Liječenje flegmona ruke

Dijagnoza "flegmone šake" apsolutna je indikacija za hitno ili neodložno kirurško liječenje. Zadatak očuvanja funkcije šake treba postaviti pred kirurga od samog početka. Čak i prije reza na šaci, treba razmisliti o području i vrsti ožiljka, u kojoj će mjeri utjecati na funkciju šake. Rezovi se izvode uzimajući u obzir Langerove linije, koje odgovaraju prirodnim naborima kože. Posebno treba napomenuti da je izrada velikih uzdužnih rezova neprihvatljiva. Kirurški pristupi trebaju biti što kraći i nježniji. Stvaranje širokog pristupa moguće je modificiranjem reza kao S-oblikovan, lučno ili izlomljen, imajući na umu da ožiljak skuplja tkiva duž duljine. Rezovi "kroz sve slojeve" neprihvatljivi su za otvaranje gnojnog žarišta. Skalpelom se reže samo koža. Sve daljnje manipulacije na tkivima izvode se pomoću stezaljki i kuka, što omogućuje vizualizaciju i očuvanje svih funkcionalno važnih struktura (žile, živci, tetive). Prisutnost asistenta tijekom operacije šake je obavezna.

Sljedeća faza operacije je temeljita nekrektomija, u kojoj gnojni fokus treba izrezati prema vrsti primarnog kirurškog liječenja. Tijekom nekrektomije, žile i živci se zapravo skeletiziraju. Zahvaćena tetiva ne smije se resecirati ako je moguće ograničiti uklanjanje na pojedinačna nekrotična vlakna. Nekrektomija na koštanim i zglobnim strukturama trebala bi uključivati uklanjanje samo sekvestriranih područja. Intervencije na zglobovima kod gnojnog artritisa ili osteoartritisa trebale bi se provoditi u postoperativnom razdoblju u distrakcijskom načinu rada, što se najčešće osigurava trakcijom modificiranom Kirschnerovom žicom ili posebnim uređajem.

Nakon nekrektomije i hemostaze, svaki stanični prostor se drenira zasebnom perforiranom polivinilkloridnom cijevi, koja se fiksira za kožu zasebnim šavom. Nakon intervencija na zglobovima i tetivnim ovojnicama, te strukture zahtijevaju dodatnu drenažu. Rane se tretiraju antiseptikom, vakuumiraju i tretiraju niskofrekventnim ultrazvukom u otopini antibiotika.

Izvođenje radikalne nekrektomije i adekvatna drenaža preostale gnojne šupljine omogućuje dovršetak operacije primjenom primarnih šavova na ranu. Šivanje rane izvodi se atraumatskim nitima 3/0-5/0. U slučaju teškog oštećenja šake, upotreba mikroirigatora i djelomično šivanje rane nadopunjuje se primjenom gaznih zavoja natopljenih mašću na hidrofilnoj osnovi.

Ako je nemoguće odmah zašiti defekt kože, potrebno je šire koristiti različite vrste presađivanja kože. U slučajevima izložene tetive ili kosti, moguće je koristiti neslobodno presađivanje kože talijanskog tipa, prekriženo s prsta na prst, ili režnjem na vaskularno-živčanom peteljku. Granulirajući defekti se poželjno zatvaraju slobodnim podijeljenim presađivanjem kože. Sve plastične operacije izvode se nakon ublažavanja akutne gnojne upale, ali što je prije moguće.

Važna točka nakon operacije šake je ispravna imobilizacija uz poštivanje mjera za sprječavanje maceracije kože. Razdoblje imobilizacije šake operirane zbog gnojnog procesa treba ograničiti zaustavljanjem akutnih upalnih pojava.

U postoperativnom razdoblju, uz redovitu sanaciju rana, provodi se antibakterijska i protuupalna terapija, fizioterapijski postupci i terapija vježbanjem na zavojima. Rani aktivni razvoj pokreta prstiju i ruke (nakon uklanjanja drena i šavova) doprinosi potpunijem obnavljanju funkcije ruke.

Liječenje flegmona u interdigitalnom prostoru

Ako je jedan interdigitalni prostor zahvaćen gnojnim procesom na dlanskoj površini šake, pravi se lučni Bunnell rez u razini glava metakarpalnih kostiju. Rez s protuotvorom pravi se na nadlanici šake u projekciji odgovarajućeg prostora. Rane se međusobno spajaju i dreniraju perforiranim mikroirigatorom kroz i kroz primjenom primarnih šavova. Ako su zahvaćena dva ili tri interdigitalna prostora, pravi se jedan lučni rez kože na dlanskoj strani šake paralelno s distalnim poprečnim naborom. Na nadlanici šake prave se odvojeni rezovi, kao u slučaju lezije jednog interdigitalnog prostora, ali u količini koja odgovara broju prostora zahvaćenih gnojnim procesom. Sve dorzalne rane spajaju se s rezom na dlanskoj površini. Kroz svaki interdigitalni prostor prolazi mikroirigator, a druga cijev se postavlja na dno dlanske rane u poprečnom smjeru.

Liječenje flegmona tenarne regije

Kirurški pristup je lučni rez duljine do 4 cm, napravljen paralelno s naborom kože tenara i blago prema van od njega. Treba biti oprezan pri izvođenju proksimalnog dijela reza, u takozvanoj "zabranjenoj zoni", gdje motorna grana medijalnog živca prelazi u mišiće palca. Oštećenje dovodi do imobilizacije prsta. Kontra-otvorni lučni rez se pravi na nadlanici u zoni 1 interdigitalnog prostora. Nakon nekrektomije i sanacije rane, šupljina se drenira s dvije perforirane cijevi, od kojih se jedna provodi duž unutarnjeg ruba područja tenara, a druga - duž glavnog reza na dlanskoj strani šake. Liječenje flegmona područja hipotenara. Rez u obliku linearnog luka se izvodi duž unutarnjeg ruba eminence mišića hipotenara. Dorzalni kontra-otvorni rez odgovara vanjskom rubu 5. metakarpalne kosti. Nakon završetka glavnih manipulacija u gnojnom žarištu, rane se međusobno spajaju. Drenaža se provodi s dvije cijevi, od kojih se jedna provodi duž unutarnjeg ruba fascijalnog ležišta hipotenara, a druga duž glavnog reza.

Liječenje flegmona u supraaponeurotskoj regiji

Sljedeći pristupi su optimalni:

• Bunnell lučni rez, izveden iz drugog interdigitalnog prostora dlana na razini distalnog poprečnog nabora paralelno i medijalno s tenarnim naborom do distalnog ruba ručnog zgloba (moguće je koristiti fragment ovog pristupa);
• lučno oblikovani rezovi paralelni s distalnim ili proksimalnim poprečnim palmarnim žljebovima (prema Zoltanu).

Potvrda supra-aponeurotske lokalizacije lezije čini nepotrebnom disekciju palmarne aponeuroze uvođenjem prolaznih drenaža kroz kontra-otvorne rezove na stražnjoj strani šake. Faza nekrektomije i sanacije lezije provodi se na standardni način korištenjem provjerenih metoda, nakon čega se ugrađuju dva perforirana mikroirigatora u obliku slova Y ili T.

Liječenje flegmona medijalnog palmarnog prostora

Za otvaranje flegmona medijalnog palmarnog prostora, metodom izbora treba smatrati modificirani Zoltanov pristup. Rez počinje od IV interdigitalnog prostora paralelno s distalnim poprečnim naborom kože do II interdigitalnog prostora, zatim se nastavlja do proksimalnog poprečnog nabora, odakle se također lučno usmjerava u proksimalnom smjeru duž tenarnog nabora do "zabranjene zone". Mobilizacija formiranog režnja zajedno sa staničnim tkivom (radi održavanja njegove opskrbe krvlju) omogućuje pristup gotovo svim staničnim prostorima palmarne površine šake, što stvara uvjete za izvođenje potpune i široke nekrektomije.

Ako se u području baze planiranog reza nalazi rana značajne veličine (nakon primarne traume ili operacija u drugim medicinskim ustanovama), rizik od ishemije i naknadne nekroze režnja značajno se povećava. U tim slučajevima preporučljivo je izvesti rez sličan gore opisanom, ali kao da je zrcalno prikazan u odnosu na uzdužnu os ruke.

U slučaju značajnog oštećenja kože u središnjem dijelu dlana, nepoželjno je izvoditi bilo koji od ovih rezova. U tim slučajevima preporučljivo je izvesti lučni medijalnu inciziju duž aksijalne linije šake, počevši od drugog interdigitalnog prostora i završavajući proksimalnim rubom projekcije fleksora retinakuluma.

Bez obzira na odabrani pristup, disekcija palmarne aponeuroze se izvodi u uzdužnom smjeru, a nekrektomija se izvodi kako se ona pomiče dublje u tkivo. Revizija samih fleksornih tetiva i subtetivnog (dubokog) prostora potrebna je za procjenu njihovog stanja i identifikaciju mogućih gnojnih curenja.

Nakon nekrektomije provodi se drenaža. Obično su dovoljna tri ili četiri mikroirigatora: dvije ili tri cijevi (ovisno o proširenosti procesa) postavljaju se ispod palmarne aponeuroze, zatim ispod poprečnog ligamenta dlana i izvode se kroz dodatne punkcije u razini distalnog nabora područja ručnog zgloba te u dva ili tri (prema broju drenova) interdigitalna prostora. Drugi mikroirigator postavlja se ispod tetiva fleksora u poprečnom smjeru i izvodi se kroz dodatne punkcije. Nakon postavljanja drenova, obnavlja se integritet palmarne aponeuroze (atraumatski materijal za šivanje 3/0-4/0).

Suprotno često spominjanoj tehnici izvođenja kontra-otvarajućih rezova na nadlanici i kroz palmarno-dorzalnu drenažu za ovu patologiju, ako postoji povjerenje u odsutnost propuštanja na nadlanici (kroz intermetakarpalne prostore), nema razloga za dovršetak operacije na ovaj način.

Liječenje flegmona stražnjeg dijela ruke

Otvaranje flegmona stražnje strane šake provodi se s nekoliko malih lučno oblikovanih (do 3,0 cm) rezova duž Langerovih linija duž perimetra gnojne šupljine. Ulazna vrata podliježu kirurškom liječenju i mogu se koristiti kao jedan od pristupa.

Za drenažu nastale šupljine, dva mikroirigatora postavljaju se uzdužno duž njezinih lateralnih i medijalnih rubova, izvodeći ih kroz dodatne ubode. Treba naglasiti da su primarni šavovi indicirani samo ako postoji potpuno povjerenje u održivost tkiva nadlanice. U slučaju defekata kože nakon nekrektomije ili očite ishemije kože nadlanice, poželjno je labavo ispuniti rane trakama gaze s vodotopivom mašću.

Liječenje flegmona šake i Pirogov-Paronovog prostora

Kirurška intervencija kod flegmona u obliku slova U započinje jednostranim uzdužnim lateralnim rezovima duž "neradnih" površina srednje falange 5. prsta i proksimalne falange 1. prsta, iz kojih se otvaraju odgovarajuće tetivne ovojnice. Uzdužnim lateralnim rezovima u donjoj trećini podlaktice otvara se Pirogov-Paronijev prostor. Pomoću vodilice iz kompleta za kateterizaciju subklavijske vene, perforirani mikroirigatori unutarnjeg promjera 1,0 mm prolaze se kroz otvoreni lumen tetivnih ovojnica 1. i 5. prsta u proksimalnom smjeru, a njihovi krajevi se ugrađuju u Pirogov-Paronijev stanični prostor.

Sljedeća faza operacije je izrada rezova u području tenara i hipotenara, slično onima kod izoliranih flegmona prethodno spomenutih staničnih prostora. U ovom slučaju moguće je revidirati tetive fleksora I i V prsta i njihove ovojnice gotovo cijelom dužinom.

Nakon ispiranja vagine antiseptičkom otopinom, nekrektomije svih rana, vakuumiranja i ultrazvučne sanacije, svaki od staničnih prostora uključenih u gnojni proces (tenar, hipotenar i Pirogov-Paronov sustav) drenira se polivinilkloridnim drenažnim cijevima perforiranim u srednjem dijelu.

Liječenje kombinirane flegmone ruke

Modificirani Zoltanov pristup smatra se optimalnim za otvaranje nekoliko staničnih prostora na palmarnoj površini šake. U slučaju oštećenja medijalnog palmarnog prostora i tenarnog područja, rez se izvodi paralelno s ili duž distalnog kožnog nabora dlana s lučnim nastavkom duž tenarnog ruba u proksimalne dijelove šake do razine ručnog zgloba. U slučaju oštećenja medijalnog palmarnog prostora i hipotenarnog područja koristi se sličan pristup, ali okrenut oko uzdužne osi dlana za 180°. Istovremeno oštećenje jednog ili više interdigitalnih prostora gnojnim procesom ne zahtijeva dodatne rezove i ne utječe na izbor predloženih pristupa, budući da bilo koji od njih pruža dovoljnu izloženost za reviziju interdigitalnih staničnih prostora. Štoviše, nakon mobilizacije kožno-potkožnih režnjeva iz ovih pristupa, revizija i nekrektomija su moguće na većem dijelu dlana. Postojeći gnojni apscesi na nadlanici otvaraju se s nekoliko lučnih rezova u skladu s Langerovim linijama.

Ovi pristupi su kontraindicirani u slučajevima značajnih defekata rane u području medijalnog palmarnog prostora zbog rizika od razvoja nekroze mobiliziranog kožno-potkožnog režnja. U tim slučajevima, poželjan je rez u obliku slova T, čiji se poprečni dio izvodi paralelno s ili duž distalnog nabora dlana, a uzdužni dio - od njegove sredine u luku kroz postojeću ranu do razine ručnog zgloba. Ovaj pristup, zbog svog uzdužnog dijela, manje je fiziološki od gore opisanih, ali kada se koristi kod pacijenata s primarnim ranama u središtu palmarne površine, rizik od razvoja nekroze kože praktički je sveden na nulu.

Ako je Pirogov-Paronov prostor zahvaćen gnojnim procesom, bilo koji od gore opisanih pristupa treba nastaviti do razine distalnog kožnog nabora zgloba ručnog zgloba, zatim duž nabora do radijalnog ruba donje trećine podlaktice i završiti uzdužnim rezom za otvaranje flegmona Pirogovljevog prostora.

U slučaju flegmone šake sa širenjem gnoja na tkivo podlaktice iznad kvadratnog pronatora, poželjan je lučni pristup Kanavela, koji se nastavlja na podlakticu.

Nekrektomija, posebno u uznapredovalim slučajevima, mora se izvesti kada su poremećeni topografski odnosi i anatomski integritet strukturnih elemenata šake, a zahtijeva znatno više vremena i strpljenja nego kirurško liječenje bilo koje izolirane flegmone.

Za adekvatnu drenažu postoperativnih rezidualnih šupljina u dlanu obično su dovoljne dvije ili tri perforirane cijevi postavljene uz rubove odgovarajućih staničnih prostora. Interdigitalni prostori i nadlanica uključeni u proces uvijek se dreniraju odvojeno.

Ako se očekuje radikalna nekrektomija, primarni šavovi se nanose na kožu. Preostala tkiva u ranama, difuzno natopljena gnojem (poput saća), područja kože upitne održivosti smatraju se kontraindikacijom za šivanje rana. U tim slučajevima poželjno ih je labavo ispuniti trakama gaze, obilno natopljenim masti topljivom u vodi.

Gnojni proces na ruci je najteži kada su svi stanični prostori zahvaćeni istovremeno (totalna flegmona). U tom slučaju koriste se gore opisani pristupi. Međutim, jedna od značajki njihovog tijeka je prilično brz razvoj nekroze kože na nadlanici, koja se dijagnosticira već pri prijemu pacijenata u bolnicu. U tim slučajevima opravdano je izvesti lučni rez kroz zonu nekroze s ekscizijom potonje.

Posebnost kirurškog liječenja totalnih flegmona (zbog opsežnosti lezije, difuzne gnojne imbibicije staničnog tkiva u nedostatku jasnih granica nekroze i nepovoljne terapijske pozadine) je u tome što je praktički nemoguće izvesti radikalnu nekrektomiju odjednom tijekom prve operacije. To određuje završetak kirurškog zahvata - primarni šavovi se nikada ne smiju nanositi na rane. Svi stanični prostori podliježu labavoj tamponadi gaznim trakama natopljenim u vodotopivu mast. U sljedećim danima takvim se pacijentima prikazuje svakodnevna etapna nekrektomija pod anestezijom u operacijskoj sali. Ova je taktika potpuno opravdana i obično je za 10-14 dana moguće zaustaviti akutnu upalu i početi zatvarati rane primjenom ranih sekundarnih šavova ili presađivanjem kože.

Liječenje kombinirane flegmone ruke

Kirurški pristupi za kombinirane flegmone šake trebaju osigurati reviziju ne samo struktura prstiju, već i prostora šake uključenih u proces, bez narušavanja integriteta vaskularno-živčanih snopova i minimiziranja mogućih funkcionalnih oštećenja. Zato se za kombinirane flegmone šake koriste dvije mogućnosti pristupa, bez obzira na vrstu panaritiuma. Kada je proces lokaliziran na dorzalnim površinama prstiju i šake, rez se pravi duž lateralne neutralne linije zahvaćenog prsta s lučnim prijelazom na stražnju stranu šake. Kada je zahvaćena dlanovna površina prsta i šake, optimalnim se smatra rez duž lateralne neutralne linije zahvaćenog prsta, ali s lučnim prijelazom na područje odgovarajuće palmarne eminencije, a zahvaćeni stanični prostori na dlanu se otkrivaju S-oblikovanim nastavkom postojećeg palmarnog reza u proksimalnom smjeru. Gnojne pruge na stražnjoj strani šake otvaraju se lučnim rezovima duž Langerovih linija. Postojeće gnojne rane (ulazna vrata ili nakon prethodnih operacija) se štedljivo izrezuju prema Koshu, ako je moguće uključujući ih u glavni pristup.

Pri opisu liječenja dubokih oblika panaritija i izoliranih flegmona šake obrađeni su principi izvođenja nekrektomije. Nakon završene sanacije lezije, sve anatomske strukture i stanični prostori uključeni u upalni proces dreniraju se tankim perforiranim polivinilkloridnim cijevima. Princip primjene sustava drenaže i ispiranja ostaje isti: minimalni broj drenova trebao bi osigurati drenažu zaostalih šupljina i na prstima i na šaci. Sinovijalne burze i tetivne ovojnice, ako su sačuvane, moraju se drenirati odvojeno. U slučajevima uništenja ovojnice ili sinovijalne burze, dovoljni su jedan ili dva drena u potkožnom tkivu položeni duž "izloženih" tetiva. Također, zglobne šupljine zahtijevaju zasebnu drenažu nakon intervencija zbog artritisa ili osteoartritisa, s mikroirigatorima ugrađenim poprečno u interfalangealnim zglobovima i sagitalno u metakarpofalangealnim zglobovima.

Kod kombiniranih flegmona s gnojnim procesom koji zahvaća zglobove, postoperativno liječenje u načinu distrakcije izuzetno je važno. Budući da je primjena distrakcijskog uređaja u uvjetima flegmonozne upale mekih tkiva nemoguća, optimalno je u tu svrhu koristiti žbičastu strukturu ili uređaj za distrakciju metakarpofalangealnih zglobova.

Ako je nemoguće primijeniti primarne šavove na sve rane, preporučljivo ih je primijeniti na pojedinačne defekte koji su očito održivi. Naknadno, male otvorene rane (duljine do 1,5 cm i širine do 0,5 cm) brzo zacjeljuju sekundarnom intencijom. Rani sekundarni šavovi primjenjuju se na veće rane (širine do 1,5 cm). U slučaju opsežnih defekata rane, nakon što je upala zaustavljena, koriste se različite vrste presađivanja kože.

Totalne flegmone šake, kao najteži oblici kombiniranih ili kombiniranih flegmona, zahtijevaju pristupe slične onima opisanim gore. Treba napomenuti da se liječenje otvorenih rana kod totalnih flegmona smatra metodom izbora.

Najmaligniji gnojni proces javlja se na prstima i ruci na pozadini bolesti praćenih izraženim poremećajima mikrocirkulacije. U tim slučajevima, otvoreno zbrinjavanje rana je potpuno opravdano, što stvara bolje uvjete za sanitaciju i drenažu te omogućuje vizualno praćenje tijeka procesa rane.