Liječenje demencije

Prvi korak u privlačenju poremećaja u ponašanju jest utvrditi njihovu prirodu, moguće uzroke i komplikacije. Planirane su terapeutske mjere uzimajući u obzir intenzitet, trajanje i učestalost promjena u ponašanju. Jačanje poremećaja u ponašanju može se potaknuti načinom komunikacije osoba koje brinu za pacijenta. Na primjer, pacijent ne mora razumjeti složene izraze. U ovom slučaju, nositelj treba pojasniti potrebu za kraćim i jednostavnijim izrazima koji mogu ukloniti probleme ponašanja i učiniti nepotrebnim drugim metodama. Neadekvatno ponašanje može privući pozornost drugih i smanjiti izolaciju pacijenta. Ako skrbnik shvati da je neprimjereno ponašanje pacijenta slučajno ojačano povećanom pažnjom, potrebne su druge metode za smanjenje izolacije pacijenta.

Ako je moguće, pacijentovo ponašanje treba analizirati u smislu osnovnih potreba pacijenta. Na primjer, ako pacijent neprestano pita hoće li biti vrijeme za ručak (bez obzira na stvarno vrijeme), to se lako može objasniti činjenicom da je gladan. Teško je razumjeti želju pacijenta za slavlje „malog potrebu” u lonac s biljke, ali to se može objasniti, na primjer, pacijent je strah od garderobe, jer ide natrag i vidjeti u zrcalni odraz, on misli da je netko u WC još.

Uzrok neadekvatnog ponašanja može biti istodobna somatska bolest. U bolesnika s demencijom, pogoršanje stanja može se objasniti boli, konstipacijom, infekcijom i lijekovima. Pacijenti s demencijom često ne mogu opisati svoje pritužbe i izražavati nelagodu mijenjanjem ponašanja. Uzrok neadekvatnog ponašanja u bolesnika s demencijom može biti istodobna mentalna bolest.

Pristupi liječenju poremećaja u ponašanju mogu biti usmjereni na promjenu razine stimulacije pacijenta. Sa pacijentom možete razgovarati o svojoj prošlosti, koju se on obično dobro sjeća zbog relativne sigurnosti dugoročne memorije. Neuropsihološka istraživanja ili temeljit klinički intervju otkrivaju očuvane neuropsihološke funkcije, a pokušaji da se bave pacijentom moraju se oslanjati na one funkcije koje još ima. Često se smanjuju poremećaji u ponašanju kada se bolesnikova dnevna aktivnost provodi u skladu sa strogim režimom dana. Aktivnost bolesnika treba kontrolirati na takav način da osigura optimalnu razinu svoje stimulacije. S ove točke gledišta, iskustvo pokazuje da profesionalna terapija može biti učinkovita metoda korekcije poremećaja u ponašanju kod starijih osoba.

Psihotični poremećaji u bolesnika s demencijom mogu se očitovati delirijem ili halucinacijama. U delusionalnom rasuđivanju pacijenta često djeluju "ljudi koji su ukrali stvari". Jedan od mogućih razloga za ovu patološku stinginess je da pacijenti pokušavaju pronaći objašnjenje za njihove probleme, koji su se pojavili zbog slabljenja pamćenja, kroz konfabulaciju. Na primjer, ako traženje stavke nije uspjelo, pacijent zaključuje da je predmet ukraden. Oštećena identifikacija je još jedan česti poremećaj u bolesnika s demencijom. Može očitovati patološko uvjerenje da "ova kuća nije moja" ili "moj muž je zapravo stranac". Gledajući TV ili gledajući njihov odraz u zrcalu, pacijenti mogu tvrditi da "postoje drugi ljudi u sobi". Kršenje identifikacije može se objasniti vizualno-prostornim poremećajima kod bolesnika s Alzheimerovom bolešću. Sistematizirani delirij u bolesnika s demencijom je rijedak jer uključuje relativno očuvanje kognitivnih funkcija, osobito sposobnost apstraktnog razmišljanja. Vizualne halucinacije u Alzheimerovoj bolesti su češće nego slušna.

Depresivni sindrom. U vezi s razvojem demencije, ranije postojeća depresija može se pogoršati. Ali često se pojavljuju depresivni simptomi nakon razvoja demencije. U svakom slučaju, prepoznavanje simptoma depresije je važno, jer njegovo liječenje može poboljšati kvalitetu života pacijenata i njegovatelja. Depresija se može manifestirati disforija, razdražljivosti, anksioznosti, negativizma, nekontroliranog plakanja. A afektivnih poremećaja ne može doseći razinu koja omogućuje sukladno DSM-IV kriterijima depresivnog popratnih stanja, bipolarnog poremećaja ili drugom formalnom dijagnoze, ovi simptomi mogu pogoršati stanje pacijenata i njihovih njegovatelja. U tom slučaju, trebate propisati antidepresiv, normotime ili anksiolitiku.

Poremećaji spavanja i budnosti. Poremećaj spavanja i budnosti može biti još jedan čimbenik koji negativno utječe na kvalitetu života pacijenta i njegovatelja. Ako pacijent ne spava, on i drugi razviju umor, što dovodi do povećanja drugih simptoma ponašanja.

U bolesnika s poremećajima spavanja i budnosti, nefarmakološke metode mogu biti učinkovite, uključujući mjere za promatranje higijene spavanja i fototerapije. Temeljito ispitivanje može otkriti uzrok koji zahtijeva specifičnu terapiju, na primjer, sindrom nemirnih nogu ili apneja za vrijeme spavanja. Mjere higijene spavanja uključuju prevenciju dnevnog spavanja i korištenje kreveta samo za spavanje i seks. Spavaća soba bi trebala biti održavana na ugodnoj temperaturi, ne bi trebalo biti nikakvih vanjskih zvukova ili svjetla. Ako pacijent ne može zaspati 30 minuta, savjetuje se da izađe iz kreveta, ostavi spavaću sobu i ode u krevet tek kad se ponovno osjeti pospano. Pomozite da zaspite mogu toplo mlijeko ili toplu kupku prije odlaska na spavanje. Pažljivo treba analizirati lijekove koje pacijent uzima i izuzeti lijekove s stimulirajućim učinkom, na primjer, lijekove koji sadrže kofein, ili odgoditi njihovu primjenu ujutro. Ako pacijent uzima hipnotički učinak lijeka, njegov bi prijem trebao biti prebačen na večer. Diuretici se trebaju davati ujutro. Pored toga, pacijent bi trebao ograničiti količinu tekućine koja je noću pijana. Preporučljivo je ići u krevet i ustajati u isto vrijeme, bez obzira na duljinu sna.

Fototerapija također može imati određenu korist kod liječenja poremećaja spavanja. U pilot istraživanju 10 hospitaliziranih pacijenata s Alzheimerovom bolesti koji su patili Sumrak dezorijentiranosti i poremećaja spavanja na dnevnoj bazi za 2 sata 1 tjedan su bili izloženi jakom svjetlu. Povećanje kliničke ljestvice zabilježeno je u 8 od ovih bolesnika.

Farmakološko liječenje sna i poremećaja sna spavanja mogu uključivati korištenje bilo koje tradicionalne tablete za spavanje, dok se izbor lijeka temelji na profilu nuspojava. Idealni alat treba djelovati brzo i kratko, bez nanošenja pospanosti sljedećeg dana, bez nepovoljnog utjecaja na kognitivne funkcije i bez izazivanja ovisnosti.

Anksioznost. Anksioznost kod bolesnika s demencijom može biti manifestacija somatskih bolesti, nuspojava lijekova ili depresije. Nakon temeljitog pregleda i analize lijekova koji su uzeli pacijent, pitanje postavljanja anksiolitika ili antidepresiva može se riješiti. U nekim slučajevima moguće je koristiti normotimiku.

Lutajući. Posebna vrsta poremećaja ponašanja, pri čemu je opasnost u velikoj mjeri ovisna o položaju pacijenta. Varanje pacijenta bez nadzora u središtu grada u blizini prometnih prometnica predstavlja iznimnu opasnost. No, isti pacijent u domu za njegu može lutati po vrtu pod nadzorom uz malo ili nimalo rizika. Putovanja treba razmotriti u kontekstu svojih uzroka. To može biti nuspojava određenih lijekova. Drugi bolesnici jednostavno pokušavaju slijediti ljude koji hodaju pored kuće. Neki pokušavaju razmotriti vrata ili druge predmete koji su privukli pažnju na daljinu. Pri planiranju liječenja važno je razumjeti uzroke ponašanja pacijenta. Nefarmakološke metode liječenja uključuju lutanja nadzor kako bi se osigurala sigurnost pacijenta, korištenje identifikacijskih narukvica ( „sigurnog povratka”), koji se mogu dobiti putem Alzheimerove Udruge. Drugi smjer u liječenju se oslanja na stereotipe ponašanja očuvane u bolesnika. Zaustavljajte svjetiljke ili faksimilice smještene na ili blizu izlaznih vrata mogu spriječiti lutanje. Kako bi se postigla istu svrhu možete koristiti kod pacijenata u razvoju vizualno-prostorne poremećaje - posebne oznake na podu (na primjer, tamne kolone), u blizini izlaza može se pogrešno percipira pacijenticama šupljine ili rupe koje treba izbjegavati. Osim toga, potrebno je zaključati izlazna vrata s bravama koje pacijenti ne mogu otvoriti. Privremeni učinak može dati distrakciju - pacijentu se može ponuditi hrana ili druga zanimanja koja mu može donijeti užitak. Slično distrakciju može uživati glazba.

Lijekovi se koriste kada nisu farmakološke mjere dovoljno učinkovite. Određene koristi mogu biti uzrokovane lijekovima iz bilo koje klase psihotropnih lijekova. Često ćete morati odabrati pravi alat pokušajem i pogreškom. Pažljivo, treba se koristiti neuroleptici, budući da ti lijekovi mogu pojačati lutanje, uzrokujući akatisiju. Pripreme sa sedativnim djelovanjem povećavaju rizik od pada u nemirnim pacijentima. Prema preliminarnim podacima, inhibitori kolinesteraze smanjuju bezobzirno zamagljivanje kod bolesnika s Alzheimerovom bolešću.

Apatija / anergija. Apatija i anergija također se primjećuje kod bolesnika s demencijom. U kasnoj fazi, bolesnici se gotovo potpuno odvajaju uslijed oštećenja pamćenja, govora, ukupne nemogućnosti brige za sebe. Tijekom istraživanja potrebno je prije svega eliminirati reverzibilne uzroke energije, na primjer, delirija. Eliminiranje delirij ili druge uvjete pod kojima se mogu dobiti brz učinak liječenja, sljedeći korak je potrebno kako bi se utvrdilo je uzrok anergija ili apatija depresije koji mogu odgovoriti na liječenje stimulansima. U ovom slučaju, antidepresivi su također učinkoviti, ali su sporiji od psihostimulansa.

Izbor lijekova za korekciju poremećaja ponašanja.

Neuroleptici. Schneider i sur., (1990) izvedena je meta-analiza nekoliko studija o učinkovitosti neuroleptika u liječenju poremećaja ponašanja kod hospitaliziranih pacijenata s različitim oblicima demencije. U prosjeku, učinak antipsihotika prekoračio je placebo učinak za 18% (p <0,05). Međutim, ove rezultate treba uzeti s oprezom - s obzirom na činjenicu da su analizirane studije obavlja na heterogenim uzorcima bolesnika (koja je uključivala bolesnike s različitim organskim oštećenjem mozga), kao i visoka učinkovitost placeba. Provedene su nekoliko studija o učinkovitosti neuroleptika u liječenju poremećaja ponašanja i izvanbolničkih osoba s demencijom. Međutim, vrijednost mnogih provedenih studija je ograničena, budući da im je nedostajalo kontrolna skupina pacijenata koji su uzimali placebo, a uzorci bolesnika također su heterogeni.

Postojeći podaci ne omogućuju nam da napravimo znanstveno utemeljen izbor neuroleptika za korekciju poremećaja u ponašanju. U tom pogledu, prilikom odabira lijeka, oni su uglavnom vođeni profil nuspojava, koji nisu isti za različite lijekove. Niskopotencijalni neuroleptici često uzrokuju sedativni i kolinolitički učinak, kao i ortostatsku hipotenziju. Holinolitička akcija može pogoršati kognitivni nedostatak, izazvati kašnjenje urina, ojačati zatvor. Pri korištenju visoko potencijalnih neuroleptika, rizik od razvoja parkinsonizma je veći. Uz upotrebu bilo kojeg antipsihotika, razvoj tardivne diskinezije je moguć. Kao zasebna kontroliranih studija, nove generacije antipsihotika, kao što je risperidon, klozapin, olanzapin, kvetiapin, može biti korisno u korekciji poremećaja u ponašanju, a može biti i bolje se podnose od konvencionalnih lijekova, ali oni nisu bez nuspojava.

Nema znanstveno potkrijepljenih preporuka o odabiru optimalne doze neuroleptike za korekciju poremećaja ponašanja u demenciji. U pravilu, u gerijatrijskim pacijentima primjenjuju se niže doze, a titracija doze je sporija. Iskustvo pokazuje da u bolesnika s demencijom i psihotičnim poremećajima liječenje haloperidolom treba započeti s dozom od 0,25-0,5 mg dnevno. Međutim, u nekim pacijentima, čak i ova doza uzrokuje ozbiljan Parkinsonizam. U tom smislu pažljivo praćenje stanja pacijenta u prvih tjedana nakon početka liječenja ili mijenjanje doze lijeka. Tipično, liječenje psihoze u bolesnika s demencijom traje 6 do 12 tjedana (Devenand, 1998).

Normotimicheskie znači. Učinkovitost karbamazepina u liječenju poremećaja ponašanja u bolesnika s demencijom potvrđuje se podatkom iz otvorenih i dvostrukih slijepih placebo-kontroliranih studija provedenih u ustanovama za njegu. U dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, karbamazepin je djelotvoran pri prosječnoj dozi od 300 mg / dan, što je u pravilu dobro podnosilo. Trajanje terapijske faze u ovoj studiji je bilo 5 tjedana. Autori su izvijestili da je s daljnjom uporabom lijek daje pozitivne rezultate.

Valproična kiselina je još jedno normotimijsko sredstvo koje može biti korisno u privlačenju poremećaja ponašanja u demenciji. Ipak, učinkovitost lijeka prikazana je samo u nekontroliranim pokusima na heterogenim uzorcima pacijenata. Doza valproične kiseline u ovim istraživanjima kretala se od 240 do 1500 mg / dan, a koncentracija lijeka u krvi dosegla je 90 ng / l. Sedacija može ograničiti dozu lijeka. Kod liječenja valproične kiseline potrebno je pratiti funkciju jetre i kliničku analizu krvi.

Iako je zabilježen pozitivan učinak litijevih lijekova na poremećaje u ponašanju kod nekih pacijenata s demencijom, u većini slučajeva bili su neučinkoviti. Mogućnost ozbiljnih nuspojava zahtijeva oprez pri korištenju lijeka u gerijatrijskih bolesnika općenito i bolesnika s demencijom. U pravilu, litijeve soli se ne preporučuju za pacijente s demencijom, ako ne pate od bipolarnog poremećaja.

Anaksiolitiki. Učinkovitost i sigurnost benzodiazepina u bolesnika s demencijom s poremećajima u ponašanju nije adekvatno proučavan. Ovi lijekovi mogu uzrokovati ovisnost, pospanost, amneziju, disinhibition i pada. Istovremeno, oni mogu biti korisni u liječenju anksioznosti i poremećaja spavanja. Prednost se daje lorazepama i oksazepama, ne stvarajući aktivne metabolite u tijelu.

Buspiron - ne-benzodiazepin anksiolitički - ne uzrokuje ovisnost, ali može izazvati glavobolju i vrtoglavicu. Kontrolirane studije buspirona u bolesnika s demencijom s poremećajima u ponašanju nisu provedeni. U jednoj studiji uspoređena je učinkovitost haloperidola (1,5 mg / dan) i buspirona (15 mg / dan) u 26 bolesnika s uzbudom u skrbničkom objektu. U pozadini buspirona došlo je do smanjenja anksioznosti i napetosti. U obje skupine bilo je sklonost normalizaciji ponašanja, međutim kontrolna skupina koja je uzimala placebo nije bila u istraživanju.

Zolpidem je hipnotički neobenzodiazepin. Zabilježena je sposobnost malih doza lijeka za smanjenje uzbude kod bolesnika s demencijom (Jackson i sur., 1996). Međutim, kontrolirana ispitivanja zolpidema u poremećajima u ponašanju nisu provedena.

Aide depresivima. Trazodon, koji je antagonist alfa2-adrenoreceptora i 5-HT2 receptora, obično se koristi kao antidepresiv. Nekoliko je izvješća zabilježilo da u dozi do 400 mg dnevno lijek može smanjiti agitaciju i agresiju. U dvostruko slijepoj, komparativnoj studiji trazodona i haloperidola, prikazana je učinkovitost oba lijeka. Trazodon je učinkovitiji od haloperidola, smanjujući težinu negativnosti, stereotipne i verbalne agresije. Pacijenti koji su uzimali trazodon, manje su vjerojatno da će napustiti studiju od bolesnika koji su uzimali haloperidol. Studija nije imala kontrolnu skupinu pacijenata koji su uzimali placebo. Osim toga, kod pojedinih pacijenata koji su uzimali trazodon razvio je delirij. Korištenje trazodona također ograničava i druge nuspojave, poput ortostatske hipotenzije, pospanosti i vrtoglavice.

SSRI. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRIs) široko se koriste za ispravljanje poremećaja u ponašanju kod demencije. Posebno dobro proučena je njihova sposobnost da se smanji agitacija. U studijama je prikazana učinkovitost bazakolata, citaloprama i sertralina u liječenju poremećaja ponašanja. Istovremeno, nije dokazana učinkovitost fluvoksamina i fluoksetina u liječenju poremećaja ponašanja kod bolesnika s demencijom u studijama. Potrebno je dodatno proučiti lijekove ove skupine kako bi se razjasnila njihova uloga u liječenju poremećaja u ponašanju.

Beta-blokatori. U otvorenim studijama, sposobnost propranolola u dozi do 520 mg dnevno kako bi se smanjila jačina uzbude s organskim lezijama mozga. Međutim, bradikardija i arterijska hipotenzija mogu ometati postizanje učinkovite doze lijeka. Prema nekim izvješćima, gekolol može biti jednako učinkovit kao propranolol, ali nema te nuspojave. Potrebno je više istraživanja kako bi se potvrdio taj učinak beta-blokatora. Međutim, čak i sada se mogu preporučiti za ispravak uzbude kod bolesnika s demencijom.

Hormona. U maloj otvorenoj studiji muškaraca s demencijom, pokazalo se da sposobnost konjugiranog estrogena i medroksiprogesteron acetata smanjuje agresivne akcije.