Demencija: opće informacije

Demencija je kronična, opsežna, obično nepovratna oštećenja kognitivne aktivnosti.

Dijagnoza demencije se uspostavlja klinički; laboratorijske i neuroimaging studije koriste se za diferencijalnu dijagnozu i otkrivanje kurativnih bolesti. Liječenje demencije je potporno. U nekim slučajevima, inhibitori kolinesteraze privremeno poboljšavaju kognitivnu funkciju.

Demencija može razviti u bilo kojoj dobi, ali pogađa uglavnom starijih ljudi (oko 5% onih u dobi od 65-74 godina, a 40% - u dobi od 85 godina) .Bolee polovica tih bolesnika su u potrebi nebitnog zdravstvu. Najmanje 4-5 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama ima demenciju.

Prema najčešćoj definiciji koja se može koristiti u praksi, demencija je poremećaj pamćenja i barem još jedna kognitivna funkcija. Kognitivne funkcije uključuju: percepciju (gnoza), pozornost, pamćenje, račun, govor, razmišljanje. Moguće je govoriti o demenciji samo pod uvjetom da ta kršenja kognitivnih funkcija dovode do primjetnih poteškoća u svakodnevnom životu i profesionalnoj djelatnosti.

Prema DSM-IV, s dijagnozom demencije poremećaja pamćenja, što dovodi do funkcionalne nedostatke, a u kombinaciji s najmanje dva od slijedećih poremećaja: afazija, apraksija, agnozija i većih kršenja regulatorne (izvršnih funkcija). Prisutnost delirija isključuje dijagnozu demencije (American Psychiatric Association, 1994).

[1], [2], [3],

Uzroci demencije

Demencija se može klasificirati na nekoliko načina: izolirani i demencije Alzheimerovog tipa nealtsgeymerovskogo, kortikalna i Subkortikalni, potencijalno nepovratne i reverzibilna, raširena i selektivno. Demencija može biti primarni neurodegenerativni poremećaj ili može nastati kao posljedica drugih stanja.

Najčešći su Alzheimerova bolest, vaskularna demencija, demencija s Lewyjevim tijelima, frontotemporalne demencije (frontotemporalne), HIV-povezana demencija. Druga stanja povezana s dementsiiey uključuju Parkinsonovu bolest, Huntingtonova koreja, progresivna supranuklearna paraliza, Creutzfeldt-Jakobove bolesti, sindrom-Geretmanna Shtroysslera-Scheinker bolesti, prionske bolesti i drugih neurosyphilis. Određivanje uzroka demencije je teško; konačno uspostavljanje dijagnoze često zahtijeva postmortemski patoh anatomsko istraživanje mozga. Pacijenti mogu imati više od jednog tipa demencije (mješovita demencija).

Razvrstavanje demencije

Klasifikacija	Primjeri
Primarni neurodegenerativni (kortikalni)	Alzheimerova bolest Prednja-vremenska demencija Mješovita demencija s Alzheimerovom komponentom
Krvožilni	Lacunarova bolest (npr. Binswangerova bolest) Multi-infarktna demencija
Povezan s Levyjevim tijelima	Bolest difuznih Levi tijela Parkinsonizam u kombinaciji s demencijom Napredovanje supranuklearne paralize Corticobasalanation of ganglionic degeneration
Povezano s opijanjem	Demencija povezana s kroničnom uporabom alkohola Demencija povezana s produljenom izloženosti teškim metalima ili drugim toksinima
Povezano s infekcijama	Demencija povezana s gljivičnom infekcijom (npr. Kriptokok) Demencija povezana s infekcijom spirohetea (npr. Sifilis, limperlijoza) Demencija povezana s virusnom infekcijom (npr. HIV, postencefalitis)
Povezano s prionom kontaminacije	Creutzfeldt-Jakobova bolest
Povezano s strukturnim oštećenjem mozga	Tumori mozga Normotenzivni hidrocefalus Subduralni hematomi (kronični)

Neke organske bolesti mozga (kao što je normalno tlaka hidrocefalusa, subduralni kroničnog hematoma), metabolički poremećaji (uključujući hipotireozom nedostatkom vitamina B ₁₂ ) i otrovanja (npr olovo) može dovesti do usporiti gubitak kognitivnih funkcija, koje su, međutim, poboljšani pod utjecajem terapija. Ovi uvjeti se ponekad naziva reverzibilne demencije, ali neki stručnjaci ograničiti korištenje termina „demencijom” isključivo u situacijama nepovratnim gubitkom kognitivnih funkcija. Depresija može oponašati demenciju (i formalnim se znakovima naziva pseudodegmentacijom); ta dva patološka stanja često koegzistiraju zajedno. Promjene u kognitivnom aktivnosti neizbježno će se dogoditi s dobi, ali ne može se smatrati demencije.

Bilo koja bolest može pogoršati kognitivne deficite u bolesnika s demencijom. Demencija se često razvija kod bolesnika s demencijom. Lijekova, posebice benzodiazepina i antiholinergici (osobito neki triciklički antidepresivi, antihistaminici, antipsihotici, benztropin), mogu privremeno pogoršati simptome demencije, to također može biti alkohol, čak iu umjerenim dozama. Dobivena progresivnu bubrežnu ili zatajenja jetre, ili se može smanjiti čišćenje lijekova i dovesti do razvoja intoksikacija lijekovima nakon godina upotrebe lijekova u standardnim dozama (npr propranolol).

Uzroci demencije

[4]

Simptomi demencije

Kod demencije, sve kognitivne funkcije pate. Često, gubitak kratkotrajne memorije može biti jedini simptom. Unatoč činjenici da simptomi postoje u određenom vremenskom intervalu, oni se mogu podijeliti na rano, srednje i kasno. Osobne i promjene u ponašanju mogu se razviti u ranoj ili kasnoj fazi. U različitim stadijima bolesti pojavljuju se motorni i drugi fokalni sindrom neuroloških deficita, ovisno o vrsti demencije; najčešće se razvijaju s vaskularnom demencijom, a kasnije s Alzheimerovom bolešću. Učestalost konvulzivnih napadaja djelomično raste u svim fazama bolesti. Psikoze - halucinacije, manična stanja ili paranoja - javljaju se u oko 10% bolesnika s demencijom, iako značajan postotak pacijenata pojavljuje privremene simptome.

Rani simptomi demencije

Rana pojava znakova gubitka pamćenja; postaje teško trenirati i zadržati nove informacije. Jezični problemi (osobito u odabiru riječi), promjene raspoloženja, razvoj osobnih promjena. Pacijenti mogu imati progresivne probleme s dnevnom samopomoćom (manipulacija čekovnom knjižicom, pronalaženje rute, zaboravljanje položaja stvari). Sažetak razmišljanja, uvida, razmišljanja može se smanjiti. Pacijenti mogu reagirati na gubitak neovisnosti i pamćenja zbog razdražljivosti, neprijateljstva i uzbuđenja.

Agnozija (gubitak sposobnosti za identificiranje objekata na sigurnosne senzornim funkcijama), Apraksija (gubitak sposobnosti za obavljanje unaprijed planirano i dobro poznata motora čin, unatoč očuvanje motoričke funkcije) ili afazije (gubitak sposobnosti razumijevanja govora ili proizvode) može naknadno ograničiti funkcionalnu sposobnost pacijenta.

Iako rani simptomi demencije ne smiju smanjiti društvenost, članovi obitelji izvješćuju o neuobičajenom ponašanju usred emocionalne sposobnosti.

[5], [6], [7]

Intermedijalni simptomi demencije

Pacijenti postaju nesposobni za učenje i učenje novih informacija. Memorija za udaljene događaje je smanjena, ali ne i izgubljena u najmanju ruku. Pacijenti mogu potrebna pomoć u održavanju aktivnosti svakodnevnog života (uključujući kupka prijem, prehrane, odijevanja, fizioloških potreba). Osobne su promjene u porastu. Pacijenti postaju razdražljivi, agresivni, koncentrirani na svoju osobnost, beskompromisna i vrlo lako postati ogorčen ili oni postaju pasivni s istom vrstom reakcije, depresija, ne mogu donijeti konačnu odluku, nedostatak inicijative i traže da biste dobili daleko od društvene djelatnosti. Može razviti poremećaje u ponašanju: Pacijenti mogu izgubiti ili postati odjednom neprikladan uznemireni, neprijateljski, odgovara ili fizički agresivan.

U ovoj fazi bolesti pacijenti gube osjećaj vremena i prostora jer ne mogu učinkovito koristiti uobičajene okolinske i društvene signale. Pacijenti su često izgubljeni, ne mogu samostalno pronaći svoju sobu i kupaonicu. Oni i dalje hodaju, ali s povećanim rizikom od pada, ozljede zbog neusklađenosti. Promjene u percepciji ili razumijevanju mogu se nakupiti i pretvoriti u psihozu halucinacijama i paranojama i manijom. Ritam sna i budnosti često je neorganiziran.

Kasni (teški) simptomi demencije

Pacijenti ne mogu hodati, jesti ili provoditi druge dnevne aktivnosti, oni razvijaju urinarnu inkontinenciju. Kratkoročno i dugoročno pamćenje potpuno je izgubljeno. Pacijenti mogu izgubiti sposobnost gutanja. Oni razvijaju rizik od pothranjenosti, upale pluća (posebno uzrokovanih aspiracijom) i pritiska. Kako postaju apsolutno ovisni o pomoći drugih, postavljanje ih u bolnice za dugoročnu njegu postaje apsolutno neophodno. Na kraju se razvija mutizam.

Budući da takvi pacijenti ne mogu prijaviti bilo kakve simptome na zdravstvenu zaštitu i zbog činjenice da se često u starijih bolesnika ne razvijaju povišenu temperaturu te leukocitoza kao odgovor na infekciju, liječnik mora osloniti na vlastito iskustvo i uvid u slučajevima kada pacijent ima znakove tjelesne bolesti. U posljednjim fazama dolazi do koma, a smrt obično dolazi od zaražene infekcije.

Simptomi demencije

Dijagnostička demencija

Dijagnoza se fokusira na razlikovanju delirij i demencija i utvrđivanja tih područja mozga koja su oštećenja objekta, te procjenu vjerojatnog uzroka reverzibilnosti bolesti. Razlika između demencije i delirija je odlučujuća (budući da su simptomi delirija s neposrednim liječenjem obično reverzibilni), ali to može biti teško. Prije svega, pozornost treba posvetiti pozornost. Ako je bolesnik nepažljiv, vjerojatno će se pojaviti delirij, iako progresivna demencija također može biti popraćena izraženim gubitkom pozornosti. Drugi znakovi koji razlikuju delirij od demencije (na primjer, trajanje kognitivnog oštećenja) navedeni su u zbirci anamneze, fizičkog pregleda, procjene specifičnih uzroka bolesti.

Demencija bi također trebala biti odvojena od starosti povezanih problema s pamćenjem; stari ljudi imaju poremećaje pamćenja (u obliku reprodukcije informacija) u odnosu na mlađe. Ove promjene nisu progresivne i ne utječu značajno na dnevne aktivnosti. Ako takvi ljudi imaju dovoljno vremena za učenje novih informacija, njihova intelektualna učinkovitost ostaje dobra. Umjereno izražena kognitivna oštećenja su subjektivne pritužbe na pamćenje; memorija je slabija od dobne referentne skupine, ali ne krši se druga kognitivna sfera i dnevne aktivnosti. Više od 50% pacijenata s blagim kognitivnim oštećenjem razvija demenciju u roku od 3 godine.

Demencija bi također trebala biti odvojena od kognitivnih poremećaja na pozadini depresije; ovi kognitivni poremećaji riješeni su u liječenju depresije. Stariji bolesnici su depresivni, pokazuje znakove kognitivnih oštećenja, ali za razliku od bolesnika s demencijom, oni imaju tendenciju da pretjeruju (istaknuti) gubitak pamćenja i rijetko zaboraviti važne aktualne događaje ili osobno vodstvo.

S neurološkim pregledom otkrivaju se znakovi kašnjenja psihomotora. U procesu ispitivanja, pacijenti s depresijom malo se trude reagirati, dok bolesnici s demencijom često troše znatne napore, ali neispravno reagiraju. S istodobnim suživotom kod pacijenta s depresijom i demencijom, liječenje depresije ne pridonosi potpunoj obnovi kognitivnih funkcija.

Najbolji test za otkrivanje demencije je procijeniti kratkotrajnu memoriju (na primjer memoriranje 3 ispitanika i sposobnost imenovanja nakon 5 minuta); pacijenti s demencijom zaboravljaju jednostavne informacije nakon 3-5 minuta. Drugi test procjene može poslužiti kao procjena sposobnosti da se imenuje objekti raznih kategorijskih skupina (na primjer, popis životinja, biljaka, namještaja). Pacijenti s demencijom imaju poteškoća u imenovanju čak i malog broja predmeta, iste za koje nema demencije, jednostavno ih više poziva.

Osim gubitka kratkoročnog pamćenja dijagnozu demencije zahtijeva uspostavu nazočnosti najmanje sljedećim kognitivnih poremećaja: afazija, apraksija, agnozija ili gubitak sposobnosti za planiranje, organizaciju, promatrati slijed akcija ili mislite apstraktno (povreda „izvršne” ili kontrole, regulatorne funkcije). Svaka vrsta kognitivnih deficita može bitno utjecati na funkcionalnu gubitku aktivnosti i predstavlja značajan gubitak prethodno postojeće razine funkcioniranja. Osim toga, kognitivno oštećenje može se manifestirati samo na pozadini delirija.

Povijest i fizički pregled moraju biti usmjerena na simptome sistemskih bolesti koje mogu ukazivati na moguću uzrok delirij ili ljekovite bolesti koje mogu uzrokovati poremećaj kognitivnih funkcija (nedostatka vitamina B12 koji razvija sifilis, hipotiroidizam, depresije).

Potrebno je obaviti formalizirano istraživanje mentalnog statusa. U slučaju da nema delicija, rezultat manji od 24 potvrđuje demenciju; korekcija na razinu obrazovanja povećava točnost dijagnoze. Ako nema nikakve sumnje u dijagnozi demencije, pacijenti trebaju biti podvrgnuti potpunom neuropsihološkom testiranju, koji će pomoći u identificiranju specifičnih sindroma nedostatka koji su svojstveni demenciji.

Ispitivanje treba uključivati SHS, procjenu funkcije jetre i razinu hormona štitnjače, koncentraciju vitamina B12. Ako klinička studija potvrdi prisutnost specifičnih poremećaja, prikazane su druge studije (uključujući testiranje HIV-a, sifilis). Lumbalna punkcija se rijetko provodi, ali može se naznačiti postoji li kronična infekcija ili postoji sumnja na neurosifilis. Druga istraživanja mogu se koristiti za uklanjanje uzroka delirija.

CT ili MRI treba obaviti na početku pregleda bolesnika s demencijom ili nakon nagle promjene kognitivnog ili mentalnog stanja. Neuroimaging može otkriti reverzibilni strukturne promjene (naime, normalan tlak hidrocefalus, tumor mozga, subduralni hematom) i metabolički poremećaji (uključujući Gallevordena-Spatzova bolest, Wilson). Ponekad je EEG koristan (na primjer, s povremenim padovima i ekscentričnim, bizarnim ponašanjem). Funkcionalna MRI ili jednotonična emisija CT mogu pružiti informacije o cerebralnoj perfuziji i pomoći pri diferencijalnoj dijagnozi.

Dijagnostička demencija

[8], [9], [10],

Prognoza i liječenje demencije

Demencija obično ima progresivni put. Međutim, stopa (progresija) varira široko i ovisi o nizu razloga. Demencija skraćuje očekivani životni vijek, ali rezultat preživljavanja varira.

Aktivnosti koje pružaju sigurnost i osiguravaju odgovarajuće uvjete života u životu iznimno su važne za liječenje, kao i na skrbništvo. Neki lijekovi mogu biti korisni.

Sigurnost pacijenata

Profesionalna terapija i fizioterapija određuju sigurnost pacijenta kod kuće; Svrha ovih mjera je sprječavanje nesreća (osobito padova), upravljanje poremećajima u ponašanju i planiranje korektivnih akcija u slučaju progresije demencije.

Treba procijeniti do koje mjere pacijent može funkcionirati u različitim okolnostima (u kuhinji, u automobilu). Ako pacijent otkrije nesposobnost za obavljanje tih radnji, a to ostaje u istoj situaciji, možda ćete trebati neke zaštitne mjere (uključujući i ne uključuje plin / električni štednjak, ograničavanje pristupa ključeve automobila zaplijenjenih). Neke situacije mogu zahtijevati liječnika obavijestiti odjel za upravljanje prometom bolesnika s demencijom, kao što su bolesnici u određenim okolnostima, više ne može nastaviti vožnju. Ako pacijent ima tendenciju napuštanja kuće i lutati, potrebno je postaviti alarmni sustav za nadgledanje. Na kraju možda ćete trebati pomoć (kućne pomoćnice, usluge kućne zdravstvene zaštite), ili promijeniti okruženje (pod uvjetom dnevne aktivnosti, bez stepenica i koraka, uz pomoć alata pomoći profesionalne medicinske sestre).

Mjere za promjenu okoliša

Pružanje prikladne za pacijenta s demencijskim uvjetima okoline može pomoći u stjecanju osjećaja povjerenja u sposobnost samoposluživanja i vlastite osobnosti. Takve aktivnosti uključuju orijentacijsku obuku u sobi; svijetlo osvjetljenje, svijetlo, poznato okruženje, minimizira nove utjecaje i redovito, s malim brojem naprezanja, pacijentovu aktivnost.

Veliki kalendar i sat trebali bi postati uobičajeni uvjeti za dnevnu aktivnost i pomoć pri orijentaciji; Medicinsko osoblje treba imati veliku registriranu značku i ponuditi ga više puta pacijentu. Promjene u okolišu bolesnika, uspostavljene (utvrđene) poredak moraju se pažljivo i jednostavno objasniti pacijentu, izbjegavajući hitne postupke. Pacijenti trebaju vremena za shvaćanje i upoznavanje s promjenama koje su se dogodile. Objasniti pacijentu slijed njegovih postupaka (na primjer, posjetiti kupku ili jesti hranu) potrebno je spriječiti otpor ili pogrešne reakcije. Često posjeti liječnika i poznatih ljudi podržavaju pacijente u društveno prilagođenoj državi.

Soba bi trebala biti dovoljno osvijetljena i sadržavati senzorske podražaje (uključujući radio, televiziju, noćnu rasvjetu) kako bi pomogla pacijentu da ostane usredotočena i koncentrira njegovu pažnju. Potrebno je izbjeći tišinu, tamu, stavljajući pacijenta u izolirane sobe.

Aktivnost pomaže pacijentima da bolje funkcioniraju, oni s posebnim interesima prije demencije imaju povoljniju prognozu. Aktivnost bi trebala biti zabavna, uz potporu određene stimulacije, ali ne uključuje previše izbora (alternativa) i složenih zadataka. Fizičke vježbe pomažu u smanjenju prekomjerne motoričke aktivnosti, oštećenoj stabilnosti i održavanju neophodnih tonova kardiovaskularnog sustava, te se stoga moraju obavljati svakodnevno. Vježbe također mogu pomoći u poboljšanju spavanja i smanjenju poremećaja u ponašanju. Profesionalna terapija i glazbena terapija pomažu u održavanju točne kontrole motora i podržavaju neverbalnu stimulaciju. Grupna terapija (u ovom sustavu reminiscencija terapija, socijalizacija aktivnosti) može pomoći u održavanju konverzacijskog i međuljudskog iskustva.

Lijekovi protiv demencije

Isključivanje iz uporabe ili ograničavanje doziranja lijekova koji utječu na središnji živčani sustav često poboljšava funkcionalno stanje pacijenta. Sedacija i antikolinergici trebaju biti isključeni, s tendencijom pogoršanja tijeka demencije.

Inhibitori kolinesteraze, kao što su donepezil, rivastigmin i galantamin, u određenoj mjeri, na snazi poboljšanje kognitivnih funkcija kod pacijenata s Alzheimerovom bolesti ili demencije s Lewyjevim tijelima i mogu biti korisni za druge oblike demencije. Ti lijekovi, inhibirajući acetilkolinesterazu, povećavaju razinu acetilkolina u mozgu. Takvi novi lijekovi, kao što memantin, može pomoći usporiti napredovanje umjerene do teške demencije i može se koristiti zajedno s inhibitorima kolinesteraze.

Drugi lijekovi (uključujući antipsihotike) koriste se za kontrolu poremećaja u ponašanju. Pacijenti s demencijom i znakovi depresije trebaju se liječiti lijekovima iz skupine antikancerogenih antidepresiva, ponajprije iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina.

Pomozite medicinskoj sestri

Najbliži članovi obitelji snose veliku odgovornost za brigu za pacijenta s demencijom. Medicinske sestre i socijalni radnici ih mogu trenirati i drugih skrbnika kako bi se bolje zadovoljile potrebe pacijenata (uključujući i kako distribuirati svakodnevnu njegu i održavanje financijske račune), obuka treba biti kontinuirana. Ostali izvori (uključujući grupe podrške, obrazovni materijali, Internet) trebaju biti dostupni. Medicinske sestre mogu doživjeti situacijski stres. Stres može izazvati anksioznost za zaštitu pacijenta, i osjećaj frustracije, iscrpljenosti, ljutnje i zamjeranja zbog činjenice da moram voditi brigu o nekome. Liječnička pomoć treba obratiti pažnju na rane znakove simptoma u njegovateljima stresa i depresije te, ako je potrebno, podršku u pružanju pomoći stručnjaka (uključujući socijalne radnike, nutricionista, medicinske sestre, stručnjaci kućne njege). Ako bolesnici s demencijom razviju neuobičajene lezije, potrebno je procijeniti moguću zlostavljanju starijih pacijenata.

Kraj života

S obzirom na činjenicu da je kritika i misao u bolesnika s demencijom je stalno pogoršava, možda će biti potrebno imenovati člana obitelji, skrbnik ili odvjetnik za upravljanje financijskim poslovima. U ranim fazama demencije, prije nego što pacijent postane nesposoban, želje u vezi pritvora mora biti razjašnjeno i doveo u željenom redoslijedu svojih financijskih i pravnih pitanja (uključujući i pouzdanost odvjetnik i pouzdanost odvjetnik, jedan od vodećih medicinskih slučajeva). Nakon potpisivanja ovih dokumenata potrebno je procijeniti sposobnost bolesnika, a rezultati ove procjene su fiksni.

Liječenje demencije

Demencija i forenzična psihijatrija

Demencija je definirana u ICD-10 kao sindrom uzrokovan bolestima mozga, koja je obično kronična ili progresivna. U ovom slučaju postoji karakterističan manjak brojnih viših kortikalnih funkcija, osobito memorije, razmišljanja, orijentacije, razumijevanja, računanja, sposobnosti učenja, jezika i prosudbi. Sve se to događa s jasnim umom. Često paralelno dolazi do pada društvenog ponašanja i emocionalne kontrole. Smanjenje kognitivnih sposobnosti obično rezultira značajnim problemima u svakodnevnom životu, posebice vezano za pranje, oblačenje, jelo, osobnu higijenu i WC. Razvrstavanje vrsta ovog poremećaja temelji se na temeljnim procesima bolesti. Dvije glavne vrste: Alzheimerova bolest i cerebrovaskularna bolest. Među ostalima, treba spomenuti Pickovu bolest, Creutzfeldt-Jakobovu bolest, Huntingtonovu bolest, Parkinsonovu bolest i HIV-ovu bolest. Lishman definira demenciju kao "stečeni zajednički poraz intelekta, pamćenja i osobnosti, ali bez poraza svijesti". Za razliku od delirija ili opijenosti, s demencijom, svijest ne smije biti zamagljena. Mora postojati dokaz o specifičnom organskom faktoru koji je etiološki povezan s ovim poremećajem, ili se može pretpostaviti takav organski čimbenik.

[11], [12], [13]

Demencija i zakon

Utjecaj demencije može se očitovati u povećanju razdražljivost predmet, njegovu povećanu agresivnost ili sumnji (što može dovesti do nasilja), kao i disinhibition (što može dovesti do takvih zločina kao neželjenog seksualnog ponašanja) ili zaboravljivost (kao rezultat može biti zločine poput trgovina ukradena zbog odsutnosti). Demencija jasno spada u definiciju mentalne bolesti, s obzirom na Zakon o mentalno zdravlje 1983. Prema tome, demencija može biti osnova za preporuke o liječenju u skladu s određenim člancima Zakona o mentalnog zdravlja. Sud je zainteresiran za stupanj demencije, a također kako to utječe na prosuđivanje i ponašanje počinitelja. Ozbiljnost bolesti je važna za određivanje stupnja ublažavanja okolnosti ili odgovornosti.

[14], [15], [16]