Liječenje očnog herpesa

Među terapijskim čimbenicima za herpetičke bolesti oka treba istaknuti specifične virusostatske lijekove. To uključuje 5-jod-2-deoksiuridin (IDU ili kerecid), koji se koristi u 0,1%-tnoj otopini u obliku kapi za oči. Lijek je metabolit i ima visoku antivirusnu aktivnost. Njegov mehanizam djelovanja je utjecaj na deoksiribonukleinsku kiselinu stanice, što sprječava stvaranje virusnog zaraznog agensa. Otopina 5-jod-2-deoksiuridina u polivinil alkoholu naziva se hernlex. Oba lijeka (kerecid, herplex) uspješno se propisuju u obliku kapi za herpetički keratitis, ali uglavnom u slučajevima površinske lokalizacije procesa. U početku se 5-jod-2-deoksiuridin propisivao bez smetnji i dugo vremena, ali su potom došli do zaključka da ga je neprikladno koristiti dulje od 10 dana. Lijek može imati toksični učinak na epitel rožnice i konjunktive, uzrokujući folikularni alergijski konjunktivitis i točkasti keratitis.

Dobar virusostatski lijek, posebno za duboki keratitis (disciformni tip), koji se javlja bez oštećenja epitela rožnice, je oksolin. U otopini se oksolin pokazao nestabilnim, pa se koristi uglavnom u obliku 0,25% masti. Toksičnost oksolina je niska, ali prilikom propisivanja pacijentima treba upozoriti na nadražujući učinak lijeka (ima dioninu sličan nadražujući učinak, uzrokujući osjećaj peckanja, hiperemiju konjunktive, pa čak i kemozu). Međutim, ovo naizgled nepoželjno svojstvo lijeka sadrži pozitivan faktor. Na pozadini liječenja oksolinom, zbog njegovih nadražujućih učinaka, ubrzava se resorpcija upalnih infiltrata u rožnici.

U liječenju herpetičnog keratitisa od velike su važnosti antivirusni lijekovi: tebrofen, florenal u obliku 0,25-0,5% masti. U nekim slučajevima primjena florenalne masti uzrokuje lagani osjećaj peckanja u oku, na što pacijenta također treba upozoriti.

Novo doba u terapijskom učinku na procese herpesvirusa otvorili su interferoni i interferonogeni. Leukocitni interferon koristi se prema istoj shemi kao i kod virusnog konjunktivitisa. Za duboke oblike keratitisa, interferon se može koristiti u obliku subkonjunktivalnih injekcija od 0,3-0,5 ml. Tijek liječenja obično propisuje 15-20 injekcija. Učinkovitost liječenja virusnog keratitisa povećava se kombinacijom interferona i kerecida.

Među interferonogenima, pirogenal se posebno dobro pokazao i široko se koristi u praksi. Propisuje se u kapima, intramuskularno i ispod konjunktive očne jabučice. Potonje metode primjene poželjnije su kod dubokog keratitisa i iridociklitisa. Lijek ima fibrinolitički učinak i usporava proces ožiljkavanja. Pyrogenal se primjenjuje intramuskularno svaki drugi dan po 25 MPD, zatim se doza povećava za 25-50 MPD (maksimalna pojedinačna doza za odraslu osobu je 1000 MPD). U sljedećim danima propisuje se u dozi koja uzrokuje porast tjelesne temperature na 37,5-38 °C. Liječenje se nastavlja dok porast tjelesne temperature ne prestane, nakon čega se doza sukcesivno povećava za 25-50 MPD. Tijek liječenja je 10-30 intramuskularnih injekcija pirogenala. Intervali između ciklusa su 2-3 mjeseca. Pyrogenal se primjenjuje subkonjunktivalno po 25-30-50 MPD nekoliko puta dnevno. Kombinacija subkonjunktivalnih injekcija pirogenala s gama globulinom u dozi od 0,2 ml dnevno ili svaki drugi dan trebala bi biti pozitivno ocijenjena. Za jedan tretman propisuje se do 20 injekcija oba lijeka.

Kategorija novih biosintetskih interferonogena uključuje poli-A:U, poli-G:C u dozi od 50-100 mcg ispod konjunktive (0,3-0,5 ml lijeka). Tijek liječenja sastoji se od 5 do 20 injekcija interferonogena.

Antivirusno liječenje daje najbolje rezultate ako se provodi uz primjenu desenzibilizirajućih lijekova. To uključuje difenhidramin, kalcijeve pripravke, uključujući i lokalno u obliku kapi. Naravno, najaktivniji antialergijski agensi su kortikosteroidi (0,5% suspenzija hidrokortizona, 0,5% emulzija kortizona, 0,1% otopina prednizolona, 0,1% otopina deksametazona). Međutim, njihovu upotrebu kod virusne infekcije rožnice treba tretirati s izuzetnim oprezom. Smanjenjem upalne reakcije, ovi lijekovi inhibiraju stvaranje antitijela i proizvodnju endogenog interferona, čime usporavaju epitelizaciju i ožiljke rožnice zahvaćene virusom herpes simpleksa. Dokazano je da pri liječenju herpetičnog keratitisa u eksperimentu s prednizolonom, virus ostaje u tkivu dulje nego bez liječenja.

U medicinskoj praksi, na pozadini intenzivne terapije kortizonom, kada je lijek primijenjen pod konjunktivu, zabilježeni su slučajevi descemetokele i perforacije rožnice. Kortikosteroidi se trebaju propisivati samo u kapima za keratitis koji se javlja bez intenzivnog raspadanja tkiva rožnice, po mogućnosti uz liječenje gama globulinom u kapima ili pod konjunktivu, jer to povećava antivirusni imunitet. Kod ididociklitisa, kortikosteroidi se također mogu davati pod konjunktivu, uz praćenje intraokularnog tlaka. Kod pacijenata koji dugo primaju steroide, pneumokok se može pridružiti herpes virusu, što se vidi po pojavi žute nijanse u infiltratu rožnice. U tom slučaju preporučljivo je propisati 20%-tnu otopinu natrijevog sulfacila, 1%-tnu tetraciklinsku ili 1%-tnu eritromicinsku mast. Povoljniji tijek herpes infekcije nesumnjivo je olakšan primjenom vitamina A i B, ekstrakta aloe vere te blokadom novokainom.

Metoda autohemoterapije u obliku instilacije krvi ili subkonjunktivalne primjene u svrhu povećanja titra antitijela u oboljelom oku dostupna je svim oftalmolozima. Takva terapija može se provesti 2-3 tjedna nakon početka bolesti, kada se titar antivirusnih antitijela u tijelu pacijenta poveća.

Liječenje istog profila je primjena gama globulina. Gama globulin se može propisati kao intramuskularne injekcije od 0,5-3 ml 3 puta s pauzom od 4-5 dana, kao subkonjunktivalne injekcije od 0,2-0,5 ml svaki drugi dan i kao kapi. Metoda liječenja kapanjem je naravno poželjnija za površinski keratitis, a uvođenje gama globulina ispod konjunktive ili intramuskularno je prikladnije za duboku lokalizaciju infektivnog procesa u rožnici, šarenici i cilijarnom tijelu.

U liječenju herpetičnih bolesti oka, kako bi se aktivnije uvele ljekovite tvari i iskoristio neurotrofični učinak istosmjerne struje, korisno je koristiti medicinsku elektroforezu kroz kupku, zatvorenih kapaka ili endonazalno. Adrenalin, aloe, atropin, vitamin B1, heparin, hidrokortizon, lidaza, novokain, kalcijev klorid mogu se uvesti elektroforezom. Izbor lijekova za njihovu elektroforetsku primjenu treba biti strogo opravdan. Posebno, ekstrakt aloe treba propisati tijekom regresije herpetičkog procesa, kako bi se riješile zamućenja rožnice. Aloe, vitamini B skupine i novokain indicirani su za poboljšanje trofizma oboljelog tkiva, ubrzavanje epitelizacije rožnice. Heparin se uvodi kako bi se aktivirao obrnuti razvoj herpetičkog procesa, budući da, prema eksperimentalnim podacima, inhibira rast virusa u kulturi tkiva. Hidrokortizon, poput lidaze, potiče resorpciju infiltrata, blaže ožiljke tkiva i smanjenje neovaskularizacije.

Pacijentima s herpesom oka propisuju se dijadinamičke struje, mikrovalovi, ultrazvučna terapija i fonoforeza ljekovitih tvari, posebno interferona, deksametazona. Provodi se magnetoterapija. OV Ržečitskaja i LS Lutsker (1979.) predlažu korištenje izmjeničnog magnetskog polja (AMP) sinusoidnog oblika u kontinuiranom načinu rada. Broj sesija je od 5 do 20. Dokazano je da izmjenično magnetsko polje povećava propusnost rožnice, a to omogućuje aktivnije unošenje različitih ljekovitih tvari u oko. Ova metoda naziva se magnetoelektroforeza. U slučajevima teškog herpetičnog keratitisa, magnetoelektroforeza se može koristiti, posebno za uvođenje 5-joda, -2-deoksiuridina.

Posebno treba raspraviti o mogućnostima krioterapije keratitisa. Izvodi se pod instilacijskom anestezijom s 1%-tnom otopinom dikaina, svaki drugi dan. Za tijek liječenja propisuje se do 10 postupaka. Izloženost smrzavanju tkiva je 7 sekundi. Krio-vrh se uklanja tijekom razdoblja odmrzavanja. Neke oftalmologe privlači operacija trepanoneurotomije. Metoda sprječava stvaranje trajnih i grubih zamućenja rožnice. U slučaju perforacije rožnice, trajnih ulkusa, često ponavljajućeg keratitisa, indicirana je keratoplastika. Nažalost, ova mjera ne doprinosi sprječavanju recidiva keratitisa. Recidivi se češće javljaju u području graničnog prstena transplantata. Uspjesi posljednjih godina u problemu transplantacije rožnice temeljeni na mikrokirurškim tehnikama, razvoj bešavnih metoda fiksiranja transplantata pomoću bioljepila (gama globulina) ili meke hidrogelne kontaktne leće učinili su keratoplastičku operaciju glavnom metodom u složenom liječenju herpetičnih lezija rožnice, koje nastaju s propadanjem tkiva.

Ponekad u praktičnom radu postoji potreba za kirurškom intervencijom na očnoj jabučici koja je u prošlosti pretrpjela herpes infekciju. U tom slučaju, nakon izbijanja upale, trebalo bi proći 3-4 mjeseca. Prije intervencije preporučljivo je koristiti interferon u kombinaciji s bilo kojim interferonogenom (kurs pirogenskih injekcija). Posljednjih godina, laserska argonska koagulacija koristi se za herpetične ulkuse rožnice, stvarajući temperaturu do 70 ° C u zoni izloženosti zračenju. Laserska koagulacija potiče nježnije ožiljavanje i ima virusostatski učinak. Eksperimentalne studije su dokazale da je u smislu terapijske učinkovitosti superiornija IDU i krioterapiji, smanjujući vrijeme liječenja pacijenta za 2-3 puta. Laserska koagulacija se također opravdava u slučajevima oblika oftalmičkog herpesa otpornih na lijekove.

Treba napomenuti da se čak i nakon uspješnog liječenja teškog herpetičnog keratitisa opaža smanjenje osjetljivosti rožnice (posebno u intaktnom oku) dugi niz godina, kao i slabost epitelnog pokrova oboljele rožnice, a ponekad i njezino odbacivanje. Liječenje takvih stanja, nazvanih postherpetične epiteliopatije, trenutno je slabo razvijeno. Indicirani su vitamini skupine A i B, krioinflacija, elektroforeza novokaina, lizozim u kapima, primjena kapi deksametazona u mikrodozama (0,001%) i laserska koagulacija. U tim slučajevima nije prikladno propisivati antivirusne lijekove.

Kompleksno liječenje pacijenata s oftalmološkim herpesom daje pozitivne rezultate u 95% slučajeva. Međutim, svaki oftalmolog zna da zaustavljanje herpetičkog procesa ne znači potpuno izlječenje uz jamstvo odsutnosti mogućih recidiva oftalmološkog herpesa.

Sprječavanje recidiva bolesti, pitanja prevencije zauzimaju važno mjesto u problemu herpetičke bolesti oka. Unatoč kliničkom oporavku, prisutnost latentne herpesne infekcije u tijelu diktira potrebu isključivanja štetnih utjecaja vanjskog okruženja. Potrebno je izbjegavati hipotermiju. Prehlade, ozljede oka, fizičko i mentalno preopterećenje izuzetno su opasni - sve su to čimbenici koji doprinose smanjenju otpornosti tijela, smanjenju antivirusnog imuniteta. U slučaju čestih, ponekad godišnjih, recidiva herpesa oka, uglavnom keratitisa i iritisa, indicirana je primjena antiherpetičnog polivakcina. Liječenje ne smije se započeti u akutnom razdoblju procesa. Nakon nestanka svih kliničkih znakova upale, potrebno je pričekati 1 mjesec i tek tada započeti s cijepljenjem. To je zbog činjenice da je čak i kada se cijepljenje provodi u hladnom, tj. međurecidivnom razdoblju, moguće pogoršanje procesa, što zahtijeva prekid cijepljenja i propisivanje desenzibilizirajućeg i antivirusnog liječenja.

Metoda antirecidivne terapije sastoji se od intradermalne injekcije (na unutarnju površinu podlaktice) 0,1-0,2 ml polivakcina s formiranjem papule s "korom limuna". Daje se 5 injekcija s razmakom od 2 dana između njih. Prvi ciklus cijepljenja treba provesti u bolnici, a sljedeći, nakon 3-6 mjeseci (tijekom prve godine), može se provesti ambulantno. Zatim se ciklusi provode samo ambulantno jednom svakih 6 mjeseci. Primjena herpes polivakcina ne isključuje lokalnu prevenciju oftalmičkog herpesa. Preventivna mjera za sljedeći mogući relaps keratitisa je ukapavanje interferonogena (pirogenal u količini od 1000 MPD, tj. 1 ml na 10 ml destilirane vode, ili Poludan u količini od 200 mcg na 5 ml destilirane vode). Važnu ulogu u borbi protiv različitih kliničkih manifestacija očne patologije uzrokovane virusom herpes simpleksa ima dispanzerska služba (svi pacijenti koji pate od čestih recidiva trebaju biti pod dispanzerskim nadzorom).

Nije manje važno znati još jednu herpetičnu infekciju oka i njegovih dodataka, nazvanu herpes zoster (herpes zoster). Bolest pripada kategoriji kožnih, koja se javlja s izraženim neuralgičnim bolnim sindromom, što se objašnjava tropizmom virusa prema živčanom tkivu i koži. Posljednjih godina utvrđeno je da postoje dvije vrste neurodermotropnog filtrirajućeg virusa, koji određuje kliničku sliku herpesa i kliničku sliku dječje bolesti - vodenih kozica. Slučajevi infekcije djece vodenim kozicama od pacijenata s herpesom su postali jasni. Inkubacija herpesa traje 2 tjedna, bolest se češće javlja u jesen ili proljeće, ostavlja snažan imunitet, praktički bez recidiva. Čimbenici koji izazivaju herpes zoster uključuju zarazne bolesti, traume, intoksikaciju, izloženost kemikalijama, hrani, lijekovima, posebno s alergijskom predispozicijom na njih. Bolesti prethodi letargija, apatija, glavobolja i povišena tjelesna temperatura. Nakon toga, na određenom području, ovisno o tome koji je intervertebralni ganglij i živčano deblo koje se od njega proteže (najčešće III ili VII živac), pojavljuje se hiperemija kože, njezino oticanje s stvaranjem papula i vezikula. Vezikule se obično ne otvaraju. Mogu biti ispunjene gnojem, krvlju. Kasnije se na mjestu vezikula pojavljuju kraste koje otpadaju do kraja 3. tjedna. Na mjestima papula i vezikula ostaju udubljenja (ožiljke), slična onima koja se ponekad javljaju kod djece koja su preboljela vodene kozice. Koža na mjestima gdje se nalaze elementi lišaja je prekomjerno pigmentirana ili, obrnuto, depigmentirana. Proces je popraćen jakom neuralgičnom boli, u kombinaciji s izraženom hipestezijom ili analgezijom rute na zahvaćenom području. Herpes karakterizira lokacija osipa samo na jednoj strani tijela bez prelaska na drugu.

Isto vrijedi i za lezija oftalmičkog živca, koja se javlja u 10% slučajeva herpes zostera u drugim lokalizacijama. Proces se razvija u zoni grananja oftalmičkog živca (koža gornjeg kapka, čelo, sljepoočnica i vlasište do srednje linije). U 50% slučajeva, tj. gotovo svaki drugi pacijent, s oftalmičkom lokalizacijom herpes zostera, oko obolijeva. Može se javiti herpetički konjunktivitis, keratitis, iridociklitis. To je zbog činjenice da određene grane nazocilijarnog živca (naime dugi cilijarni živci), nastale kao rezultat grananja debla oftalmičkog živca, obavljaju funkciju senzorne i trofičke inervacije.rožnice, šarenice i cilijarnog tijela, prodirući u vidni živac kroz bjeloočnicu u perihoroidalni prostor. Kada su te grane uključene u upalni proces, javlja se klinička slika herpetičkog keratitisa, ponekad iridociklitisa, koji ima značajke karakteristične za keratitis i iridociklitis kod infekcije virusom herpes simpleksa.

Kako bi se predvidjelo širenje herpes zostera na tkivo oka, potrebno je pažljivo pratiti stanje kože u području unutarnjeg kuta očnih kapaka i ispod unutarnje komisure očnih kapaka. Činjenica je da osjetljivu inervaciju ovih područja kože provodi subblokovni živac, koji, poput dugih cilijarnih živaca, polazi od nazocilijarnog snopa. Pojava hiperemije kože, njezina infiltracija na naznačenim područjima, osip herpetičkih elemenata ovdje ukazuju na uključenost subblokovnog živca u proces, nakon čega su obično zahvaćeni dugi cilijarni živci s pojavom patoloških promjena na očnoj jabučici.

Pravovremene mjere u obliku pojačane antivirusne i desenzibilizirajuće terapije, lokalne primjene egzogenog interferona i interferonogena mogu spriječiti razvoj virusne infekcije u oku. U slučaju orbitalne lokalizacije herpes zostera, oftalmolog treba koordinirati imenovanje općeg liječenja s neurologom i dermatologom. Za ublažavanje boli obično se propisuje 50%-tna otopina analgina intramuskularno, 1-2 ml. Indicirana je primjena antibiotika širokog spektra, vitamina B1, 1 ml 6%-tne otopine intramuskularno svaki drugi dan, što treba izmjenjivati s vitaminom B12, 200 mcg. Područja kože zahvaćena herpesom podmazuju se briljantno zelenom, Castellani tekućinom, ponekad 2%-tnom otopinom tanina, 1%-tnom otopinom srebrovog nitrata. Korisno je navodnjavanje herpesne zone otopinom interferona.

Liječenje keratitisa, iridociklitisa odgovara liječenju propisanom za oštećenje oka virusom herpes simplexa. U procesu liječenja pacijenta s herpes zosterom potrebno je zapamtiti potrebu izolacije djece od njega, budući da su, kao što je gore navedeno, virus herpes zostera i virus vodenih kozica gotovo identični u mnogim karakteristikama.