Liječenje i prevencija sindroma aspiracije mekonija

Intrapartalna amnioinfuzija u prisutnosti mekonija u tekućini

Ovaj postupak je najindiciraniji u prisutnosti amnionske tekućine jako obojene mekonijem. Rezultati četiriju randomiziranih studija posljednjih godina obrađeni su meta-analizom Hofmeyra. Kao rezultat toga, utvrđeno je smanjenje učestalosti carskih rezova zbog fetalnih indikacija (fetalna patnja), uočeno je značajno smanjenje broja novorođenčadi kod koje se mekonij nalazio u dišnim putovima ne ispod glasnica, a sindrom aspiracije mekonija bio je značajno rjeđi. Nisu zabilježeni perinatalni smrtni slučajevi ni u skupini s amnioinfuzijom ni u kontrolnoj skupini.

Komplikacije amnioinfuzije uključuju razvoj hipertoničnosti maternice i, moguće, respiratorno zatajenje novorođenčeta.

Kao što je poznato, respiratorni distres može se razviti odmah nakon rođenja. Međutim, njegovi simptomi najčešće se javljaju nakon 12-24 sata u obliku cijanoze, tahipneje, piskanja, širenja ili uvlačenja interkostalnih prostora ili prekomjernog rastezanja prsnog koša. Auskultacija otkriva grubo piskanje, blage krepitacije i produljeno izdisaj. Radiografski su vidljiva područja velikih, nepravilnih oblika zatamnjenja koja se izmjenjuju s područjima povećane prozirnosti. Često pluća izgledaju emfizematozno, dijafragma je spljoštena, baze pluća su vrlo prozirne, a anteroposteriorna veličina prsnog koša je povećana. U 1/2 slučajeva tekućina i zrak se detektiraju u pleuri i interlobarnim prostorima. Pneumotoraks se obično razvija unutar prvih 24 sata, često spontano kod novorođenčadi koja nije primila umjetnu ventilaciju. Radiografski simptom "snježne oluje" i kardiomegalije karakteristični su za profuznu aspiraciju. Treba napomenuti da ne postoje radiografski simptomi patognomonični za aspiraciju mekonija, te ju je ponekad teško razlikovati od upale pluća i plućnog krvarenja. Radiografska slika se obično normalizira nakon 2 tjedna, ali povećana pneumatizacija pluća i stvaranje pneumatokele mogu se promatrati nekoliko mjeseci.

Metabolička acidoza u prvim satima nakon rođenja ukazuje na to da je novorođenče već bilo asfiksirano. U početku je minutna ventilacija normalna ili čak blago povećana, ali u težim slučajevima razvoj hiperkapnije zahtijeva umjetnu ventilaciju. Ozbiljnost hipoksemije uvelike ovisi o stupnju oštećenja pluća, kao i o perzistentnoj plućnoj hipertenziji. Dok se blagi slučajevi mogu liječiti terapijom kisikom nekoliko sati ili dana, teški slučajevi mogu razviti respiratorni distres ili zahtijevati produljenu (dani, tjedni) umjetnu ventilaciju. Respiratorne komplikacije poput propuštanja zraka, sekundarne infekcije i bronhopulmonalne displazije produžuju oporavak. Kombinirane komplikacije, uključujući hipoksično-ishemijsku encefalopatiju, zatajenje bubrega, koagulopatiju i nekrotizirajući enterokolitis, uzrokovane su perinatalnom asfiksijom, a ne aspiracijom mekonija.

Liječenje sindroma aspiracije mekonija u rađaonici

• usisavanje sadržaja orofarinksa odmah nakon rođenja glavice dok beba ne udahne prvi put;
• dodatno grijanje za dijete;
• uklanjanje mekonija iz usta, grla, nosnih prolaza i želuca nakon rođenja djeteta;
• intubacija dušnika nakon čega slijedi sanitacija traheobronhijalnog stabla;
• Ručna ventilacija Ambu vrećom kroz masku ili intubacijsku cijev.

Zatim se određuje metoda terapije kisikom: kroz masku, kisikov šator za blagu aspiraciju; umjetna ventilacija za masivnu aspiraciju nakon uklanjanja mekonija iz dušnika infuzijom 1-2 ml sterilne izotonične otopine natrijevog klorida u dušnik. Sanitacija u prva 2 sata života ponavlja se svakih 30 minuta, koristeći posturalnu drenažu i masažu leđa.

Sprječavanje aspiracije mekonija

Kako bi se poboljšale mogućnosti sprječavanja sindroma neonatalne aspiracije, razvijena je i proučena nova metoda intraamnionske perfuzije amnionske tekućine tijekom poroda s njezinom mikrofiltracijom.

Treba naglasiti da se u modernoj literaturi velika pozornost posvećuje određivanju koncentracije mekonija u amnionskoj tekućini, koja se dijeli na nedavno izlučeni mekonij („svježi“), čije povećanje koncentracije zahtijeva brzu dostavu, i „stari“. Stoga su znanstvenici razvili metodu za spektrofotometrijsko određivanje koncentracije mekonija u vodama koristeći princip određivanja bilirubina kod hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta. Mekonij se određuje u spektru od 410 nm (405-415 nm), a količina može fluktuirati u intervalima pouzdanosti od 370 do 525 nm. Weitzner i suradnici također su razvili objektivnu metodu za određivanje sadržaja mekonija u vodama, budući da se količina mekonija obično određuje subjektivno, vizualno i dijeli se na dvije vrste: manja primjesa i značajna primjesa mekonija u vodama. Autori su razvili jednostavnu, brzu i jeftinu metodu za određivanje mekonija u vodama („Meconium crit“) i njegove koncentracije u vodama. Metoda je bila sljedeća: uzeto je 15 g svježeg neonatalnog mekonija (ne starijeg od 3 sata), stavljeno u bistru amnionsku tekućinu i promatrano 15 minuta. Zatim je 15 g mekonija razrijeđeno u 100 ml amnionske tekućine, a zatim razrijeđeno u koncentraciji od 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g i 1,5 g na 100 ml amnionske tekućine. Nakon toga je 1 ml svakog uzorka dodatno razrijeđen s čistom vodom 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml i 9 ml. 10 ml smjese mekonija i vode stavljeno je u standardnu epruvetu za određivanje hematokrita, centrifugirano, a zatim je količina mekonija određena kako se određuje hematokrit. Ove metode su važne, budući da razvoj aspiracijskog sindroma (oko 2%) može dovesti do neonatalne smrtnosti kod više od 40% novorođenčadi. U prisutnosti tzv. "gustog" mekonija, učestalost komplikacija kod novorođenčadi se povećava. Stoga brojni autori provode amnioinfuziju u prisutnosti "gustog" mekonija. Za razliku od metode Molcha i suradnika, koja zahtijeva vrlo jako razrjeđenje mekonija ispod klinički značajne (1 g / 100 ml bila je maksimalna koncentracija), metoda Weitznera i suradnika obično koristi one koncentracije mekonija koje se opažaju u kliničkoj praksi i zahtijeva samo prisutnost centrifuge u rađaonici. Nuklearna magnetska rezonancija također se koristi za određivanje mekonija u amnionskoj tekućini. U dva neovisna istraživanja, liječnici su utvrdili prisutnost "gustog" mekonija u amnionskoj tekućini pomoću ehografije. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao razvili su novu metodu za određivanje mekonija u amnionskoj tekućini korištenjem monoklonskih antitijela uz određivanje komponente mekonija - glikoproteina mucinskog tipa. Horiuchi i suradnici također su izolirali i identificirali cinkov koproporfirin kao glavnu fluorescentnu komponentu mekonija.

Rad Daveyja, Beckera i Davisa opisuje nove podatke o sindromu aspiracije mekonija: fiziološke i upalne promjene na modelu novorođenih prasadi. Pokazano je da sindrom aspiracije mekonija uzrokuje akutno smanjenje izmjene plinova i dinamičke plastičnosti pluća, koji se vraćaju na početnu razinu nakon 48 sati. Funkcija endogenog surfaktanta također je značajno inhibirana mekonijem. Svi znakovi oštećenja pluća bili su značajno izraženiji u skupini životinja s mekonijem u vodi. Prema Kariniemiju i Harreli, potonje je više povezano s insuficijencijom posteljice u usporedbi s insuficijencijom protoka krvi iz pupčane vrpce. Na temelju tih podataka, amnioinfuziju treba provesti što je ranije moguće tijekom poroda, jer istovremeno poboljšava stanje fetusa i sprječava fetalni distres.

Treba naglasiti da, prema Parsonsu, sindrom aspiracije mekonija ostaje konstantan unutar 6,8-7%. Drugi autori određuju učestalost od oko 2%, unatoč aktivnom usisavanju mekonija iz gornjih dišnih putova. Istovremeno, u radu Carsona i suradnika, gdje nije provedeno usisavanje sluzi, učestalost sindroma aspiracije ostala je niska. Stoga Goodlin smatra da je učinkovitija metoda liječenja sindroma aspiracije mekonija izazivanje apneje kod fetusa lijekovima, posebno kod fetusa s povećanom motoričkom aktivnošću u prisutnosti mekonija u vodi. Potvrda prikladnosti ovoga je rani Goodlinov rad, koji je otkrio da se sindrom aspiracije ne javlja kod novorođenčadi čije su majke primale sedative i narkotike. Međutim, ovo pitanje zahtijeva daljnja istraživanja, jer učestalost sindroma aspiracije mekonija ostaje visoka do danas - do 7%.

Liječnici su razvili sljedeću metodu perfuzije intraamnionske tekućine mikrofiltracijom. Amnionska šupljina se kateterizira kateterom s dvostrukim lumenom, nakon čega se započinje perfuzija vlastitom amnionskom tekućinom djeteta kroz vanjski sustav koji sadrži mikrofiltere s promjerom otvora od 4 μm, brzinom od 10-50 ml/min dok se dijete ne rodi. Brtvena manžeta se dovodi do prednje strane fetusa, što omogućuje dugotrajnu perfuziju bez značajnog gubitka amnionske tekućine.

U 29 slučajeva značajne primjese mekonija u amnionskoj tekućini u prvoj fazi poroda, njezino potpuno pročišćavanje dogodilo se 60-80 minuta nakon početka perfuzije u odsutnosti ponovljenog ulaska mekonija. Ponovljeni ulazak mekonija otkriven je kod 14 rodilja (49%). U tim slučajevima, potpuno pročišćavanje perfuzijskog sustava također se dogodilo unutar 60-80 minuta. Paralelno s mikrofiltracijom vode, s obzirom na to da prisutnost mekonija može poslužiti kao znak mogućeg početka fetalne asfiksije, provedeno je periodično praćenje stanja fetusa pomoću Zalingovog testa. Doista, znakovi fetalne hipoksije otkriveni su kod 24 rodilje na temelju pH, pO2 _i pCO2 _fetalne krvi. U tim slučajevima korištena je jedna od metoda liječenja fetalne hipoksije korištenjem antihipoksansa, antioksidansa i drugih sredstava. Perfuzija je nastavljena u slučajevima dovoljne učinkovitosti antihipoksične terapije. Kod 22 rodilje (76%) sa zadovoljavajućim stanjem fetusa tijekom poroda korištena je intraamnionska perfuzijska metoda od trenutka detekcije mekonija do rođenja djeteta, s prosječnim trajanjem perfuzije od 167 minuta.

Stanje novorođenčadi prema Apgarovoj ljestvici odgovaralo je 8-10 bodova u 18 slučajeva (82%), u 4 promatranja (18%) - 6-7 bodova. Nije bilo slučajeva perinatalne smrtnosti. Tijekom sveobuhvatnog pregleda u sljedećih 10 dana kod djece nije otkriven sindrom respiratornog distresa niti poremećaji vanjskog disanja.

S obzirom na visoku učestalost respiratornih poremećaja u novorođenčadi s prisutnošću mekonija u amnionskoj tekućini, metoda intraamnionske perfuzije amnionske tekućine s njezinom mikrofiltracijom može postati učinkovita preventivna metoda pri otkrivanju primjese mekonija u vodi u prvom porođajnom razdoblju i uz dovoljnu terapiju hipoksičnih stanja fetusa, koja se u tim slučajevima često javljaju.