Liječenje demencije

Prvi korak u liječenju poremećaja u ponašanju je utvrditi njihovu prirodu, moguće uzroke i komplikacije. Liječenje se planira na temelju intenziteta, trajanja i učestalosti promjena u ponašanju. Poremećaji u ponašanju mogu se pogoršati načinom na koji njegovatelji komuniciraju. Na primjer, pacijent možda ne razumije složene fraze. U tom slučaju, njegovatelja treba poticati da koristi kraće, jednostavnije fraze, što može ukloniti probleme u ponašanju i učiniti druge metode nepotrebnima. Neprimjereno ponašanje može privući pozornost i smanjiti pacijentovu izolaciju. Ako njegovatelj shvati da se pacijentovo neprimjereno ponašanje nenamjerno pojačava povećanom pažnjom, potrebne su druge metode za smanjenje pacijentove izolacije.

Ako je moguće, ponašanje pacijenta treba analizirati s gledišta njegovih osnovnih potreba. Na primjer, ako pacijent stalno pita je li vrijeme za ručak (bez obzira na stvarno vrijeme), onda se to lako objašnjava činjenicom da je gladan. Teže je razumjeti pacijentovu želju da obavi nuždu u loncu s biljkama, ali se može objasniti, na primjer, pacijentovim strahom od zahoda, budući da kada uđe tamo i vidi svoj odraz u ogledalu, misli da je netko drugi u zahodu.

Neprimjereno ponašanje može biti uzrokovano i popratnom somatskom bolešću. Kod pacijenata s demencijom, pogoršanje stanja može se objasniti boli, zatvorom, infekcijom i lijekovima. Pacijenti s demencijom često ne mogu opisati svoje tegobe i izraziti svoju nelagodu promjenom ponašanja. Neprimjereno ponašanje kod pacijenta s demencijom može biti uzrokovano i popratnom mentalnom bolešću.

Pristupi liječenju poremećaja u ponašanju mogu biti usmjereni na promjenu razine stimulacije pacijenta. S pacijentom se može razgovarati o njegovoj prošlosti, koje se obično dobro sjeća zbog relativne očuvanosti dugoročnog pamćenja. Neuropsihološki pregled ili temeljit klinički intervju otkrit će očuvane neuropsihološke funkcije, a pokušaji angažiranja pacijenta trebali bi se temeljiti na onim funkcijama koje su još uvijek jake. Poremećaji u ponašanju često se smanjuju kada se pacijentove dnevne aktivnosti provode u skladu sa strogom dnevnom rutinom. Pacijentovu aktivnost treba kontrolirati na način da se osigura optimalna razina stimulacije. S tog gledišta, kako pokazuje iskustvo, radna terapija može biti učinkovita metoda za ispravljanje poremećaja u ponašanju kod starijih osoba.

Psihotični poremećaji kod pacijenata s demencijom mogu se manifestirati kao deluzije ili halucinacije. Pacijentovo deluziono razmišljanje često uključuje "ljude koji su ukrali stvari". Jedan od mogućih razloga za ovu patološku škrtost je taj što pacijenti pokušavaju pronaći objašnjenje za svoje probleme uzrokovane gubitkom pamćenja konfabulacijom. Na primjer, ako je potraga za predmetom bila bezuspješna, pacijent zaključuje da je predmet ukraden. Poremećaj identifikacije još je jedan čest poremećaj kod pacijenata s demencijom. Može se manifestirati u patološkom uvjerenju da "ova kuća nije moja" ili "moj supružnik je zapravo stranac". Gledajući televizor ili videći svoj odraz u ogledalu, pacijenti mogu tvrditi da "ima i drugih ljudi u sobi". Poremećaj identifikacije može se objasniti vizualno-prostornim poremećajima koji se nalaze kod pacijenata s Alzheimerovom bolešću. Sustavne deluzije rijetke su kod pacijenata s demencijom, jer sugeriraju relativno očuvanje kognitivnih funkcija, posebno sposobnosti apstraktnog razmišljanja. Vizualne halucinacije češće su kod Alzheimerove bolesti od slušnih.

Depresivni sindrom. Prethodno postojeća depresija može se pojačati u vezi s razvojem demencije. Međutim, depresivni simptomi često se pojavljuju nakon razvoja demencije. U svakom slučaju, prepoznavanje simptoma depresije je važno, jer njezino liječenje može poboljšati kvalitetu života pacijenata i njihovih njegovatelja. Depresija se može manifestirati kao disforija, razdražljivost, anksioznost, negativizam, nekontrolirani plač. Iako afektivni poremećaji možda ne dosegnu razinu koja dopušta istodobnu veliku depresiju, bipolarni poremećaj ili neku drugu formalnu dijagnozu prema DSM-IV kriterijima, ovi simptomi mogu pogoršati stanje pacijenata i njihovih njegovatelja. U tom slučaju treba propisati antidepresiv, stabilizator raspoloženja ili anksiolitik.

Poremećaji spavanja i buđenja. Poremećaji spavanja i buđenja mogu biti još jedan faktor koji negativno utječe na kvalitetu života pacijenta i njegovatelja. Ako pacijent ne spava, tada pacijent i oni oko njega razvijaju umor, što dovodi do pojačanja drugih simptoma ponašanja.

Kod pacijenata s poremećajima spavanja i buđenja, nefarmakološke mjere, uključujući mjere higijene spavanja i fototerapiju, mogu biti učinkovite. Temeljit pregled može otkriti temeljni uzrok koji zahtijeva specifičnu terapiju, poput sindroma nemirnih nogu ili apneje za vrijeme spavanja. Mjere higijene spavanja uključuju izbjegavanje dnevnih drijemanja i korištenje kreveta samo za spavanje i seks. Spavaća soba treba biti na ugodnoj temperaturi i bez vanjske buke i svjetla. Ako pacijent ne može zaspati unutar 30 minuta, treba mu savjetovati da ustane iz kreveta, napusti spavaću sobu i vrati se u krevet tek kada ponovno postane pospan. Toplo mlijeko ili topla kupka prije spavanja mogu pomoći u uspavljivanju. Lijekove koje pacijent uzima treba pažljivo pregledati, a stimulanse, poput kofeina, treba isključiti ili uzimati ujutro. Ako pacijent uzima hipnotik, treba ga uzimati navečer. Diuretike treba propisati u prvoj polovici dana. Osim toga, pacijent treba ograničiti količinu tekućine konzumirane noću. Preporučljivo je ići u krevet i ustajati u isto vrijeme svaki dan, bez obzira na trajanje sna.

Fototerapija također može imati određenu korist u liječenju poremećaja spavanja. U pilot studiji, 10 hospitaliziranih pacijenata s Alzheimerovom bolešću koji su patili od dezorijentacije u sumrak i poremećaja spavanja bili su izloženi jakom svjetlu 2 sata dnevno tijekom 1 tjedna. Poboljšanje kliničkih rezultata zabilježeno je kod 8 od ovih pacijenata.

Farmakološko liječenje poremećaja ciklusa spavanja i buđenja može uključivati upotrebu bilo kojeg tradicionalnog sredstva za spavanje, s izborom lijeka na temelju profila nuspojava. Idealno sredstvo trebalo bi djelovati brzo i kratko, bez izazivanja pospanosti sljedećeg dana, bez negativnog utjecaja na kognitivne funkcije i bez izazivanja ovisnosti.

Anksioznost. Anksioznost kod pacijenata s demencijom može biti manifestacija somatskih bolesti, nuspojava lijekova ili depresije. Nakon temeljitog pregleda i analize lijekova koje pacijent uzima, može se odlučiti o propisivanju anksiolitika ili antidepresiva. U nekim slučajevima moguće je koristiti normotimik.

Lutanje. Posebna vrsta poremećaja u ponašanju, čija opasnost uvelike ovisi o lokaciji pacijenta. Lutanje pacijenta ostavljenog bez nadzora u centru grada u blizini prometnih autocesta izuzetno je opasno. Ali isti pacijent u domu za starije i nemoćne može lutati vrtom pod nadzorom praktički bez rizika. Lutanje se mora promatrati u kontekstu njegovih uzroka. Može biti nuspojava određenih lijekova. Drugi pacijenti jednostavno pokušavaju pratiti ljude koji prolaze pored kuće. Neki pokušavaju gledati vrata ili druge predmete koji im privuku pažnju iz daljine. Razumijevanje uzroka pacijentovog ponašanja važno je u planiranju liječenja. Nefarmakološki tretmani za lutanje uključuju nadzor kako bi se osigurala pacijentova sigurnost, korištenje identifikacijskih narukvica („siguran povratak“), koje su dostupne putem udruge za Alzheimerovu bolest. Drugi pristup liječenju oslanja se na pacijentove zadržane obrasce ponašanja. Stop svjetla ili faksimili znakova postavljeni na ili blizu izlaznih vrata mogu spriječiti lutanje. Za postizanje istog cilja mogu se iskoristiti vizualno-prostorni poremećaji koji se razvijaju kod pacijenata - posebne oznake na podu (na primjer, tamne pruge) u blizini izlaza pacijenti mogu pogrešno percipirati kao udubljenje ili rupu koju treba izbjegavati. Osim toga, izlazna vrata trebaju biti zaključana bravama koje pacijenti neće moći otvoriti. Odvraćanje pažnje može imati privremeni učinak - pacijentu se može ponuditi hrana ili neka druga aktivnost koja mu može donijeti zadovoljstvo. Glazba također može imati sličan odvraćajući učinak.

Lijekovi se koriste kada mjere koje nisu lijekovi nisu bile dovoljno učinkovite. Lijekovi iz bilo koje klase psihotropnih lijekova mogu biti od određene koristi. Pravi lijek često se mora odabrati metodom pokušaja i pogrešaka. Neuroleptike treba koristiti s oprezom, jer ovi lijekovi mogu povećati lutanje, uzrokujući akatiziju. Sedativi povećavaju rizik od padova kod nemirnih pacijenata. Prema preliminarnim podacima, inhibitori kolinesteraze smanjuju besciljno lutanje kod pacijenata s Alzheimerovom bolešću.

Apatija/anergija. Apatija i anergija također se opažaju kod pacijenata s demencijom. U kasnoj fazi, pacijenti se čine gotovo potpuno otuđenima zbog oštećenja pamćenja i govora te potpune nemogućnosti brige o sebi. Tijekom pregleda potrebno je prvo isključiti reverzibilne uzroke anergije, poput delirija. Nakon što se isključe delirij ili druga stanja koja se mogu brzo liječiti, sljedeći korak je utvrditi je li uzrok anergije ili apatije depresija, koja može reagirati na liječenje psihostimulansima. U ovom slučaju, antidepresivi su također učinkoviti, ali djeluju sporije od psihostimulansa.

Odabir lijekova za korekciju poremećaja u ponašanju.

Neuroleptici. Schneider i sur. (1990.) proveli su meta-analizu niza studija o učinkovitosti neuroleptika u liječenju poremećaja u ponašanju hospitaliziranih pacijenata s različitim vrstama demencije. U prosjeku je učinak neuroleptika premašio učinak placeba za 18% (p < 0,05). Međutim, ove rezultate treba uzeti s oprezom - zbog činjenice da su analizirane studije provedene na heterogenim uzorcima pacijenata (uključujući pacijente s različitim organskim lezijama mozga), kao i zbog visoke učinkovitosti placeba. Provedeno je nekoliko studija o učinkovitosti neuroleptika u liječenju poremećaja u ponašanju kod ambulantnih pacijenata s demencijom. Međutim, vrijednost mnogih studija je ograničena, budući da nisu imale kontrolnu skupinu pacijenata koji su uzimali placebo, a uzorci pacijenata također su bili heterogeni.

Postojeći podaci ne dopuštaju znanstveno utemeljen izbor neuroleptika za korekciju poremećaja u ponašanju. U tom smislu, pri odabiru lijeka vode se uglavnom profilom nuspojava, koji je različit za različite lijekove. Neuroleptici niskog potencijala češće uzrokuju sedativne i antikolinergičke učinke, kao i ortostatsku hipotenziju. Antikolinergičko djelovanje može pogoršati kognitivne defekte, izazvati zadržavanje urina i povećati zatvor. Pri primjeni neuroleptika visokog potencijala postoji veći rizik od razvoja parkinsonizma. Pri primjeni bilo kojeg neuroleptika može se razviti tardivna diskinezija. Kao što su pokazale pojedinačne kontrolirane studije, neuroleptici nove generacije, poput risperidona, klozapina, olanzapina, kvetiapina, mogu biti korisni u korekciji poremećaja u ponašanju i moguće se bolje podnose od tradicionalnih lijekova, ali nisu bez nuspojava.

Ne postoje znanstveno utemeljene preporuke za odabir optimalne doze neuroleptika za korekciju poremećaja u ponašanju kod demencije. U pravilu se kod gerijatrijskih bolesnika koriste niže doze, a doza se titrira sporije. Iskustvo pokazuje da kod bolesnika s demencijom i psihotičnim poremećajima liječenje haloperidolom treba započeti dozom od 0,25-0,5 mg dnevno. Međutim, kod nekih bolesnika čak i ta doza uzrokuje teški parkinsonizam. U tom smislu, potrebno je pažljivo praćenje stanja bolesnika u prvim tjednima nakon početka liječenja ili promjene doze lijeka. U pravilu, liječenje psihoze kod bolesnika s demencijom traje od 6 do 12 tjedana (Devenand, 1998).

Normotimici. Učinkovitost karbamazepina u liječenju poremećaja u ponašanju u bolesnika s demencijom podupiru podaci iz otvorenih i dvostruko slijepih, placebom kontroliranih studija provedenih u domovima za starije i nemoćne. U dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, karbamazepin je bio učinkovit u prosječnoj dozi od 300 mg/dan, koja je općenito dobro podnošena. Trajanje terapijske faze u ovoj studiji bilo je 5 tjedana. Autori su izvijestili da je lijek dao pozitivne rezultate s naknadnom primjenom.

Valproična kiselina je još jedan stabilizator raspoloženja koji može biti koristan u liječenju poremećaja u ponašanju kod demencije. Međutim, njegova učinkovitost dokazana je samo u nekontroliranim ispitivanjima na heterogenim populacijama pacijenata. Doza valproične kiseline u tim studijama kretala se od 240 do 1500 mg/dan, s koncentracijama u krvi koje su dosezale 90 ng/L. Sedacija može ograničiti dozu lijeka. Tijekom liječenja valproičnom kiselinom treba pratiti funkciju jetre i kliničku krvnu sliku.

Iako je zabilježen blagotvoran učinak litija na poremećaje u ponašanju kod nekih pacijenata s demencijom, u velikoj većini slučajeva bio je neučinkovit. Potencijal za ozbiljne nuspojave zahtijeva oprez pri primjeni lijeka kod gerijatrijskih pacijenata općenito, a posebno kod pacijenata s demencijom. Litijeve soli se općenito ne preporučuju pacijentima s demencijom, osim ako imaju bipolarni poremećaj.

Anaksiolitici. Učinkovitost i sigurnost benzodiazepina kod pacijenata s demencijom s poremećajima u ponašanju nisu dovoljno proučene. Ovi lijekovi mogu uzrokovati ovisnost, pospanost, amneziju, dezinhibiciju i padove. Istovremeno, mogu biti korisni u liječenju anksioznosti i poremećaja spavanja. Prednost treba dati lorazepamu i oksazepamu, koji ne stvaraju aktivne metabolite u tijelu.

Buspiron je nebenzodiazepinski anksiolitik koji ne izaziva ovisnost, ali može uzrokovati glavobolju i vrtoglavicu. Kontrolirane studije buspirona kod pacijenata s demencijom s poremećajima u ponašanju nisu provedene. Jedna studija usporedila je učinkovitost haloperidola (1,5 mg/dan) i buspirona (15 mg/dan) kod 26 pacijenata s agitacijom u domu za starije i nemoćne. Buspiron je smanjio anksioznost i napetost. Obje skupine pokazale su tendenciju prema normalizaciji ponašanja, ali u studiji nije bilo kontrolne skupine koja je primala placebo.

Zolpidem je nebenzodiazepinski hipnotik. Zabilježeno je da niske doze smanjuju agitaciju kod pacijenata s demencijom (Jackson i sur., 1996.). Međutim, kontrolirana ispitivanja zolpidema kod poremećaja u ponašanju nisu provedena.

Antidepresivi. Trazodon, antagonist alfa2-adrenergičkih receptora i 5-HT2 receptora, često se koristi kao antidepresiv. Nekoliko izvješća je primijetilo da u dozama do 400 mg dnevno lijek može smanjiti agitaciju i agresiju. Dvostruko slijepa komparativna studija trazodona i haloperidola pokazala je učinkovitost oba lijeka. Trazodon je bio učinkovitiji od haloperidola u smanjenju težine negativizma, stereotipa i verbalne agresije. Pacijenti koji su uzimali trazodon rjeđe su odustajali od studije nego pacijenti koji su uzimali haloperidol. Studija nije imala placebo kontrolnu skupinu. Osim toga, delirij se razvio kod nekih pacijenata koji su uzimali trazodon. Druge nuspojave, poput ortostatske hipotenzije, pospanosti i vrtoglavice, također ograničavaju upotrebu trazodona.

SSRI. Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) široko se koriste za ispravljanje poremećaja u ponašanju kod demencije. Njihova sposobnost smanjenja agitacije posebno je dobro proučena. Studije su pokazale učinkovitost alaprakolata, citaloprama i sertralina u liječenju poremećaja u ponašanju. Istodobno, učinkovitost fluvoksamina i fluoksetina u liječenju poremećaja u ponašanju kod pacijenata s demencijom nije dokazana u studijama. Potrebna su dodatna istraživanja lijekova u ovoj skupini kako bi se razjasnila njihova uloga u liječenju poremećaja u ponašanju.

Beta-blokatori. Otvorene studije pokazale su sposobnost propranolola u dozi do 520 mg dnevno da smanji težinu agitacije kod organskog oštećenja mozga. Međutim, bradikardija i arterijska hipotenzija mogu spriječiti postizanje učinkovite doze lijeka. Prema nekim podacima, gastzolol može biti jednako učinkovit kao i propranolol, ali nema ove nuspojave. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se potvrdio ovaj učinak beta-blokatora. Međutim, trenutno se mogu preporučiti za korekciju agitacije kod pacijenata s demencijom.

Hormoni: Mala otvorena studija muškaraca s demencijom pokazala je da konjugirani estrogen i medroksiprogesteron acetat mogu smanjiti agresivno ponašanje.