Liječenje bronhijalne astme kod djece

Liječenje bronhijalne astme sastoji se od:

• Provođenje mjera eliminacije usmjerenih na smanjenje ili uklanjanje utjecaja uzročnih alergena.
• Farmakoterapija.
• Imunoterapija specifična za alergene.
• Edukacija pacijenata i njihovih obitelji.

Indikacije za hospitalizaciju zbog bronhijalne astme

• Teško pogoršanje:
  • otežano disanje u mirovanju, prisilni položaj, odbijanje jela kod dojenčadi, uznemirenost, pospanost ili zbunjenost, bradikardija ili dispneja (frekvencija disanja veća od 30 u minuti);
  • glasno piskanje ili bez piskanja;
  • otkucaji srca (HR) preko 120 otkucaja u minuti (kod dojenčadi preko 160 otkucaja u minuti);
  • PSV manji od 60% predviđene ili najbolje individualne vrijednosti, čak i nakon početnog tretmana;
  • iscrpljenost djeteta.
• Odsutnost brzog i produljenog, najmanje 3 sata, očitog odgovora na bronhodilatator.
• Nema poboljšanja nakon početka liječenja glukokortikosteroidima unutar 2-6 sati.
• Daljnje pogoršanje stanja.
• Anamneza životno opasnih egzacerbacija bronhijalne astme ili hospitalizacija na jedinici intenzivnog liječenja, intubacija zbog egzacerbacije bronhijalne astme.
• Socijalni nedostatak.

Farmakoterapija za bronhijalnu astmu

Postoje dvije velike skupine lijekova koji se koriste za liječenje astme kod djece:

• sredstva osnovnog (potpornog, protuupalnog) liječenja;
• simptomatski.

Osnovni lijekovi za bronhijalnu astmu uključuju:

• Lijekovi s protuupalnim i/ili profilaktičkim učinkom (glukokortikosteroidi, antileukotrienski lijekovi, kromoni, anti-IgE-peptidi);
• bronhodilatatori dugog djelovanja (beta2-adrenergički agonisti dugog djelovanja, pripravci teofilina s produljenim oslobađanjem).

Najviša klinička i patogenetska učinkovitost trenutno je dokazana primjenom ICS-a. Svi lijekovi osnovnog protuupalnog liječenja uzimaju se svakodnevno i dugotrajno. Ovaj princip korištenja protuupalnih lijekova (osnovnih) omogućuje postizanje kontrole nad bolešću i njezino održavanje na odgovarajućoj razini. Treba napomenuti da se na području Ruske Federacije za osnovno liječenje astme u djece koriste kombinirani lijekovi koji sadrže ICS (salmeterol + flutikazon (seretid) i budezonid + formoterol (symbicort)) s 12-satnom pauzom. Registriran je samo stabilan režim doziranja. Drugi režimi nisu dopušteni kod djece.

Lijekovi koji ublažavaju simptome bronhijalne astme:

• inhalacijski beta2-adrenergički agonisti kratkog djelovanja (najučinkovitiji bronhodilatatori);
• antikolinergički lijekovi;
• pripravci teofilina s trenutnim oslobađanjem;
• Oralni kratkodjelujući beta2-adrenergički agonisti.

Ovi se lijekovi nazivaju i lijekovima "prve pomoći"; koriste se za uklanjanje bronhoopstrukcije i popratnih akutnih simptoma (piskanje, stezanje u prsima, kašalj). Ovaj režim upotrebe lijekova (tj. samo kada je potrebno ukloniti simptome astme koji su se pojavili) naziva se "režim po potrebi".

Lijekovi za liječenje bronhijalne astme primjenjuju se na različite načine: oralno, parenteralno i inhalacijom. Potonje je poželjnije. Prilikom odabira inhalacijskog uređaja uzimaju se u obzir učinkovitost isporuke lijeka, omjer cijene i učinkovitosti, jednostavnost korištenja i dob pacijenta. Kod djece se koriste tri vrste inhalacijskih uređaja: nebulizatori, dozirani aerosolni inhalatori i inhalatori s praškom.

Sustavi za dostavu lijekova za bronhijalnu astmu (prioritetne dobi)

Sredstva	Preporučena dobna skupina	Komentari
Inhalator s doziranim učinkom (MDI)	>5 godina	Teško je uskladiti trenutak udisanja i pritiskanja ventila bočice, posebno za djecu. Oko 80% doze se taloži u orofarinksu, potrebno je isprati usta nakon svake inhalacije.
BAI. aktiviran disanjem	>5 godina	Upotreba ovog uređaja za davanje indicirana je za pacijente koji ne mogu koordinirati trenutak udisaja i pritiskanja ventila konvencionalnih MDI-jeva. Ne može se koristiti ni s jednim postojećim odstojnikom, osim s "optimizatorom" za ovu vrstu inhalatora.
Inhalator za prašak	>5 godina	Uz pravilnu tehniku, inhalacija može biti učinkovitija od MDI-a. Isprati usta nakon svake upotrebe kako bi se smanjila sistemska apsorpcija.
Odstojnik	>4 godine <4 godine kada se koristi Zaštitna maska	Korištenje odstojnika smanjuje taloženje lijeka u orofarinksu, omogućuje upotrebu MDI-a s većom učinkovitošću, uz prisutnost maske (uključena s odstojnikom) može se koristiti kod djece mlađe od 4 godine.
Nebulizator	<2 godine Pacijenti bilo koje dobi koji ne mogu koristiti odstojnik ili odstojnik/masku za lice	Optimalni sustav za dostavu za upotrebu u specijalističkim i jedinicama intenzivne njege, kao i u hitnoj pomoći, jer zahtijeva najmanji napor pacijenta i liječnika.

Protuupalni (osnovni) lijekovi za liječenje bronhijalne astme

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhalacijski glukokortikoidi i kombinirani proizvodi koji ih sadrže

Trenutno su inhalacijski glukokortikosteroidi najučinkovitiji lijekovi za kontrolu bronhijalne astme, stoga se preporučuju za liječenje perzistentne bronhijalne astme bilo koje težine. Kod djece školske dobi, terapija održavanja ICS-om omogućuje kontrolu simptoma bronhijalne astme, smanjuje učestalost egzacerbacija i broj hospitalizacija, poboljšava kvalitetu života, poboljšava funkciju vanjskog disanja, smanjuje bronhijalnu hiperreaktivnost i smanjuje bronhokonstrikciju tijekom fizičkog napora. Primjena ICS-a kod predškolske djece koja boluju od bronhijalne astme dovodi do klinički značajnog poboljšanja stanja, uključujući ocjenu za dnevni i noćni kašalj, piskanje i kratkoću daha, tjelesnu aktivnost, upotrebu lijekova za hitnu pomoć i korištenje zdravstvenih resursa. Kod djece se koriste beklometazon, flutikazon, budezonid. Primjena ovih lijekova u niskim dozama je sigurna: pri propisivanju većih doza potrebno je imati na umu mogućnost nuspojava. Postoje niske, srednje i visoke doze lijekova koji se koriste za osnovno liječenje.

Izračunate ekvipotentne dnevne doze inhalacijskih glukokortikoida

Priprema

Niske dnevne doze, mcg

Prosječne dnevne doze, mcg

Visoke dnevne doze, mcg

Doze za djecu mlađu od 12 godina

Beklometazon dipropionat 1 '	100-200	>200-400	>400
Budezonid	100-200	>200-400	>400
Flutikazon	100-200	>200-500	>500

Doze za djecu stariju od 12 godina

Beklometazon dipropionat	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budezonid	200-400	>400-800	>800-1600
Flutikazon	100-250	>250-500	>500-1000

ICS su uključeni u kombinirane lijekove za liječenje astme [salmeterol + flutikazon (seretid) i formoterol + budezonid (symbicort)]. Veliki broj kliničkih studija pokazao je da je kombinacija dugodjelujućih beta2-adrenergičkih agonista i niske doze ICS-a učinkovitija od povećanja doze potonjeg. Kombinirano liječenje salmeterolom i flutikazonom (u jednom inhalatoru) potiče bolju kontrolu bronhijalne astme nego dugodjelujući beta2-adrenergički agonist i ICS u odvojenim inhalatorima. Dugotrajnom terapijom salmeterolom i flutikazonom, gotovo svaki drugi pacijent može postići potpunu kontrolu bronhijalne astme (prema studiji koja je uključivala pacijente u dobi od 12 godina i starije). Primjećuje se značajno poboljšanje pokazatelja učinkovitosti liječenja: PSV, FEV1, učestalost egzacerbacija, kvaliteta života. U slučaju da primjena niskih doza ICS-a kod djece ne omogućuje postizanje kontrole nad bronhijalnom astmom, preporučuje se prelazak na primjenu kombiniranog lijeka, što može biti dobra alternativa povećanju doze ICS-a. To je pokazano u novoj prospektivnoj multicentričnoj dvostruko slijepoj randomiziranoj studiji u paralelnim skupinama u trajanju od 12 tjedana, koja je uspoređivala učinkovitost kombinacije salmeterola i flutikazona u dozi od 50/100 mcg 2 puta dnevno i dvostruko većoj dozi flutikazon propionata (200 mcg 2 puta dnevno kod 303 djece u dobi od 4-11 godina s perzistentnim simptomima bronhijalne astme, unatoč prethodnom liječenju niskim dozama ICS-a). Pokazalo se da redovita primjena kombinacije flutikazon/salmeterol (seretid) sprječava simptome i osigurava kontrolu nad astmom jednako učinkovito kao i dvostruko veća doza ICS-a. Liječenje Seretidom povezano je s izraženijim poboljšanjem plućne funkcije i smanjenjem potrebe za lijekovima za ublažavanje simptoma astme uz dobru podnošljivost: u skupini koja je primala Seretide, porast jutarnjeg PEF-a bio je 46% veći, a broj djece s potpunom odsutnošću potrebe za "spasilačkom terapijom" bio je 53% veći nego u skupini koja je primala flutikazon propionat. Primjena kombinacije formoterola/budezonida u jednom inhalatoru omogućuje bolju kontrolu simptoma astme u usporedbi s budezonidom samim u bolesnika koji prethodno nisu imali kontrolu simptoma s ICS-om.

Učinak ICS-a na rast

Nekontrolirana ili teška astma usporava rast u djetinjstvu i smanjuje konačnu visinu u odrasloj dobi. Niti jedna dugoročna kontrolirana studija nije pokazala statistički ili klinički značajan učinak na rast pri liječenju ICS-om u dozi od 100-200 mcg/dan. Usporavanje linearnog rasta moguće je dugotrajnom primjenom bilo kojeg ICS-a u visokoj dozi. Međutim, djeca s astmom koja primaju ICS postižu normalan rast, iako ponekad kasnije od druge djece.

Učinak na koštano tkivo

Niti jedna studija nije pokazala statistički značajno povećanje rizika od prijeloma kostiju kod djece koja primaju ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Učinak na hipotalamičko-hipofizno-adrenalni sustav

Liječenje ICS-om u dozi <200 mcg/dan (u smislu budezonida) nije povezano s bilo kakvom značajnom supresijom hipotalamičko-hipofizno-adrenalnog sustava. Klinički značajne promjene također obično nisu karakteristične za veće doze.

Oralna kandidijaza

Klinički evidentna kandidijaza je rijetka i vjerojatno je povezana s istodobnim liječenjem antibioticima, visokim dozama inhalacijskih kortikosteroida (IKS) i čestom inhalacijom. Korištenje razdjelnika i vodica za ispiranje usta smanjuje učestalost kandidijaze.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Druge nuspojave

Uz redovitu osnovnu protuupalnu terapiju nije uočeno povećanje rizika od katarakte i tuberkuloze.

Antagonisti leukotrienskih receptora

Antileukotrieni pružaju djelomičnu zaštitu od bronhospazma izazvanog vježbanjem nekoliko sati nakon primjene. Dodavanje antileukotriena liječenju kada su niske doze ICS-a neučinkovite pruža umjereno kliničko poboljšanje, uključujući statistički značajno smanjenje učestalosti egzacerbacija. Klinička učinkovitost liječenja antileukotrienima dokazana je kod djece starije od 5 godina sa svim stupnjevima težine astme, ali ovi lijekovi su obično inferiorni u odnosu na niske doze ICS-a. Antileukotrieni (zafirlukast, montelukast) mogu se koristiti za poboljšanje liječenja kod djece s umjerenom astmom kada bolest nije adekvatno kontrolirana niskim dozama ICS-a. Kada se antagonisti leukotrienskih receptora koriste kao monoterapija kod pacijenata s teškom i umjerenom astmom, uočavaju se umjerena poboljšanja plućne funkcije (kod djece u dobi od 6 godina i starije) i kontrole astme (kod djece u dobi od 2 godine i starije). Zafirlukast ima umjerenu učinkovitost u odnosu na respiratornu funkciju kod djece u dobi od 12 godina i starije s umjerenom i teškom astmom.

Kromoni

Kromoni imaju slab protuupalni učinak i inferiorniji su u učinkovitosti čak i u odnosu na niske doze ICS-a. Kromoglicinska kiselina je manje učinkovita od ICS-a u odnosu na kliničke simptome, respiratornu funkciju, astmu izazvanu vježbanjem i hiperreaktivnost dišnih putova. Dugotrajno liječenje kromoglicinskom kiselinom kod bronhijalne astme u djece ne razlikuje se značajno u učinkovitosti od placeba. Nedokromil propisan prije tjelesne aktivnosti smanjuje težinu i trajanje bronhokonstrikcije koju ona uzrokuje. Nedokromil, poput kromoglicinske kiseline, manje je učinkovit od ICS-a. Kromoni su kontraindicirani kod egzacerbacija bronhijalne astme, kada je potrebna intenzivna terapija brzodjelujućim bronhodilatatorima. Uloga kromona u osnovnom liječenju bronhijalne astme u djece je ograničena, posebno u predškolskoj dobi, zbog nedostatka dokaza o njihovoj učinkovitosti. Meta-analiza provedena 2000. godine nije omogućila jasan zaključak o učinkovitosti kromoglicinske kiseline kao sredstva osnovnog liječenja bronhijalne astme u djece. Lijekovi ove skupine ne koriste se za početnu terapiju umjerene i teške astme. Primjena kromona kao osnovnog liječenja moguća je kod pacijenata s potpunom kontrolom simptoma bronhijalne astme. Kromoni se ne smiju kombinirati s dugodjelujućim beta2-adrenergičkim agonistima, budući da primjena ovih lijekova bez ICS-a povećava rizik od smrti od astme.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE lijekovi

Anti-IgE antitijela su fundamentalno nova klasa lijekova koji se trenutno koriste za poboljšanje kontrole teške perzistentne atopijske bronhijalne astme. Omalizumab, najproučavaniji, prvi i jedini lijek u ovoj skupini preporučen za upotrebu, odobren je za liječenje nekontrolirane bronhijalne astme u odraslih i djece starije od 12 godina u raznim zemljama svijeta. Visoka cijena liječenja omalizumabom, kao i potreba za mjesečnim posjetima liječniku radi injekcije lijeka, opravdani su kod pacijenata kojima su potrebne ponovljene hospitalizacije, hitna medicinska pomoć, korištenje visokih doza inhalacijskih i/ili sistemskih glukokortikoida.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metilksantini dugog djelovanja

Teofilin je značajno učinkovitiji od placeba u kontroli simptoma astme i poboljšanju funkcije pluća, čak i pri dozama ispod uobičajeno preporučenog terapijskog raspona. Međutim, primjena teofilina za liječenje astme u djece je problematična zbog mogućnosti teških akutnih (srčana aritmija, smrt) i odgođenih (poremećaji ponašanja, problemi s učenjem itd.) nuspojava. Stoga je primjena teofilina moguća samo pod strogom farmakodinamičkom kontrolom. (Većina kliničkih smjernica za liječenje astme u raznim američkim saveznim državama uopće ne dopušta primjenu teofilina u djece.)

Dugodjelujući beta2 adrenergički agonisti

Klasifikacija beta2 adrenergičkih agonista:

• kratkodjelujući, brzodjelujući (salbutamol);
• dugotrajnog djelovanja:
• brzodjelujući (formoterol);
• sa sporijim početkom djelovanja (salmeterol).

Salbutamol je "zlatni standard" za ublažavanje simptoma astme "po potrebi".

Inhalacijski beta2-adrenergički agonisti dugog djelovanja

Lijekovi ove skupine učinkoviti su u održavanju kontrole bronhijalne astme. Redovito se koriste samo u kombinaciji s ICS-om i propisuju se kada standardne početne doze korištenog ICS-a ne dopuštaju postizanje kontrole bolesti. Učinak ovih lijekova traje 12 sati. Formoterol u obliku inhalacija ispoljava svoj terapijski učinak (opuštanje glatkih mišića bronha) nakon 3 minute, maksimalni učinak nastupa 30-60 minuta nakon inhalacije. Salmeterol počinje djelovati relativno sporo, značajan učinak se primjećuje 10-20 minuta nakon inhalacije pojedinačne doze od 50 mcg, a učinak usporediv s onim salbutamola nastupa nakon 30 minuta. Zbog sporog početka djelovanja, salmeterol se ne smije propisivati za ublažavanje akutnih simptoma bronhijalne astme. Budući da se učinak formoterola razvija brže od salmeterola, to omogućuje upotrebu formoterola ne samo za prevenciju, već i za ublažavanje simptoma. Međutim, prema preporukama GIN A (2006.), dugodjelujući beta2-adrenergički agonisti koriste se samo kod pacijenata koji već primaju redovito održavanje s ICS-om.

Djeca dobro podnose liječenje dugodjelujućim inhalacijskim beta2-adrenergičkim agonistima, čak i uz dulju primjenu, a njihove nuspojave usporedive su s onima kratkodjelujućih beta2-adrenergičkih agonista (u slučaju njihove primjene po potrebi). Lijekovi ove skupine propisuju se samo u kombinaciji s osnovnim liječenjem ICS-om, budući da monoterapija dugodjelujućim beta2-adrenergičkim agonistima bez ICS-a povećava vjerojatnost smrti kod pacijenata! Zbog oprečnih podataka o učinku na egzacerbacije bronhijalne astme, ovi lijekovi nisu lijekovi izbora za pacijente kojima su potrebna dva ili više tretmana održavanja.

Oralni beta2-adrenergički agonisti dugog djelovanja

Lijekovi u ovoj skupini uključuju dugodjelujuće formulacije salbutamola. Ovi lijekovi mogu pomoći u kontroli noćnih simptoma astme. Mogu se koristiti uz ICS ako potonji u standardnim dozama ne pružaju dovoljnu kontrolu noćnih simptoma. Moguće nuspojave uključuju kardiovaskularnu stimulaciju, anksioznost i tremor. Ovi lijekovi se rijetko koriste u pedijatrijskoj kliničkoj praksi.

Antikolinergički lijekovi

Inhalacijski antikolinergički lijekovi se ne preporučuju za dugotrajnu primjenu (osnovno liječenje) kod djece s bronhijalnom astmom.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Sistemski glukokortikoidi

Iako su sistemski GCS učinkoviti protiv bronhijalne astme, potrebno je uzeti u obzir nuspojave tijekom dugotrajnog liječenja, poput supresije hipotalamičko-hipofizno-adrenalnog sustava, debljanja, steroidnog dijabetesa, katarakte, arterijske hipertenzije, zaostajanja u rastu, imunosupresije, osteoporoze, mentalnih poremećaja. S obzirom na rizik od nuspojava kod dugotrajne primjene, oralni glukokortikoidi se kod djece s astmom koriste samo u slučaju teških egzacerbacija, kako na pozadini virusne infekcije, tako i u njezinoj odsutnosti.

Imunoterapija specifična za alergene

Imunoterapija specifična za alergene smanjuje težinu simptoma i potrebu za lijekovima, smanjuje alergen-specifičnu i nespecifično bronhijalnu hiperreaktivnost. Provodi je alergolog.

[ 32 ], [ 33 ]

Hitna pomoć (lijekovi za prvu pomoć)

Inhalacijski beta2-adrenergički agonisti brzog djelovanja (kratkotrajnog djelovanja) najučinkovitiji su od postojećih bronhodilatatora, oni su lijekovi izbora za liječenje akutnog bronhospazma. U ovu skupinu lijekova spadaju salbutamol, fenoterol i terbutalin.

Antikolinergici imaju ograničenu ulogu u liječenju astme u djece. Meta-analiza studija ipratropijevog bromida u kombinaciji s beta2-adrenergičkim agonistima kod akutne astme otkrila je da je primjena antikolinergičkog lijeka povezana sa statistički značajnim, iako skromnim, poboljšanjima plućne funkcije i smanjenjem rizika od hospitalizacije.

Lijekovi za hitnu pomoć kod astme

Priprema	Doza	Nuspojave	Komentari
Beta2-agonisti
Salbutamol (MDI)	1 doza - 100 mcg; 1-2 inhalacije do 4 puta dnevno	Tahikardija, tremor, glavobolja, razdražljivost	Preporučuje se samo u "načinu rada na zahtjev"
Salbutamol (nebulizator)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 doza - 100 mcg; 1-2 inhalacije do 4 puta dnevno
Fenoterol (otopina za liječenje nebulizatorom)	1 mg/ml
Antikolinergički lijekovi
Ipratropij bromid (MAI) od 4 godine	1 doza - 20 mcg; 2-3 inhalacije do 4 puta dnevno	Blaga suhoća i neugodan okus u ustima	Uglavnom se koristi kod djece mlađe od 2 godine
Ipratropij bromid (otopina za liječenje nebulizatorom) od rođenja	250 mcg/ml
Kombinirani lijekovi
Fenoterol + ipratropij bromid (MDI)	2 inhalacije do 4 puta dnevno	Tahikardija, tremor skeletnih mišića, glavobolja, razdražljivost, blaga suhoća i neugodan okus u ustima	Nuspojave su karakteristične i navedene su za svaki od lijekova uključenih u kombinaciju.
Fenoterol + ipratropij bromid (otopina za liječenje nebulizatorom)	1-2 ml
Teofilin kratkog djelovanja
Aminofilin (eufilin) u bilo kojem obliku doziranja	150 mg; >3 godine pri 12-24 mg/kg dnevno	Mučnina, povraćanje, glavobolja, tahikardija, srčana aritmija	Trenutno, upotreba aminofilina za ublažavanje simptoma astme kod djece nije opravdana.

Procjena stupnja kontrole bronhijalne astme

Procjena stanja svakog pacijenta uključuje određivanje opsega trenutnog liječenja, stupnja pridržavanja preporuka liječnika i razine kontrole astme.

Kontrola astme je složen koncept koji, prema preporukama GINA-e, uključuje kombinaciju sljedećih pokazatelja:

• minimalni ili nikakvi (manje od 2 epizode tjedno) simptomi astme tijekom dana;
• nema ograničenja u svakodnevnim aktivnostima i tjelesnoj aktivnosti;
• odsutnost noćnih simptoma i buđenja zbog bronhijalne astme;
• minimalna ili nikakva potreba (manje od 2 epizode tjedno) za kratkodjelujućim bronhodilatatorima;
• normalni ili gotovo normalni testovi plućne funkcije;
• odsutnost egzacerbacija bronhijalne astme.

Prema GINA-i (2006.), razlikuju se tri stupnja: kontrolirana, djelomično kontrolirana i nekontrolirana bronhijalna astma.

Trenutno je razvijeno nekoliko alata za integriranu procjenu. Jedan od njih je Test kontrole astme u djetinjstvu, validirani upitnik koji omogućuje liječniku i pacijentu (roditelju) brzu procjenu težine manifestacija bronhijalne astme i potrebu za povećanjem volumena liječenja.

Dostupni literaturni podaci o liječenju bronhijalne astme u djece u dobi od 5 godina i mlađe ne dopuštaju davanje detaljnih preporuka. Injekcijski kortikosteroidi (IKS) su lijekovi s najbolje potvrđenim učincima u ovoj dobnoj skupini; niske doze IKS-a preporučuju se u drugoj fazi kao sredstvo početnog održavanja.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Liječenje bronhijalne astme s ciljem održavanja kontrole

Izbor terapije lijekovima ovisi o trenutnoj razini kontrole astme i trenutnoj terapiji. Dakle, ako liječenje ne osigurava kontrolu nad bronhijalnom astmom, potrebno je povećati volumen terapije (prijeći na višu razinu) dok se ne postigne kontrola. Ako se održava 3 mjeseca ili dulje, moguće je smanjiti volumen terapije održavanja kako bi se postigao minimalni volumen i najniže doze lijekova dovoljne za održavanje kontrole. Ako se postigne djelomična kontrola nad bronhijalnom astmom, potrebno je razmotriti mogućnost povećanja volumena liječenja uzimajući u obzir učinkovitije pristupe terapiji (tj. mogućnost povećanja doza ili dodavanja drugih lijekova), njihovu sigurnost, cijenu i zadovoljstvo pacijenata postignutom razinom kontrole.

Koraci liječenja usmjereni na postizanje kontrole bronhijalne astme (na temelju smjernica GINA-e, 2006.)

Većina lijekova koji se koriste kod astme ima prilično povoljan omjer koristi i rizika u usporedbi s lijekovima koji se koriste za liječenje drugih kroničnih bolesti. Svaki korak uključuje mogućnosti liječenja koje mogu poslužiti kao alternative pri odabiru terapije održavanja astme, iako nisu jednako učinkovite. Opseg liječenja povećava se od koraka 2 do koraka 5; međutim, u koraku 5 izbor liječenja također ovisi o dostupnosti i sigurnosti lijekova. Većina pacijenata sa simptomatskom perzistentnom astmom koji prethodno nisu primali terapiju održavanja trebali bi započeti liječenje u koraku 2. Ako su kliničke manifestacije astme pri početnoj procjeni teške i ukazuju na nedostatak kontrole, liječenje treba započeti u koraku 3.

Podudarnost koraka liječenja s kliničkim karakteristikama bronhijalne astme

Koraci liječenja	Kliničke karakteristike pacijenata
Korak 1	Kratkotrajni (do nekoliko sati) simptomi bronhijalne astme tijekom dana (kašalj, piskanje, kratkoća daha, javljaju se <2 puta tjedno) ili njezini rjeđi noćni simptomi. Tijekom interiktalnog razdoblja nema manifestacija astme niti noćnih buđenja; plućna funkcija je unutar normalnih granica. PSV <80% predviđenih vrijednosti
Korak 2	Simptomi bronhijalne astme više od jednom tjedno, ali rjeđe od jednom svakih 8 dana. Egzacerbacije mogu poremetiti pacijentovu aktivnost i noćni san. Noćni simptomi više od 2 puta mjesečno. Funkcionalni pokazatelji vanjskog disanja su unutar dobne norme. Tijekom razdoblja između napadaja nema simptoma bronhijalne astme niti noćnih buđenja, a tolerancija na tjelesnu aktivnost nije smanjena. PSV >80% očekivanih vrijednosti
Korak 3	Simptomi bronhijalne astme bilježe se svakodnevno. Egzacerbacije remete djetetovu tjelesnu aktivnost i noćni san. Noćni simptomi više od jednom tjedno. U interiktalnom razdoblju opažaju se epizodni simptomi, a promjene u funkciji vanjskog disanja i dalje traju. Tolerancija na vježbanje može biti smanjena. PSV 60-80% potrebnih vrijednosti
Korak 4	Česta (nekoliko puta tjedno ili svakodnevno, nekoliko puta dnevno) pojava simptoma bronhijalne astme, česti noćni napadi gušenja. Česta pogoršanja bolesti (jednom svakih 1-2 mjeseca). Ograničenje tjelesne aktivnosti i teško oštećenje vanjske respiratorne funkcije. Tijekom razdoblja remisije, kliničke i funkcionalne manifestacije bronhijalne opstrukcije perzistiraju. PSV <60% predviđenih vrijednosti
Korak 5	Dnevni i noćni simptomi, nekoliko puta dnevno. Oštro ograničenje tjelesne aktivnosti. Teško oštećenje plućne funkcije. Česte egzacerbacije (jednom mjesečno ili češće). Tijekom razdoblja remisije, izražene kliničke i funkcionalne manifestacije bronhijalne opstrukcije i dalje postoje. PSV <60% predviđenih vrijednosti

U svakoj fazi liječenja pacijenti trebaju koristiti lijekove za brzo ublažavanje simptoma astme (brzodjelujući bronhodilatatori).

Međutim, njihova redovita uporaba jedan je od znakova nekontrolirane bronhijalne astme, što ukazuje na potrebu povećanja volumena održavanja. Zato je smanjenje ili uklanjanje potrebe za lijekovima hitne terapije važan cilj i kriterij učinkovitosti liječenja.

Korak 1 - korištenje lijekova za ublažavanje simptoma po potrebi namijenjeno je samo pacijentima koji nisu primili terapiju održavanja. U slučaju češćih simptoma ili epizodnog pogoršanja stanja, pacijentima je indicirana redovita terapija održavanja (vidi Korak 2 ili gore) uz lijekove za ublažavanje simptoma po potrebi.

Koraci 2-5 uključuju kombinaciju lijeka za ublažavanje simptoma po potrebi s redovitom terapijom održavanja. Niska doza ICS-a preporučuje se kao početna terapija održavanja astme u bolesnika bilo koje dobi u Koraku 2. Alternativni lijekovi uključuju inhalacijske antikolinergike, kratkodjelujuće oralne beta2-agoniste ili kratkodjelujući teofilin. Međutim, ovi lijekovi imaju sporiji početak djelovanja i veću učestalost nuspojava.

Korak 3 uključuje kombinaciju niske doze ICS-a s dugodjelujućim inhalacijskim beta2-agonistom kao fiksnom kombinacijom doza. Zbog aditivnog učinka kombinirane terapije, pacijentima su obično potrebne niske doze ICS-a; povećanje doze ICS-a potrebno je samo kod pacijenata čija astma nije kontrolirana nakon 3-4 mjeseca liječenja. Pokazalo se da je dugodjelujući beta2-agonist formoterol, koji ima brz početak djelovanja kada se koristi sam ili u fiksnoj kombinaciji doza s budezonidom, barem jednako učinkovit kao i kratkodjelujući beta2-agonisti u ublažavanju akutne astme. Međutim, monoterapija formoterolom se ne preporučuje za ublažavanje simptoma i ovaj se lijek uvijek koristi u kombinaciji s ICS-om. Kod sve djece, posebno one u dobi od 5 godina i mlađe, kombinirana terapija proučavana je u manjoj mjeri nego kod odraslih. Međutim, nedavna studija pokazala je da je dodavanje dugodjelujućeg beta2-agonista učinkovitije od povećanja doze ICS-a. Druga mogućnost liječenja je povećanje doze ICS-a na srednje doze. Za pacijente bilo koje dobi koji primaju srednje ili visoke doze ICS-a putem inhalatora s doziranim djelovanjem, preporučuje se razdjelnik (spacer) kako bi se poboljšala isporuka lijeka u dišne putove, smanjio rizik od orofaringealnih nuspojava i smanjila sistemska apsorpcija lijeka. Druga alternativna mogućnost liječenja u koraku 3 je kombinacija niske doze ICS-a s antileukotrienskim lijekom, koji se može zamijeniti niskom dozom teofilina s produljenim oslobađanjem. Ove mogućnosti liječenja nisu proučavane kod djece u dobi od 5 godina i mlađe.

Izbor lijekova u 4. koraku ovisi o prethodnim propisima u 2. i 3. koraku. Međutim, redoslijed dodavanja dodatnih lijekova trebao bi se temeljiti na dokazima o njihovoj komparativnoj učinkovitosti dobivenim u kliničkim ispitivanjima. Kad god je to moguće, pacijente čija astma nije kontrolirana u 3. koraku treba uputiti specijalistu kako bi se isključile alternativne dijagnoze i/ili astma koju je teško liječiti. Poželjni pristup liječenju u 4. koraku je kombinacija glukokortikoida srednje do visoke doze s dugodjelujućim inhalacijskim beta2-agonistom. Dugotrajna primjena visokih doza ICS-a povezana je s povećanim rizikom od nuspojava.

Liječenje u 5. koraku je neophodno za pacijente koji nisu odgovorili na visoke doze ICS-a u kombinaciji s dugodjelujućim beta2-agonistima i drugom terapijom održavanja. Dodavanje oralnog glukokortikoida drugoj terapiji održavanja može povećati odgovor, ali je povezano s teškim nuspojavama. Pacijenta treba upozoriti na rizik od nuspojava i treba razmotriti sve druge alternative liječenju astme.

Ako se kontrola nad bronhijalnom astmom postigne osnovnim liječenjem kombinacijom ICS-a i dugodjelujućeg beta2-adrenergičkog agonista i održava se najmanje 3 mjeseca, moguće je postupno smanjenje njezina volumena. Treba započeti smanjenjem doze ICS-a za najviše 50% tijekom 3 mjeseca uz nastavak liječenja dugodjelujućim beta2-adrenergičkim agonistom. Ako se potpuna kontrola održi uz primjenu niskih doza ICS-a i dugodjelujućih beta2-agonista dva puta dnevno, potonje treba prekinuti i nastaviti s primjenom ICS-a. Postizanje kontrole kromonima ne zahtijeva smanjenje njihove doze.

Druga shema za smanjenje volumena osnovnog liječenja u bolesnika koji primaju dugodjelujuće beta2-agoniste i ICS uključuje prekid uzimanja prvog u prvoj fazi uz nastavak monoterapije glukokortikoidom u dozi koja je bila u fiksnoj kombinaciji. Nakon toga, količina ICS-a se postupno smanjuje za najviše 50% tijekom 3 mjeseca, pod uvjetom da se održava potpuna kontrola nad bronhijalnom astmom.

Monoterapija dugodjelujućim beta2-agonistima bez ICS-a je neprihvatljiva, jer može povećati rizik od smrti kod bolesnika s bronhijalnom astmom. Liječenje održavanja se prekida ako se održava potpuna kontrola bronhijalne astme primjenom minimalne doze protuupalnog lijeka i ako nema ponovne pojave simptoma tijekom 1 godine.

Prilikom smanjenja volumena protuupalnog liječenja potrebno je uzeti u obzir spektar osjetljivosti pacijenata na alergene. Na primjer, prije sezone cvjetanja, pacijenti s bronhijalnom astmom i senzibilizacijom na pelud ne bi trebali kategorički smanjiti doze osnovnih sredstava koja se koriste; naprotiv, volumen liječenja za to razdoblje treba povećati.

Eskalacija liječenja kao odgovor na gubitak kontrole astme

Volumen liječenja u slučaju gubitka kontrole astme (povećanje učestalosti i težine simptoma astme, potreba za inhalacijom beta2-adrenergičkih agonista tijekom 1-2 dana, smanjenje vrijednosti vršnog flowmetrija ili pogoršanje tolerancije napora) treba povećati. Volumen liječenja astme prilagođava se tijekom 1 godine u skladu sa spektrom senzibilizacije uzročnim alergenima. Za ublažavanje akutne bronhijalne opstrukcije u bolesnika s bronhijalnom astmom koristi se kombinacija bronhodilatatora (beta2-adrenergički agonisti, antikolinergici, metilksantini) i glukokortikoida. Prednost se daje inhalacijskim oblicima primjene, koji omogućuju postizanje brzog učinka uz minimalan ukupni utjecaj na djetetov organizam.

Trenutne preporuke za smanjenje doza različitih lijekova osnovnog liječenja mogu imati prilično visoku razinu dokaza (uglavnom B), ali se temelje na podacima iz studija koje su procjenjivale samo kliničke parametre (simptome, FEV1), bez određivanja učinka smanjenog volumena liječenja na upalnu aktivnost i strukturne promjene u astmi. Stoga preporuke za smanjenje volumena terapije zahtijevaju daljnja istraživanja usmjerena na procjenu procesa koji su u osnovi bolesti, a ne samo kliničkih manifestacija.

Potreba za dugotrajnom kombiniranom terapijom održavanja bronhijalne astme potvrđena je u studiji koja je procjenjivala učinkovitost različitih farmakoloških režima. Tijekom prve godine provedena je randomizirana, dvostruko slijepa studija, a zatim otvoreno ispitivanje tijekom sljedeće 2 godine, što je moguće bliže rutinskoj kliničkoj praksi. Pacijenti koji su primali salmeterol + flutikazon (seretid, 50/250 mcg 2 puta dnevno) imali su 3 puta manju potrebu za povećanjem volumena liječenja od pacijenata koji su koristili režime flutikazon propionata (250 mcg 2 puta dnevno) i salmeterola (50 mcg 2 puta dnevno). Primjena kombinirane terapije u usporedbi dovela je do značajnog smanjenja učestalosti egzacerbacija astme, poboljšane prohodnosti bronha i smanjene hiperreaktivnosti bronha u usporedbi s pacijentima koji su primali svaki od lijekova zasebno. Nakon 3 godine, potpuna kontrola astme postignuta je kod 71% pacijenata liječenih seretidom i kod 46% onih koji su primali flutikazon propionat. U svim promatranjima utvrđena je dobra podnošljivost proučavanih lijekova. Ova studija, koristeći odrasle pacijente kao primjer, prvi put pokazuje da je postizanje kontrole bronhijalne astme kod većine pacijenata dugotrajnim liječenjem seretidom moguće.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Liječenje pacijenata s ciljem postizanja kontrole bronhijalne astme

Cilj liječenja astme je postići i održati kontrolu kliničkih manifestacija bolesti. Medikamentoznom terapijom koju razvija liječnik u suradnji s pacijentom i članovima obitelji, ovaj se cilj može postići kod većine pacijenata. Ovisno o trenutnoj razini kontrole, svakom se pacijentu propisuje liječenje koje odgovara jednom od pet "koraka terapije"; tijekom tog procesa, ono se stalno procjenjuje i prilagođava na temelju promjena u razini kontrole astme.

Cijeli ciklus liječenja uključuje:

• procjena stupnja kontrole bronhijalne astme;
• tretman usmjeren na postizanje toga;
• liječenje kako bi se održala kontrola.

Edukacija pacijenata

Edukacija je nužan i važan dio sveobuhvatnog programa liječenja djece s astmom, koji uključuje uspostavljanje partnerstva između pacijenta, njegove/njezine obitelji i zdravstvenog djelatnika. Dobro međusobno razumijevanje vrlo je važno kao osnova za daljnju usklađenost.

Ciljevi obrazovnih programa:

• obavještavanje o potrebi za mjerama uklanjanja;
• obuka u tehnici korištenja lijekova;
• informacije o osnovama farmakoterapije;
• obuka za praćenje simptoma bolesti, vršnu flowmetriju (za djecu stariju od 5 godina) i vođenje dnevnika samopraćenja;
• izrada individualnog plana djelovanja u slučaju pogoršanja.

Prognoza za bronhijalnu astmu

Kod djece s ponavljajućim epizodama piskanja povezanih s akutnom virusnom infekcijom, bez atopijskih značajki i bez obiteljske anamneze atopijskih bolesti, simptomi se obično povlače do predškolske dobi i astma se ne razvija kasnije, iako minimalne promjene u funkciji pluća i bronhijalna hiperreaktivnost mogu potrajati. Ako se piskanje pojavi u ranoj dobi (prije 2 godine) u odsutnosti drugih simptoma obiteljske atopije, vjerojatnost da će potrajati u kasnijoj životnoj dobi je mala. Kod male djece s čestim epizodama piskanja, obiteljskom anamnezom astme i manifestacijama atopije, rizik od razvoja astme u dobi od 6 godina značajno je povećan. Muški spol je faktor rizika za razvoj astme u predpubertetu, ali postoji velika vjerojatnost da će astma nestati do odrasle dobi. Ženski spol je faktor rizika za perzistentnu bronhijalnu astmu u odrasloj dobi.