općeg stanja tijela i trofizma tkiva. Mješoviti dekubitusi nastaju kod pacijenata oslabljenih i iscrpljenih teškom bolešću, alimentarnom kaheksijom. Nemogućnost samostalne promjene položaja tijela kao posljedica dugotrajne kompresije tkiva dovodi do ishemijskog oštećenja kože u području koštanih izbočina i stvaranja dekubitusa.

Također se razlikuju vanjski i unutarnji dekubitusi. Vanjski dekubitusi razvijaju se u području kože. Unutarnji dekubitusi nastaju na raznim područjima sluznica koje su podložne dugotrajnoj kompresiji stranim tijelima (drenaži, kateteri, proteze i stentovi) i endogenim formacijama (žučni kamenci). Unutarnji dekubitusi mogu dovesti do perforacije stijenke organa s razvojem unutarnje fistule, peritonitisa, flegmona i drugih komplikacija.

Komplikacije dekubitusa pogoršavaju stanje pacijenata, pogoršavaju prognozu bolesti, u većini slučajeva predstavljaju stvarnu prijetnju životu pacijenta, postajući jedan od glavnih uzroka smrti pacijenata. To uključuje:

• kontaktni osteomijelitis podložne kosti;
• gnojni artritis i tendinitis;
• erozivno krvarenje;
• malignost;
• flegmona;
• sepsa.

Osteomijelitis se javlja kod gotovo 20% pacijenata s dekubitusima. Najčešće zahvaćena područja su sakrum, trtična kost, ishijalni tuberosit, petna kost i okcipitalne kosti. Najteže koštano-zglobne destruktivne promjene javljaju se kod pacijenata s dekubitusima u području velikog trohantera. Razvija se osteomijelitis velikog trohantera, a u težim slučajevima - gnojni koksitis, osteomijelitis glave bedrene kosti i zdjeličnih kostiju. Dijagnoza se postavlja na temelju vizualne procjene kosti koja poprima tup izgled, ima sivu boju, nedostaje joj periost, zasićena je gnojnim eksudatom, postaje krhka pri kontaktu i malo krvari. Ako se pojave dijagnostičke poteškoće, koriste se rendgenski pregled, fistulografija, CT i MRI. Treba napomenuti da se jasni rendgenski podaci pojavljuju u kasnim fazama osteomijelitisa s opsežnim koštanim lezijama i sekvestracijom.

Flegmon je najteža komplikacija dekubitusa. Razvija se u 10% pacijenata s dekubitusom i glavni je razlog hitne hospitalizacije pacijenata. Flegmon uglavnom komplicira tijek dekubitusa, koji se javlja kao vlažna nekroza. U ovom slučaju primjećuje se značajno pogoršanje stanja pacijenta, simptomi sistemske upalne reakcije, sindrom boli napreduju, razvijaju se znakovi disfunkcije organa. Lokalne promjene imaju negativnu dinamiku. Perifokalne upalne promjene značajno se povećavaju. Hiperemija, edem i infiltracija tkiva šire se na značajno područje; cijanotične mrlje i mjehurići pojavljuju se i na koži oko dekubitusa i na udaljenosti od njega. S velikim nakupljanjem gnoja može se utvrditi fluktuacija, a s anaerobnom prirodom infekcije pojavljuje se krepitacija tkiva. Flegmon se obično razvija kao posljedica odgođenog kirurškog liječenja tijekom razvoja vlažne dekubitalne gangrene. Gnojno-nekrotični proces počinje u dubokim slojevima mekih tkiva, brzo napreduje i popraćen je teškim destruktivnim promjenama u tkivima s razvojem nekrotičnog dermatocelulitisa, fasciitisa i mionekroze. U više od 80% svih slučajeva flegmona javlja se kod pacijenata sa sakralnim dekubitusima. Gnojni proces može se proširiti na glutealnu i lumbalnu regiju, međicu i stražnju stranu bedra. U velikoj većini slučajeva, gnojno-nekrotični proces uzrokovan je polivalentnom mikroflorom. Glavnu ulogu igraju mikrobne asocijacije koje se sastoje od Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterija iz roda Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobnih klostridijskih i neklostridijskih infekcija. Kod iscrpljenih, oslabljenih starijih i senilnih pacijenata, stopa smrtnosti u slučaju flegmona na pozadini dekubitusa prelazi 70%.

Sepsa se javlja u jednoj ili drugoj fazi dubokih dekubitusa (III-IV stupanj) kod otprilike 70% pacijenata. U 24% slučajeva prati je bakterijemija, koja je polivalentna u više od 50% slučajeva. U skupini pacijenata s perzistentnom bakterijemijom povezanom s dekubitusima, prognoza za život postaje izuzetno nepovoljna, a stopa smrtnosti je najmanje 50-75%.

[ 8 ], [ 9 ]

Kakva je prognoza za dekubituse?

Prognoza i ishodi liječenja dekubitusa usko su povezani s osnovnom bolešću protiv koje se razvio dekubitalni ulkus. Kod nepokretnih bolesnika s teškom somatskom patologijom ili mentalnom bolešću, pojava dekubitusa postaje nepovoljan znak za život. Kod bolesnika na intenzivnoj njezi na mehaničkoj ventilaciji, stvaranje dekubitusa adekvatno odražava nepovoljan tijek osnovne bolesti s progresijom višestrukog zatajenja organa i služi kao loš prognostički znak.

Prognoza za zatvaranje ulkusa kod vanjskih egzogenih dekubitusa obično je povoljna, budući da je nakon prestanka kompresije tkiva i propisivanja odgovarajuće terapije moguće relativno brzo postići izlječenje. Prognoza za endogene i miješane dekubituse obično je ozbiljna, budući da je stanje pacijenta značajno pogoršano osnovnom bolešću. Razvoj invazivne infekcije smanjuje šanse za povoljan ishod. Spontano zacjeljivanje dekubitusa je rijetko, a u slučaju njihovog spontanog ili kirurškog zatvaranja rizik od recidiva ulkusa ili stvaranja novih je visok, budući da faktori rizika za razvoj dekubitusa ostaju.