Liječenje bronhijalne astme kod djece

Liječenje bronhijalne astme je:

• Izvođenje aktivnosti uklanjanja s ciljem smanjenja ili uklanjanja učinaka uzročnih alergena.
• Farmakoterapija.
• Alergen-specifična imunoterapija.
• Obuka pacijenata i njihovih obitelji.

Indikacije za hospitalizaciju bronhijalne astme

• Teška pogoršanja:
  • poteškoće s disanjem na počinak, prisiljavanje, odbijanje jesti u dojenčadi, uznemirenost, pospanost ili zbunjena svijest, bradikardija ili kratkoća daha (više od 30 minuta);
  • glasno pocrčavanje ili njihovo odsutnosti;
  • otkucaji srca (otkucaji srca) više od 120 minuta (u dojenčadi više od 160 u minuti);
  • PSV je manji od 60% odgovarajuće ili najbolje pojedinačne vrijednosti, čak i nakon početnog liječenja;
  • iscrpljenost djeteta.
• Odsutnost očite reakcije na bronhodilatator koji je brz i sačuvan barem 3 sata.
• Nedostatak poboljšanja nakon početka liječenja glukokortikosteroidima tijekom 2-6 sati.
• Daljnje pogoršanje stanja.
• Život opasne egzacerbacije bronhijalne astme u anamnezi ili hospitalizaciji u jedinici intenzivne skrbi, intubacija za pogoršanje bronhijalne astme.
• Socijalno zlostavljanje.

Farmakoterapija za bronhijalnu astmu

Postoje dvije velike skupine lijekova za liječenje astme kod djece:

• sredstva osnovnog (potpornog, protuupalnog) tretmana;
• simptomatsko.

Pripravci osnovnog liječenja bronhijalne astme uključuju:

• Pripravci s protuupalnim i / ili profilaktičkim učinkom (glukokortikosteroidi, antileukotrienski lijekovi, kromoni, anti-IgE-napropat);
• bronhodilatatori s dugotrajnim djelovanjem (long-acting beta2-adrenomimetici, teofilinski pripravci s polaganim otpuštanjem).

Najveća klinička i patogenetska učinkovitost trenutno se prikazuje kada se koristi IGKS. Svi pripravci osnovnog protuupalnog liječenja uzimaju se dnevno i dugo vremena. Ovo načelo upotrebe protuupalnih lijekova (osnovno) omogućuje vam da postignete kontrolu bolesti i održite je na odgovarajućoj razini. Treba primijetiti da se RF bazne liječenje astme kod djece koriste kombinirani pripravci koji sadrže (IGCC salmeterola + flutikazona (Seretid) i budesonide + formoterol (Symbicort)) u razmaku od 12 sati. Registriran je samo stabilan režim doziranja. Druge sheme u djece nisu dopuštene.

Sredstva koja oslobađaju simptome bronhijalne astme:

• inhalacijski kratkotrajni beta2-adrenomimetici (najdjelotvorniji bronhodilatatori);
• antikolinergičke lijekove;
• pripravci teofilina s trenutnim otpuštanjem;
• oralni kratkotrajni beta2-adrenomimetici.

Ovi lijekovi se nazivaju i "prva pomoć"; koristiti ih je potrebno za uklanjanje bronhijalne opstrukcije i istodobnih akutnih simptoma (šištanje, stezanje u prsima, kašljanje). Ovaj način korištenja droga (tj. Samo kada postoji potreba za uklanjanjem novih simptoma astme) naziva se "na zahtjevni način".

Pripravci za liječenje bronhijalne astme se primjenjuju na različite načine: usta, parenteralno i inhalacijom. Potonji je poželjan. Prilikom odabira uređaja za inhalaciju uzima se u obzir učinkovitost isporuke lijeka, trošak / učinkovitost, jednostavnost uporabe i starost bolesnika. Djeca koriste tri vrste uređaja za inhalaciju: nebulizatori, mjereni inhalatori aerosola i inhalatori praha.

Načini isporuke za bronhijalnu astmu (dobni prioriteti)

Sredstva	Preporučena dobna skupina	Komentari
Inhalator aerosola za doziranje (DAD)	> 5godina	Teško je koordinirati trenutak inspiracije i pritiska na balonski ventil, posebno za djecu. Otprilike 80% doze se smiri u orofarinksa, nakon svakog udisanja potrebno je isprati usta
DAI. Aktiviran nadahnućem	> 5 godina	Upotreba ovog uređaja za isporuku je indicirana za pacijente koji ne mogu koordinirati inspiraciju i pritisak na ventil konvencionalnog DAI. Ne može se koristiti s bilo kojim postojećim razmaknicama osim optimizatora za ovu vrstu inhalatora
Inhalator praška	> 5godina	S pravilnom tehnikom primjene, učinkovitost inhalacije može biti veća nego kod uporabe DAI. Potrebno je isprati usnu šupljinu nakon svake uporabe kako bi se smanjila sistemska apsorpcija
Razmaknica	> 4 godine <4 godine kada se primjenjuje Maska za lice	Korištenje razmaka smanjuje taloženje lijeka u orofarinksa, dopušta korištenje DAI s većom učinkovitošću, u slučaju maske (zajedno s lučicom), može se koristiti u djece do 4 godine
Uređaj za stvaranje maglice	<2 godine Pacijenti bilo koje dobi koji ne mogu koristiti razmaknicu ili razmaknicu / masku za lice	Optimalno vozilo za dostavu za uporabu u specijaliziranim odjelima i jedinicama intenzivne skrbi, kao iu hitnoj skrbi, budući da se od bolesnika i liječnika traži najmanje napora

Protuupalni (osnovni) lijekovi za liječenje bronhijalne astme

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhalacijski glukokortikoidi i kombinirani agensi koji ih sadrže

Trenutno inhalacijskim kortikosteroidima - najučinkovitije lijekove za kontrolu astme, pa se preporučuje za liječenje perzistentne astme bilo ozbiljnosti. U školske dobi podržavaju ICS terapija može kontrolirati simptome astme, smanjiti učestalost egzacerbacija i hospitalizacija, poboljšati kvalitetu života, poboljšati vanjsku funkciju disanja, smanjuje bronhijalne hiperreaktivnost i smanjuju stezanje bronha tijekom vježbanja. IGKS u djece predškolske dobi. Pate od bronhijalne astme, dovodi do klinički značajnog poboljšanja stanja. Uključujući rezultate dnevnog i noćnog kašlja, teško disanje i šuštanja, tjelesna aktivnost, uporaba lijekova za hitne slučajeve i korištenje resursa zdravstvenog sustava. Beclometazon se koristi u djece. Flutikazon. Budezonid. Korištenje tih lijekova u malim dozama je sigurno: kod postavljanja većih doza potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja nuspojava. Razlikovati između niske, srednje i visoke doze lijekova koji se koriste za osnovno liječenje.

Izračunate ekviputne dnevne doze inhalacijskih glukokortikoida

Lijek

Niske dnevne doze, μg

Prosječne dnevne doze, μg

Visoke dnevne doze, μg

Doze za djecu do 12 godina

Beclometazon dipropionat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Flutikazon	100-200	> 200-500	> 500

Doze za djecu mlađu od 12 godina

Beclometazon dipropionat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budezonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikazon	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC dio kombiniranih lijekova u liječenju astme [salmeterola + flutikazona (Seretid) i formoterola (+ budezonidom Symbicort)]. Veliki broj kliničkih studija pokazuju da kombinacija dugog djelovanja beta2-agonista i kortikosteroida u inhalacijskim niskoj dozi je učinkovitiji od povećanjem doze drugog. Kombinirana salmeterola i flutikazon (u jednoj inhalatora) doprinosi boljoj kontroli astme od dugog djelovanja beta2-agonista i inhalacijskim kortikosteroidima u odvojenim inhalatorima. Na pozadini dugotrajnog liječenja salmeterol i flutikazon gotovo svaki drugi pacijent može postići potpunu kontrolu astme (prema studiji koja je uključivala bolesnike u dobi od 12 godina i stariji). Postoji značajan napredak u učinkovitosti liječenja: PSV, FEV1, učestalosti egzacerbacija, kvalitete života. U slučaju da uporaba niskih doza IHKS-a u djece ne dopušta postizanje kontrole nad bronhijalnom astmom. Preporučuje prijelaz na korištenje kombinacijskog lijeka, što može biti dobra alternativa povećanju doze IGKS. To je prikazano u novom prospektivnom, multicentralnom, dvostruko slijepom, randomiziranom pokusu u paralelnim skupinama od 12 tjedana. Koji u odnosu na učinkovitost kombinacije salmeterola i flutikazon 50/100 doza ug 2 puta dnevno, 2 puta veća doza flutikason propionata (200 mg 2 puta na dan za djecu 4-11 godina 303 s upornim astme unatoč prethodnog liječenja niske doze IGKS). Utvrđeno je da redovita upotreba kombinacije flutikazon / salmeterola (Seretide) sprječava simptome, a postiže kontrolu astme je učinkovit kao dvostruko doze inhalacijskih kortikosteroida. Seretide tretman je u pratnji naglašenije poboljšanje funkcije pluća i smanjiti potrebu za lijekovima za ublažavanje simptoma astme uz dobru podnošljivost: u grupi od rasta Seretide ujutro PSV 46% veći, a broj djece s potpunim nedostatkom potrebe za „spašavanje terapije” je 53% više nego u skupini flutikason-propionata. Koristeći kombinaciju formoterola / budezonida u sastavu inhalator omogućuje bolju kontrolu simptoma astme u usporedbi s jednom budezonida u bolesnika koji su prethodno nije uspio osigurati simptome kontrole IGCC.

Utjecaj IGCC na rast

Nekontrolirana ili teška bronhijalna astma usporava rast djece i smanjuje ukupni rast u odrasloj dobi. Nijedna dugotrajno kontrolirana ispitivanja nije pokazala statistički ili klinički značajan učinak na rast liječenja ICSS-om u dozi od 100-200 μg / dan. Usporavanje linearnog rasta moguće je s dugotrajnom primjenom bilo kojeg IGCC u visokoj dozi. Međutim, djeca s bronhijalnom astmom koja primaju IGKS postižu normalni rast, iako ponekad kasnije od druge djece.

Utjecaj na koštano tkivo

Nijedna studija nije pokazala statistički značajno povećanje rizika od prijeloma kosti kod djece koja su primala IHCS.

[6], [7], [8], [9], [10]

Utjecaj na hipotalamus-hipofizno-adrenalni sustav

Liječenje inhalacijskih kortikosteroida u dozi od <200 mg / dan (u smislu budezonida) nije popraćena bilo značajne inhibicije hipotalamičko-pituitarno-adrenalnom sustavu. Za veće doze, klinički relevantne promjene također su obično neuobičajene.

Kandidijaza usta

Klinički izražen drozd je rijetko zabilježen, vjerojatno povezan s istovremenim antibioticima, visokim dozama inhalacijskih glukokortikoida i visokom incidencijom inhalacije. Korištenje razmaka i ispiranja usta smanjuju učestalost kandidijaze.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Ostale nuspojave

U pozadini redovitog osnovnog protuupalnog liječenja nije došlo do povećanja rizika od katarakte i tuberkuloze.

Antagonisti receptora leukotriena

Antileukotrienski lijekovi daju djelomičnu zaštitu od bronhospazma uzrokovanog fizičkim poteškoćama, u roku od nekoliko sati nakon primanja. Dodavanje antileukotriene liječenje lijeka u slučaju nedostatka djelotvornosti niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida osigurava umjereno kliničko poboljšanje, uključujući statistički značajnog smanjenja učestalosti pogoršanja bolesti. Klinička djelotvornost tretmana antileukotriene lijekova je pokazala u djece u dobi od 5 godina sa svim ozbiljnosti astme, ali obično su ti proizvodi su inferiorni u niskim dozama inhalacijskih kortikosteroida. Antileukotriene lijekovi (zafirlukast, montelukast) mogu se koristiti za poboljšanje liječenja u djece s bronhijalne astme srednetyazholoy u onim slučajevima kada je bolest nedovoljno kontroliranih pomoću niske doze inhalacijskih kortikosteroida. Za primjenu antagonista receptora leukotriena kao monoterapija u pacijenata s teškim i srednetyazholoy astme navedeno skromna poboljšanje funkcije pluća (djece 6 godina i starije) i kontrolu astme kod djece (2 godina i starije). Zafirlukast ima umjerenu učinkovitost u odnosu na funkciju vanjskog disanja kod djece starijih od 12 godina s umjerenom i teškom bronhalnom astmom.

Kromoni

Cromoni imaju slab protuupalni učinak i inferiorni su u učinkovitosti čak i na niske doze IGKS. Kromoglikanska kiselina je manje učinkovita od IGKS-a za kliničke simptome, vanjsku respiratornu funkciju, fizički napor bronhijalne astme, hiperreaktivnost dišnih putova. Dugotrajno liječenje kromoglikonskom kiselinom u bronhijalnoj astmi kod djece ne razlikuje značajno od placeba. Nedokromirani, propisani prije vježbanja, mogu smanjiti ozbiljnost i trajanje bronhokonstrikcije koju uzrokuje. Nedocromil, kao i kromoglikanska kiselina, manje je djelotvoran od IGKS. Cromoni su kontraindicirani u pogoršanju bronhijalne astme, kada je potrebna intenzivna terapija s bronhodilatatorima brzog djelovanja. Uloga cromona u osnovnom liječenju bronhijalne astme kod djece je ograničena, posebno u predškolskoj dobi, zbog nedostatka dokaza o njihovoj učinkovitosti. Meta-analiza provedena 2000. Godine nije omogućila jasan zaključak o učinkovitosti kromoglikonske kiseline kao sredstvo osnovnog liječenja bronhijalne astme kod djece. Pripreme ove skupine ne koriste za početak liječenja umjerene i teške astme. Upotreba kromona kao osnovnog liječenja moguće je u bolesnika s potpunom kontrolom simptoma bronhijalne astme. Cromone se ne bi trebali kombinirati s dugotrajnim beta2-adrenomimeticima, budući da uporaba tih lijekova bez IGSC povećava rizik od smrti od astme.

[18], [19], [20], [21],

Pripravci protiv IgE

Protutijela na IgE su temeljno nova klasa lijekova koji se trenutno koriste za poboljšanje kontrole teške perzistentne atopijske bronhijalne astme. Omalizumab, većina studirala, prvi i jedini lijek preporuča za korištenje u ovoj grupi, odobren je za liječenje nekontrolirane astme u odraslih i djece iznad 12 godina u različitim zemljama širom svijeta. Visoke cijene liječenja omalizumab i potreba mjesečnih posjeta liječniku za primjenu injekcijom opravdano u bolesnika koji zahtijevaju ponavljanje hospitalizacija hitnu medicinsku pomoć, primjenjujući visokim dozama inhalacijskih i / ili sistemski glukokortikoidi.

[22], [23], [24], [25]

Dilaktivi metilksantini

Teofilin je znatno učinkovitiji od placeba u kontroli simptoma bronhijalne astme i poboljšanje funkcije pluća čak i pri dozama ispod obično preporučenog terapeutskog raspona. Međutim, korištenje teofilina u liječenju bronhijalne astme u djece je problematično zbog mogućnosti teških brzo nastajanju (srčana aritmija, i smrti) i odgođeni (poremećaja ponašanja, poremećaja učenja i drugi.) Nuspojave. U tom smislu, upotreba teofilina je moguća samo pod strogom farmakodinamičkom kontrolom. (U većini kliničkih smjernica koje postoje za liječenje bronhijalne astme, u različitim američkim državama teofilini nisu općenito dopušteni za upotrebu u djece.)

Duljeg djelovanja beta ₂ adrenomimetika

Razvrstavanje beta _2- adrenomimetika:

• kratko-djelujući, brzo djelujući (salbutamol);
• dugo-djelujući:
• velike brzine (formoterol);
• s sporijim djelovanjem (salmeterol).

Salbutamol je "zlatni standard" za ublažavanje simptoma astme u "po potrebi" modu.

Inhalirani beta2-adrenomimetici dugog djelovanja

Pripreme ove skupine su učinkovite za održavanje kontrole bronhijalne astme. One se stalno koriste samo u kombinaciji s IGKS-om i propisuju se kada standardne početne doze IGCC-a ne dopuštaju postizanje kontrole bolesti. Učinak ovih preparata su pohranjeni kroz 12 sati. Formoterol udahnuti ostvaruje terapijski učinak (relaksacije bronhijalnog glatkog mišića) nakon 3 minute, što je maksimalni učinak nastaje 30-60 minuta nakon inhalacije. Salmeterol počinje djelovati relativno polako, značajan učinak je zabilježen 10-20 minuta nakon udisanja jedne doze od 50 mcg, a učinak koji je usporediv s onim salbutamola javlja se 30 minuta kasnije. Zbog sporog početka djelovanja, salmeterol se ne bi trebao propisati za ublažavanje akutnih simptoma bronhijalne astme. Budući da se djelovanje formoterola razvija brže od salmeterola, on nam omogućuje da koristimo formoterol ne samo za prevenciju već i za ublažavanje simptoma. Međutim, prema preporukama GIN A (2006), dugo djelujući beta2-adrenomimetici koriste se samo u bolesnika koji već primaju redoviti tretman održavanja IHKS-a.

Djeca se dobro podnose liječenje inhalacijskim beta2-agonista produženim djelovanjem, čak i kod duljeg korištenja, te njihove nuspojave su usporedive s onima beta2-agonista kratkog djelovanja (u slučaju njihovog korištenja, po potrebi). Pripreme ove skupine propisuju se samo u vezi s osnovnim tretmanom IHKS-a, budući da monoterapija s dugotrajnim beta2 adrenomimeticima bez IGKS povećava vjerojatnost smrti pacijenata! Zbog kontradiktornih podataka o učinku na egzacerbacije bronhijalne astme, ti lijekovi nisu lijek izbora za bolesnike koji zahtijevaju imenovanje dvaju sredstava za održavanje i još mnogo toga.

Oralni beta2-adrenomimetici dugog djelovanja

Lijekovi ove skupine uključuju oblike doza dugog djelovanja salbutamola. Ovi lijekovi mogu pomoći u kontroli noćnih simptoma bronhijalne astme. Oni se mogu koristiti uz IGSC ako potonji ne daju adekvatnu kontrolu nad noćnim simptomima u standardnim dozama. Moguće nuspojave uključuju kardiovaskularnu stimulaciju, anksioznost i tremor. U pedijatrijskoj kliničkoj praksi rijetko se koriste ove lijekove.

Antikolinergični lijekovi

Inhalacijski antikolinergici se ne preporučuju za dugotrajnu uporabu (osnovno liječenje) kod djece s bronhijalnom astmom.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Sistemske glukokortikoide

Vara sistemskih kortikosteroida su učinkoviti protiv astme, potrebno je uzeti u obzir da štetni učinci tijekom dugotrajnog liječenja, kao što je inhibicija hipotalamo-pituitarno-adrenalne sustava, povećana tjelesna težina, steroidni dijabetes, katarakte, hipertenzije, usporavanja rasta, imunosupresije, osteoporoze, mentalni poremećaji. S obzirom na rizik od nuspojava s dugoročno korištenje oralnih kortikosteroida koji se koriste u djece s astmom samo u slučaju teškog pogoršanja bolesti, kao i protiv virusnih infekcija, au njezinoj odsutnosti.

Alergen-specifična imunoterapija

Alergenska specifična imunoterapija smanjuje ozbiljnost simptoma i potrebu za lijekovima, smanjuje alergen-specifičnu i nespecifičnu bronhijalnu hiperreaktivnost. Provodi alergolog.

[32], [33]

Sredstva za hitan liječenje (pripreme "prve pomoći")

Inhalirani beta2-adrenomimetici brzog djelovanja (kratko-djelujući) su najučinkovitiji od postojećih bronhodilatatora, oni služe kao lijek izbora za liječenje akutnog bronhospazma. U ovu skupinu lijekova su salbutamol, fenoterol i terbutalin.

Antikolinergici igraju ograničenu ulogu u liječenju bronhijalne astme kod djece. Meta-analiza ipratropij bromid u kombinaciji s beta2-agonista u pogoršanje bronhijalne astme pokazali da upotreba antikolinergični lijek prate statistički značajna, ali umjereno poboljšanje funkcije pluća i smanjuje rizik od hospitalizacija.

Pripreme za hitnu pomoć za bronhijalnu astmu

Lijek	doza	Nuspojave	komentari
Beta2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 doza - 100 mcg; 1-2 udisaja do 4 puta dnevno	Tahikardija, tremor, glavobolja, razdražljivost	Preporučuje se samo u "modu na zahtjev"
Salbutamol (nebulizator)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 doza - 100 mcg; 1-2 udisaja do 4 puta dnevno
Fenoterol (otopina za tretman nebulizatora)	1 mg / ml
Antikolinergični lijekovi
Ipratropij bromid (DPI) od 4 godine	1 doza - 20 mcg; 2-3 inhalacije do 4 puta dnevno	Lagana suhoća i neugodan okus u ustima	Primarno se koristi u djece mlađoj od 2 godine
Ipratropium bromid (otopina za nebulizaciju) od rođenja	250 ug / ml
Kombinirani pripravci
Fenoterol + ipratropij bromid (DAI)	2 inhalacije do 4 puta dnevno	Tahikardija, tremor skeletnih mišića, glavobolja, razdražljivost, lagana suhoća i neugodan okus u ustima	Karakteriziran nuspojavama naznačenim za svaku kombinaciju lijekova
Fenoterol + ipratropij bromid (otopina za nebulizaciju)	1-2 ml
Djelovanje kratkog djelovanja teofilina
Aminofilin (eufilin) u bilo kojem obliku doziranja	150 mg; > 3 godine na 12-24 mg / kg dnevno	Mučnina, povraćanje, glavobolja, tahikardija, poremećaji srčanog ritma	Trenutno, upotreba aminofilina za ublažavanje simptoma astme kod djece nije opravdana

Procjena razine kontrole bronhijalne astme

Procjena stanja svakog pacijenta uključuje određivanje količine trenutnog liječenja, stupanj primjene preporuka liječnika i razinu kontrole bronhijalne astme.

Kontrola bronhijalne astme je složen koncept, uključujući, prema preporukama GINA-e, skup sljedećih pokazatelja:

• minimalni broj ili odsutnost (manje od 2 epizoda tjedno) dnevnih simptoma bronhijalne astme;
• nedostatak ograničenja u svakodnevnoj aktivnosti i fizičkom naporu;
• odsutnost noćnih simptoma i buđenja zbog bronhijalne astme;
• minimalna potreba ili nedostatak potrebe (manje od 2 epizoda tjedno) kod bronhodilatatora kratkog djelovanja;
• normalna ili gotovo normalna funkcija pluća;
• odsutnost egzacerbacija bronhijalne astme.

Prema GINA (2006) tri razine se razlikuju - kontrolirana, djelomično kontrolirana i nekontrolirana bronhijalna astma.

Trenutno je razvijeno nekoliko alata za integriranu procjenu. Jedan od njih - test za kontrolu astme u djece (astme u djetinjstvu Control Test) - validirane upitnik, čime je liječnik i pacijent (roditelj) da brzo procijeniti ozbiljnost pojave astme i potrebu da se poveća kapacitet prerade.

Postojeći podaci o liječenju bronhijalne astme kod djece u dobi od 5 i manje godina ne dopuštaju davanje detaljnih preporuka. IGKS - lijekovi s najizvrsnijim učincima u ovoj dobnoj skupini; preporučene su niske doze IHRS u drugoj fazi kao sredstvo početnog liječenja.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Liječenje bronhijalne astme, usmjereno na održavanje kontrole

Izbor lijekova ovisi o trenutnoj razini kontrole astme i trenutnoj terapiji. Dakle, ako tretman ne daje kontrolu nad bronhijalnom astmom, potrebno je povećati količinu terapije (idi na višu razinu) sve dok se ne postigne kontrola. Ako traje 3 ili više mjeseci, moguće je smanjenje volumena liječenja održavanja kako bi se postigao minimalni volumen i najniže doze lijekova dovoljnih za održavanje kontrole. U slučaju djelomičnog kontrole astme bi trebala razmotriti mogućnost povećanja obujma tretmana u pogledu učinkovitijih pristupa terapiji (odnosno mogućnost povećanja doze ili dodavanje drugih lijekova), sigurnost, troškova i zadovoljstvo pacijenta postići razinu kontrole.

Faza liječenja usmjerena na postizanje kontrole bronhijalne astme (prema GINA smjernicama, 2006)

Većina lijekova koji se koriste u bronhijalnoj astmi karakterizira prilično povoljan odnos korist / rizik u usporedbi s sredstvima za liječenje drugih kroničnih bolesti. Svaka faza uključuje opcije liječenja koje mogu poslužiti kao alternativa odabiru podrške liječenju za bronhijalnu astmu, iako nisu jednake u učinkovitosti. Volumen tretmana se povećava od faze 2 do stupnja 5; iako je u fazi 5, izbor tretmana također ovisi o dostupnosti i sigurnosti lijekova. Većina pacijenata sa simptomima trajnom astmom nisu prethodno primali terapiju održavanja trebao početi s pozornice 2. Ako su kliničke manifestacije astme u početnom ispitivanju vrlo izražen i ukazuju na nedostatak kontrole, liječenje se započinje 3. Koraku.

Korespondencija faza liječenja kliničkim značajkama bronhijalne astme

Faze liječenja	Kliničke osobine pacijenata
Korak 1	Kratkotrajni (do nekoliko sati) simptomi bronhijalne astme tijekom dana (kašalj, wheezing, wheezing, javljaju se <2 puta tjedno) ili rijetki noćni simptomi. U interiktnom razdoblju nema pojave astme i noćnih buđenja, funkcija pluća je unutar normalnih granica. PSV <80% odgovarajućih vrijednosti
Korak 2	Simptomi bronhijalne astme češće 1 puta tjedno, ali rjeđe 1 puta 8 dana. Izbijanja mogu poremetiti aktivnost bolesnika i noćni san. Noćni simptomi su češće od dva puta mjesečno. Funkcionalni parametri vanjskog disanja unutar granica dobne norme. U interiktnom razdoblju nema simptoma bronhijalne astme i noći buđenja, tolerancija tjelesne aktivnosti se ne smanjuje. PSV> 80% odgovarajućih vrijednosti
Korak 3	Svakodnevno se bilježe simptomi bronhijalne astme. Uznemirenost ometa tjelesnu aktivnost i noćni san djeteta. Noćni simptomi javljaju se više puta tjedno. U interiktnom razdoblju zabilježeni su epizodni simptomi, postoje promjene u funkciji vanjskog disanja. Podnošljivost tjelesne aktivnosti može se smanjiti. PSV 60-80% odgovarajućih vrijednosti
Korak 4	Često (nekoliko puta tjedno ili dnevno, nekoliko puta dnevno) pojava simptoma bronhijalne astme, česte noćne napade gušenja. Česte pogoršanja bolesti (1 svaka 1-2 mjeseca). Ograničenje tjelesne aktivnosti i izraženo oštećenje funkcije vanjskog disanja. U razdoblju oporavka postoje kliničke i funkcionalne manifestacije bronhijalne opstrukcije. PSV <60% traženih vrijednosti
Korak 5	Svakodnevni dnevni i noćni simptomi, nekoliko puta dnevno. Teška ograničenja tjelesne aktivnosti. Izražene povrede funkcije pluća. Česte exacerbations (1 puta mjesečno i češće). U razdoblju oporavka, postoje ozbiljne kliničke i funkcionalne manifestacije bronhijalne opstrukcije. PSV <60% traženih vrijednosti

U svakoj fazi liječenja bolesnici bi trebali koristiti lijekove za brzo ublažavanje simptoma bronhijalne astme (brzi bronhodilatatori).

Međutim, njihova redovita uporaba je jedan od znakova nekontrolirane bronhijalne astme, što ukazuje na potrebu povećanja količine liječenja održavanja. Zato je smanjenje ili odsutnost potrebe za hitnom terapijom važan cilj i kriterij učinkovitosti liječenja.

Korak 1 - uporaba lijekova za ublažavanje simptoma po potrebi, je samo za pacijente koji nisu primili terapiju održavanja. U slučaju češćeg početka simptoma ili povremenog pogoršanja stanja, redovita terapija održavanja (vidi korak 2 ili više) pokazala se pacijentima uz lijekove za ublažavanje simptoma po potrebi.

Koraci 2-5 uključuju kombinaciju lijeka za ublažavanje simptoma (po potrebi) s redovitim liječenjem. Kao inicijalna potporna terapija za bronhijalnu astmu u bolesnika bilo koje dobi u fazi 2, IGHS se preporučuje u maloj dozi. Alternativne su inhalacije antikolinergičkih lijekova, kratkotrajnih oralnih beta2-adrenergičkih lijekova ili teofilina kratkog djelovanja. Međutim, ovi lijekovi karakteriziraju sporiji početak djelovanja i veća incidencija nuspojava.

U koraku 3 odrediti kombinaciju pri niskom dozom inhalirajućim glukokortikosteroidima s inhalacijsku beta2-agonista u obliku fiksne kombinacije dugog djelovanja. Zbog aditivnog učinka kombiniranog liječenja, bolesnici obično imaju niske doze IGKS; povećanje doze IHKS-a potrebno je samo za pacijente koji nisu imali kontrolu nad bronhijalnom astmom nakon 3-4 mjeseca liječenja. Pokazano je da beta2-agonista formoterol dugo djelovanja, koji je karakteriziran brzim nastupanjem djelovanja, kada se koristi kao monoterapija ili u fiksnoj kombinaciji s budesonidom, manje djelotvorni za ublažavanje akutnih manifestacija astme od beta2-agonista kratkog vremena djelovanja. Međutim, monoterapija formoterola za relaksaciju simptoma se ne preporuča, a ovaj se lijek uvijek koristi samo kod IGKS-a. U svim djece, posebno u dobi od 5 godina i mlađih, kombinirani tretman se proučava u manjoj mjeri nego u odraslih osoba. Međutim, nedavna studija pokazala je da je dodatak dugotrajnih beta2-adrenomimetika učinkovitiji od povećanja doze IGKS. Druga je mogućnost povećati dozu IGKS-a na prosjeke. Pacijenti svih uzrasta, sredstva za primanje ili visoke doze inhalacijskim kortikosteroidima prema doziranja s aerosolnog inhalatora preporuča upotrebu odstojnika za poboljšanje dostave lijeka u respiratornom traktu, smanjuje rizik od oropharyngeal nuspojava i sistemske apsorpcije lijeka. Druga alternativa za liječenje fazi 3 - kombinacija niske doze inhalacijskih glukokortikosteroida s antileukotriene lijeka koji umjesto toga može dodijeliti malu dozu teofilina produljeno otpuštanje. Ove opcije liječenja nisu ispitivane kod djece u dobi od 5 i manje godina.

Izbor lijekova u koraku 4 ovisi o prethodnim imenovanjima u koracima 2 i 3. Međutim, redoslijed dodavanja dodatnih sredstava trebao bi se temeljiti na dokazima njihove komparativne učinkovitosti dobivene u kliničkim studijama. Ako je moguće, bolesnici koji nisu postigli kontrolu bronhijalne kontrole astme trebali bi se uputiti specijalistu u svrhu isključivanja alternativnih dijagnoza i / ili bronhijalne astme koja je teško liječiti. Preferirani pristup liječenju u koraku 4 je upotreba kombinacije glukokortikoida u srednjoj ili visokoj dozi s dugotrajnim inhalacijskim beta2-adrenomimeticima. Dugotrajna uporaba IGSC u visokim dozama prati povećani rizik od nuspojava.

Liječenje stupnja 5 je potrebno za bolesnike koji ne postižu učinak pri korištenju visokih doza IGKS u kombinaciji s dugotrajnim beta2 adrenomimeticima i drugim lijekovima za terapiju održavanja. Dodavanje oralnog glukokortikoida na druge lijekove za liječenje održavanja može povećati učinak, ali je popraćeno teškim neželjenim učincima. Bolesniku treba upozoriti na rizik od nuspojava; također je potrebno razmotriti mogućnost svih drugih alternativa liječenju bronhijalne astme.

Ako se kontrola nad bronhijalnom astmom postigne u odnosu na pozadinu osnovnog liječenja kombinacijom IGKS i beta2-adrenomimetika dugotrajnog djelovanja i održava se najmanje 3 mjeseca, moguće je postupno smanjivanje volumena. Treba početi sa smanjenjem doze IHCS za najviše 50% u roku od 3 mjeseca s nastavkom liječenja s dugotrajnim beta2-adrenomimetikom. Zadržavajući potpunu kontrolu nad pozadinom primjene niskih doza IGKS i dugotrajnih beta2-agonista 2 puta dnevno, potrebno je otkazati posljednje i nastaviti s korištenjem IGKS. Postizanje kontrole na kromonu ne zahtijeva smanjenje njihove doze.

Drugi smanjenje volumena shema osnovnog liječenja kod bolesnika koji su primali dugog djelovanja beta2-agonista i inhalacijski kortikosteroidi uključuje prvi otkaz u prvom stupnju, a nastavlja glukokortikoid monoterapija u dozi koja je u fiksnoj kombinaciji. Nakon toga, količina IGKS postupno se smanjuje za najviše 50% unutar 3 mjeseca, pod uvjetom da ostane puna kontrola nad bronhijalnom astmom.

Monoterapija s dugotrajnim beta2-agonistima bez IGCC je neprihvatljiva. Jer je moguće povećati rizik od smrti bolesnika s bronhijalnom astmom. Potporno liječenje je prekinuto ukoliko se u potpunosti kontrolira bronhijalna astma s minimalnom dozom protuupalnog lijeka i bez ponovne pojave simptoma unutar jedne godine.

Uz smanjenje volumena protuupalnog liječenja, potrebno je uzeti u obzir spektar osjetljivosti pacijenata na alergene. Na primjer, prije sezone cvjetanja kod bolesnika s bronhalnom astmom i senzitiziranjem peludi, strogo je zabranjeno smanjivanje doze osnovnih lijekova, naprotiv, treba povećati volumen liječenja za ovo razdoblje.

Povećanje volumena liječenja kao odgovor na gubitak kontrole nad bronhijalnom astmom

Gubitak volumena za liječenje bronhijalne astme (kontrole povećanja učestalosti i ozbiljnosti simptoma astme, inhalacijskim beta2-agonista zahtjevima 1-2 dana, opadanja vršni protok ili pogoršanje tolerancija) mora biti povećana. Volumen liječenja bronhijalne astme reguliran je 1 godinu u skladu s spektrom senzibilizacije uzročnicima alergena. Edem u bolesnika s akutnim astmatičnih bronhialnom opstrukcijom susreću poremećaja primjenom kombinacije bronhodilatatora beta 2-agonisti, antikolinergici, metilksantini) i glukokortikoidnih lijekova. Prednost se daje oblicima za davanje inhalacije, čime se postiže brz učinak s minimalnim ukupnim utjecajem na djetetovo tijelo.

Postojeći preporuke za smanjivanje doze različitih lijekova osnovni tretman može imati dovoljno visoku razinu LE (poželjno B), ali su na temelju podataka iz studija koje ocijenjena samo klinički parametri (simptoma FEV1) ne definira smanjeni volumen učinak tretmana na upalne aktivnosti i strukturne promjene u astmi. Stoga, preporuke za smanjenje količine terapije zahtijevaju daljnja istraživanja usmjerena na procjenu procesa koji se temelje na bolesti, a ne samo na kliničke manifestacije.

Nužnost produženog održavanja kombiniranog liječenja bronhijalne astme potvrđena je u studiji o učinkovitosti različitih farmakoloških režima. Tijekom prve godine proveli smo randomizirano, dvostruko slijepoj studiji, a zatim sljedeća 2 godine - otvorene, što bliže svakodnevnoj kliničkoj praksi. Pacijenti liječeni salmeterol + flutikazon (Seretid, 50/250 mg 2 puta dnevno) tijekom 3 puta manje često postaje neophodno da se poveća volumen liječenja od skupina pacijenata koji koriste moda flutikazon propionat (250 mg 2 puta dnevno) i salmeterol (50 mcg 2 puta dnevno). Primjena kombinirane terapije značajno u usporedbi smanjila egzacerbacija astme, poboljšati bronhija opstrukcije i smanjenje bronhijalne hiperreaktivnost u usporedbi s pacijentima koji su primili bilo koji od lijekova odvojeno. Nakon 3 godine, potpuno kontrolu astme je postignuto u 71% bolesnika liječenih Seretide i 46% tretiranog s flutikazon propionat. U svim promatranjima utvrđena je dobra podnošljivost proučavanih droga. U ovom istraživanju, odrasli pacijenti prvi primjer pokazuje da ostvarenje kontrole astme kod većine pacijenata s dugotrajno liječenje Seretide moguće.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Upravljanje bolesnicima, s ciljem postizanja kontrole bronhijalne astme

Svrha liječenja bronhijalne astme je postizanje i održavanje kontrole nad kliničkim manifestacijama bolesti. Uz pomoć medicinskog tretmana koji je razvio liječnik u suradnji s pacijentom i članovima njegove obitelji, ovaj cilj može se postići u većini bolesnika. Ovisno o trenutnoj razini kontrole, svakom pacijentu je dodijeljen tretman koji odgovara jednoj od pet "faza terapije"; u procesu se stalno vrednuje i ispravlja na temelju promjena u razini kontrole astme.

Cijeli ciklus liječenja uključuje:

• procjena razine kontrole bronhijalne astme;
• tretman usmjeren na njegovo postizanje;
• tretman za održavanje kontrole.

Pacijentovo obrazovanje

Obrazovanje je neophodna i važna komponenta integriranog programa za liječenje djece s bronhalnom astmom, što podrazumijeva uspostavljanje partnerstva između pacijenta, njegove obitelji i medicinskog radnika. Dobro međusobno razumijevanje je vrlo važno kao osnova za daljnje izlaganje liječenju (sukladnost).

Zadaci obrazovnih programa:

• informiranje o potrebi za uklanjanjem djelatnosti;
• obuka u uporabi lijekova;
• informiranje o osnovama terapije;
• trening u praćenju simptoma bolesti, pykologija (kod djece starijih od 5 godina), održavanje dnevnika samokontrole;
• izrada individualnog plana djelovanja za pogoršanje.

Prognoza za bronhijalnu astmu

U djece s ponavljajućih epizoda piskanja u pozadini akutne virusne infekcije bez znakova obiteljskom poviješću atopije i atopijskim bolestima, simptomi obično nestaju u predškolskoj dobi, a astma više neće dogoditi, iako je moguće očuvanje minimalne promjene u funkciji pluća i bronhijalnu hiperaktivnost. Ako osjetite piskanje u ranom djetinjstvu (do 2 godine), bez drugih simptoma karakterističnih atopije vjerojatnost da će se spremiti i kasnije u životu, nije visoka. U maloj djeci s čestim epizodama wheezinga, bronhijalnom astmom u obiteljskoj povijesti i manifestacijama atopije, značajno se povećava rizik razvoja bronhijalne astme u dobi od 6 godina. Muški spol je čimbenik rizika za pojavu bronhijalne astme u razdoblju prije stanka, ali postoji velika vjerojatnost da će astmu spriječiti nakon postizanja adulthooda. Ženski spol je čimbenik rizika za upornost bronhijalne astme u odrasloj dobi.