Liječenje neuropatske boli

Trenutno, liječenje neuropatske boli uključuje upotrebu:

• antidepresivi,
• antikonvulzivi,
• tramadol,
• opioidi,
• lokalni anestetici.

Europske smjernice za liječenje neuropatske boli

Status problema

• Neuropatska bol je raširena u populaciji
• Neuropatska bol često doseže visok stupanj intenziteta
• Neuropatska bol često je povezana s komorbidnim poremećajima (depresija, anksioznost, poremećaji spavanja), visokim stupnjem invaliditeta, smanjenom kvalitetom života i smanjenom radnom sposobnošću.

Neuropatska bol se slabo dijagnosticira i liječi u terapijskoj praksi.

Medicinska taktika

• Pažljivo slušajte pacijenta (riječi koje opisuju neuropatsku bol);
• Procijenite vrstu boli (neuropatska, nociceptivna, kombinirana, nijedna);
• Dijagnoza bolesti koja je dovela do pojave neuropatske boli i njezino liječenje, ako je moguće;
• Razvoj strategije liječenja usmjerene na smanjenje boli, povećanje funkcionalnih sposobnosti pacijenta i poboljšanje kvalitete života;
• Liječenje treba započeti što je prije moguće i provoditi aktivno.

Dijagnoza neuropatske boli

Korištenje metoda probira za identifikaciju znakova moguće neuropatske boli. Kriteriji za neuropatsku bol:

• Lokalizacija boli odgovara anatomskim zonama inervacije;
• Tijekom kliničkog pregleda otkrivaju se senzorni poremećaji (na dodir, ubod igle, toplinske, hladne podražaje);
• Uzrok neuropatske boli je utvrđen (kliničkim ili instrumentalnim metodama).

Farmakoterapija je glavni tretman za neuropatsku bol.

Principi farmakoterapije su sljedeći:

• Određivanje lijeka za liječenje i njegovo propisivanje;
• Informiranje pacijenta o bolesti, taktici liječenja, mogućim nuspojavama, trajanju liječenja;
• Praćenje pacijentovog poštivanja liječničkih uputa. 50

Bolna polineuropatija (isključena je bolna polineuropatija nakon kemoterapije i HIV polineuropatija)

• Dokazi o učinkovitosti: triciklički antidepresivi (TCA), duloksetin, venlafaksin, pregabalin, gabapentin, opioidi, tramadol (razina A);
• NNT*: TCA = 2,1-2,5, venlafaksin = 4,6, duloksetin = 5,2, rpentin = 3,9, opioidi = 2,6, tramadol = 3,4; I
• nije indicirano: pripravci kapsaicina, meksiletin, okskarbazeprin, SSRI-ji, topiramat (razina A), memantin, mianserin, topikalni klonidin (razina B); nejasni/konfliktni rezultati: karbamarin, valproat, SSRI-ji.

Preporuke:

• TCA, pregabalin, gabapentin (lijekovi prve linije);
• IOZN - lijekovi druge linije (u nedostatku rizika od srčanih komplikacija);
• Tramadol ili jaki opioidi su lijekovi treće linije
• NNT - Broj pacijenata potreban za liječenje. Pokazatelj koji predstavlja omjer broja pacijenata u studiji i broja pacijenata s 50% ili više smanjenja intenziteta boli. Što je niži omjer NNT-a, to je liječenje učinkovitije.

Postherpetična neuralgija

• Učinkovitost TCA, pregabalina, gabapentina, opioida je dokazana (razina A);
• Vjerojatno učinkovito: lokalni lidokain, tramadol, valproat, lokalni kapsaicin (razina B);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalin = 4,9, gabapentin = 4,4, opioidi = 2,7, tramadol = 4,8, valproat = 2,1;
• Ne preporučuju se: NMDA antagonisti, mesiletin, lorazepam (razina A).

Preporuke:

• TCA, pregabalin, gabapentin su lijekovi prve linije;
• Lidokain lokalno (osobito kod starijih osoba i u prisutnosti alodinije);
• Jaki opioidi su lijekovi druge linije.

Trigeminalna neuralgija

Karbamazepin se pokazao učinkovitim (razina A), NNT = 1,8; okskarbazepin je vjerojatno učinkovit (razina B);

• Drugi lijekovi (baklofen, lamotrigin) mogu se propisati samo ako su karbamazepin ili okskarbazepin neučinkoviti ili je kirurško liječenje nepoželjno,
• Ne preporučuje se: kapi za oči koje sadrže anestetike (razina A).

Preporuke:

• Karbamazepin 200-1200 mg dnevno ili okskarbazepin 600-1800 mg dnevno;
• U slučajevima refraktornim na lijekove - kirurško liječenje.

Centralna neuropatska bol

Centralna bol nakon moždanog udara, bol nakon ozljede kralježnice:

• Vjerojatno učinkoviti: pregabalin, lamotrigin, gabapentin. TCA (razina B)
• Ne preporučuje se: valproat, meksiletin (razina B).

Neuropatska bol kod multiple skleroze:

• Kanabinoidi (razina A) preporučuju se samo kada su drugi lijekovi bili neučinkoviti.
• Pregabalin - za centralnu bol:
• Kanabinoidi za bol kod multiple skleroze.
• Radikularna bol u leđima: nema randomiziranih kliničkih ispitivanja;
• Postoperativna/posttraumatska neuropatska bol: vrlo malo studija;
• Sindrom kompleksne regionalne boli tipa 2: nema randomiziranih kliničkih ispitivanja.
• Neuropatska bol kod infiltrativnog tumora: gabapentin ili amitriptilin uz opioide,
• Posttraumatska/postoperativna neuropatska bol: amitriptilin ili venlafaksin;
• Fantomska bol: gabapentin ili morfij (?);
• Guillain-Barréov sindrom: gabapentin.

Procjena učinkovitosti liječenja

1. Klinički značaj je smanjenje boli za više od 30%;
2. Smanjenje fenomena koji prate neuropatsku bol (anketa pacijenta, procjena alodinije tijekom ponovljenih posjeta);
3. Poboljšan san i raspoloženje;
4. Poboljšanje funkcija (prilikom intervjua s pacijentom pojašnjava se što može učiniti, procjenjuje se ponašanje i postupci pacijenta tijekom liječničkog pregleda);
5. Poboljšanje kvalitete života;
6. Moguće nuspojave.

Stavka 1, 2, 3, 4, 5 - stavka 6 = opće zadovoljstvo. Ako je liječenje lijekovima neučinkovito, indicirana je neurostimulacija.