Liječenje komplikacija cistične fibroze

Mekonijski ileus

Kod novorođenčadi, pri dijagnosticiranju mekonijevog ileusa bez perforacije stijenke debelog crijeva, primjenjuju se kontrastni klistiri s visokoosmolarnom otopinom. Prilikom izvođenja kontrastnih klistira potrebno je osigurati da otopina dosegne ileum. To, pak, potiče oslobađanje tekućine i preostalog mekonija u lumen debelog crijeva. U slučaju mekonijevog ileusa treba primijeniti nekoliko kontrastnih klistira, kombinirajući ih s intravenoznom primjenom velike količine tekućine. Kontrastni klistir je relativno opasan postupak, pa ga izvode samo iskusni liječnici i samo u bolničkim uvjetima, gdje je moguće izvesti hitnu operaciju ako je potrebno.

Najčešće se novorođenčad s mekonijem ileusom podvrgavaju kirurškoj intervenciji tijekom koje:

• očistiti proksimalne i distalne dijelove crijeva;
• isprati što je više moguće mekonija;
• resekciju nekrotičnih ili oštećenih područja crijeva.

Operacije se dovršavaju postavljanjem dvostruke enterostome ili entero-enterostome, koja se obično zatvara kada se uspostavi stabilan protok stolice. To omogućuje adekvatno ispiranje crijeva u postoperativnom razdoblju.

Stopa smrtnosti kod novorođenčadi s mekonijem ileusom ne prelazi 5%. Međutim, cistična fibroza kod ove djece obično je prilično teška.

Distalna opstrukcija tankog crijeva

U blažim slučajevima, primjena laktuloze ili acetilcisteina može imati dobar učinak.

Acetilcistein se uzima oralno u dozi od 200-600 mg 3 puta dnevno dok simptomi ne nestanu.

Laktuloza se uzima oralno dok simptomi ne nestanu, 2 puta dnevno, brzinom od:

• djeca mlađa od godinu dana - 2,5 ml;
• djeca od 1 do 5 godina - 5 ml;
• djeca od 6 do 12 godina - 10 ml.

Ako je stanje djeteta ozbiljno, potrebno je:

• provoditi liječenje samo u bolničkom okruženju i pod nadzorom kirurga;
• pratiti ravnotežu elektrolita i vode u tijelu pacijenta;
• davati velike količine elektrolitnih otopina (koriste se za čišćenje crijeva prije operacije ili rendgenskog snimanja);
• izvoditi kontrastne klistire s visokoosmolarnom otopinom.

U težim slučajevima pacijentovog stanja, kontrastnim klistirima treba dva puta dnevno dodati 20-50 ml 20%-tne otopine acetilcisteina i 50 ml natrijevog klorida.

Može proći nekoliko dana dok se crijeva potpuno ne očiste od fekalnih tvari. Adekvatno liječenje pacijenta u budućnosti zahtijeva prilagodbu doze enzima gušterače i pažljivo praćenje stanja pacijenta tijekom vremena. Ako je potrebno, treba uzimati laksative, ali samo određeno vrijeme.

Operacija je potrebna samo ako je opstrukcija nepovratna. Treba imati na umu da osim distalne opstrukcije tankog crijeva, pacijenti s cističnom fibrozom mogu iskusiti i invaginaciju, upalu slijepog crijeva i Crohnovu bolest.

Oštećenje jetre

Nažalost, razvijene su učinkovite metode liječenja i prevencije oštećenja jetre kod cistične fibroze. Dokazana je učinkovitost korištenja ursodeoksikolne kiseline kada se pojave prvi klinički i laboratorijski znakovi oštećenja jetre.

Ursodeoksikolna kiselina se uzima oralno prije spavanja u količini od 15-30 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno. Dozu i trajanje liječenja treba odrediti individualno za svakog pacijenta.

U slučaju sindroma portalne hipertenzije koji se razvio na pozadini ciroze jetre, provodi se endoskopska skleroterapija ili ligacija proširenih vena jednjaka, kao i portokavalno shuntiranje s naknadnom transplantacijom jetre kako bi se spriječilo krvarenje.

Mogući pristupi liječenju oštećenja jetre kod cistične fibroze

Kršenje	Rješenja	Pokušaji ispravljanja
Poremećaj strukture MVTP gena, promjena strukture MVTP proteina	Uvođenje zdravog gena	Genska terapija jetre
Povećana viskoznost žuči	Smanjenje viskoznosti	Koleretici. Ursodeoksikolna kiselina
Zadržavanje hepatotoksičnih žučnih kiselina	Zamjenjujući ih netoksičnim žučnim kiselinama	Ursodeoksikolna kiselina
Prekomjerna proizvodnja slobodnih radikala i lipidna peroksidacija	Povećana aktivnost antioksidativnog sustava	Beta-karoten, vitamin E, ursodeoksikolna kiselina (učinkovitost nije dokazana)
Teška steatoza	Enzimska nadomjesna terapija za egzokrinu insuficijenciju gušterače i pothranjenost	Enzimi gušterače, prehrana s povećanom energetskom vrijednošću u usporedbi s dobnom normom
Multilobularna bilijarna ciroza	Prevencija komplikacija sindroma portalne hipertenzije	Ursodeoksikolna kiselina (učinkovitost nije dokazana), palijativne operacije odvajanja ili premosnice, skleroterapija ili ligacija proširenih vena
Zatajenje jetre	Zamjena jetre	Transplantacija jetre

Gastroezofagealni refluks

Ako se razvije gastroezofagealni refluks, treba slijediti sljedeće preporuke:

• organizirati djelomične obroke 5-6 puta dnevno;
• nemojte leći 1,5 sati nakon jela;
• izbjegavajte usku odjeću i zategnute pojaseve;
• ograničiti unos lijekova koji inhibiraju motilitet jednjaka i smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera (produljeni oblici nitrata, blokatori kalcijevih kanala, teofilin, salbutamol), kao i onih koji oštećuju sluznicu jednjaka (acetilsalicilna kiselina i drugi NSAID-i);
• nemojte jesti prije spavanja;
• spavajte s podignutim uzglavljem kreveta (najmanje 15 cm);
• U težim slučajevima treba napustiti pozicijsku drenažu bronhijalnog stabla s naginjanjem glave tijela.

Farmakoterapiju gastroezofagealnog refluksa treba provoditi prema općeprihvaćenim načelima. Sljedeći lijekovi i režimi liječenja su najučinkovitiji:

• Antacidi.
• Sukralfat se uzima oralno, 1-2 tablete 4 puta dnevno tijekom 6-8 tjedana.
• _{Blokatori histaminskih H2} receptora.
• Ranitidin se uzima oralno u dozi od 5-6 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno (do 10 mg/kg tjelesne težine dnevno) tijekom 6-8 tjedana, dijeleći ukupnu dozu u 2 doze.
• Famotidin se uzima oralno u dozi od 10-40 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno tijekom 6-8 tjedana, dijeleći ukupnu dozu u 2 doze.
• Inhibitori protonske pumpe.
• Omeprazol se uzima oralno u dozi od 1-2 mg/kg tjelesne težine pacijenta (do 20 mg/dan) jednom dnevno tijekom 6-8 tjedana.
• Antiemetički lijekovi.
• Metoklopramid se uzima oralno u dozi od 5-10 mg 3 puta dnevno tijekom 1-2 dana (za ublažavanje akutnih simptoma).
• Domperidon se uzima oralno u dozi od 0,25 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno (do 5-10 mg/dan) tijekom 6-8 tjedana, dijeleći ukupnu dozu u 3-4 doze.

Za teški ezofagitis, kao i za liječenje Barrettovog ezofagusa, najučinkovitiji su inhibitori protonske pumpe (omeprazol).

Nosni polipi

Ovo je tipična komplikacija cistične fibroze, često asimptomatska. U slučaju začepljenosti nosa, glukokortikoidi se primjenjuju kroz nos.

Pneumotoraks

Spontani pneumotoraks značajno pogoršava stanje pacijenta, pogoršavajući respiratornu insuficijenciju. Osim toga, može postati ozbiljna prijetnja pacijentovom životu. Nakon potvrde dijagnoze potrebno je aspirirati zrak iz pleuralne šupljine i uspostaviti drenažu. Za liječenje često ponavljajućeg pneumotoraksa, sklerozirajuća sredstva mogu se uvesti u pleuralnu šupljinu.

Hemoptiza

Bronhiektazije mogu doprinijeti razvoju plućnih krvarenja, koja su obično mala (ne više od 25-30 ml/dan) i ne uzrokuju veliku štetu zdravlju pacijenata. U slučaju epizodnog ili ponovljenog obilnog (>250 ml krvi) krvarenja uzrokovanog rupturom proširenih kolateralnih bronhalnih krvnih žila, potrebna je hitna medicinska pomoć, koja se sastoji od embolizacije i okluzije oštećene žile. Ako je ova metoda neučinkovita ili nedostupna, indicirana je operacija, tijekom koje se primjenjuju ligature i, ako je potrebno, izrezuje se zahvaćeni segment ili režanj pluća. Takva skrb za pacijenta s cističnom fibrozom može se pružiti samo u specijaliziranim centrima.

Kolelitijaza

U razvoju kronične bolesti žučnih kamenaca koja nije praćena kolecistitisom, učinkovita je primjena ursodeoksikolne kiseline.

Ursodeoksikolna kiselina se uzima oralno prije spavanja u količini od 15-30 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno. Trajanje liječenja određuje se individualno u svakom slučaju.

Kako bi se smanjio broj i težina postoperativnih komplikacija iz bronhopulmonalnog sustava, koriste se laparoskopske tehnike kirurškog liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Šećerna bolest

U slučaju dijabetesa melitusa, pacijente treba konzultirati i promatrati endokrinolog. Za liječenje dijabetesa melitusa koji se razvio na pozadini cistične fibroze potreban je inzulin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kronična plućna bolest srca

Kada se razvije ova komplikacija, terapija lijekovima usmjerena je na:

• liječenje i sprječavanje pogoršanja kroničnih infektivnih i upalnih procesa u bronhopulmonalnom sustavu;
• uklanjanje respiratorne insuficijencije;
• smanjenje tlaka u plućnoj cirkulaciji;
• smanjenje stupnja zatajenja cirkulacije.

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza

Potrebno je što više ograničiti mogućnost kontakta s plijesnivom gljivicom A. fumigatus, u tu svrhu treba izbjegavati sljedeće:

• boravak u vlažnim prostorijama s plijesni na zidovima i sjenicima;
• konzumacija hrane koja sadrži plijesan (na primjer, sir) itd.

Za liječenje i prevenciju čestih egzacerbacija, prednizolon se uzima (oralno) brzinom od 0,5-1 mg/kg tjelesne težine dnevno tijekom 2-3 tjedna. Smanjenjem respiratornog zatajenja, poboljšanjem FVD pokazatelja i pozitivnom radiološkom dinamikom, unos prednizolona se smanjuje: 0,5-1 mg/kg tjelesne težine pacijenta svaki drugi dan tijekom 2-3 mjeseca.

Ako klinički simptomi potraju na pozadini visoke koncentracije ukupnog IgE u krvnoj plazmi, prednizolon se uzima oralno brzinom od 2 mg/kg tjelesne težine pacijenta dnevno tijekom 1-2 tjedna. Nakon smanjenja koncentracije IgE, doza prednizolona se postupno smanjuje za 5-10 mg/tjedno do potpunog povlačenja tijekom sljedećih 8-12 tjedana.

Učinkovitost antifungalnih lijekova kod cistične fibroze nije dovoljno proučena. U slučaju čestih recidiva alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, itrakonazol se može koristiti u kombinaciji s glukokortikoidima.

• Itrakonazol se uzima oralno u dozi od 100-200 mg 2 puta dnevno tijekom 4 mjeseca.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Evaluacija učinkovitosti liječenja cistične fibroze

Učinkovitost liječenja procjenjuje se stupnjem u kojem su postignuti ciljevi liječenja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakterijska terapija

Razlog prekida antibakterijske terapije je smanjenje pogoršanja kroničnog infektivnog i upalnog procesa u bronhopulmonalnom sustavu, što se očituje normalizacijom glavnih pokazatelja pacijentovog stanja (tjelesna težina, respiratorna funkcija, priroda i količina izlučenog sputuma itd.).

Terapija nadomjesnim enzimima gušterače

Doza enzima se odabire do nestanka (maksimalno mogućeg) znakova sindroma malapsorpcije na temelju kliničkih manifestacija (normalizacija učestalosti i prirode stolice) i laboratorijskih parametara (nestanak steatoreje i kreatoreje, normalizacija koncentracije triglicerida u lipidogramu stolice).

Liječenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

Remisija bronhopulmonalne aspergiloze naznačena je:

• uklanjanje kliničkih simptoma;
• obnavljanje FVD pokazatelja na razinu koja je prethodila njegovom razvoju;
• regresija radioloških promjena;
• smanjenje koncentracije ukupnog IgE u krvnoj plazmi za više od 35% tijekom 2 mjeseca, uz održavanje stabilnosti ovog pokazatelja tijekom razdoblja smanjenja doze glukokortikoida.

Kako bi se potvrdila regresija radiografskih promjena karakterističnih za aspergilozu, kontrolna rendgenska snimka prsnog koša provodi se 1-2 mjeseca nakon početka liječenja. Ova studija se ponavlja nakon 4-6 mjeseci kako bi se potvrdila odsutnost novih infiltrata u plućima.

Nakon početka smanjenja doze prednizolona, potrebno je mjesečno pratiti sadržaj ukupnog IgE u krvnoj plazmi tijekom godine. Nagli porast sadržaja IgE u krvnoj plazmi znak je recidiva alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, što ukazuje na potrebu povećanja doze prednizolona.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Nuspojave

Kada se enzimi gušterače koriste u dozama većim od 6000 U/kg tjelesne težine pacijenta po obroku ili 18-20 000 U/kg tjelesne težine pacijenta dnevno, povećava se rizik od razvoja strikture debelog crijeva. Za liječenje ove komplikacije terapije lijekovima potrebna je kirurška intervencija.

Laringitis, faringitis i bronhospazam najčešće su nuspojave lijeka koje se razvijaju pri primjeni dornaze alfa. Ove nuspojave su rijetke i nemaju ozbiljan utjecaj na zdravlje pacijenta.

Aminoglikozidi imaju nefro- i ototoksične učinke. Pri primjeni inhalacijskih oblika ove skupine lijekova u visokim dozama može se razviti faringitis.

Pogreške i neopravdana imenovanja

Pacijentima s cističnom fibrozom kontraindicirana je primjena lijekova za suzbijanje kašlja, posebno onih koji sadrže kodein. Dva antimikrobna lijeka iz beta-laktamske skupine ne smiju se kombinirati u jednom ciklusu antibakterijske terapije. Kako bi se izbjegla njihova inaktivacija, aminoglikozidi i penicilini (ili cefalosporini) ne smiju se miješati u istoj bočici ili štrcaljki; intravensku primjenu (mlazom ili kapanjem) antibakterijskih lijekova ovih skupina treba provoditi odvojeno.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktivno ambulantno promatranje

Pacijenti s cističnom fibrozom trebaju biti pod aktivnim dispanzerskim nadzorom. Nakon što navrše 1 godinu, pacijente s cističnom fibrozom treba pregledati jednom svaka 3 mjeseca, što omogućuje praćenje dinamike bolesti i pravovremenu korekciju terapije.

Popis laboratorijskih i instrumentalnih studija provedenih tijekom ambulantnog pregleda pacijenta s cističnom fibrozom.

Istraživanje koje se mora provesti pri svakom posjetu pacijenta (jednom svaka 3 mjeseca)	Obavezni godišnji pregled
Antropometrija (visina, tjelesna težina, deficit tjelesne mase)	Biokemija krvi (aktivnost jetrenih enzima, omjer proteinske frakcije, sastav elektrolita, koncentracija glukoze)
Opća analiza urina	Rendgenski snimak prsnog koša u frontalnoj i desnoj bočnoj projekciji
Koprološki pregled	Ultrazvučni pregled abdominalnih organa
Klinički test krvi	EKG
Bakteriološki pregled sputuma (ako je nemoguće prikupiti sputum - razmaz sa stražnje stijenke ždrijela) na mikrofloru i osjetljivost na antibiotike	Fibroezofagogastroduodenoskopija
FVD studija	Pregled kod otorinolaringologa
Određivanje SaO2	Test tolerancije glukoze

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoza za cističnu fibrozu

Cistična fibroza je kronična neizlječiva bolest, stoga je pacijentima potrebno aktivno praćenje i kontinuirano liječenje. Kod nekih pacijenata, unatoč pravovremenoj dijagnozi i adekvatnoj terapiji, oštećenje bronhopulmonalnog sustava brzo napreduje, dok je kod drugih dinamika promjena povoljnija. Mnogi pacijenti prežive do odrasle dobi, pa čak i odrasle dobi. Nemoguće je točno procijeniti prognozu bolesti čak ni u slučajevima kada je vrsta mutacije precizno određena. Čimbenici koji utječu na prognozu bolesti:

• kvaliteta pružene terapije;
• poštivanje propisanog režima liječenja;
• način života;
• broj pretrpljenih virusnih, bakterijskih i gljivičnih infekcija;
• dijeta;
• uvjeti okoline u kojima pacijent živi.