Liječenje maloljetnog kroničnog artritisa

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

• Konzultativni oftalmolog se pokazuje svim bolesnicima s oštećenjem zgloba, smanjenom vidnom oštrinom.
• Savjetovanje endokrinologa je indicirano za Cushingov sindrom, poremećaj rasta.
• Konzultacije o otorinolaringologu naznačeno je u nazočnosti žarišta kronične infekcije u nazofarinku.
• Konzultacija stomatologa, ortodontista je indicirana za karijes, displasičnost čeljusti, zubi i ugriza.
• Konzultacije phtihijatrijske su indicirane pozitivnom reakcijom Mantoux, limfadenopatija.
• Konzultacije hematologija, koja se nalazi u onkologiji ossalgiya, potisno-artral giyah, teška stanja ukupna u prisutnosti oligoarthritis, ozbiljnih sistemskih očitovanja s hematoloških poremećaja.
• Konzultacija ortopeda je indicirana funkcionalnom insuficijencijom zglobova, rastom kosti u dužini, sublukcijama, za razvoj mjera rehabilitacije.
• Genetska konzultacija je indicirana za više malih razvojnih anomalija, sindroma vezivnog tkiva displazije.

Indikacije za hospitalizaciju

Oznake za hospitalizaciju navedene su u nastavku:

• razvoj sistemskih manifestacija (groznica, poremećaj srca, pluća);
• označena pogoršanje zglobnog sindroma;
• izbor imunosupresivnih lijekova;
• nedostatak učinka u ambulantnom liječenju pogoršanja;
• interkornu infekciju;
• prisutnost sumnje u ispravnosti utvrđene dijagnoze;
• provođenje rehabilitacijskih mjera tijekom razdoblja pogoršanja zglobnog sindroma (pogotovo kada su zahvaćeni zglobovima kuka).

Potvrda dijagnoze i odabira taktike liječenja provodi se u specijaliziranom odjelu za reumatologiju djece.

Ciljevi liječenja reumatoidnog artritisa mladih

• Suzbijanje upalnog i imunološkog djelovanja procesa.
• Kupirovanie sustavne manifestacije i articular sindrom.
• Očuvanje funkcionalnog kapaciteta zglobova.
• Sprječavanje ili usporavanje uništavanja zglobova, invalidnost pacijenata.
• Postizanje remisije.
• Poboljšanje kvalitete života pacijenata.
• Smanjivanje nuspojava terapije.

Liječenje ne-droga reumatoidnog artritisa maloljetnika

Tijekom razdoblja pogoršanja mladog reumatoidnog artritisa, pokret djeteta treba biti ograničen. Kompletna imobilizacija zglobova s preklapanjem langeta kontraindicirana je, pridonosi razvoju kontraktura, atrofije mišićnog tkiva, pogoršanja osteoporoze, brzom razvoju anksiloze. Fizičke vježbe pridonose očuvanju funkcionalne aktivnosti zglobova. Korisno bicikliranje, plivanje, šetnje. Trčanje, skakanje, aktivne igre su nepoželjne. Preporučujemo održavanje ravnog položaja kada hodate i sjedite, spavate na čvrstom madracu i tankom jastuku. Da biste isključili psihomotorske napore, ostanite na suncu.

U bolesnika s Cushingovim sindromom preporučljivo je ograničiti unos ugljikohidrata i masti, preferira se protein dijeta. Preporuča se jesti hranu s visokim kalcijem i vitaminom D za prevenciju osteoporoze.

Fizioterapija je najvažnija komponenta liječenja malignih artritisa. Dnevne vježbe su potrebne kako bi se povećala količina kretanja u zglobovima, uklonila kontraktura fleksije, vratila mišićnu masu. Kada su zahvaćeni zglobovi kuka, preporuča se za zahvaćeni ekstremitet nakon preliminarnog savjetovanja ortopedista, šetajući po šipkama. Tijekom razvoja coksita i aseptičke nekroze zglobova kuka kontraindicirana je kretnja bolesnika bez šipki. Fizioterapeutske vježbe se trebaju provoditi u skladu s individualnim sposobnostima pacijenta.

Primijenite statičke ortoze (gume, longes, uloške) i dinamičke sekcije (lakirajuće uređaje). Za statičke ortoza potrebno imobilizacije diskontinuitet: treba ih nosili ili nose u svoje slobodno vrijeme i biti sigurni da skinu tijekom dana za poticanje mišićnog sustava tijekom vježbe, trening, radne terapije, WC. Značajna osteoporoze u torakalne i lumbalne kralježnice preporučiti nošenje steznik ili rekliniruyuschey sustav; s porazom zglobova vratne kralježnice - glave (meke ili tvrde).

Liječenje liječenja mladog reumatoidnog artritisa

Za liječenje malignih artritisa koriste se nekoliko skupina lijekova: NSAID, kortikosteroidi, imunosupresivi i biološki agensi dobiveni genetskim inženjeringom. Korištenje NSAID-a i glukokortikosteroida pridonosi brzom smanjenju boli i upale zglobova, poboljšavajući funkciju, ali ne sprečava progresiju zajedničkog uništenja. Imunosupresivna i biološka terapija zaustavlja razvoj razaranja i invalidnosti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Liječenje sustavnog reumatoidnog artritisa mladih

S razvojem ugrožavajućih sustavnih manifestacija, impulsna terapija metilprednizolonom u dozi od 10-15 mg / kg, a po potrebi 20-30 mg / kg tijekom 3 uzastopna dana.

Pulsna terapija s metilprednizolonom kombinira se s imenovanjem imunosupresivne terapije. S ranim juvenilni artritis, sistemski-nastupajuća (trajanje manje od 2 godine starosti) provodi puls-MTX 50 mg / m ² površine tijela 1 puta tjedno kao intravenozna infuzija tijekom 8 tjedana. Nakon toga, primjenjuje se metotreksat subkutano ili intramuskularno u dozi od 20-25 mg / m ² tjelesne površine tjedno. U pravilu, ozbiljne sustavne manifestacije su prestali nakon 4 tjedna nakon početka metotreksata u kombinaciji s metilprednizolona, pa je većina bolesnika s oralnim imenovanja prednizolon nije potrebna. U slučaju očuvanja sistemskih očitovanja, visoke laboratorijske parametre djelovanja bolesti nakon 4 tjedna liječenja-naravno na liječenje se može dodati u dozi ciklosporina 4,5-5,0 mg / kg dnevno za oralno davanje.

Da bi se smanjile nuspojave metotreksata, folna kiselina treba dati u dozi od 1-5 mg na dane koje su bez uzimanja lijeka.

Produženo kontinuirano Naravno povratna bolesti, općeg zglobne sindrom, visoku aktivnost, hormona nakon 8 tjedana trajanja impulsa terapije metotreksatom data neposredno kombinacijske terapije metotreksatom 20-25 mg / m ² površine tijela tjedno (supkutano ili intramuskularno) i ciklosporinom u dozi od 4,5-5 mg / kg dnevno.

Kada se koristi za koks sterilan nekroze ili bez kombiniranoj terapiji: metotreksat u dozi od 20-25 mg / m ² tjelesne površine tjedno (subkutano ili intramuskularno) u dozi od ciklosporina i 4,5-5,0 mg / kg dnevno.

S neučinkovitošću metotreksat u dozi od 20-25 mg / m ² površine tijela po tjednu (subkutano ili intramuskularno) tijekom 3 mjeseca kombiniranog liječenja Povoljno je metotreksat i ciklosporin. Metotreksat se primjenjuje u dozi od 20-25 mg / m ² površine tijela po tjednu (intramuskularno ili subkutano), ciklosporin - 4,5-5,0 mg / kg dnevno.

Uz neučinkovitosti standardnom terapijom kortikosteroidima i imunosupresivne terapije je biološki agens - rituksimab, koje treba provoditi u specijaliziranoj reumatologije odjela. Jedna doza od 375 mg / m ² površine tijela. Rituximab se primjenjuje intravenski jednom tjedno tijekom 4 tjedna. Za 30-60 minuta prije svakog infuzijom preporučuju čekanje premedikacije kortikosteroidima (metilprednisolon 100 mg i.v.), antihistaminici i analgetici (npr acetaminofena i difenhidramin). Kako bi se smanjio rizik od nuspojava, infuzija rituksimaba provodi se kroz infuzomat.

S neučinkovitošću imunosupresivne terapije, parenteralnu primjenu kortikosteroida, bioloških sredstava, kortikosteroida se daju oralno u dozi od 0,2-0,5 mg / kg dnevno u kombinaciji s gore navedenim metodama liječenja.

Indikacija za primjenu normalnog ljudskog imunoglobulina je prisutnost međukorealne infekcije. Poželjno upotreba imunoglobulinskog protutijela koja sadrže klase IgG, IgA i IgM. Doze i način davanja: 0,3-0,5 g / kg po stazi. Lijek se intravenozno daje intravenski ne više od 5 g po infuziji. U prisutnosti indikacija, normalni ljudski imunoglobulin može se koristiti paralelno s pulsnom terapijom s metilprednizolonom i metotreksatom ili neposredno nakon njega.

Indikacije za primjenu antibiotika: bakterijske infekcije, sepsa, sistemski obschevospalitelnaya reakcije (temperatura, leukocitoza s neutrofila leukocita računati na pomak na lijevo, višestruki organski poremećaj), prati pogoršanje (0.5-2 ng / ml) ili pozitivnog (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo ispitivanje vrijednosti i bez izvor infekcije, potvrđena bakteriološke i / ili serološkim metodama.

Potrebno je propisati lijekove s velikim brojem djelovanja (generacija aminoglikozida III i IV, generacija cefalosporina III i IV, karbapenemi, itd.). S očitim znakovima sepsi, kombinirana upotreba 2-3 antibiotika različitih skupina pokazala se da potiskuju aktivnost gram-pozitivne, gram-negativne, anaerobne i gljivične flore.

Lijekovi se daju intravenozno ili intramuskularno. Trajanje liječenja je 7-14 dana. Ako je potrebno, antibiotici zamjenjuju i produljuju tijek liječenja.

Indikacije za korištenje anti-trombocitnog agensa, antikoagulansa, fibrinolize aktivatora - promjene u coagulogram pokazuju sklonost trombozi i potrošne koagulopatije.

Svrha terapije je ispravljanje parametara jedinice vaskularne pločice hemostaze.

Kombinacija treba biti dana antikoagulansi (heparin nadroparin natrijev ili kalcijev), sredstva protiv trombocita (pentoksifilin, dipiridamol) i aktivatori fibrinolize (nikotinske kiseline).

Natrijev heparin se primjenjuje intravenski ili subkutano (4 puta dnevno) iz izračuna od 100-150 U / kg pod kontrolom APTT vrijednosti. Nadroparin kalcij se daje subkutano jednom dnevno od izračuna 80-150 anti-Xa ED / kg. Trajanje liječenja s izravnim antikoagulansima je 21-24 dana, a naknadno imenovanje antikoagulanata neizravnog djelovanja (varfarin).

Pentoksifilin se primjenjuje intravenozno od izračuna 20 mg / kg 2 puta dnevno tijekom 21 do 30 dana.

Dipiridamol se propisuje interno u dozi od 5-7 mg / kg dnevno, podijeljen u 4 recepcije. Trajanje prijema je najmanje 3 mjeseca.

Nikotinska kiselina se primjenjuje intravenozno u dnevnoj dozi od 5-10 mg, podijeljenu u 2 injekcije.

Redoslijed davanja lijekova za infuzijsku terapiju:

• metilprednizolon se otopi u 200 ml 5% -tne otopine glukoze ili 0,9% -tne otopine natrijevog klorida (trajanje davanja 30-40 min);
• antibiotici se daju prema općeprihvaćenim pravilima za svaki lijek;
• simptomatska terapija (detoksikacija, kardiotropna) prema indikacijama;
• pentoksifilin se otopi u 0,9% -tnoj otopini natrijevog klorida (dnevna doza se dijeli na 2 injekcije);
• Uobičajeni humani imunoglobulin se primjenjuje intravenozno u skladu s uputama za uporabu;
• heparin natrij se daje intravenozno (oko 24 sata) ili subkutano 4 puta dnevno, subkutane injekcije kalcij supraparrina se provode jednom dnevno;
• nikotinske kiseline u dnevnoj dozi od 5-10 mg se otopi u 0,9% -tnoj otopini natrijevog klorida i primjenjuje intravenozno dva puta dnevno.

U nazočnosti izrazitog izljeva u zglobovima, obavljaju se intraartikularne injekcije kortikosteroida (metilprednizolon, betametazon, triamcinolon).

Doze glukokortikoida za intraartikularnu primjenu

Zglobovi	Lijek i njegova doza
Velika (Brachial koljena, gležanj)	Metiprednizolon (1,0 ml - 40 mg); betametazon (1,0 ml - 7 mg)
Srednja (lakat, zglob)	Metilprednizolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametazon (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Mali (interfalangealni, metakarpophalangeal)	Metilprednizolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametazon (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indikacije za imenovanje lokalne terapije glukokortikoidima u mladenačkom reumatoidnom artritisu

Indikacije i uvjeti korištenja	Uvjeti za propisivanje metilprednizolona	Uvjeti za propisivanje betametazona
Sinovitis s prevladavanjem izlučivanja	Mali, srednji, veliki zglobovi	Artritis velikih, srednjih zglobova; tendovaginitah; burzitis
Synovitis i sustavne manifestacije	Limfadenopatija, hepatosplenomegalia, subfebrilna groznica, osip	Febrilna, užurbana groznica, osip, karditis, poliserozitisa
Synovitis, Cushingov sindrom uz istodobno liječenje prednisolonom	Prikazano je (ne ojačava nadbubrežnu insuficijenciju)	Neželjeno (povećava adrenalnu insuficijenciju)
Vrsta ustava	Prikazuje se za sve vrste ustava	Neželjeno u limfatsko-hipoplastičnom konstituciji
Sindrom boli u zglobovima s prevladavanjem proliferacije	Označeno (ne uzrokuje atrofiju mekog tkiva)	Neželjeno (uzrokuje atrofiju mekih tkiva)

Od NSAID-a diklofenak se obično koristi u dozi od 2-3 mg / kg dnevno. U teškim sustavnim manifestacijama od imenovanja NSAID-a treba se suzdržati jer mogu izazvati razvoj sindroma aktivacije makrofaga.

Doze nesteroidnih protuupalnih lijekova koji se koriste u pedijatrijskoj reumatološkoj praksi

Lijek	Doza mg / kg dnevno	Maksimalna doza, mg / dan	Broj prijema
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproksen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Acetilsalicilna kiselina	75-90	4000	3-4
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Mcloksikam	0.3-0.5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetm	25-30	1200	2-3
Kako učiti	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Simptomatska terapija uključuje lijekove koji normaliziraju funkciju kardiovaskularnih, respiratornih sustava, antihipertenziva itd.

Liječenje mladog reumatoidnog artritisa (seropozitiv i seronegativni)

Među poželjne NSAID diklofenak u dozi od 2-3 mg / kg, selektivni inhibitori ciklooksigenaze-2 - nimesulid u dozi od 5-10 mg / kg dnevno, meloksikama u djece starije od 12 godina u dozi od 7.5-15 mg po danu.

Intra-artikularna injekcija PS provodi se u nazočnosti izrazitog izljeva u zglobovima.

Imunosupresivna terapija: rani primjena prikazana (u prva 3 mjeseca od bolesti) metotreksat u dozi od 12-15 mg / m ² tjelesne površine po tjednu supkutano ili intramuskularno.

Kada nedostatak djelotvornosti pri navedenoj dozi metotreksat 3-6 mjeseci sredstvo za povećanje doze od 20-25 mg / m ² tjelesne površine tjedno, s dobrom podnošljivošću.

Ako je visoka doza metotreksata 3-6 mjeseci neučinkovita i / ili razvoj nuspojava, provodi se kombinirana imunosupresivna terapija s leflunomidom. Leflunomid se propisuje prema slijedećoj shemi:

• u djece s tjelesnom težinom> 30 kg - 100 mg jednom dnevno tijekom 3 dana, zatim u dozi od 20 mg jednom dnevno;
• u djece s tjelesnom težinom <30 kg - 50 mg dnevno tijekom 3 dana, a zatim ne više od 10 mg na dan.

Liječenje leflunomid se može provesti bez upotrebe udarne doze od 3 dana, u dozi od 0,6 mg / kg dnevno, kao monoterapija leflunomida metotreksat netoleranciju i razvoja nuspojava.

Ako je kombinirana terapija neučinkovita 3-6 mjeseci, poželjno je koristiti biološko sredstvo, infliksimab. Lijek se daje intravenozno u skladu sa sljedećom shemom: 0-1, 6-tjedan, a zatim svakih 8 tjedana u dozi od 3-20 mg / kg po dozi. Prosječna efektivna doza infliximab je 6 mg / kg. U slučaju nedovoljne učinkovitosti moguće je nastaviti davanje infliximab prema gornjoj shemi, ali povećati dozu lijeka i / ili skratiti interval između infuzija do 4-5 tjedana. Infliksimab obrada se provodi u kombinaciji s prihvat metotreksat u dozi od 7.5-15 mg / m ² tjelesne površine tjedno.

Kada immunosupressivnoi nedjelotvornosti i biološke terapije, parenteralna primjena kortikosteroida unutar kortikosteroida može odrediti dozu od 0,25 mg / kg dnevno u kombinaciji s gore navedenim metodama liječenja.

Liječenje oligoartikularnog (pausiartikularnog) mladenačkog reumatoidnog artritisa

Među poželjne NSAID diklofenak u dozi od 2-3 mg / kg, selektivni inhibitori tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesulid u dozi od 5-10 mg / kg dnevno, meloksikama u djece starije od 12 godina u dozi od 7.5-15 mg po danu.

U nazočnosti izrazitog izljeva u zglobovima, provode se intraartikularne injekcije kortikosteroida: metilprednizolon, betametazon, triamcinolon.

Imunosupresivna terapija ovisi o podtipu oligoartikularnog mlađeg reumatoidnog artritisa.

U ranog početka podtip preporučio davanje rano (unutar prvih 3 mjeseca od bolesti) metotreksat u dozi od 7,5-10 mg / m ² tjelesne površine tjedno.

Uz nedjelotvornost standardnih doza metotreksata može povećati dozu od 15 mg / m ² tjelesne površine tjedno ili davanje infliximab u kombinaciji s metotreksatom za shemu gore opisan.

U slučaju razvoja uveitisa, preporučljivo je koristiti ciklosporin u dozi od 3,5-5 mg / kg dnevno.

U slučaju očuvanja zglobnog sindroma i razvoja remisije uveitisa na pozadini liječenja ciklosporinom preporuča se kombinirana imunosupresivna terapija s metotreksatom i ciklosporinom. Metotreksat se primjenjuje u dozi od 10-15 mg / m ² površine tijela po tjednu (intramuskularno ili subkutano), ciklosporin - 4,5-5,0 mg / kg dnevno.

Ako je kombinirana terapija nedjelotvorna i uveitis je vrlo aktivan, indicirana je infliximab u kombinaciji s metotreksatom ili ciklosporinom. Infliximab se primjenjuje intravenozno prema sljedećem rasporedu: na 0, 2, 6, a zatim svakih 8 tjedana u dozi od 3-20 mg / kg po dozi. Prosječna efektivna doza infliximab je 6 mg / kg. U slučaju nedovoljne učinkovitosti moguće je nastaviti davanje infliximab prema gornjoj shemi, ali povećati dozu lijeka i / ili skratiti interval između infuzija do 4-5 tjedana. Infliksimab obrada se provodi u kombinaciji s prihvat metotreksat u dozi od 7.5-15 mg / m ² tjelesne površine tjedno ili u dozi od ciklosporina 4,5 mg / kg.

S podtipom koji kasni početak, indicirana je rana doza (u prva tri mjeseca bolesti) sulfasalazina u dozi od 30-40 mg / kg dnevno. Liječenje treba započeti s dozom od 125-250 mg dnevno (ovisno o težini djeteta). Povećanje doze izračunatom sulfasalazin izvodi na 125 mg 1 svakih 5-7 dana pod kontrolom kliničkih laboratorijskih vrijednosti (krvne slike, razine ureu, kreatinin, transaminaze aktivnosti i koncentracija ukupnog bilirubina u serumu).

Ako sulfasalazin nije učinkovit za 3-6 mjeseci, primjenjuje se biološki agens, infliksimab.

Kada uveitis lokalno primjenjeni deksametazon, betametazon kapljično subkonjunktivno, retrobulbarly te koristiti kapi s anti-upalni lijekovi i midrijatike (tretman uveitis treba provesti oftalmologa).

Kirurško liječenje juvenilnog reumatoidnog artritisa

Glavne vrste kirurškog liječenja - protetika zglobova, tenotomija, kapsulotomija.

Indikacije za kirurško liječenje reumatoidnog artritisa:

• teške zajedničke deformacije, značajna ograničenja zajedničkih pokreta;
• anksiloza zglobova (provodi se zajednička protetika);
• razvoj asepične nekroze glave glave bedara (provodi se endoprostetika zglobova kuka);
• izražene kontrakture zglobova, koje nisu podložne lijekovima i konzervativnom ortopedskom liječenju (obavljaju tenotomiju, kapsulotomiju).