Liječenje dijabetesa melitusa

Terapija inzulinom ima za cilj maksimalnu kompenzaciju za dijabetes melitus i sprječavanje napredovanja njegovih komplikacija. Liječenje inzulinom može biti trajno i doživotno za pacijente s dijabetesom melitusom tipa 1 ili privremeno, zbog različitih situacija, za pacijente s dijabetesom melitusom tipa 2.

Indikacije za inzulinsku terapiju

1. Dijabetes tipa 1.
2. Ketoacidoza, dijabetička, hiperosmolarna, hiperlaktademijska koma.
3. Trudnoća i porod kod dijabetes melitusa.
4. Značajna dekompenzacija dijabetesa melitusa tipa II uzrokovana različitim čimbenicima (stresne situacije, infekcije, ozljede, kirurške intervencije, pogoršanje somatskih bolesti).
5. Nedostatak učinka drugih metoda liječenja dijabetesa tipa II.
6. Značajan gubitak težine kod dijabetesa.
7. Dijabetička nefropatija s oštećenom funkcijom bubrega za izlučivanje dušika kod dijabetesa melitusa tipa II.

Trenutno postoji širok raspon inzulinskih pripravaka koji se razlikuju po trajanju djelovanja (kratko, srednje i dugo), stupnju pročišćavanja (jednovršni, jednokomponentni) i specifičnosti vrste (ljudski, svinjski, goveđi).

Farmaceutski odbor Ministarstva zdravstva Ruske Federacije preporučuje korištenje samo jednokomponentnih pripravaka humanog i svinjskog inzulina za liječenje pacijenata, budući da goveđi inzulin uzrokuje alergijske reakcije, inzulinsku rezistenciju i lipodistrofiju.

Inzulin se proizvodi u bočicama od 40 U/ml i 100 U/ml za potkožnu primjenu s jednokratnim štrcaljkama posebno dizajniranim za upotrebu inzulina odgovarajuće koncentracije od 40-100 U/ml.

Osim toga, inzulin se proizvodi u obliku penfillova s koncentracijom inzulina od 100 U/ml za štrcaljke. Penfillovi mogu sadržavati inzuline različitog trajanja djelovanja i kombinirane (kratko + produljeno djelovanje), takozvane mixtarde.

Za pacijente se proizvode različite štrcaljke koje omogućuju istovremeno ubrizgavanje od 1 do 36 jedinica inzulina. Špricaljke Novopen I, II i III proizvodi Novonordisk (ulošci od 1,5 i 3 ml), Optipen 1, 2 i 4 proizvodi Hoechst (ulošci od 3 ml), Berlinpen 1 i 2 proizvodi Berlin-Chemie (ulošci od 1,5 ml), a Lilipen i BD proizvode Eli Lilly i Becton-Dickenson (ulošci od 1,5 ml).

Domaću proizvodnju predstavljaju špricer-olovke "Crystal-3", "In-sulpen" i "Insulpen 2".

Uz tradicionalne inzuline, u liječenju pacijenata koristi se i analog inzulina, Humalog (Eli Lilly). Dobiva se preraspodjelom aminokiselina lizina i prolina u molekuli inzulina. To je dovelo do ubrzanja njegovog učinka snižavanja šećera i do njegovog značajnog skraćivanja (1-1,5 sati). Stoga se lijek primjenjuje neposredno prije obroka.

Za svakog pacijenta s dijabetesom individualno se odabire određena vrsta inzulina kako bi se poboljšalo opće blagostanje, postigla minimalna glukozurija (ne više od 5% vrijednosti šećera u hrani) i prihvatljive fluktuacije razine šećera u krvi tijekom dana za određenog pacijenta (ne više od 180 mg%). JS Skyler i ML Reeves smatraju da bi za pouzdaniju prevenciju ili usporavanje manifestacija dijabetičke mikroangiopatije i drugih kasnih metaboličkih komplikacija dijabetesa kriteriji za njezinu kompenzaciju trebali biti stroži. Za pacijente sklone hipoglikemijskim stanjima razina glukoze prije obroka može biti 120-150 mg/100 ml.

Kriteriji za kompenzaciju dijabetesa melitusa

Vrijeme istraživanja	Razina glukoze (mg/100 ml)
	Idealno	Prihvatljiv
Na prazan želudac prije doručka	70-90	70-110
Prije obroka tijekom dana	70-105	70-130
1 sat nakon obroka	100-160	100-180
2 sata nakon jela	80-120	80-150

Pri odabiru inzulina treba uzeti u obzir težinu bolesti, prethodno korištenu terapiju i njezinu učinkovitost. U ambulantnim uvjetima kriteriji za odabir inzulina su razina glikemije natašte, podaci o glukozuričnom profilu ili dnevna glukozurija. U bolnicama postoje veće mogućnosti za ispravnije propisivanje inzulina, budući da se provodi detaljan pregled metabolizma ugljikohidrata: glikemijski profil (određivanje šećera u krvi svaka 4 sata tijekom dana: 8-12-16-20-24-4 sata), 5-kratni glukozurični profil (1. porcija urina prikuplja se od doručka do ručka; 2. - od ručka do večere; 3. - od večere do 22:00; 4. - od 22:00 do 6:00; 5. - od 6:00 do 9:00). Inzulin se propisuje ovisno o razini glikemije i višku glukozurije.

Svi inzulini, ovisno o načinu njihove proizvodnje, mogu se uvjetno podijeliti u dvije glavne skupine: heterologni inzulini iz gušterače goveda i svinja te homologni humani inzulini iz gušterače svinja (polusintetski) ili dobiveni bakterijskom sintezom.

Trenutno se proizvode monotipski visoko pročišćeni inzulini (monopeični i monokomponentni), bez nečistoća. To su uglavnom pripravci svinjskog inzulina s različitim trajanjem djelovanja. Koriste se uglavnom kod alergijskih reakcija na goveđi inzulin, inzulinske rezistencije, lipodistrofija. Određene nade polagane su na upotrebu ljudskog polusintetskog i genetski modificiranog inzulina u medicinskoj praksi. Međutim, očekivane značajne razlike u njegovom učinku na snižavanje šećera ili utjecaju na stvaranje antitijela na inzulin u usporedbi s monokomponentnim svinjskim inzulinom nisu pronađene.

Dakle, trenutno je uspostavljena industrijska proizvodnja različitih vrsta inzulina, čije produljeno djelovanje ovisi o posebnoj obradi i dodavanju proteina i cinka.

Pacijentima s novodijagnosticiranim dijabetesom melitusom te hiperglikemijom i glukozurijom koje se ne povuku unutar 2-3 dana unatoč dijetalnim ograničenjima potrebna je terapija inzulinom. Ako tjelesna težina pacijenta odstupa od idealne za najviše ±20% i nema akutnih stresnih situacija ili interkurentnih infekcija, početna doza inzulina može biti 0,5-1 U/(kg-dan) (na temelju idealne tjelesne težine) s naknadnom korekcijom tijekom nekoliko dana. Kratkodjelujući inzulin može se koristiti u obliku 3-4 pojedinačne injekcije ili kombinacije kratkodjelujućeg i produljenog inzulina. JS Skyler i ML Reeves [86] preporučuju propisivanje inzulina pacijentima u dozi od 0,4 U/(kg-dan) čak i u fazi remisije, a 0,6 U/(kg-dan) trudnicama (tijekom prvih 20 tjedana). Doza inzulina za pacijente sa šećernom bolešću koji su već prethodno liječeni ne bi, u pravilu, trebala prelaziti u prosjeku 0,7 U/(kg-dan) na temelju idealne tjelesne težine.

Dostupnost lijekova s različitim trajanjem djelovanja u medicinskoj praksi u početku je dovela do tendencije stvaranja "koktela" kako bi se jednom injekcijom postigao učinak snižavanja šećera tijekom dana. Međutim, ova metoda u većini slučajeva, posebno kod labilnog tijeka bolesti, nije omogućila postizanje dobre kompenzacije. Stoga se posljednjih godina koriste različiti režimi primjene inzulina koji osiguravaju maksimalnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata s granicama fluktuacije glikemije tijekom dana od 70 do 180 ili 100-200 mg/100 ml (ovisno o kriterijima). Režimi inzulinske terapije koji se koriste kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa I uvelike su određeni čimbenicima kao što su prisutnost i stupanj rezidualne sekrecije endogenog inzulina, kao i sudjelovanje glukagona i drugih kontrainsularnih hormona u uklanjanju značajnih fluktuacija šećera u krvi (hipoglikemije) i težina inzulinskog odgovora na uvedene komponente hrane, rezerve glikogena u jetri itd. Najfiziološkiji je režim višestrukih (prije svakog obroka) injekcija inzulina, što omogućuje ublažavanje postprandijalne hiperglikemije. Međutim, ne uklanja hiperglikemiju natašte (noću), budući da trajanje djelovanja običnog inzulina do jutra nije dovoljno. Osim toga, potreba za čestim injekcijama inzulina stvara određene neugodnosti za pacijenta. Stoga se režim višestrukih injekcija inzulina najčešće koristi za brzo postizanje kompenzacije dijabetesa kao privremena mjera (za uklanjanje ketoacidoze, dekompenzacije na pozadini interkurentnih infekcija, kao priprema za operaciju itd.). U normalnim uvjetima, injekcije običnog inzulina kombiniraju se s uvođenjem lijeka produljenog djelovanja navečer, uzimajući u obzir vrijeme njihovog vrhunca djelovanja kako bi se spriječila noćna hipoglikemija. Stoga se u nekim slučajevima lijekovi "lente" i "long" primjenjuju nakon druge večere prije spavanja.

Najpogodniji režim za studente i zaposlene pacijente je primjena inzulina dva puta dnevno. U tom slučaju, kratkodjelujući inzulini primjenjuju se ujutro i navečer u kombinaciji s inzulinima srednjeg ili dugog djelovanja. Ako se u 3-4 sata ujutro uoči pad šećera u krvi ispod 100 mg/100 ml, druga injekcija se odgađa za kasnije vrijeme kako bi pad šećera nastupio ujutro, kada se može provjeriti razina glikemije i konzumirati hrana. U tom slučaju, pacijenta treba premjestiti na režim inzulinske terapije 3 puta dnevno (ujutro - kombinacija inzulina, prije večere - redovni inzulin i prije spavanja - produženi). Doza inzulina pri prelasku pacijenta na injekcije 2 puta dnevno izračunava se na sljedeći način: % ukupne dnevne doze primjenjuje se ujutro, a 1/3 - navečer; 1/3 svake izračunate doze je kratkodjelujući inzulin, a 2/3 produženi. Ako dijabetes nije dovoljno kompenziran, doza inzulina se povećava ili smanjuje ovisno o razini šećera u krvi u određeno doba dana za najviše 2-4 U odjednom.

Prema početku i maksimalnom učinku svake vrste inzulina i broju injekcija, obroci se raspoređuju tijekom dana. Približni omjeri dnevne prehrane su: doručak - 25%, drugi doručak - 15%, ručak - 30%, popodnevna užina - 10%, večera - 20%.

Stupanj kompenzacije dijabetesa melitusa tijekom terapije procjenjuje se glikemijskim i glukozuričnim profilom, sadržajem hemoglobina HbA1c _u krvi i razinom fruktozamina u krvnom serumu.

Metode intenzivne inzulinske terapije

Uz tradicionalne metode inzulinske terapije, od ranih 80-ih koristi se režim višestrukih (3 ili više) injekcija inzulina tijekom dana (bazalno-bolus). Ova metoda omogućuje maksimalnu reprodukciju ritma lučenja inzulina gušterače zdrave osobe. Dokazano je da gušterača zdrave osobe luči 30-40 U inzulina dnevno. Utvrđeno je da se lučenje inzulina kod zdravih osoba događa stalno, ali različitim brzinama. Tako je između obroka brzina njegovog lučenja 0,25-1,0 U/h, a tijekom obroka - 0,5-2,5 U/h (ovisno o prirodi hrane).

Intenzivni režim inzulinske terapije temelji se na imitaciji konstantne sekrecije gušterače - stvaranju bazalne razine inzulina u krvi uvođenjem dugodjelujućeg ili srednjedugodjelujućeg inzulina u 22 sata prije spavanja u dozi od 30-40% dnevne doze. Tijekom dana, prije doručka, ručka i večere, ponekad i prije 2. doručka, uvodi se kratkodjelujući inzulin u obliku dodataka - bolusa ovisno o potrebi. Inzulinska terapija provodi se pomoću štrcaljki.

Pri korištenju ove metode, razina glukoze u krvi održava se unutar 4-8 mmol/l, a sadržaj glikiranog hemoglobina održava se unutar normalnih vrijednosti.

Intenzivna inzulinska terapija višestrukim injekcijama može se provoditi samo ako postoji motivacija (želja pacijenta), aktivan trening, mogućnost testiranja razine glukoze najmanje 4 puta dnevno (pomoću test traka ili glukometra) i stalni kontakt između pacijenta i liječnika.

Indikacije za intenzivnu terapiju su novodijagnosticirani dijabetes tipa I, djetinjstvo, trudnoća, odsutnost ili rani stadij mikroangiopatije (retinopatija, nefropatija).

Kontraindikacije za korištenje ove metode inzulinske terapije su:

1. sklonost hipoglikemijskim stanjima (ako je razina glukoze prije spavanja <3 mmol/l, tada se noćna hipoglikemija javlja u 100% slučajeva, a ako je <6 mmol/l, tada u 24%);
2. prisutnost klinički izražene mikroangiopatije (retino-, neuro-, nefropatija).

Nuspojave intenzivne inzulinske terapije uključuju moguće pogoršanje manifestacija dijabetičke retinopatije i trostruko povećanje rizika od hipoglikemijskih stanja (noćnih i asimptomatskih) te porast tjelesne težine.

Druga metoda intenzivne inzulinske terapije je korištenje nosivih inzulinskih mikropumpi, koje su dozirni uređaji napunjeni inzulinom kratkog djelovanja i ubrizgavaju inzulin pod kožu u obrocima prema unaprijed određenom programu. Nuspojave su slične, plus mogući kvar pumpe i rizik od ketoacidoze. Mikropumpe nisu postale široko rasprostranjene.

Cilj intenzivne inzulinske terapije je idealna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata kako bi se spriječio razvoj kliničkih oblika kasnih komplikacija šećerne bolesti, koje nisu podložne obrnutom razvoju.

U nizu zemalja osvojena je proizvodnja pojedinačnih nosivih uređaja temeljenih na principu difuzijskih pumpi, uz pomoć kojih se inzulin pod tlakom, brzinom reguliranom ovisno o potrebi, dovodi kroz iglu pod kožu pacijenta. Prisutnost nekoliko regulatora koji mijenjaju brzinu opskrbe inzulinom omogućuje, pod kontrolom razine glikemije, postavljanje načina njegove primjene za svakog pacijenta pojedinačno. Neugodnosti korištenja i nedostaci ovih uređaja uključuju nedostatak sustava povratne veze, mogućnost dekubitusa unatoč korištenju plastičnih igala, potrebu za promjenom područja primjene inzulina, kao i poteškoće povezane s pričvršćivanjem uređaja na tijelo pacijenta. Opisane difuzijske pumpe pronašle su primjenu u kliničkoj praksi, posebno kod labilnog oblika dijabetesa melitusa. U ovom slučaju, komora difuzijske pumpe može se napuniti bilo kojom vrstom kratkodjelujućeg inzulina, uključujući homologni inzulin.

Druge metode liječenja humanim inzulinom, koje uključuju transplantaciju gušterače ili njezinih fragmenata, još nisu dobile široku primjenu zbog ozbiljnih prepreka uzrokovanih manifestacijama tkivne nekompatibilnosti. Pokušaji pronalaska metoda oralne primjene inzulina (na polimerima, liposomima, bakterijama) također su propali.

Transplantacija kulture stanica gušteračnih otočića

Alo- i ksenotransplantacija koriste se kao pomoćna metoda liječenja dijabetesa melitusa tipa 1. Alotransplantacija koristi mikrofragmente ljudskog fetalnog tkiva gušterače (materijal za pobačaj), dok ksenotransplantacija koristi otočiće ili izolirane beta stanice iz novorođenih prasadi ili kunića. Svinjski i kunićji inzulini razlikuju se po strukturi od ljudskih inzulina za jednu aminokiselinu. Donorski materijal se obično uzgaja in vitro prije transplantacije. Uzgoj smanjuje imunogenost otočnih stanica. Alo- ili ksenogeni otočići i beta stanice implantiraju se u slezenu, jetru ili mišić. Većina pacijenata doživljava smanjenje potrebe za inzulinom. Trajanje ovog učinka kreće se od 8 do 14 mjeseci. Glavni rezultat transplantacije je inhibicija kroničnih komplikacija dijabetesa melitusa tipa 1. Neki su pacijenti doživjeli preokret retinopatije i neuropatije. Čini se da bi transplantaciju otočića trebalo započeti u fazi predkliničkog oštećenja karakterističnog za kronične komplikacije dijabetesa.

Glavni terapijski učinak može se pripisati ne samo inzulinu, već i C-peptidu. Budući da postoje izvješća koja ukazuju na to da dugotrajna intramuskularna primjena C-peptida pacijentima s dijabetesom tipa I tijekom 3-4 mjeseca stabilizira tijek dijabetesa, poboljšava funkciju bubrega i uzrokuje obrnuti razvoj dijabetičke neuropatije. Mehanizmi ovog djelovanja C-peptida još nisu razjašnjeni, ali je otkrivena stimulacija Na ⁺ -K ⁺ -ATPaze u bubrežnim tubulima. Pretpostavlja se da je liječenje inzulinom u kombinaciji s C-peptidom moguće.

Nastavljaju se istraživanja netradicionalnih putova primjene inzulina: intrarektalno, inhalacijom, intranazalno, kao potkožne polimerne granule koje su podložne biorazgradnji, kao i stvaranje uređaja za osobnu upotrebu sa sustavom povratne informacije.

Nadamo se da će postojeća ozbiljna istraživanja u ovom području u bliskoj budućnosti dovesti do pozitivnog rješenja najvažnijeg zadatka radikalnog poboljšanja inzulinske terapije za pacijente s dijabetesom.

Tjelesna aktivnost

Tijekom tjelesne aktivnosti, u radnim mišićima se pojačavaju metabolički procesi usmjereni na nadoknađivanje potrošene energije. Dolazi do povećanja iskorištenja energetskih supstrata u obliku mišićnog glikogena, glukoze i masnih kiselina ovisno o intenzitetu i trajanju tjelesne aktivnosti. Potrošnja energije tijekom intenzivne, ali kratkotrajne tjelesne aktivnosti koja traje nekoliko minuta nadoknađuje se mišićnim glikogenom. Dulja (40-60 min) i intenzivna tjelesna aktivnost popraćena je povećanjem iskorištenja glukoze za otprilike 30-40 puta. Kod još duljih opterećenja mišića, masne kiseline postaju glavni energetski supstrat, budući da se nakon 4 sata rada rezerve glikogena u jetri smanjuju za 75%.

Razina glikemije tijekom intenzivnog mišićnog rada ovisi o dva suprotna procesa: brzini iskorištavanja glukoze od strane mišića i čimbenicima koji osiguravaju ulazak glukoze u krv. Glavnu ulogu u održavanju normalne razine glukoze u krvi zdravih osoba igra povećana glukoneogeneza, glukogenoliza, aktivacija simpatičko-adrenalnog sustava i kontrainzularnih hormona. U tom slučaju, lučenje inzulina je neznatno smanjeno. Kod pacijenata s dijabetesom, odgovor tijela na tjelesnu aktivnost može varirati ovisno o početnoj razini glikemije, što odražava stupanj kompenzacije dijabetesa. Ako šećer u krvi nije prelazio 16,7 mmol/l (300 mg%), tada tjelesna aktivnost uzrokuje smanjenje glikemije, posebno kod onih koji redovito vježbaju, i smanjenje potrebe za inzulinom za 30-40%. Kod jednog od freestylera, svakodnevno trčanje od 25 km pridonijelo je smanjenju prethodno primljenog iscrpljivanja inzulina (30 U), a kasnije - njegovom potpunom poništavanju. Međutim, treba imati na umu da nepotpuno nadoknađivanje energetskih troškova, tj. nedovoljan i nepravovremen unos ugljikohidrata hranom prije tjelesne aktivnosti uz nepromijenjenu dozu inzulina može uzrokovati hipoglikemijsko stanje s naknadnom hiperglikemijom i ketoacidozom.

Kod pacijenata s dekompenziranim dijabetesom melitusom, ako početna razina glikemije prelazi 19,4 mmol/l (350 mg%), tjelesna aktivnost uzrokuje aktivaciju kontrainsularnih hormona i povećanu lipolizu, budući da slobodne masne kiseline postaju glavni energetski supstrat za radne mišiće (u uvjetima nedostatka inzulina). Povećana lipoliza također potiče ketogenezu, zbog čega se ketoacidoza često javlja tijekom tjelesne aktivnosti kod nedovoljno kompenziranih pacijenata s dijabetesom tipa 1. Dostupni literaturni podaci o ulozi trajanja i intenziteta tjelesne aktivnosti u tijeku dijabetesa melitusa ukazuju na povećanje tolerancije glukoze zbog povećanja osjetljivosti tkiva ovisnih o inzulinu na djelovanje egzogenog ili endogenog inzulina, što može biti povezano s povećanjem ili aktivacijom inzulinskih receptora. Međutim, međuovisnost između učinka tjelesne aktivnosti na snižavanje šećera, uzrokovanog povećanjem energetske potrošnje tijela, potrebne doze inzulina i stupnja adekvatnog nadoknađivanja energije zbog ugljikohidrata u prehrani nije dobila jasan kvantitativni izraz. Ova okolnost zahtijeva oprezan pristup korištenju tjelesne aktivnosti u liječenju dijabetesa melitusa, posebno tipa I.

Potrošnja energije tijekom različitih vrsta tjelesne aktivnosti

Vrsta opterećenja	Potrošnja energije, kcal/h	Vrsta opterećenja	Potrošnja energije, kcal/h
Stanje mirovanja: ležanje stojeći Tijekom obroka Hodajte brzinom od 4 km/h Hodajte nizbrdo Vožnja automobila Igranje odbojke Kuglanje Vožnja bicikla brzinom od 9 km/h	60 84 84 216 312 169 210 264 270	Plivanje brzinom od 18 m/min Ples Vrtlarski radovi Igranje tenisa Skijanje Stolarski radovi Kopanje zemlje Dvostepeni glavni test Trčanje	300 330 336 426 594 438 480 492 300

Važno je zapamtiti da indikacije za povećanu tjelesnu aktivnost ne ovise samo o stupnju kompenzacije dijabetesa, već i o popratnim bolestima i komplikacijama. Dakle, dijabetička retinopatija, posebno proliferativna, kontraindikacija je, budući da tjelesna aktivnost, uzrokujući porast krvnog tlaka, može doprinijeti njezinoj progresiji (krvarenja, odljepljivanje mrežnice). Kod pacijenata s dijabetičkom nefropatijom povećava se proteinurija, što također može negativno utjecati na njezin tijek. Kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa II, prisutnost indikacija i kontraindikacija za tjelesnu aktivnost ovisi o popratnim bolestima kardiovaskularnog sustava. U nedostatku kontraindikacija za primjenu tjelesne aktivnosti kao dodatne terapijske mjere, potrebno je povećati unos ugljikohidrata ili smanjiti dozu inzulina prije tjelesne aktivnosti. Treba imati na umu da je potkožna primjena lijeka na područje radnih mišića popraćena značajnim ubrzanjem njegove apsorpcije.

Fitoterapija za dijabetes

U liječenju dijabetesa koriste se i biljni pripravci, koji su uvarci, na primjer, od listova borovnice, te tinkture raznih biljaka: zamaniha, ginseng, eleuterokok. Dobar učinak daju i službeni biljni setovi - arfazetin i mirfazin, proizvedeni u našoj zemlji i korišteni u obliku uvarka.

Arfazetin sadrži: borovnicu (izdanke) - 0,2 g, grah (mahune) - 0,2 g, visoku zamanihu (korijenje) - 0,15 g, poljsku preslicu (biljku) - 0,1 g, kamilicu (cvjetove) - 0,1 g.

Fitoterapija se može koristiti samo kao dodatna metoda uz glavnu vrstu liječenja dijabetesa.

Liječenje pacijenata sa šećernom bolešću tijekom kirurške intervencije

Trenutno ova bolest nije kontraindikacija za bilo kakve operacije. Broj pacijenata s dijabetesom u kirurškim klinikama iznosi 1,5-6,4% od ukupnog broja onih kojima je potrebna kirurška intervencija. Prije planiranih operacija potrebna je kompenzacija dijabetesa, a kriteriji za to su uklanjanje ketoacidoze, hipoglikemijskih stanja, porast glikemije tijekom dana na najviše 180-200 mg% (10-11,1 mmol/l), odsutnost glukozurije ili njezino smanjenje na 1%. Osim toga, reguliraju se poremećaji metabolizma vode i elektrolita (dehidracija ili zadržavanje tekućine i promjene sadržaja kalija u serumu), acidobazna ravnoteža (prisutnost metaboličke acidoze). Posebnu pozornost u pripremi za operaciju treba posvetiti uklanjanju srčanog, plućnog i bubrežnog zatajenja. Zatajenje srca i infarkt miokarda najčešće su komplikacije tijekom operacije i u postoperativnom razdoblju, čineći 9% odnosno 0,7%. Preoperativna priprema uključuje primjenu srčanih glikozida, diuretika, hipotenzivnih i vazodilatatornih lijekova. Korekcija zatajenja bubrega uključuje antibakterijsku terapiju u prisutnosti infekcije mokraćnog sustava, primjenu hipotenzivnih lijekova i dijetalnu terapiju. Stanje sustava koagulacije krvi i antikoagulacije također igra značajnu ulogu u pripremi za operaciju. Sindrom hiperkoagulacije često se opaža kod pacijenata s infarktom miokarda, kolecistitisom i dijabetičkom gangrenom, što dovodi do potrebe za izravnim i neizravnim antikoagulansima. Kompenzacija dijabetesa melitusa u preoperativnom razdoblju može se postići dijetom, sulfonamidima ili kratkotrajnim ili dugotrajnim inzulinom. Indikacije za kiruršku intervenciju, izbor anestezije i taktike liječenja pacijenata određuje konzilij specijalista, uključujući kirurga, anesteziologe, terapeuta i endokrinologa.

Ako kirurška intervencija ne ometa unos hrane i lijekova u postoperativnom razdoblju ili su ograničenja kratkotrajna, tada se planirana kirurška intervencija može provesti uz pozadinu dijete (ako glikemija tijekom dana ne prelazi 11,1 mmol/l - 200 mg% - i nema ketoacidoze) ili hipoglikemijskih lijekova, kada se kompenzacija dijabetesa postiže srednjim dozama sulfonamidnih lijekova. Ako su za kompenzaciju potrebne najviše dopuštene doze, a šećer u krvi natašte prelazi 150 mg% (8,3 mmol/l), tada pacijenta treba prevesti na inzulin ili ga dodati oralnoj terapiji.

Niskotraumatske operacije izvode se uz dijetoterapiju ili liječenje sulfanilamidnim lijekovima (SP). Pacijenti se operiraju ujutro natašte. Pacijenti uzimaju sulfanilamidne lijekove nakon operacije u normalnim dozama s hranom. Bigvanidi se isključuju u pripremi za operaciju i u postoperativnom razdoblju. Nije bilo značajnih razlika u tijeku postoperativnog razdoblja i glikemijskom profilu kod pacijenata operiranih uz dijetoterapiju ili primjenu sulfanilamidnih lijekova, inzulina.

Svi pacijenti s dijabetesom tipa I, kao i s dijabetesom tipa II (u slučaju abdominalnih operacija i kontraindikacija za unos hrane u postoperativnom razdoblju) moraju se prije operacije prevesti na kratkodjelujući inzulin. Kod planiranih operacija bazalna razina glikemije treba biti 6,5-8,4 mmol/l, a najviša razina glukoze u kapilarnoj krvi ne smije prelaziti 11,1 mmol/l. Kompenzacija metabolizma ugljikohidrata tijekom i nakon operacije postiže se intravenskom drip primjenom inzulina s glukozom i kalijevim kloridom.

Ukupna količina glukoze dnevno trebala bi biti 120-150 g. Koncentracija glukoze u primijenjenoj otopini određena je volumenom tekućine preporučenim u svakom konkretnom slučaju.

Primjer izračuna: količina glukoze koja se pretpostavlja da se primijeni tijekom dana (na primjer, 120 g) i dnevna doza inzulina (48 U) podijele se s 24 sata kako bi se dobila količina glukoze i inzulina koja se mora primijeniti intravenski svaki sat, tj. za odabrani primjer - 5 g/h glukoze i 2 U/h inzulina.

Budući da operacija izaziva stresnu reakciju pacijenta, u kojoj sudjeluju adrenalin, kortizol, STH, glukagon, koji doprinose porastu glikemije zbog supresije iskorištavanja glukoze od strane tkiva ovisnih o inzulinu, povećanja glukoneogeneze i glikogenolize u jetri, primijenjena količina glukoze (120-150 g) dovoljna je da spriječi pretjerani hipoglikemijski učinak uobičajene dnevne doze inzulina. Razina glikemije prati se svaka 3 sata i po potrebi se mijenja količina inzulina ili glukoze koja se primjenjuje intravenski kap po kap. Intravenska primjena inzulina i glukoze tijekom operacije nije praćena velikim fluktuacijama glikemije tijekom dana i ne uzrokuje inzulinsku rezistenciju, što je prednost ove metode. Opisana metoda liječenja koristi se i u postoperativnom razdoblju dok se pacijentu ne dopusti oralno uzimanje hrane. Nakon toga se prelazi na režim potkožne primjene jednostavnih ili produljenih inzulina.

U prisutnosti gnojnih procesa nije uvijek moguće postići potpunu kompenzaciju dijabetesa melitusa zbog izražene inzulinske rezistencije i intoksikacije. U tom slučaju, operacija se može izvesti na razini glikemije koja prelazi 13,9 mmol/l (250 mg%), pa čak i u prisutnosti ketoacidoze. Način primjene inzulina trebao bi biti intravenski. U pravilu, nakon operacije koja pomaže ukloniti izvor gnojne infekcije iz tijela i upotrebe antibiotika, dnevna potreba za inzulinom značajno se smanjuje i ketoacidoza nestaje. S obzirom na rizik od hipoglikemije, potrebno je nastaviti s testiranjem šećera u krvi svaka 2-3 sata tijekom 3-5 postoperativnih dana.

Posljednjih godina u stranoj kirurškoj praksi za intravenoznu primjenu inzulina dripom koristi se standardna smjesa glukoze, kalija i inzulina (GKI) koju su predložili Albert i Thomas za pacijente s dijabetesom melitusom tipa I i II. Sastoji se od 500 ml 10%-tne otopine glukoze, 15 U kratkodjelujućeg inzulina i 10 ml/mol (7,5 ml 10%-tne otopine) kalijevog klorida. Omjer inzulina i glukoze iznosi 0,3 U/g.

Infuzija ove otopine započinje neposredno prije operacije i nastavlja se 5 sati. Brzina primjene GKI je 100 ml/sat. Bazalna razina glukoze treba biti 6,5-11,1 mmol/l. Kada se primjenjuje ova varijanta smjese, pacijent prima 3 U inzulina i 10 g glukoze na sat. Ako bazalna razina glukoze prelazi 11,1 mmol/l, količina inzulina dodanog u smjesu povećava se na 20 U, a ako bazalna glikemija padne na <6,5 mmol/l, smanjuje se na 10 U. Kod ovih varijanti, količina inzulina koja se primjenjuje intravenski je 4 odnosno 2 U na 10 g glukoze. Ako je potrebna dugotrajna infuzija GKI, doza dodanog inzulina ili koncentracija glukoze mogu se promijeniti.

Osim početne razine glikemije, inzulinska rezistencija uočena kod nekih stanja i bolesti može utjecati na potrebu za inzulinom tijekom operacije. Ako je kod nekompliciranog dijabetesa melitusa potreba za inzulinom, izražena omjerom inzulin/glukoza, 0,3 U/g, tada se kod istodobnih bolesti jetre i značajne pretilosti povećava na 0,4 U/g. Najveće povećanje potrebe za inzulinom uočava se kod teških infekcija, septičkih stanja i na pozadini steroidne terapije i iznosi 0,5-0,8 U/g. Stoga se doza inzulina dodana GKI od 15 U može, u prisutnosti različitih stanja otpornosti na inzulin, povećati na 1 40 U.

Hitni kirurški zahvati povezani sa strogim vremenskim ograničenjem za predoperativnu pripremu uvijek uzrokuju velike poteškoće u kompenzaciji dijabetesa melitusa. Prije operacije potrebno je testirati šećer u krvi, sadržaj acetona u mokraći i, ako je pacijent pri svijesti, odrediti dozu primijenjenog inzulina. U prisutnosti ketoacidoze važno je utvrditi stupanj dehidracije (hematokritni broj), odrediti razinu kalija i natrija u krvi (mogućnost hiperosmolarnosti) te ispitati indekse hemostaze. Taktika mjera liječenja u ovom stanju tijekom pripreme za hitnu operaciju i same operacije ista je kao i tijekom acidoze i dijabetičke kome. U odsutnosti ketoacidoze i normalnog arterijskog tlaka, inzulin se može primijeniti intramuskularno (20 U odjednom), a zatim intravenski svaki sat po 6-8 U tijekom 4-5 sati pod kontrolom razine glikemije. Glukoza se primjenjuje intravenski u dozama od 5-7,5 g/h u obliku 5-10-20% otopina ovisno o dnevnom volumenu tekućine potrebnom za primjenu. Glikemijska razina prati se svaka 2-3 sata. Doza inzulina smanjuje se na 1,5-3 U/h kada razina šećera u krvi padne na 11,1 mmol/l (200 mg%) ili manje. Budući da se inzulin djelomično adsorbira na polivinilkloridnim i staklenim površinama sustava koji se koristi za njegovu intravenoznu primjenu (25-50%), na svakih 500 ml otopine dodaje se 7 ml 10%-tne otopine albumina kako bi se spriječila adsorpcija ili se doza primijenjenog inzulina povećava za 50%. Kako bi se spriječila hipokalemija, kalijev klorid se primjenjuje intravenski brzinom od 0,5 g/h tijekom 3-4 sata. U postoperativnom razdoblju (ako je indicirano) pacijent se prelazi na oralnu prehranu i potkožnu primjenu kratkodjelujućeg i dugodjelujućeg inzulina.

Komplikacije uzrokovane primjenom inzulina

Komplikacije uzrokovane primjenom inzulina uključuju: hipoglikemiju, alergijske reakcije, inzulinsku rezistenciju, lipodistrofiju nakon injekcije inzulina.

Hipoglikemija je stanje koje se razvija kod pacijenata sa šećernom bolešću kada razina glikemije padne ispod 50 mg% (2,78 mmol/l) ili kada vrlo brzo padne uz normalne ili čak povišene vrijednosti. Klinička opažanja pokazuju da je takva relativna hipoglikemija moguća kada se pacijenti osjećaju dobro s visokom glikemijom. Smanjenje njezine razine na normalu dovodi do pogoršanja stanja: glavobolje, vrtoglavice, slabosti. Poznato je da pacijenti s labilnim dijabetesom melitusom, s čestim hipoglikemijskim stanjima, razvijaju prilagodbu na nisku razinu šećera u krvi. Mogućnost hipoglikemije s normalnom glikemijom potvrđuje se brzim uklanjanjem simptoma nakon uvođenja glukoze. Hipoglikemiju mogu uzrokovati različiti čimbenici: kršenje prehrane i režima prehrane, tjelesna aktivnost, razvoj masne infiltracije jetre, pogoršanje funkcionalnog stanja bubrega, predoziranje inzulinom. Hipoglikemija je posebno opasna kod pacijenata s ishemijskom bolešću srca i bolestima mozga. Može uzrokovati infarkt miokarda ili cerebrovaskularni insult. Osim toga, ova stanja doprinose progresiji mikroangiopatija, pojavi svježih retinalnih krvarenja i masnoj infiltraciji jetre. Česta hipoglikemija ponekad dovodi do organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava. Stoga je prevencija hipoglikemije od velike važnosti za život pacijenta sa šećernom bolešću. Kako bi se spriječile kod pacijenata s aterosklerozom koronarnih i moždanih žila, kriteriji za kompenzaciju dijabetesa trebaju biti manje strogi: glikemija natašte ne niža od 100 mg% (5,55 mmol/l), fluktuacije tijekom dana - 100-200 mg% (5,55-11,1 mmol/l). Blaga hipoglikemija se eliminira uzimanjem lako probavljivih ugljikohidrata (šećer, med, pekmez). U težim slučajevima potrebno je primijeniti intravenske infuzije do 50 ml 40%-tne otopine glukoze, ponekad ponovljene, intramuskularne injekcije 1 mg glukagona ili adrenalina (0,1% otopina - 1 ml).

Postglikemijska hiperglikemija (Somogyijev fenomen). Bolesnici s dijabetesom tipa 1, posebno kada se liječe visokim dozama inzulina, imaju acetonuriju i visoke razine šećera u krvi natašte. Pokušaji povećanja doze inzulina ne uklanjaju hiperglikemiju. Unatoč dekompenzaciji dijabetesa melitusa, pacijenti postupno dobivaju na težini. Proučavanje dnevne i porcionalne glukozurije ukazuje na odsutnost šećera u mokraći u nekim noćnim porcijama i prisutnost acetona i šećera u mokraći u drugima. Ovi znakovi omogućuju dijagnosticiranje postglikemijske hiperglikemije, koja se razvija kao posljedica predoziranja inzulinom. Hipoglikemija, koja se češće razvija noću, uzrokuje kompenzacijsko oslobađanje kateholamina, glukagona i kortizola, koji naglo povećavaju lipolizu i potiču ketogenezu te porast šećera u krvi. Ako se sumnja na Somogyijev fenomen, potrebno je smanjiti dozu inzulina koji se primjenjuje (obično navečer) za 10-20%, a po potrebi i više.

Somogyijev efekt razlikuje se od fenomena "zore", koji se opaža ne samo kod pacijenata sa šećernom bolešću, već i kod zdravih osoba, a izražava se jutarnjom hiperglikemijom. Njegov nastanak posljedica je hipersekrecije hormona rasta noću i prije zore (od 2 do 8 sati ujutro). Za razliku od Somogyijevog fenomena, jutarnjoj hiperglikemiji ne prethodi hipoglikemija. Fenomen "zore" može se opažati kod pacijenata s dijabetesom tipa I i tipa II (uz pozadinu dijetoterapije ili liječenja hipoglikemicima).

Alergijske reakcije na primjenu inzulina mogu biti lokalne i opće. Prve uključuju pojavu hiperemije i zbijanja na mjestu primjene inzulina, što može trajati od nekoliko sati do nekoliko mjeseci. Opća reakcija manifestira se u obliku urtikarijskog generaliziranog osipa, slabosti, svrbeža, edema, gastrointestinalnih poremećaja i povišene tjelesne temperature. Ako je prisutna alergija, treba propisati antihistaminsku terapiju, promijeniti vrstu inzulina i propisati monopeak, monokomponentne pripravke svinjskog ili humanog inzulina. Prednizolon se može propisati u dozi od 30-60 mg svaki drugi dan (u teškim slučajevima) tijekom 2-3 tjedna uz postupno ukidanje.

Lipodistrofije nakon injekcije inzulina javljaju se u 10-60% pacijenata koji primaju lijek i razvijaju se prvenstveno kod žena. Javljaju se tijekom liječenja svim vrstama inzulina, bez obzira na dozu lijeka, kompenzaciju ili dekompenzaciju dijabetesa melitusa, češće nakon nekoliko mjeseci ili godina inzulinske terapije. Istodobno, opisani su slučajevi koji su nastali nakon nekoliko tjedana liječenja inzulinom. Lipodistrofije se javljaju u obliku hipertrofičnog oblika (povećano stvaranje masti u potkožnom masnom tkivu na mjestu injekcije), ali češće - u obliku atrofije masti (atrofični oblik).

Lipoatrofija nije samo kozmetički nedostatak. Dovodi do smanjene apsorpcije inzulina, boli koja se pojačava s promjenama barometarskog tlaka. Postoji nekoliko teorija lipodistrofije, smatrajući ih posljedicom jednog ili više čimbenika: upalne reakcije, odgovora na mehaničko uništavanje stanica, loše kvalitete inzulinskih pripravaka (primjesa pankreasne lipaze, fenola, antigenih svojstava, niskog pH), niske temperature primijenjenog pripravka, prodiranja alkohola u potkožno tkivo. Neki istraživači pridržavaju se neurogeno-distrofičnog koncepta oštećene lokalne regulacije lipogeneze i lipolize, dok drugi glavnu ulogu pripisuju imunološkim mehanizmima. Visoko pročišćeni (monokomponentni) svinjski inzulin i, posebno, ljudski inzulin daju dobar učinak. Trajanje terapije ovisi o veličini, prevalenciji lipodistrofije i učinku liječenja. U prevenciji lipodistrofije od velike je važnosti mijenjati mjesta ubrizgavanja inzulina (neki autori predlažu korištenje posebnih filmova s perforiranim rupama), kako bi se smanjili mehanički, toplinski i kemijski nadražaji tijekom njegove primjene (primjena inzulina zagrijanog na tjelesnu temperaturu, sprječavanje ulaska alkohola, dubina i brzina primjene lijeka).

Inzulinska rezistencija, kao komplikacija inzulinske terapije, uzrokovana je korištenjem slabo pročišćenih pripravaka goveđeg inzulina, kada je dnevna potreba ponekad dosezala nekoliko tisuća jedinica dnevno. To je prisililo stvaranje industrijskih pripravaka inzulina koji sadrže 500 U/ml. Velika potreba za inzulinom bila je posljedica visokog titra antitijela na goveđi inzulin i druge komponente gušterače. Trenutno, pri korištenju monokomponentnog humanog i svinjskog inzulina, inzulinska rezistencija češće je uzrokovana djelovanjem kontrainsularnih hormona i privremena je kod pacijenata s dijabetesom tipa I. Ova vrsta inzulinske rezistencije opaža se u stresnim situacijama (operacija, trauma, akutne zarazne bolesti, infarkt miokarda, ketoacidoza, dijabetička koma), kao i tijekom trudnoće.

Imunološka rezistencija na inzulin može se pojaviti u rijetkim stanjima i bolestima čak i na pozadini uvođenja humanog inzulina. Može biti uzrokovana defektima na prereceptorskoj (antitijela na molekulu inzulina) i receptorskoj (antitijela na receptore inzulina) razini. Inzulinska rezistencija uzrokovana stvaranjem antitijela na inzulin javlja se u 0,01% bolesnika s dijabetesom melitusom tipa I, dugotrajno liječenih inzulinom, ali se može razviti i nekoliko mjeseci nakon početka inzulinske terapije.

U nekim slučajevima, s visokim titrom inzulinskih antitijela, moguće je ukloniti rastuću hiperglikemiju samo primjenom 200 do 500 jedinica inzulina dnevno. U toj situaciji preporučuje se primjena inzulin sulfata, prema kojem inzulinski receptori imaju veći afinitet u usporedbi s inzulinskim antitijelima. Ponekad inzulinska rezistencija poprima valoviti karakter, tj. hiperglikemiju unutar nekoliko dana zamjenjuju teške hipoglikemijske reakcije (kao posljedica pucanja veze između inzulina i antitijela).

Prava inzulinska rezistencija može se uočiti kod acantosis nigricans, generalizirane i parcijalne lipodistrofije, kada je uzrok stvaranje antitijela na inzulinske receptore. Glukokortikoidi se koriste u liječenju imunološke inzulinske rezistencije u dozama od 60-100 mg prednizolona dnevno. Učinak liječenja očituje se najranije 48 sati nakon početka terapije.

Drugi uzrok inzulinske rezistencije je degradacija ili poremećena apsorpcija inzulina. U ovom slučaju, s povećanom aktivnošću proteaze, potkožna primjena velikih doza inzulina nema učinak snižavanja šećera zbog degradacije inzulina. Istodobno, intravenska primjena inzulina ima učinak u normalnim dozama. Malapsorpciju inzulina mogu uzrokovati infiltrati, poremećena opskrba krvlju u područjima injekcija inzulina i prisutnost lipodistrofije. Česte promjene mjesta potkožne primjene preporučuju se kao preventivna mjera protiv malapsorpcije inzulina.

U slučaju inzulinske rezistencije povezane s prekomjernom proizvodnjom somatotropnog hormona, glukokortikoida i drugih kontrainsularnih hormona, potrebno je liječiti osnovnu bolest.

Inzulinski edem. Kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa I, zadržavanje tekućine opaža se na početku inzulinske terapije ili tijekom primjene velikih doza lijeka, što je uzrokovano značajnim smanjenjem glukozurije i, posljedično, gubitkom tekućine, kao i izravnim učinkom inzulina na reapsorpciju natrija u bubrežnim tubulima. Smanjenjem doze, edem obično nestaje.

Oštećenje vida. Terapija inzulinom ponekad uzrokuje promjenu refrakcije zbog deformacije zakrivljenosti leće. Kod dekompenziranog dijabetesa i visoke hiperglikemije, nakupljanje sorbitola u leći s naknadnim zadržavanjem tekućine doprinosi razvoju kratkovidnosti ili slabi hiperopiju. Nakon smanjenja glikemije pod utjecajem inzulina, oticanje leće se smanjuje, a nakon nekog vremena refrakcija se vraća na prethodne vrijednosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liječenje komplikacija dijabetesa melitusa

Prevencija i liječenje komplikacija dijabetesa melitusa prvenstveno se sastoje od maksimalne kompenzacije dijabetesa smanjenjem razine glikemije tijekom dana na 10-11,1 mmol/l (180-200 mg%) višestrukim injekcijama kratkodjelujućeg inzulina ili 2-3-kratnom primjenom produljenog inzulina u kombinaciji s kratkodjelujućim inzulinom kod dijabetesa tipa I, ili dijetoterapijom, čija je svrha normalizacija tjelesne težine, ili kombinacijom dijetoterapije, ako je neučinkovita, s oralnim hipoglikemicima. Tendencija propisivanja inzulina pacijentima s dijabetesom tipa II u svrhu liječenja dijabetičke retinopatije i neuropatije je neutemeljena, budući da se navedeni klinički sindromi razvijaju u tkivima neovisnim o inzulinu, a uvođenje inzulina doprinosi pretilosti, hipoglikemijskim stanjima (izaziva pojavu krvarenja kod retinopatije) i inzulinskoj rezistenciji.

Liječenje dijabetičke neuropatije

U slučaju jakog sindroma boli propisuju se analgetici i sedativi. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći promedolu i pantoponu. Dobar učinak postiže se primjenom vitamina B12, askorbinske kiseline, difenina, metaboličkog lijeka dipromonija u injekcijama ili tabletama. Klinička ispitivanja sorbinila i njegovog domaćeg analoga - izodibuta, koji se koristi u tabletama od 0,5 g do 3 puta dnevno, omogućuju nam nadu u uspješno djelovanje patogenetske terapije. Istodobno se preporučuju fizioterapeutski postupci.

U prisutnosti kliničkih sindroma karakterističnih za vegetativnu (autonomnu) neuropatiju koriste se dodatne terapijske mjere. U liječenju ortostatske hipotenzije koriste se mineralokortikoidni lijekovi: DOXA u injekcijama, fluorohidrokortizon u dozama od 0,0001-0,0004 g dnevno. Dobar učinak daje previjanje nogu elastičnim zavojem radi smanjenja volumena venske krvi.

Kod gastropatije se koriste kolinomimetici, inhibitori kolinesteraze, metoklopramid, koji povećavaju tonus i motoričku aktivnost glatkih mišića želuca i imaju antiemetički učinak. U težim slučajevima se izvodi resekcija želuca.

Atonija mjehura često se kombinira s ascendentnom infekcijom mokraćnog sustava, stoga liječenje treba uključivati antibiotike prema osjetljivosti bakterijske flore. Treba izbjegavati kateterizaciju mjehura. U terapiji se koriste antikolinesterazni lijekovi, a po potrebi se koristi i parcijalna resekcija mjehura.

U slučaju neuroartropatije, glavne metode liječenja su sprječavanje i uklanjanje žuljeva, liječenje neurotrofičnih ulkusa i korištenje ortopedskih cipela.

Nova metoda u liječenju pacijenata s dijabetesom tipa II je primjena intervalnog hipoksičnog treninga. Liječenje se provodi pomoću hipoksifikatora (uređaja koji u određenim intervalima dovodi zrak sa smanjenim sadržajem kisika za inhalaciju). Postupno se broj ciklusa po sesiji povećava od 3 do 10. Postupak se provodi svakodnevno, preporučuje se 15-20 sesija za tijek liječenja.

Provedene studije su pokazale da primjena intervalnog hipoksičnog treninga značajno poboljšava klinički tijek dijabetesa melitusa, smanjuje manifestaciju dijabetičke neuropatije, pozitivno utječe na metaboličke indekse, difuziju u tkivo, parametre centralne, intrakardijalne hemodinamike, funkciju transporta kisika u krvi i povećava otpornost na hipoksiju.

Liječenje retinopatije

Liječenje retinopatije, osim kompenzacije za dijabetes melitus, uključuje uklanjanje hemoreoloških poremećaja, upotrebu antihipertenzivnih lijekova, lijekova za snižavanje lipida i vitaminsku terapiju.

Laserska terapija se koristi za uklanjanje hemoreoloških poremećaja.

U neproliferativnoj fazi preporučuje se fokalna laserska terapija za uklanjanje makularnog edema. U preproliferativnoj fazi provodi se panretinalna fotokoagulacija, a tijekom proliferativne faze panretinalna fotokoagulacija i, ako je potrebno, vitrektomija. U posljednjoj fazi potreban je prekid trudnoće.

Kako bi se spriječilo napredovanje procesa, koristi se antihipertenzivna terapija (ACE blokatori, kalcij, selektivni beta-blokatori u kombinaciji s diureticima), lijekovi za snižavanje lipida ovisno o prirodi hiperlipidemije, kao i vitamini B skupine, askorbinska kiselina i askorutin.

Kod proliferirajuće retinopatije glavna metoda liječenja je laserska fotokoagulacija koja pomaže u uklanjanju neovaskularizacije, retinalnih krvarenja i sprječavanju odvajanja mrežnice. Ako se krvarenje dogodi u staklastom tijelu, koristi se vitrektomija, tj. njegovo uklanjanje i zamjena fiziološkom otopinom. Hipofizektomija ili uvođenje radioaktivnog itrija u tursko selo praktički se ne koristi za liječenje retinopatije. Liječenje bolesti provodi se zajednički s oftalmologom koji pacijenta prati svakih šest mjeseci.

Liječenje i prevencija dijabetičke nefropatije

Liječenje kliničkog oblika dijabetičke nefropatije (DN) u stadijima teške dijabetičke nefropatije (proteinurije) i kroničnog zatajenja bubrega (uremije) usmjereno je na uklanjanje arterijske hipertenzije, elektrolitskih poremećaja, hiperlipidemije, infekcije mokraćnog sustava i poboljšanje funkcije bubrega koja izlučuje dušik.

Stadij teške dijabetičke nefropatije karakterizira pojava proteinurije preko 0,5 g/dan, mikroalbuminurije preko 300 mg/dan, arterijske hipertenzije, hiperlipidemije i kombinacije s dijabetičkom retinopatijom, neuropatijom i koronarnom bolešću srca. Liječenje u ovom stadiju dijabetičke nefropatije usmjereno je na sprječavanje kroničnog zatajenja bubrega.

Kompenzacija metabolizma ugljikohidrata

Maksimalna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa I postiže se intenzivnom inzulinskom terapijom (višestruke injekcije kratkodjelujućeg inzulina) ili kombinacijom inzulina produljenog i kratkog djelovanja. Bolesnici s dijabetesom tipa II prelaze na glufenorm ili dibotin, a ako nema dovoljnog učinka, na inzulin ili kombinaciju s gore navedenim lijekovima kako bi se uklonio nefrotoksični učinak drugih sulfanilamidnih lijekova i njihovih metabolita.

Antihipertenzivna terapija usporava smanjenje SCF-a i smanjuje proteinuriju. Nastoje se održati krvni tlak na razini koja ne prelazi 120/80 mm Hg. U tu svrhu koriste se ACE inhibitori (kaptopril, enalapril, ramipril itd.), kardioselektivni beta-blokatori, kalcijevi antagonisti (nifeditin, veropamil, riodipin itd.), alfa-blokatori (prazosin, doksazosin). Najučinkovitijom) smatra se kombinacija kaptoprila ili enalaprila s hipotiazidom.

Arterijska hipertenzija kod pacijenata uglavnom je uzrokovana hipervolemijom zbog zadržavanja natrija, u vezi s čime kompleksna terapija uključuje ograničavanje unosa kuhinjske soli na 3-5 g dnevno, diuretike, uglavnom one koji štede kalij, budući da se kod pacijenata često opaža hiperkalemija.

Hipolipidemijska terapija pomaže u smanjenju proteinurije i napredovanja patološkog procesa u bubrezima.

Budući da se kod 70-80% pacijenata opažaju različite vrste hiperlipidemije (hiperkolesterolemija, hipertrigliceridemija i miješani oblik), u liječenju se koristi hipokolesterolna dijeta, kao i smole, nikotinska kiselina, statini, fibrati ili njihova kombinacija.

Dijeta s niskim udjelom proteina podrazumijeva ograničavanje proteina na 0,8 g/kg tjelesne težine. U prisutnosti pretilosti - hipokalorična i umjerena tjelesna aktivnost (ako se isključi ishemijska bolest srca).

Uklanjanje infekcije mokraćnog sustava. S obzirom na visoku učestalost cistitisa, atipičnog pijelonefritisa, asimptomatske bakteriurije, preporučljivo je periodično provoditi opću analizu urina, a po potrebi i prema Nechiporenku. U skladu s podacima urinokulture, redovito provoditi antibakterijsku terapiju. Istodobni pijelonefritis pogoršava funkcionalno stanje bubrega i može uzrokovati intersticijski nefritis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje u fazi kroničnog zatajenja bubrega (uremija)

Napredovanje stadija proteinurije (teška dijabetička nefropatija) dovodi do kroničnog zatajenja bubrega. Povećanje razine kreatinina u krvi od 120 do 500 μmol/l odgovara stadiju procesa u kojem je moguća konzervativna terapija.

Kompenzacija metabolizma ugljikohidrata komplicirana je činjenicom da pacijenti mogu osjetiti hipoglikemiju zbog smanjenja potrebe za inzulinom, smanjenja razgradnje inzulina bubrežnim enzimom inzulinazom te povećanja trajanja i cirkulacije primijenjenog inzulina. Pacijentima s dijabetesom melitusom tipa I prikazana je intenzivna inzulinska terapija s čestim praćenjem glikemije radi pravovremenog smanjenja potrebne doze inzulina.

• Dijeta s niskim udjelom proteina. Pacijentima se preporučuje smanjenje unosa proteina na 0,6-0,8 g/kg tjelesne težine i povećanje udjela ugljikohidrata u prehrani.
• Antihipertenzivna terapija. Svi lijekovi koji se koriste za liječenje teške dijabetičke nefropatije. ACE inhibitori se koriste kada razina kreatinina ne prelazi 300 μmol/l.
• Korekcija hiperkalemije. Iz prehrane isključiti hranu bogatu kalijem. Kod visoke hiperkalemije primjenjuje se antagonist - 10%-tna otopina kalcijevog glukonata, a koriste se i ionsko-izmjenjivačke smole. Ako je uzrok hiperkalemije hiporeninemijski hipoaldosteronizam (s niskim krvnim tlakom), tada se u malim dozama koristi fluorohidrokortizon (kortinef, florinef).
• Liječenje nefrotskog sindroma. Ovo stanje karakterizira proteinurija >3,5 g/dan, hipoalbuminemija, edem i hiperlipidemija. Liječenje uključuje: infuziju otopina albumina, furosemid 0,6-1 g/dan, hipolipidemijske lijekove.
• Korekcija metabolizma fosfora i kalcija. Hipokalcemija (rezultat smanjene sinteze vitamina D3 _u bubrezima) uzrok je sekundarnog hiperparatireoidizma i bubrežne osteodistrofije. Liječenje uključuje dijetu s ograničenim fosforom, dodavanje kalcijevih pripravaka i vitamina _D3.
• Za uklanjanje toksičnih produkata iz crijeva koristi se enterosorpcija u obliku aktivnog ugljena, ionsko-izmjenjivačkih smola, minisorba i drugih.
• Liječenje kroničnog zatajenja bubrega u terminalnoj fazi. Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza propisuje se kada se SCF smanji na 15 ml/min, a razina kreatinina poraste na >600 μmol/l.
• Transplantacija bubrega indicirana je kada je SCF <10 ml/min, a razina kreatinina u krvi >500 μmol/l.

Prevencija dijabetičke nefropatije

Budući da tradicionalne metode liječenja dijabetesa melitusa ne sprječavaju progresiju dijabetičke nefropatije u njezinim kliničkim fazama, postoji potreba za sprječavanjem dijabetičke nefropatije u njezinim predkliničkim fazama.

Prema klasifikaciji, prve 3 faze dijabetičke nefropatije su predkliničke. Preventivne mjere, osim idealne kompenzacije metabolizma ugljikohidrata, uključuju normalizaciju intrarenalne hemodinamike (uklanjanje intraglomerularne hipertenzije) propisivanjem ACE inhibitora u malim dozama, a u III. fazi - uklanjanje hiperlipidemije i propisivanje dijete s udjelom proteina ne većim od 1 g/kg tjelesne težine.

U posljednje vrijeme traje potraga za čimbenicima koji sprječavaju razvoj dijabetičke nefropatije u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa II. Poznato je da je smrtnost od uremije među bolesnicima s dijabetesom melitusom tipa II za red veličine niža nego kod dijabetesa melitusa tipa I. Posebno je važno izvješće L. Wahreha i sur. (1996.) da intravenska infuzija C-peptida u fiziološkim dozama tijekom 1-3 sata normalizira brzinu glomerularne filtracije u bolesnika s dijabetesom tipa I, a dnevne intramuskularne injekcije L-peptida tijekom 3-4 mjeseca stabiliziraju tijek dijabetesa tipa I i poboljšavaju funkciju bubrega. Utvrđeno je da C-peptid stimulira Na ⁺ -K ⁺ -ATPazu u bubrežnim tubulima. Moguće je da C-peptid ima zaštitno svojstvo u odnosu na dijabetičku nefropatiju, s obzirom na to da je glavna patofiziološka razlika između dijabetesa melitusa tipa I i dijabetesa melitusa tipa II praktična odsutnost C-peptida.

Liječenje lipoidne nekrobioze

Najbolji rezultati postignuti su potkožnom primjenom glukokortikoidnih lijekova u zonu koja graniči sa zahvaćenim područjem ili elektroforezom i fonoforezom s hidrokortizon sukcinatom. Učinkovita je i kombinacija dipiridamola 0,0025 g 3-4 puta dnevno s aspirinom, koji pomaže u inhibiranju agregacije trombocita i stvaranja mikrotromba. Lokalno se koriste losioni sa 70%-tnom otopinom dimeksina i inzulinom. U slučaju infekcije ulkusa koriste se antibiotici.

Prevencija i liječenje srčanih bolesti

Prije svega, prevencija oštećenja srca sastoji se od maksimalne kompenzacije dijabetesa melitusa smanjenjem glikemije na razinu koja ne prelazi 11,1 mmol/l (200 mg%) tijekom dana, višestrukim injekcijama malih doza inzulina ili 2-kratnom primjenom produljenih inzulina za dijabetes tipa I.

Podaci iz literature pokazuju da dobra kompenzacija šećerne bolesti poboljšava funkcionalni kapacitet miokarda normalizacijom metaboličkih procesa u srčanom mišiću. Istovremeno, potrebno je izbjegavati kronično predoziranje inzulinom, koje uzrokuje hiperinzulinemiju. U prevenciji i upozoravanju na koronarnu aterosklerozu ulogu igra i uklanjanje čimbenika rizika poput hipertenzije i hiperglikemije. Oba su izraženija kod pacijenata s pretilošću, te stoga ograničavanje dnevnog unosa kalorija u hrani igra glavnu ulogu u uklanjanju ovih dodatnih čimbenika rizika za aterosklerozu.

Povišeni krvni tlak kod pacijenata sa šećernom bolešću uzrokovan je kombinacijom s hipertenzijom ili dijabetičkom nefropatijom, zbog čega taktike liječenja imaju neke osobitosti. Pacijenti često doživljavaju zadržavanje natrija u tijelu i hipervolemiju uzrokovanu aktivacijom renin-angiotenzinskog sustava, hiperosmolarnošću plazme ili primjenom inzulina (kod pacijenata s dijabetesom tipa I).

Kao što je poznato, pod utjecajem povećane aktivnosti renina u plazmi povećava se stvaranje angiotenzina I, kao i angiotenzina II uz sudjelovanje enzima koji pretvara angiotenzin (ACE). Angiotenzin II ima dvostruki učinak - i vazokonstrikcijski i stimulirajući lučenje aldosterona. Stoga se kod kombinacije dijabetesa melitusa i hipertenzije široko koriste lijekovi koji blokiraju ACE (kaptopril, enalapril, lizinopril, ramipril, pirindapril itd.). Osim ACE antagonista, koriste se i blokatori receptora angiotenzina II (losartan, aprovel).

U prisutnosti tahikardije ili poremećaja srčanog ritma kod hipertenzije koriste se selektivni adrenobeta blokatori (atenolol, metoprolol, kordanum, bisoprolol itd.). Ne preporučuje se propisivanje ovih lijekova pacijentima sa šećernom bolešću sa sklonošću hipoglikemiji, budući da inhibiraju simpatoadrenalni odgovor na hipoglikemiju, što je glavna klinička manifestacija hipoglikemije.

Hipotenzivni učinak kalcijevih antagonista posljedica je opuštajućeg učinka na miofibrile arteriola i smanjenja otpora perifernih žila. Osim toga, ovi lijekovi poboljšavaju koronarni protok krvi, tj. imaju antianginalni učinak u prisutnosti koronarne bolesti srca.

U liječenju pacijenata koriste se selektivni blokatori kalcija iz skupine verapamila (isoptin), nifedipina (corinfar) i diltiazema (norvasc), koji ne utječu značajno na metabolizam ugljikohidrata.

U nedostatku dovoljnog hipotenzivnog učinka ACE blokatora, moguća je kombinacija s adrenobeta blokatorima ili kalcijevim antagonistima. Treba napomenuti da ACE i kalcijevi blokatori imaju nefroprotektivni učinak i koriste se u malim dozama u početnim fazama arterijske hipertenzije.

Svi antihipertenzivni lijekovi u liječenju pacijenata kombiniraju se s ograničenjem kuhinjske soli u prehrani na 5,5-6 g, kao i s diureticima. Lijekovi koji štede kalij nisu indicirani za pacijente s dijabetičkom nefropatijom praćenom hiperkalijemijom (hiporeninemijski hipoaldosteronizam).

Primjena tiazinskih diuretika često uzrokuje poremećenu toleranciju glukoze potiskivanjem oslobađanja inzulina. Međutim, stupanj porasta glikemije može varirati, što uglavnom ne sprječava njihovu primjenu.

U prisutnosti ortostatske hipotenzije, metildopu, prazosin i rezerpin treba koristiti s oprezom, jer mogu pogoršati manifestacije ortostatske hipotenzije.

Diuretici koji štede kalij (aldakton, triampteren, veroshpiron) koriste se zajedno s ACE blokatorima, što pomaže u uklanjanju zadržavanja natrija i sklonosti hipokalemiji kao posljedice blokiranja djelovanja aldosterona u bubrežnim tubulima.

Liječenje hipertenzije kod dijabetes melitusa treba započeti što je prije moguće, a krvni tlak treba po mogućnosti održavati na razinama koje ne prelaze 130/80 mm Hg.

Korekcija hiperlipidemije, koja je jedan od dodatnih uzroka koji pogoršavaju tijek ateroskleroze, također igra važnu ulogu u prevenciji i upozoravanju na njezino napredovanje. Za to je potrebno eliminirati pretilost, hipotireozu i bolesti bubrega te odreći se alkohola. Hiperlipidemija tipa IV, V i povremeno I može se liječiti ograničavanjem masti u prehrani (u prisutnosti VLDL-a u hiloznom serumu - lipoproteina vrlo niske gustoće). S porastom razine LDL-a (lipoproteina niske gustoće), koji se sastoje od 75% kolesterola, preporučuje se dijeta s ograničenjem proizvoda koji ga sadrže (ne više od 300 mg/dan), dodavanjem proizvoda s visokim udjelom nezasićenih masti i sojinih proteina u prehranu. Kolestiramin, polisponin, tribusponin inhibiraju apsorpciju kolesterola u crijevima. Miscleron i citamifen odgađaju sintezu kolesterola i smanjuju razinu triglicerida. Lijekovi koji ubrzavaju metabolizam lipida i njihovo izlučivanje iz tijela uključuju žučne kiseline, linetol, arahiden, heparinoide, guarem i neke vitamine (nikotinska kiselina, piridoksin), kao i lipotropne tvari (metionini, kolin klorid).

Kod pacijenata s ishemijskom bolešću srca preporučuje se primjena nitrata brzog djelovanja (nitroglicerin) i produljenog djelovanja (nitrong, sustak, trinitrolong, erinit, nitrosorbid), čiji je učinak povezan s opuštanjem glatkih mišića venskih žila, smanjenjem venskog dotoka u srce, rasterećenjem miokarda i obnavljanjem protoka krvi u miokardu, kao i s povećanom sintezom prostaciklina u vaskularnoj stijenci. Adrenergički blokatori (trazicor, cordarone, cordanum) također se koriste u liječenju ishemijske bolesti srca.

Liječenje akutnog infarkta miokarda provodi se konvencionalnim sredstvima. Intravenski lidokain preporučuje se kako bi se smanjio rizik od ventrikularne fibrilacije, koja se često javlja kod pacijenata sa šećernom bolešću. Budući da se hiperglikemija u većini slučajeva povećava tijekom akutnog infarkta miokarda kod pacijenata sa šećernom bolešću, preporučljivo je (ako je potrebno) davati male doze običnog inzulina u 3-4 injekcije uz glavnu terapiju oralnim sulfanilamidnim lijekovima. Nema potrebe za prelaskom pacijenata s dijabetesom tipa II s oralnih lijekova na inzulin, budući da je to često popraćeno teškom inzulinskom rezistencijom. Kombinacija oralnih (sulfanilamidnih) lijekova s inzulinom sprječava ovu komplikaciju inzulinske terapije i ima blaži učinak na razinu glikemije, sprječavajući hipoglikemijske reakcije. Dnevna glikemija treba se održavati unutar 8,33-11,1 mmol/l (150-200 mg%).

Najučinkovitija metoda liječenja dijabetičke kardiomiopatije i autonomne srčane neuropatije je maksimalna kompenzacija dijabetesa melitusa, njegovih inherentnih metaboličkih poremećaja i sprječavanje progresije dijabetičke mikroangiopatije. Trental, komplamin, kurantil, prodektin, karmidin se periodično koriste u 2-3 mjesečnim kurama za poboljšanje mikrocirkulacije. Inosie-F, riboksin, kokarboksilaza, vitamini B i C koriste se u kombiniranoj terapiji. U slučaju znakova autonomne neuropatije, preporučuje se prehrana bogata mioinozitolom, antikolesterazni lijekovi, adenil-50, dipromon u obliku kure liječenja tijekom 2-3 mjeseca godišnje. Budući da nakupljanje sorbitola u živčanom tkivu igra značajnu ulogu u patogenezi dijabetičke neuropatije, velike nade se polažu u upotrebu inhibitora aldoza reduktaze (sorbinil, izodibut), koji su u kliničkim ispitivanjima.