Liječenje gnojnih ginekoloških bolesti

Taktika liječenja pacijenata s gnojnim upalnim bolestima zdjeličnih organa uvelike je određena pravovremenošću i točnošću dijagnoze prirode procesa, stupnjem njegovog širenja i procjenom stvarnog rizika od razvoja gnojnih komplikacija, dok su klinički pristup i krajnji cilj temeljno važni - pravovremeno i potpuno uklanjanje ovog procesa, kao i sprječavanje komplikacija i recidiva.

Zato je važnost ispravne, a najvažnije, pravovremene dijagnoze kod ovih pacijenata teško precijeniti. Koncept dijagnosticiranja gnojnih lezija (klinički jasno promišljena i instrumentalno dokazana definicija stadija lokalizacije procesa i stadija gnojenja) trebao bi biti temelj uspješnog liječenja.

Glavna stvar u ovom konceptu je sljedeća:

1. Određivanje točne lokalizacije lezije, pri čemu je važno identificirati ne samo glavna "genitalna" već i ekstragenitalna žarišta. Potrebno je razjasniti postoje li žarišta gnojnog uništenja staničnih prostora, susjednih i udaljenih organa te koja je njihova dubina i stupanj prevalencije.
2. Utvrđivanje opsega oštećenja organa ili organa (na primjer, gnojni salpingitis ili piosalpinks; gnojni endometritis, gnojni endomiometritis ili panmetritis), tj. rješavanje najvažnijeg pitanja reverzibilnosti procesa i, sukladno tome, određivanje adekvatnog individualnog volumena i optimalne metode kirurške intervencije (drenaža, laparoskopija ili laparotomija), kao i predviđanje neposrednih i dalekih izgleda (život, zdravlje, reprodukcija) za svakog pacijenta.
3. Određivanje oblika gnojne upale (akutna, subakutna, kronična) i faze kroničnog gnojnog procesa (egzacerbacija, remisija) za odabir optimalnog trenutka za kiruršku intervenciju i određivanje volumena i prirode konzervativne terapije tijekom preoperativne pripreme (uključivanje antibakterijske terapije u kompleks pripreme ili odbijanje njezine primjene, na primjer, kod pacijenata s kroničnom gnojnom upalom u fazi remisije procesa).
4. Određivanje težine intoksikacije i općih poremećaja, budući da je kod pacijenata s gnojnim bolestima genitalija, kao i u slučaju gnojnog procesa bilo koje druge lokalizacije, stupanj intoksikacije izravno povezan s prirodom i težinom oštećenja. Stoga je samo procjenom stupnja metaboličkih poremećaja i intoksikacije moguće provesti potrebnu korekciju (do ekstrakorporalnih metoda detoksikacije) i pripremiti pacijenta za naknadne manipulacije i intervencije.

Dakle, liječnik mora odgovoriti na osnovna pitanja: gdje se nalazi lezija, koji su organi i tkiva i u kojoj mjeri uključeni u nju, koji je stadij upalnog procesa i koji je stupanj intoksikacije.

Izbor instrumentalnih, laboratorijskih i drugih dijagnostičkih metoda istraživanja ovisi, naravno, o samom liječniku - njegovom iskustvu, kvalifikacijama i znanju. Ali on mora učiniti sve kako bi odgovori na gore navedena pitanja za takve pacijente bili iscrpni, jer o tome u konačnici ovisi ishod bolesti.

Uspješan ishod liječenja temelji se na kirurškoj i medicinskoj komponenti, te ih uvijek treba promatrati kao jednu cjelinu. Medicinska komponenta je prolog kirurškom liječenju (čak i kod hitnih intervencija kod pacijenata s gnojnom upalom potrebna je kratka, ali energična korekcija volemijskih i metaboličkih poremećaja), a osim toga uvijek slijedi kiruršku komponentu, osiguravajući neposrednu i odgođenu rehabilitaciju.

U kirurškoj komponenti liječenja od ključne je važnosti sljedeće:

1. Potpuno uklanjanje žarišta gnojne destrukcije. To može biti "blok" organa, organa, njegovog dijela, celuloze itd. Glavni uvjet za izvođenje kirurških rekonstruktivnih operacija očuvanja organa je potpuno uklanjanje gnoja, destruktivnih nekrotičnih tkiva, piogene membrane itd. Teza "očuvati reproduktivnu funkciju pod svaku cijenu" kod brojnih pacijenata s gnojnim genitalnim lezijama je neprihvatljiva, štoviše, opasna je za njihov život. Međutim, postoje i uvijek će postojati situacije i operacije koje nazivamo "situacijama i operacijama svjesnog rizika". To su uglavnom kirurške intervencije kod mladih pacijenata s kompliciranim, a ponekad i septičkim oblicima gnojne infekcije, kada je, prema svim kirurškim kanonima, potrebno izvesti radikalnu operaciju, koja će, nesumnjivo, imati najštetniji učinak na buduću sudbinu ove djevojke. Međutim, svjesnim ograničavanjem opsega operacije i davanjem takvoj pacijentici prilike da u budućnosti ostvari svoju menstrualnu i, moguće, reproduktivnu funkciju, s druge strane, liječnik riskira progresiju ili čak generalizaciju gnojnog procesa, tj. teške, a ponekad i fatalne komplikacije. Preuzimajući punu odgovornost za sudbinu pacijentice, kirurg mora u svakom konkretnom slučaju odlučiti je li rizik opravdan. Samo visokokvalificirani specijalist koristeći optimalnu kiruršku tehniku, drenažu, dinamičko postoperativno praćenje (u slučaju pogoršanja - pravovremena relaparotomija i radikalna operacija) i intenzivno liječenje (uključujući antibiotike krajnje mjere) može izvoditi operacije "svjesnog rizika". Treba naglasiti da je u svakoj situaciji, čak i pri izvođenju radikalnih intervencija, potrebno boriti se za očuvanje hormonske funkcije pacijentice pri najmanjoj prilici, tj. ostaviti barem dio tkiva jajnika (u bilo kojoj dobi osim menopauze), budući da je kirurška kastracija, čak i uz dostupnost suvremenih sredstava nadomjesne terapije, mutilirajuća intervencija.
2. Adekvatna drenaža svih zona kirurškog uništenja. Treba imati na umu da pojam "adekvatna" znači aspiracijska drenaža, koja osigurava stalnu evakuaciju ne samo sekreta rane, već i kirurškog supstrata - tekuće krvi i ugrušaka, ostataka gnoja, nekrotičnih masa. Zato evakuacija mora biti stalna i prisilna.
3. Odbijanje lokalne (intraoperativne) upotrebe kod pacijenata s gnojnim lezijama zdjeličnih organa raznih lokalnih sorbenata, hemostatskih spužvi, a posebno tampona itd., jer se u tim slučajevima krši glavni uvjet za uspješan ishod - slobodna evakuacija iscjetka iz rane - te se stvaraju preduvjeti za nakupljanje mikroba i toksina, tj. stvarna osnova za postoperativne komplikacije, a posebno stvaranje apscesa.
4. Kategorično odbijanje intraoperativne upotrebe elektrokoagulatora, koagulacijskih skalpela i drugih uređaja za kiruršku koagulaciju kod takvih pacijenata. Svaka, čak i minimalna, koagulacijska nekroza u uvjetima gnojne upale dovodi do njezinog pogoršanja (idealno okruženje za anaerobne mikroorganizme, mogućnost teškog oštećenja koagulacijskog tkiva čak i uz pravilnu upotrebu uređaja zbog poremećaja trofizma tkiva i promjena u vodljivosti - povećana hidrofilnost, infiltracija tkiva, promjene u prostornim odnosima) i komplicira već ionako težak tijek postoperativnog razdoblja.

Ovi konceptualni principi uopće ne znače isključenje strogo individualnog kirurškog pristupa u svakom konkretnom slučaju: u tehnici pristupanja i izolacije mjesta oštećenja, u tehnici njegovog uklanjanja i hemostaze, u značajkama i trajanju drenaže itd.

Medicinska komponenta je, u biti, intenzivna terapija za pacijenta s gnojnim genitalnim lezijama. Njezin volumen i značajke, naravno, uvijek bi trebali biti individualni, ali potrebno je pridržavati se sljedećih načela:

1. Adekvatno ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju (od nenarkotičkih analgetika do dugotrajne epiduralne anestezije). Ova komponenta je izuzetno važna, budući da se samo pod uvjetima ublažavanja boli ne remeti tijek reparativnih procesa.
2. Antimikrobna terapija, čije značenje, nužnost i važnost ne trebaju objašnjenje.
3. Terapija detoksikacije. Pristup ovoj vrsti liječenja je, naravno, strogo individualan, ali važno je zapamtiti da nema gnojnog procesa bez intoksikacije, potonja traje dugo nakon uklanjanja gnoja i gnojnog fokusa, često njezin stupanj ovisi o težini istodobnih ekstragenitalnih bolesti.

Naravno, liječenje ovih pacijenata lijekovima je mnogo šire, u svakom konkretnom slučaju individualne je prirode i često uključuje upotrebu imunomodulatora, adaptogena, steroidnih hormona, heparina, simptomatskih sredstava itd.

Dakle, u odnosu na pacijente s gnojnim bolestima genitalnih organa, važan je aktivan pristup općenito i posebno pridržavanje osnovnih temeljnih konceptualnih odredbi, bez kojih se ishod procesa može dovesti u pitanje.

Trenutno postojeća različita gledišta o metodama liječenja povezana su s nedostatkom jedinstvene klasifikacije gnojnih bolesti zdjeličnih organa i jedinstvene terminologije u tumačenju oblika gnojne upale.

Što se tiče postojećih klasifikacija, potrebno je reći da se u inozemstvu uglavnom koristi klasifikacija G. Monifa, koja akutne upalne procese unutarnjih genitalnih organa dijeli na:

1. akutni endometritis i salpingitis bez znakova upale zdjeličnog peritoneuma;
2. akutni endometritis i salpingitis sa znakovima peritonealne upale;
3. akutni salpingooforitis s okluzijom jajovoda i razvojem tubo-jajnih formacija;
4. ruptura tuboovarijske formacije.

Na temelju kliničkog tijeka bolesti i patomorfoloških studija, naša klinika smatra prikladnim razlikovati dva klinička oblika gnojnih upalnih bolesti genitalnog sustava: nekomplicirani i komplicirani, što u konačnici određuje izbor taktike liječenja. Nekomplicirani oblici praktički uključuju samo akutni gnojni salpingitis, komplicirani oblici uključuju sve inkapsulirane upalne tumore privjeska - gnojne tubo-ovarijske formacije.

Akutni gnojni salpingitis razvija se, u pravilu, kao posljedica specifične infekcije - gonoreje. Pravovremenom dijagnozom i ciljanom terapijom proces se može ograničiti na oštećenje endosalpinksa s naknadnom regresijom upalnih promjena i oporavkom.

U slučaju kasne ili neadekvatne terapije, akutni gnojni salpingitis komplicira se pelvioperitonitisom s djelomičnim ograničavanjem gnojnog eksudata u uterorektalnoj vrećici (apsces Douglasove vrećice) ili postaje kroničan - piosalpinks ili gnojna tuboovarijska tvorba. U tim slučajevima promjene u svim slojevima jajovoda i strome jajnika su nepovratne, što potvrđuju morfološke studije.

Ako rano i adekvatno složeno liječenje gnojnog salpingitisa omogućuje pacijentima potpuni oporavak i ostvarenje reproduktivne funkcije, onda su kod gnojnih tubo-jajničkih formacija izgledi za naknadno rađanje oštro smanjeni ili problematični, a pacijent se može oporaviti tek nakon kirurškog liječenja. S odgođenom kirurškom intervencijom i daljnjim napredovanjem procesa razvijaju se teške gnojne komplikacije koje ugrožavaju život pacijenta.

Daljnji razvoj gnojnog procesa slijedi put komplikacija: jednostavne i složene genitalne fistule, mikroperforacija apscesa u trbušnu šupljinu s nastankom interintestinalnih i subdijafragmalnih apscesa, gnojno-infiltrativni omentitis. Smrtnost u takvim slučajevima, prema literarnim podacima, doseže 15%. Konačni ishod teških komplikacija gnojnog procesa je peritonitis i sepsa.

Kliničke manifestacije gnojnog upalnog procesa materničnih dodataka su raznolike. Uzrokovane su nizom čimbenika: prirodom mikrobnih patogena, trajanjem bolesti, stadijem upale, dubinom destruktivnog procesa i prirodom oštećenja organa i sustava, kao i značajkama prethodnog konzervativnog liječenja, doziranjem i prirodom korištenih antibakterijskih lijekova.

Čak i uz mogućnost korištenja najmodernijih istraživačkih metoda, glavna dijagnostička metoda koja pokazuje stručnu kvalifikaciju i razinu kliničkog razmišljanja je klinička. Prema našim podacima, podudarnost kliničke (anamneza te podaci općeg i ginekološkog pregleda) i intraoperativne dijagnoze iznosila je 87,2%. Sve gnojne bolesti imaju specifične simptome koji se odražavaju u subjektivnim pritužbama ili objektivnim podacima pregleda. Razvoj komplikacija također prolazi kroz uzastopne faze i jasno se prati kod svih pacijenata prilikom prikupljanja informacija o povijesti bolesti (ako je, naravno, liječnik svjestan osobitosti tijeka bolesti i postavlja ciljana pitanja). Na primjer, epizoda u anamnezi česte stolice s odvajanjem sluzi ili gnoja kroz rektum i naknadnim poboljšanjem stanja pacijenta s dugotrajnim gnojnim procesom može neizravno ukazivati na perforaciju apscesa u rektum. Periodično ponavljanje takvih simptoma najvjerojatnije će ukazivati na mogućnost funkcioniranja gnojne apendikointestinalne fistule, čija se priroda može razjasniti ultrazvukom i dodatnim kontrastom rektuma, kao i invazivnim istraživačkim metodama, posebno kolonoskopijom ili CT-om s fistulografijom.

Čak i ako bolesti imaju sličnu kliničku sliku do određene mjere (npr. gnojni salpingitis, gnojne tubo-ovarijske formacije u akutnoj fazi), uvijek postoje klinički znakovi (početak bolesti, njezino trajanje, stupanj intoksikacije itd., kao i mikrosimptomatologija) koji omogućuju precizniju primarnu kliničku dijagnozu.

Sve sljedeće dijagnostičke mjere trebaju biti usmjerene na određivanje dubine gnojno-destruktivnih lezija maternice i dodataka, zdjeličnog tkiva i susjednih zdjeličnih organa (crijeva, uretera, mjehura).

Trajanje preoperativne pripreme i opseg predloženog kirurškog zahvata moraju se razjasniti prije operacije.

Dovoljno informacija može se dobiti korištenjem neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih metoda.

U nekompliciranim oblicima:

• Faza 1 - klinički pregled, uključujući bimanualni, kao i bakteriološke i laboratorijske pretrage;
• Faza 2 – transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa;
• 3. faza - laparoskopija.

U složenim oblicima:

• 1. faza - klinički pregled, uključujući bimanualni i rektovaginalni pregled, bakteriološku i laboratorijsku dijagnostiku;
• 2. faza - transabdominalni i transvaginalni ultrazvuk zdjeličnih organa, trbušne šupljine, bubrega, jetre i slezene; ultrazvuk s dodatnim kontrastom rektuma, ako je indicirano - kompjuterizirana tomografija (u posljednje vrijeme je izuzetno rijetko koristimo kod ograničenog broja pacijenata zbog visokog informativnog sadržaja modernog ultrazvuka);
• Faza 3 - dodatne invazivne metode pregleda: cistoskopija i kolonoskopija, fistulografija, rendgenski pregled crijeva i mokraćnog sustava.

Principi liječenja

Ozbiljnost općih i lokalnih promjena kod pacijenata s gnojnim formacijama materničnih dodataka, morfološki dokazana nepovratnost destruktivnih promjena i, konačno, ekstremna opasnost od komplikacija različite prirode i težine, čini se da daju sve razloge za vjerovanje da je samo kirurško liječenje najbolji i, što je najvažnije, jedini put oporavka za ove pacijentice. Unatoč očitosti ove istine, neki ginekolozi do danas zagovaraju taktiku konzervativnog liječenja takvih pacijentica, koja se sastoji od dvije manipulacije:

1. punkcija i evakuacija gnoja;
2. uvođenje antibiotika i drugih ljekovitih tvari u leziju.

Nedavno su se u domaćem i stranom tisku pojavila izvješća o uspješnim rezultatima terapijske drenaže gnojnih upalnih formacija materničnih dodataka i zdjeličnih apscesa pod kontrolom transvaginalnog ultrazvuka ili kompjuterizirane tomografije.

Međutim, ne postoji konsenzus o indikacijama, kontraindikacijama i učestalosti komplikacija u usporedbi s otvorenim ili laparoskopskim kirurškim zahvatima ni u domaćoj ni u stranoj literaturi, a također ne postoji konsenzus o terminologiji.

Kako izvještava AN Strizhakov (1996.), „pristaše ove metode ističu njezinu sigurnost, vjerujući da evakuacija gnoja i uvođenje antibiotika izravno u mjesto upale poboljšavaju rezultate liječenja i u mnogim slučajevima izbjegavaju traumatsku kiruršku intervenciju.“

Iako autori smatraju da ne postoje apsolutne kontraindikacije za korištenje metode koju predlažu, ipak smatraju da je njezina upotreba neprikladna „u prisutnosti gnojnih formacija s brojnim unutarnjim šupljinama (tubo-ovarijski apsces cistično-solidne strukture), kao i u slučaju visokog rizika od ozljede crijevnih petlji i glavnih krvnih žila“.

Radovi stranih autora sadrže kontradiktorne informacije. Tako su V. Caspi i sur. (1996.) izveli drenažu tuboovarijalnih apscesa pod ultrazvučnom kontrolom u kombinaciji s uvođenjem antibiotika u apscesnu šupljinu kod 10 pacijenata. Prosječno trajanje bolesti prije drenaže bilo je 9,5 tjedana. U neposrednom postoperativnom razdoblju nisu uočene teške komplikacije. Međutim, naknadno je uočen recidiv gnojnog procesa kod tri od deset pacijenata (30%).

Smatra se da se čak i višestruki apscesi mogu drenirati pod kontrolom ultrazvuka. Autori smatraju metodu drenaže pod kontrolom ultrazvuka metodom izbora za liječenje tubo-ovarijalnih apscesa, koji bi istovremeno kod nekih pacijenata trebao biti samo palijativna prethodna laparotomija.

Postoje izvješća o komplikacijama ove metode i recidivima bolesti: tako su T. Perez-Medina i sur. (1996.) primijetili recidiv gnojnog procesa kod 5% pacijenata 4 tjedna nakon otpusta. Prema G. Casola i sur. (1992.), nakon drenaže tuboovarijalnih apscesa, komplikacije su zabilježene kod 6 od 16 pacijenata (38%) (sepsa se razvila kod tri od njih, a jednom pacijentu je bila potrebna radikalna operacija zbog neadekvatne drenaže i razvoja opsežnog flegmona). Dva pacijenta imala su recidive 3 i 4 mjeseca nakon drenaže. Sonnenberg i sur. (1991.) izveli su transvaginalnu drenažu tuboovarijalnih apscesa kod 14 pacijenata (u polovici iglom, u ostalima - kateterom). Kateter je uklonjen u prosjeku nakon 6-7 dana. Dva pacijenta (14%) naknadno su operirana zbog razvoja opsežnog flegmona.

Uspješnost perkutane drenaže intraperitonealnih apscesa bila je 95%, dok je 5% umrlo od septičkog šoka.

FWShuler i CNNewman (1996.) procijenili su učinkovitost perkutane drenaže apscesa u 67% slučajeva. Trećini pacijenata (33%) bilo je potrebno kirurško liječenje zbog neadekvatne drenaže (22% zbog kliničkog pogoršanja nakon drenaže, a 11% zbog komplikacija - perforacije apscesa i stvaranja gnojne crijevne fistule). Također su se pojavili tehnički problemi, uključujući pomicanje ili gubitak drenaže u 16,6% slučajeva i njezino začepljenje u 11,1% pacijenata. Kao rezultat toga, autori su zaključili da je metoda drenaže neprikladna u trećini slučajeva te su predložili da se odmah identificira skupina pacijenata kod kojih drenaža vjerojatno neće biti uspješna.

O.Goletti i PVLippolis (1993.) koristili su metodu perkutane drenaže kod 200 pacijenata s pojedinačnim i višestrukim intraabdominalnim apscesima. Postotak uspješnih pokušaja bio je 88,5% (94,7% za "jednostavne" apscese i 69% za "složene"). Istovremeno, smrtni ishod zabilježen je u 5% slučajeva (1,3% za jednostavne i 16% za složene apscese). Stoga, kako autori smatraju, drenaža može biti početni postupak kod pacijenata s "jednostavnim" abdominalnim apscesima, dok je u slučaju višestrukih apscesa drenaža rizična manipulacija.

TRMcLean i K. Simmons (1993.) koristili su perkutanu drenažu postoperativnih intraabdominalnih apscesa kao alternativu kirurškoj metodi. Samo 33% pokušaja bilo je uspješno. Autori su zaključili da je metoda korisna samo u određenim rijetkim situacijama, dok je laparotomija indicirana u većini.

Dakle, u prosjeku svaki treći pacijent razvija recidive ili teške komplikacije nakon drenaže apscesa, a u 5% slučajeva pacijenti umiru od generalizacije gnojnog procesa.

Metoda punkcije moguća je kod nekih pacijenata s određenim indikacijama kao predoperativna priprema. Ova metoda liječenja kontraindicirana je kod pacijenata s kompliciranim oblicima upale, budući da gnojne formacije materničnih dodataka karakterizira prisutnost, u pravilu, brojnih gnojnih šupljina - od mikroskopskih do vrlo velikih. U tom smislu, u tim slučajevima nemoguće je govoriti o potpunoj evakuaciji gnoja. Osim toga, kako se gnojni sadržaj uklanja iz glavne šupljine, ona se smanjuje i formira se nekoliko drugih komora iz kojih je nemoguće potpuno ukloniti gnoj. Konačno, nepovratni destruktivni procesi ne samo u šupljini apscesa, već i u okolnim tkivima stvaraju preduvjete za razvoj još jednog recidiva. Ponovljena primjena metode punkcije može doprinijeti stvaranju apendovaginalnih fistula. Slične informacije daje i R. Feld (1994.), koji je opisao komplikacije drenaže kod 22% pacijenata, od kojih je najčešća bila stvaranje apendovaginalnih fistula.

Posebnu pozornost treba posvetiti preporukama brojnih domaćih i stranih autora o uvođenju različitih antibiotika u gnojnu šupljinu.

Potrebno je isključiti iz arsenala lokalnu primjenu antibiotika kod gnojnih procesa (primjena antibakterijskih lijekova punkcijom gnojne formacije, kroz drenažu u trbušnu šupljinu itd.), uzimajući u obzir činjenicu da se lokalnom primjenom lijekova otpornost na njih razvija brže nego bilo kojim drugim putem primjene. Takva otpornost ostaje i u genetskom aparatu stanice. Kao rezultat prijenosa faktora otpornosti, stanice otporne na antibakterijske lijekove brzo se množe u mikrobnoj populaciji i čine njezinu većinu, što dovodi do neučinkovitosti naknadnog liječenja.

Lokalna primjena antibiotika uzrokuje nagli porast polirezistencije sojeva. Do 5. dana takvog liječenja patogeni osjetljivi na ovaj lijek praktički nestaju i ostaju samo rezistentni oblici, što je rezultat izravnog kontinuiranog djelovanja antibiotika na mikrobnu floru.

S obzirom na težinu općih i lokalnih promjena kod pacijenata s gnojnim bolestima zdjeličnih organa i ekstremni rizik generalizacije procesa, po našem mišljenju važne su sljedeće temeljne odredbe: za bilo koji oblik gnojne upale liječenje može biti samo složeno, konzervativno-kirurško, koje se sastoji od:

• patogenetski usmjerena preoperativna priprema;
• pravovremena i adekvatna količina kirurške intervencije usmjerene na uklanjanje izvora uništenja;
• racionalno zbrinjavanje, uključujući intenzivno liječenje, postoperativnog razdoblja (što se ranije provede kirurško uklanjanje lezije, to je ishod bolesti bolji).

Taktike liječenja pacijenata s nekompliciranim oblicima gnojne upale

Liječenju pacijenata mora se pristupiti diferencirano, uzimajući u obzir oblik gnojne upale. Kao što je gore navedeno, gnojni salpingitis svrstavamo u nekomplicirane oblike gnojne upale.

Preoperativna priprema kod pacijenata s gnojnim salpingitisom trebala bi biti usmjerena na ublažavanje akutnih manifestacija upale i suzbijanje agresije mikrobnog patogena, stoga je terapija lijekovima za gnojni salpingitis osnovna mjera liječenja, čiji je "zlatni standard" ispravan izbor antibiotika.

Na pozadini konzervativnog liječenja potrebno je evakuirati gnojni eksudat u prva 2-3 dana (kirurška komponenta liječenja).

Metoda "manje" kirurške intervencije može varirati, a njezin izbor ovisi o nizu čimbenika: težini stanja pacijenta, prisutnosti komplikacija gnojnog procesa i tehničkoj opremljenosti bolnice. Najlakša i najjednostavnija metoda uklanjanja gnojnog sekreta je punkcija uterorektalne šupljine kroz stražnji vaginalni forniks, čija je svrha smanjiti stupanj intoksikacije tijela kao posljedicu djelovanja gnojnih produkata raspadanja i spriječiti generalizaciju procesa (peritonitis i druge komplikacije zdjeličnog apscesa). Punkcija ima veći učinak ako se izvede u prva tri dana.

Primjena aspiracijske drenaže povećava učinkovitost liječenja. NJ Worthen i sur. izvijestili su o perkutanoj drenaži 35 zdjeličnih apscesa kod gnojnog salpingitisa. Postotak uspješnih pokušaja s konvencionalnom drenažom bio je 77%, dok se s aspiracijskom drenažom povećao na 94%.

Međutim, najučinkovitijom metodom kirurškog liječenja gnojnog salpingitisa u sadašnjoj fazi treba smatrati laparoskopiju, koja je indicirana svim pacijentima s gnojnim salpingitisom i određenim oblicima komplicirane upale (piosalpinx, piovar i gnojna tubo-jajnička tvorba) kada bolest traje ne dulje od 2-3 tjedna, kada nema grubog adhezivno-infiltrativnog procesa u maloj zdjelici.

Ako se gnojni salpingitis dijagnosticira pravovremeno i pacijentica se pravovremeno hospitalizira, laparoskopiju treba provesti unutar sljedećih 3-7 dana kada se ublaže akutni znakovi upale. Tijekom laparoskopije zdjelica se sanitizira, zahvaćena tkiva se štedljivo uklanjaju (ako je nastala tubo-ovarijska formacija), a zdjelica se drenira transvaginalno kroz kolpotomsku ranu. Umetanje drenova kroz kontra-otvore na prednjoj trbušnoj stijenci je manje učinkovito. Najbolji rezultati postižu se aktivnom aspiracijom gnojnog eksudata. Laparoskopija je obavezna za mlade, posebno nulipare.

Kod gnojnog salpingitisa, adekvatan volumen intervencije je adhezioliza, sanacija i transvaginalna (kroz otvor kolpotoma) drenaža male zdjelice. U slučajevima gnojnog salpingo-ooforitisa i zdjeličnog peritonitisa s nastankom inkapsuliranog apscesa u rektuterinoj vrećici, adekvatnom pomoći smatra se mobilizacija privjesaka maternice, prema indikacijama, uklanjanje jajovoda, pražnjenje apscesa, sanacija i aktivna aspiracijska drenaža kroz otvor kolpotoma. Ako se formirao piosalpinks, potrebno je ukloniti jajovod ili jajovode. U slučaju malog piovarija (do 6-8 cm u promjeru) i očuvanja netaknutog tkiva jajnika, preporučljivo je enukleirati gnojnu tvorbu. Ako postoji apsces jajnika, on se uklanja. Indikacija za uklanjanje privjesaka maternice je prisutnost ireverzibilnih gnojno-nekrotičnih promjena u njima. U postoperativnom razdoblju, tijekom 2-3 dana nakon operacije, preporučljivo je provesti aspiracijsko-ispirnu drenažu pomoću uređaja OP-1.

U postoperativnom razdoblju (do 7 dana) nastavlja se antibakterijska, infuzijska terapija i resorpcijska terapija, nakon čega slijedi rehabilitacija tijekom 6 mjeseci.

Rehabilitacija reproduktivne funkcije olakšava se provođenjem kontrolne laparoskopije za izvođenje adheziolize nakon 3-6 mjeseci.

Taktike liječenja pacijenata s kompliciranim oblicima gnojnih bolesti

Također se sastoji od tri glavne komponente, međutim, u prisutnosti inkapsulirane gnojne formacije materničnih dodataka, osnovna komponenta koja određuje ishod bolesti je kirurško liječenje.

Najčešće su svi inkapsulirani zdjelični apscesi komplikacije akutnog gnojnog procesa i zapravo predstavljaju oblik kronične gnojno-produktivne upale.

Za razliku od pacijenata s akutnom gnojnom upalom (gnojni salpingitis, pelvični peritonitis), primjena antibiotika kod pacijenata s inkapsuliranim apscesima u preoperativnom razdoblju u odsutnosti akutne upalne reakcije nije prikladna iz sljedećih razloga:

• zbog izraženog poremećaja ili odsutnosti cirkulacije krvi u gnojno-nekrotičnim tkivima stvara se nedovoljna koncentracija lijekova;
• kod pacijenata s kompliciranim oblicima upale, s procesom koji traje više mjeseci, stječe se otpornost na mnoge lijekove, budući da u različitim fazama procesa liječenja primaju najmanje 2-3 ciklusa antibiotske terapije;
• Većina infektivnih uzročnika otporna je na antibakterijske lijekove izvan egzacerbacije, a provođenje "provokacija" kod takvih pacijenata apsolutno je kontraindicirano;
• Upotreba rezervnih antibiotika u "hladnom" razdoblju koji djeluju na sojeve beta-laktamaza isključuje mogućnost njihove upotrebe u intra- i postoperativnom razdoblju, kada je to zaista neophodno.

Dakle, u većini slučajeva antibakterijska terapija nije indicirana za pacijente s kompliciranim oblicima gnojne upale (kronični gnojno-produktivni proces). Međutim, postoje kliničke situacije koje su iznimka od ovog pravila, naime:

• prisutnost očitih kliničkih i laboratorijskih znakova aktivacije infekcije, uključujući prisutnost kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih simptoma preperforacije apscesa ili generalizacije infekcije;
• svi generalizirani oblici infekcije (peritonitis, sepsa).

U tim slučajevima empirijska antibakterijska terapija se propisuje odmah, nastavlja se intraoperativno (prevencija bakterijskog šoka i postoperativnih komplikacija) i u postoperativnom razdoblju.

Stoga su detoksikacija i terapija detoksikacije od primarne važnosti u preoperativnoj pripremi (detaljno opisano u 4. poglavlju ove monografije).

Učinak detoksikacije i pripreme pacijenata za operaciju značajno je pojačan evakuacijom gnojnog eksudata.

Drenaža, uključujući laparoskopsku, kao neovisna metoda liječenja može biti sigurna i uspješna samo u slučajevima gnojnog salpingitisa i zdjeličnog peritonitisa s nastankom apscesa rektumaternice, budući da u tim slučajevima nema kapsule formacije, a uklanjanje gnojnog eksudata provodi se iz trbušne šupljine koja se, zbog anatomskih preduvjeta, dobro drenira u bilo kojem položaju pacijenta.

U drugim slučajevima, drenažu treba smatrati elementom složene predoperativne pripreme, što omogućuje izvođenje operacije u uvjetima remisije upalnog procesa.

Indikacije za drenažne palijativne operacije (punkcija ili kolpotomija) kod pacijenata s kompliciranim oblicima gnojne upale su:

• prijetnja perforacije apscesa u trbušnu šupljinu ili šuplji organ (kako bi se spriječio peritonitis ili stvaranje fistula);
• prisutnost akutnog zdjeličnog peritonitisa, u pozadini kojeg je kirurško liječenje najmanje povoljno;
• teški stupanj opijenosti. Uvjeti za izvođenje punkcije su:
• dostupnost donjeg pola apscesa kroz stražnji vaginalni forniks (donji pol je omekšan, ispupčen ili se lako prepoznaje pregledom);
• Tijekom pregleda i dodatnih istraživanja otkriven je apsces, ali ne i višestruki apscesi (u dodacima i ekstragenitalnim žarištima).

Kolpotomiju je preporučljivo izvoditi samo u slučajevima kada se pretpostavlja naknadna aspiracijsko-ispirajuća drenaža. Pasivnom drenažom se brzo prekida odljev gnojnog sadržaja, dok uvođenje bilo kakve aseptične tekućine za ispiranje apscesa ne jamči njegovo potpuno uklanjanje i doprinosi širenju mikrobne flore. Punkcija i drenaža kroz lateralni i prednji vaginalni forniks, kao i prednji trbušni zid, su neprihvatljive. Ponovljene punkcije stražnjeg forniksa i kolpotomije kod jedne pacijentice također nisu preporučljive, jer to doprinosi stvaranju teške patologije - apendovaginalnih fistula.

Trajanje predoperativne pripreme određuje se individualno. Optimalna faza za operaciju smatra se fazom remisije gnojnog procesa.

U prisutnosti apscesa u maloj zdjelici, intenzivno konzervativno liječenje ne smije trajati dulje od 10 dana, a ako se razvije slika prijetnje perforacije, ne dulje od 12-24 sata (ako se ne može izvesti palijativna intervencija za njezino uklanjanje).

U slučaju hitnih indikacija za operaciju, preoperativna priprema se provodi unutar 1,5-2 sata. Uključuje kateterizaciju subklavijske vene s transfuzijskom terapijom pod kontrolom centralnog venskog tlaka u volumenu od najmanje 1200 ml tekućine (koloidi, proteini i kristaloidi u omjeru 1:1:1).

Indikacije za hitnu intervenciju su:

• perforacija apscesa u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog gnojnog peritonitisa;
• perforacija apscesa u mjehur ili prijetnja istog;
• septički šok.

U razvoju septičkog šoka, antibakterijsku terapiju treba započeti tek nakon stabilizacije hemodinamskih parametara; u ostalim slučajevima, odmah nakon postavljanja dijagnoze.

U nekompliciranim oblicima, priroda kirurške komponente također se razlikuje. U tim slučajevima indicirana je samo laparotomija.

Opseg kirurške intervencije kod pacijenata s gnojnim bolestima zdjeličnih organa je individualan i ovisi o sljedećim glavnim točkama: prirodi procesa, istodobnoj patologiji genitalija i dobi pacijenata.

Ideju o opsegu operacije treba formirati prije nje, nakon što se prime podaci pregleda i utvrdi stupanj oštećenja maternice, dodataka, identificiraju komplikacije i ekstragenitalna žarišta.

Indikacije za izvođenje rekonstruktivne kirurgije s očuvanjem maternice su prvenstveno: odsutnost gnojnog endomiometritisa ili panmetritisa, višestruka ekstragenitalna gnojna žarišta u maloj zdjelici i trbušnoj šupljini, kao i druga istodobna teška genitalna patologija (adenomioza, miom). U prisutnosti bilateralnih gnojnih tubo-ovarijalnih apscesa kompliciranih genitalnim fistulama, izraženog opsežnog gnojno-destruktivnog procesa u maloj zdjelici s višestrukim apscesima i infiltratima zdjeličnog i parametralnog tkiva, potvrde gnojnog endomiometritisa ili panmetritisa, potrebno je izvršiti ekstirpaciju maternice uz očuvanje, ako je moguće, barem dijela nepromijenjenog jajnika.

U slučaju opsežnih gnojnih procesa u maloj zdjelici, kompliciranih i nekompliciranih stvaranjem fistula, neprikladno je izvoditi supravaginalnu amputaciju maternice, budući da progresija upale u cervikalnom panju stvara stvarnu prijetnju recidiva gnojnog procesa nakon operacije i stvaranja apscesa u njemu s razvojem njegovog neuspjeha i stvaranjem fistula, posebno u slučajevima korištenja reaktivnog materijala za šivanje, poput svile i najlona. Osim toga, pri izvođenju supravaginalne amputacije maternice teško je stvoriti uvjete za transvaginalnu drenažu.

Kako bi se spriječio bakterijski toksični šok, svim pacijentima se istovremeno tijekom operacije daju antibiotici, a antibakterijska terapija se nastavlja i u postoperativnom razdoblju.

Glavni princip drenaže je postavljanje drenova na glavna mjesta migracije tekućine u trbušnoj šupljini i maloj zdjelici, tj. glavni dio drenova trebao bi biti u lateralnim kanalima i retrouterinom prostoru, što osigurava potpuno uklanjanje patološke podloge. Koristimo sljedeće metode umetanja drenažnih cijevi:

• transvaginalno kroz otvorenu vaginalnu kupolu nakon ekstirpacije maternice (drenaže promjera 11 mm);
• stražnjom kolpotomijom uz očuvanje maternice (preporučljivo je koristiti jednu drenažu promjera 11 mm ili dvije drenaže promjera 8 mm);
• Osim transvaginalnog, u prisutnosti subhepatičnih ili interintestinalnih apscesa, provodi se i transabdominalno uvođenje drenaže kroz kontra-otvore u mezo- ili epigastričnim regijama (drenaže promjera 8 mm). Optimalni vakuumski način rada u aparatu tijekom drenaže trbušne šupljine je 30-40 cm H2O. Prosječno trajanje drenaže kod pacijenata s peritonitisom je 3 dana. Kriteriji za prekid drenaže su poboljšanje stanja pacijenta, obnova funkcije crijeva, ublažavanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini, tendencija normalizacije kliničkih krvnih nalaza i tjelesne temperature. Drenaža se može zaustaviti kada ispirajuće vode postanu potpuno prozirne, svijetle i nemaju talog.

Principi intenzivne terapije usmjerene na korekciju višeorganske disfunkcije (antibiotska terapija, adekvatno ublažavanje boli, infuzijska terapija, crijevna stimulacija, primjena inhibitora proteaze, terapija heparinom, liječenje glukokortikoidima, primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova, lijekova koji ubrzavaju reparativne procese, primjena metoda ekstrakorporalne detoksikacije) detaljno su opisani u 4. poglavlju ove monografije.

Zaključno, želimo naglasiti da je gnojna ginekologija posebna disciplina koja se značajno razlikuje od gnojne kirurgije zbog postojećih značajki u etiologiji, patogenezi i tijeku procesa, kao i u njihovim ishodima. Osim ishoda zajedničkih kirurgiji i ginekologiji, poput peritonitisa, sepse, zatajenja više organa, smrti, potonju karakteriziraju specifične disfunkcije ženskog tijela, posebno reproduktivne funkcije. Što je dulji tijek gnojnog procesa, to su manje šanse za očuvanje mogućnosti reprodukcije. Zato smo protiv dugotrajnog konzervativnog liječenja pacijenata s nekompliciranim i kompliciranim oblicima gnojne upale i smatramo da liječenje može biti samo konzervativno i kirurško, što omogućuje ohrabrujuće rezultate.

Izbor metode, pristupa i volumena kirurške intervencije uvijek je individualan, ali u svakom slučaju njegov glavni princip je radikalno uklanjanje mjesta oštećenja, atraumatski zahvat ako je moguće, adekvatna sanitacija i drenaža trbušne šupljine i zdjelične šupljine, pravilno odabrana intenzivna terapija i naknadna rehabilitacija.