Trudnoća vrata i međice-vrata

Cervikalna i isthmičko-cervikalna trudnoća relativno je rijetka komplikacija trudnoće, koja predstavlja distalnu varijantu izvanmaternične trudnoće.

U pravoj cervikalnoj trudnoći, oplođena jajšca se razvijaju samo u cervikalnom kanalu. U cervikotemalnoj trudnoći, cerviks i područje istmusa su prijemnik za fetus. Cervikalna i istmičko-cervikalna lokalizacija opaža se u 0,3-0,4% slučajeva svih varijanti izvanmaternične (izvanmaternične) trudnoće. U odnosu na sve trudnoće, cervikalne i istmičko-cervikalne trudnoće javljaju se od 1:12 500 do 1:95 000.

Cervikalno-istmična i cervikalna trudnoća predstavljaju ozbiljnu prijetnju ne samo zdravlju već i životu pacijentice. Uzrok smrti najčešće je krvarenje (u 75-85% slučajeva), rjeđe - infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci cervikalne i isthmičko-cervikalne trudnoće

Pojava distalne izvanmaternične trudnoće povezana je sa sljedećim uzročnim čimbenicima: nemogućnost ili otežana nidacija oplođene jajne stanice u tijelu maternice, povezana s inferiornošću endometrija ili s nedovoljnom zrelošću trofoblasta, u prisutnosti okolnosti koje pogoduju klizanju blastociste u cervikalni kanal. Takva stanja javljaju se kod žena koje su imale komplicirane prethodne porođaje i postporođajno razdoblje, višestruke pobačaje, kirurške zahvate na maternici, fibroide maternice, istmičko-cervikalnu insuficijenciju.

Trofoblast, a zatim i korionske resice implantirane u cerviks i u prevlaku maternice oplođene jajne stanice prodiru kroz sluznicu i prodiru u mišićni sloj. Taljenje mišićnih elemenata i krvnih žila dovodi do krvarenja i poremećaja razvoja trudnoće. U nekim slučajevima stijenka cerviksa može biti potpuno uništena, a korionske resice mogu prodrijeti u parametrij ili u vaginu.

Zbog nedostatka zaštitnih mehanizama svojstvenih decidualnoj membrani tijela maternice, oplođena jajna stanica u razvoju prilično brzo uništava stijenku vrata maternice. U pravoj cervikalnoj trudnoći, taj se proces događa unutar 8, rijetko 12 tjedana. U slučaju istomsko-cervikalne lokalizacije, trudnoća može trajati dulje: 16-20-24 tjedna. Iznimno rijetko, patološka distalna izvanmaternična trudnoća može se iznijeti do termina.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi cervikalne i isthmičko-cervikalne trudnoće

Simptomi cervikalne trudnoće uvelike su određeni gestacijskom dobi i razinom implantacije oplođene jajne stanice. Glavna manifestacija bolesti je krvarenje iz genitalnog trakta na pozadini prethodnog kašnjenja sljedeće menstruacije u odsutnosti simptoma boli. Krvarenje može biti umjereno, obilno ili obilno. Mnoge pacijentice doživljavaju periodično oskudno mrljavo krvarenje prije početka krvarenja. Kod nekih trudnica takav se iscjedak pojavljuje samo u ranoj fazi, a zatim trudnoća traje manje-više dugo bez patoloških manifestacija.

Kod brojnih pacijenata, cervikalna trudnoća se prvo manifestira tijekom umjetnog pobačaja.

Mnogi autori smatraju da dijagnostika cervikalne trudnoće predstavlja određene poteškoće. Kasna dijagnoza cervikalne trudnoće uvelike se objašnjava rijetkošću bolesti, pa liječnici zaboravljaju na nju. Može se složiti s ovim stavom, međutim, stupanj poteškoća s kojima se liječnik u praksi susreće pri dijagnosticiranju cervikalne trudnoće varira.

Dijagnoza cervikalne i isthmičko-cervikalne trudnoće

Prilično je lako dijagnosticirati pravu cervikalnu trudnoću od 8-12 tjedana ako je do nidacije oplođenog jajašca došlo u donjem ili srednjem dijelu vrata maternice. Tipični slučajevi uključuju trudnice s anamnezom porođaja i pobačaja koje su primljene u bolnicu zbog krvarenja različitog intenziteta. Opće stanje pacijentice odgovara volumenu gubitka krvi. Pregledom ogledalom otkriva se ekscentričan položaj vanjskog otvora, a kod nekih pacijentica uočljiva je mreža proširenih venskih žila na vaginalnom dijelu vrata maternice. Tijekom bimanualnog pregleda, vrat maternice izgleda sferično povećan, mekane konzistencije, a na njemu se, u obliku "kape", nalazi malo, gušće tijelo maternice, neposredno iza vanjskog otvora palpira se oplođeno jajašce, čvrsto povezano sa stijenkama vrata maternice; pokušaj odvajanja prstom ili instrumentom popraćen je pojačanim krvarenjem.

Teže je dijagnosticirati cervikalnu trudnoću u kojoj se fetalna posuda nalazi u gornjem dijelu cervikalnog kanala. U takvim slučajevima pacijentice mogu primijetiti i oskudno krvarenje od ranih faza trudnoće, a zatim dolazi do jakog krvarenja bez boli. Pregled ogledalima ne otkriva patološke promjene na cerviksu, koji se pokazuje cijanotičnim, kao u normalnoj trudnoći, s centralnim položajem vanjskog otvora. Tijekom bimanualnog pregleda, iskusni liječnik može obratiti pozornost na kratki vaginalni dio cerviksa, iznad kojeg se fetalna posuda nalazi u proširenom gornjem dijelu cerviksa sa susjednim gušćim tijelom maternice. Podaci ginekološkog pregleda stoga nisu indikativni, stoga se u takvim situacijama ispravna dijagnoza najčešće postavlja kiretažom (ponekad ponovljenom) maternice. Prilikom izvođenja ove operacije, liječnik treba obratiti pozornost na sljedeće točke:

1. širenje vanjskog otvora događa se vrlo lako, ali je popraćeno jakim krvarenjem;
2. nema osjećaja da instrument prolazi kroz unutarnji otvor;
3. uklanjanje oplođenog jajašca je teško i ne zaustavlja krvarenje;
4. Nakon pražnjenja jajnika kiretom, može se osjetiti udubljenje („niša“) na mjestu bivšeg pričvršćivanja jajne stanice; prisutnost „niše“ i stanjivanje stijenke cerviksa može se potvrditi umetanjem prsta u cervikalni kanal.

Ponekad je potrebno razjasniti dijagnozu nakon kiretaže maternice koju je obavio drugi liječnik. U takvim slučajevima može se otkriti prošireni, mlohavi gornji dio vrata maternice u obliku vrećice. Ako je moguće umetnuti prst u cervikalni kanal, tada otkrivanje niše i stanjivanja stijenke vrata maternice potvrđuje dijagnozu.

Dijagnoza cerviko-istmičke trudnoće predstavlja značajne poteškoće, budući da tipični simptomi povezani s promjenama na vratu maternice (ekscentrični položaj vanjskog otvora, balonasto širenje vrata maternice s blagim povećanjem tijela maternice) u takvim slučajevima obično izostaju. Na ovu komplikaciju trudnoće može se posumnjati na temelju periodično ponavljajućeg krvarenja, koje postaje sve obilnije s povećanjem termina trudnoće. U prvom tromjesečju trudnoće često privlači pozornost činjenica da ponovljeno krvarenje nije popraćeno boli (tijelo maternice je netaknuto) i da oplođena jajna stanica nije izbačena. Međutim, liječnici ne pridaju dužnu važnost ovim značajkama tijeka trudnoće, jer obilno krvarenje potiče brzo razjašnjenje termina trudnoće i početak pražnjenja maternice. U međuvremenu, pažljivim ginekološkim pregledom može se otkriti skraćivanje vaginalnog dijela vrata maternice, omekšani, prošireni gornji dio vrata maternice, koji se spaja s gušćim tijelom maternice, što ne odgovara gestacijskoj dobi. Prilikom početka vađenja jajne stanice i struganja stijenki fetalne posude, uvijek treba imati na umu da ova manipulacija može biti od neprocjenjive pomoći u dijagnosticiranju i cervikalne i cerviko-istmičke trudnoće. Teškoće u evakuaciji jajne stanice, kontinuirano, pa čak i pojačano krvarenje, otkrivanje udubljenja u obliku kratera u stijenci fetalne posude - to su orijentiri koji pomažu u prepoznavanju ove patologije.

Istimičko-cervikalna trudnoća u drugom tromjesečju nema patognomonskih simptoma. Što je trudnoća dulja, to je klinička slika istimičko-cervikalne trudnoće češće slična kliničkim manifestacijama placenta previa. Točna dijagnoza se često postavlja nakon rođenja fetusa. Zadržavanje posteljice ili njezinih dijelova zahtijeva instrumentalni ili (rjeđe) digitalni ulazak u maternicu, tijekom kojeg pažljivi liječnik otkriva pretjerano istezanje i stanjivanje donjeg segmenta vrata maternice i netaknuto tijelo maternice.

Posljednjih godina ultrazvučni pregled je od velike pomoći u pravovremenoj dijagnozi cervikalne i isthmičko-cervikalne trudnoće. Transverzalno i longitudinalno skeniranje omogućuje određivanje širenja cerviksa u obliku lukovice, koje prelazi veličinu tijela maternice.

Kod nekih žena se ne samo da se oplođena jajna stanica vizualizira u proširenom cervikalnom kanalu, već se bilježi i srčana aktivnost embrija.

[ 15 ], [ 16 ]

Liječenje cervikalne i isthmičko-cervikalne trudnoće

Liječenje pacijentica s cervikalnom i isthmocervikalnom trudnoćom trenutno može biti samo kirurško. Operaciju treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Najmanje kašnjenje u postupanju liječnika predstavlja prijetnju smrti pacijentice od obilnog krvarenja.

Operacija izbora je ekstirpacija maternice, koja se treba izvesti u 3 faze:

1. laparotomija, podvezivanje krvnih žila;
2. mjere oživljavanja;
3. histerektomija.

Intervencije poput šivanja krvarećih žila vrata maternice ili konzervativne plastične operacije vrata maternice s ekscizijom ležišta fetalne posude ne mogu se preporučiti za široku praksu.