Liječenje opeklina: lokalno, lijekovima, operacija

Stacionarno liječenje opeklina, po mogućnosti u centru za opekline, indicirano je za potpunu zahvaćenost kože >1% površine tijela, djelomične opekline kože >5% površine tijela, sve opekline >10% te površinske i duboke opekline ruku, lica, stopala i međice. Hospitalizacija se općenito preporučuje pacijentima mlađima od 2 godine i starijima od 60 godina te u situacijama kada je pridržavanje preporuka liječnika u ambulantnim uvjetima teško ili nemoguće (npr. poteškoće u održavanju dosljedno povišenog položaja ruku i stopala kod kuće). Većina stručnjaka smatra da sve opekline, osim opeklina prvog stupnja <1% površine tijela, trebaju liječiti iskusni liječnici, a sve pacijente s opeklinama >2% površine tijela treba hospitalizirati barem nakratko. Održavanje adekvatnog ublažavanja boli i tjelovježbe za pacijente i njihove voljene može biti izazovno.

Lokalno liječenje opeklina

Gotovo 70% hospitaliziranih pacijenata s opeklinama i velika većina pacijenata koji se liječe ambulantno imaju površinske opekline, stoga je uloga lokalnog konzervativnog liječenja opeklinskih rana vrlo značajna.

Lokalno liječenje opeklina treba provoditi ovisno o dubini lezije, stadiju procesa rane, mjestu opeklina itd.

Lokalno liječenje opekline započinje primarnom njegom rane. Koža oko opekline tretira se tamponom natopljenim 3-4%-tnom otopinom borne kiseline, benzina ili tople vode sa sapunom, a zatim alkoholom. Strana tijela i ostaci epiderme uklanjaju se s površine opekline, veliki mjehuri se režu, njihov sadržaj se oslobađa i epiderma se stavlja na ranu. Srednji i mali mjehuri mogu se ostaviti neotvoreni. Rana se tretira 3%-tnom otopinom vodikovog peroksida, irigira antisepticima [klorheksidin, poliheksanid (lavasept), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamonij (miramistin) itd.] i prekriva zavojem.

U budućnosti se koriste ili otvorene ili zatvorene metode liječenja. Prva se rijetko koristi, uglavnom za opekline na mjestima gdje primijenjeni zavoji mogu otežati njegu pacijenta (lice, međica, genitalije). Otvorena metoda se također koristi za liječenje višestrukih malih zaostalih rana. Glavna metoda liječenja opeklinskih rana je zatvorena: primijenjeni zavoj ne samo da štiti rane od traume, infekcije izvana, kontaminacije i isparavanja vode s njezine površine, već služi i kao vodič različitih patogenetskih učinaka na rane. Treba imati na umu da se ove dvije metode mogu koristiti istovremeno. Nedostaci zatvorene metode su radni intenzitet i bol zavoja te velika potrošnja zavojnog materijala. Unatoč činjenici da je otvorena metoda lišena ovih nedostataka, nije pronašla široku primjenu u praktičnoj kombustiologiji.

U liječenju opeklina drugog stupnja koriste se emulzije ili masti [s kloramfenikolom (sintomicinska emulzija) 5-10%, nitrofuralom (furacilinska mast) 0,2%, gentamicinom (gentamicinska mast) 0,1%, kloramfenikolom/dioksometiltetrahidropirimidinom (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidinom/sulfodimetoksinom/trimekoinom/kloramfenikolom (levosin), benzildimetil-miristoilaminopropilamonijem (miramistinska mast), sulfadiazinom (dermazin), silvacinom itd.]. Često se zavoj primijenjen tijekom prvog posjeta pacijenta pokaže kao posljednji: zacjeljivanje opeklina drugog stupnja događa se unutar 5 do 12 dana. Čak i kada takve opekline postanu gnojne, njihova potpuna epitelizacija opaža se nakon 3-4 zavoja.

Kod opeklina IIIA stupnja, u prvoj fazi procesa cijeljenja rane, koriste se vlažno sušeći zavoji s antiseptičkim otopinama [0,02% otopine nitrofurala (furacilina), 0,01% benzildimetil-miristoilamino-propilamonija (miramistin), klorheksidin, poliheksanid (lavasept) itd.]. Nakon odbacivanja nekrotičnog tkiva koriste se zavoji u obliku masti (kao kod opeklina drugog stupnja). Fizioterapeutski postupci [ultraljubičasto zračenje (UVR), laser, magnetska laserska terapija itd.] potiču aktivaciju reparativnih procesa. Opekline IIIA stupnja podliježu epitelizaciji unutar 3 do 6 tjedana, ponekad ostavljajući za sobom ožiljne promjene na koži. U slučaju nepovoljnog tijeka procesa rane, u rijetkim slučajevima, kada pacijent ima tešku popratnu patologiju (dijabetes melitus, ateroskleroza krvnih žila ekstremiteta itd.), ne dolazi do cijeljenja rane. U takvim situacijama pribjegavaju kirurškoj obnovi kože.

Lokalno liječenje dubokih opeklina ima za cilj što bržu pripremu za završnu fazu - presađivanje slobodne kože i ovisi o fazi procesa cijeljenja rane. Tijekom razdoblja upale i gnojenja treba poduzeti mjere za pretvaranje vlažne nekroze u suhu krastu. Kako bi se suzbila mikroflora u rani i odbacilo neživotno tkivo, koriste se vlažno sušeći zavoji s antisepticima i antibakterijskim lijekovima koji se koriste u liječenju gnojnih rana [otopine nitrofurana (furacilina) 0,02%, benzildimetil-miristo-lamino-propilamonija (miramistina) 0,01%, klorheksidina, poliheksanida (lavasepta), vodenih pripravaka joda]. U ovoj fazi procesa cijeljenja rana ne smiju se koristiti masti na masnoj bazi zbog njihove hidrofobnosti. Naprotiv, masti topljive u vodi [kloramfenikol/dioksometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidin/sulfodimetoksin/trimekain/kloramfenikol (levosin), streptolaven] se široko koriste u liječenju dubokih opeklina u upalno-destruktivnoj fazi.

Zavoji se mijenjaju svaki drugi dan, a u slučaju obilnog gnojenja - svakodnevno. Tijekom zavoja izvodi se postupna nekrektomija - kako se tkivo odbaci, neživotna tkiva se izrezuju uz rubove rane. Česte promjene zavoja mogu smanjiti gnojni proces i bakterijsku kontaminaciju. To je od velike važnosti za sprječavanje infektivnih komplikacija i pripremu rana za presađivanje kože: što je lokalni tretman aktivniji, to je prije moguća kirurška obnova izgubljene kože.

Nedavno se za lokalno liječenje dubokih opeklina koristi niz novih lijekova. Streptolaven mast još nije pronašla široku primjenu u praksi, ali prva iskustva njezine upotrebe pokazala su prilično visoku učinkovitost. Ima snažan keratolitički učinak zbog biljnog enzima ultralizina koji je uključen u njezin sastav i izraženog antimikrobnog učinka benzildimetil-miristoilamino-propilamonija. Primjena streptolavena potiče rano stvaranje suhe kraste, smanjenje mikrobne kontaminacije i, kao rezultat toga, bržu (za 2-3 dana) u usporedbi s tradicionalnim sredstvima spremnost rane za autodermoplastiku.

Za suzbijanje Pseudomonas aeruginosa koriste se otopine hidroksimetilkinoksilin dioksida (dioksidina) 1%, polimiksina M 0,4%, vodene otopine mafenida 5% i otopine borne kiseline 3%. Lokalna primjena antibiotika nije našla široku primjenu zbog brze prilagodbe patogene mikroflore na njih i moguće alergizacije medicinskog osoblja.

Za poticanje reparativnih procesa u opeklinskoj rani i normalizaciju poremećenog metabolizma u tkivima koriste se tvari s antioksidativnim svojstvima [otopine dioksometiltetrahidropirimidina (metiluracil) 0,8%, natrijev dimerkaptopropansulfonat (unitiol) 0,5%. Njihova primjena potiče ubrzano čišćenje rana od nekrotičnog tkiva i brzi rast granulacija. Za poticanje procesa oporavka paralelno se propisuju derivati pirimidina (pentoksil 0,2-0,3 g oralno 3 puta dnevno). Stimuliraju hematopoezu i imaju anabolički učinak.

Keratolitička (nekrolitička) sredstva i proteolitički enzimi imaju veliku važnost u pripremi rane nakon dubokih opeklina za slobodno presađivanje kože. Pod utjecajem keratolitičkih sredstava, upalni proces u ranama se pojačava, aktivnost proteolitičkih enzima se povećava, a razgraničenje kraste se ubrzava, što omogućuje njezino uklanjanje u cijelom sloju. U te svrhe se široko koristi 40%-tna salicilna kiselina (salicilna mast) ili kompleksne masti koje sadrže salicilnu i mliječnu kiselinu. Mast se nanosi na suhu krastu u tankom sloju (2-3 mm), preko toga se nanosi zavoj s antiseptičkom otopinom ili indiferentna mast, koja se mijenja svaki drugi dan. Krasta se odbacuje za 5-7 dana. Mast se može koristiti najranije 6-8 dana nakon ozljede, pod uvjetom da je formirana jasna granica kraste. Mast se ne smije nanositi na područja veća od 7-8% površine tijela, jer pojačava upalni proces, a s njim i intoksikaciju. Iz istog razloga, mast se ne smije koristiti u slučaju općenito teškog stanja pacijenta, sepse ili vlažne kraste. Trenutno, upotreba keratolitičkih sredstava pronalazi sve manje pristaša među specijalistima. To je zbog širenja indikacija za ranu radikalnu nekrektomiju, čija provedba isključuje upotrebu keratolitičkih sredstava.

U liječenju dubokih opeklina najčešće se koriste enzimski pripravci (tripsin, kimotripsin, pankreatin, deoksiribonukleaza, streptokinaza itd.). Njihovo djelovanje temelji se na razgradnji i dekompoziciji denaturiranog proteina, topljenju neživotnih tkiva. Enzimi ne djeluju na gustu krastu. Indikacije za njihovu primjenu su prisutnost ostataka neživotnog tkiva nakon nekrektomije, gnojno-nekrotična ploča na granulacijama. Proteolitički enzimi se koriste kao prašak na rani prethodno navlaženoj izotoničnom otopinom natrijevog klorida ili u obliku 2-5% otopina. Trenutno su proteolitički enzimi imobilizirani na celuloznoj matrici, topljivim filmovima i drugim materijalima pronašli široku primjenu. Prednost takvih sredstava je njihovo produljeno djelovanje, uklanjanje potrebe za svakodnevnim mijenjanjem zavoja, te nedvojbena jednostavnost korištenja.

Nakon razvoja granulacije i čišćenja rana od ostataka nekrotičnog tkiva radi pripreme za autodermoplastiku, zavoji se izmjenjuju s antiseptičkim otopinama i mastima na vodotopivoj osnovi, ovisno o stanju rane. U slučaju nedovoljnog razvoja i lošeg stanja granulacije koriste se zavoji s mastima, u slučaju velike količine gnojnog iscjetka - zavoji s antisepticima; u slučaju prekomjernog rasta granulacije - glukokortikosteroidni lijekovi [hidrokortizon/oksitetraciklin (oksikort), triamcinolon (fluorokort)]. Nakon njihove upotrebe, stanje granulacijskog tkiva se znatno poboljšava: granulacije se spljošte, postaju u ravnini s okolnom kožom, postaju jarko crvene; količina iscjetka se smanjuje, fina granulacija nestaje, aktivira se rubna i inzularna epitelizacija.

Velike nade koje su se prije 20-25 godina polagale u metodu otvorenog liječenja opeklina u kontroliranom abakterijskom okruženju nisu se opravdale zbog složenosti i glomaznosti opreme. Ova metoda, strogom izolacijom pacijenta ili zahvaćenog dijela tijela u posebnim komorama radi stalnog izlaganja površine opekline zagrijanom sterilnom i više puta promijenjenom zraku, pridonijela je stvaranju suhe kraste, smanjenju upale i mikrobne kontaminacije, skraćivanju vremena epitelizacije površinskih opeklina i vremena preoperativne pripreme. Istodobno, zbog smanjenja intoksikacije, poboljšalo se opće stanje unesrećenih.

U prisutnosti nedovoljno zrelih granulacija, UV zračenje, ultrazvuk i lasersko zračenje imaju pozitivan učinak na proces rane. Ove metode pomažu u oživljavanju granulacijskog omotača. Primjena seansi hiperbarične oksigenacije također može imati blagotvoran učinak na proces rane, smanjujući bol u ranama, aktivno rastuće punopravne granulacije, marginalnu epitelizaciju; bolje rezultate prihvaćanja slobodnih kožnih autotransplantata.

U posljednjih 15-20 godina, posebni fluidizirani kreveti - klinitroni - čvrsto su se ukorijenili u praksi liječenja teško opečenih pacijenata. Ispunjeni su mikrosferama koje su u stalnom pokretu pod utjecajem struje zagrijanog zraka. Postavljen u takav krevet (prekriven filterskom folijom), pacijent je bio u "suspendiranom stanju". Takvi uređaji su neophodni u liječenju pacijenata s kružnim opeklinama trupa ili udova, eliminiraju pritisak tjelesne težine na površinu rane, što pomaže u izbjegavanju vlažne nekroze, a nakon autodermoplastike potiče dobro prihvaćanje autotransplantata. Međutim, zbog visoke cijene klinitronskih kreveta i njihovih komponenti (mikrosfere, difuzori, filterske folije), složenosti njihove prevencije i popravka, dostupni su samo velikim bolnicama za opekline.

Potrebe za tekućinom i sistemske komplikacije

Nadoknada tekućine i liječenje sistemskih komplikacija nastavljaju se sve dok to stanje pacijenta nalaže. Potrebe za volumenom tekućine određuju se na temelju kliničkih manifestacija, a ne formula. Primarni ciljevi uključuju sprječavanje šoka, osiguravanje adekvatnog izlučivanja urina i izbjegavanje preopterećenja tekućinom i zatajenja srca. Izlučivanje urina >30 mL/sat (0,5 mL/kg/sat) kod odraslih i 1 mL/kg/sat kod djece smatra se adekvatnim. Ako je izlučivanje urina pacijenta neadekvatno unatoč visokim dozama kristaloida, potrebna je konzultacija s centrom za opekline. Takvi pacijenti mogu reagirati na smjesu koja sadrži koloide. Izlučivanje urina mjeri se kateterizacijom mjehura. Klinički parametri, uključujući izlučivanje urina i znakove šoka i zatajenja srca, bilježe se najmanje svaki sat.

Rabdomioliza se liječi tekućinom dovoljnom da osigura izlučivanje urina od 100 mL/h kod odraslih ili 1,5 mL/kg/h kod djece, s manitolom 0,25 mg/kg IV svakih 4 do 8 sati dok se mioglobinurija ne povuče. Ako je mioglobinurija teška (obično samo kod opeklina koje ugljenišu velika područja kože ili nakon opeklina visokim naponom), oštećeni mišići se kirurški uklanjaju. Većina perzistentnih aritmija povlači se s njihovim temeljnim uzrocima (npr. neravnoteža elektrolita, šok, hipoksija). Bol se obično kontrolira IV morfinom. Nedostatak elektrolita liječi se kalcijem, magnezijem, kalijem ili fosfatom (ROD). Nutritivna potpora potrebna je kod pacijenata s opeklinama >20% ili kod onih koji su pothranjeni. Hranjenje putem sonde započinje što je prije moguće. Parenteralna prehrana rijetko je potrebna.

Spektar djelovanja primarne empirijske antibiotske terapije za kliničke znakove infekcije u prvom

7 dana trebalo bi pokriti stafilokoke i streptokoke (na primjer, nafcilin). Infekcija koja se razvije nakon 7 dana liječi se antibioticima šireg spektra koji pokrivaju gram-pozitivne i gram-negativne bakterije.

Nakon toga, antibiotik se odabire na temelju rezultata kulture i osjetljivosti izoliranih mikroorganizama.

Medicinski tretman opeklina

Za smanjenje boli pri pružanju prve i hitne pomoći koriste se tabletirani analgetici [metamizol natrij (analgin), tempalgin, baralgin itd.], mogu se koristiti lijekovi iz opijumske skupine (morfij, omnopon) ili njihovi sintetski analozi, poput trimeperidina (promedol). Indicirana je primjena lokalnih anestetika na površinu opekline [prokain (novokain), lidokain, tetrakain (dikain), bumekain (piromekain) itd.], učinkoviti kod površinskih opeklina (ali ne i kod oštećenja IIIB-IV stupnja).

Infuzijsko-transfuzijska terapija je od primarne važnosti u svim razdobljima opeklinske bolesti, ishod teške opeklinske ozljede često ovisi o njezinoj kompetentnoj i pravovremenoj provedbi. Propisuje se svim žrtvama s opeklinama koje pokrivaju površinu veću od 10% površine tijela (Frankov indeks>30, "pravilo stotinu">25).

Zadaci:

• restauracija BCC-a;
• uklanjanje hemokoncentracije;
• povećanje srčanog minutnog volumena;
• poboljšanje mikrocirkulacije;
• uklanjanje poremećaja ravnoteže vode i soli te kiselinsko-bazne ravnoteže;
• uklanjanje nedostatka kisika;
• obnavljanje funkcije bubrega.

Infuzijski mediji u liječenju opeklinskog šoka trebaju zamijeniti tri komponente - vodu, soli i proteine, te se zadržati u krvožilnom koritu kako bi se obnovio BCC, minutni volumen srca, transportna funkcija krvi i poboljšali metabolički procesi. U tu svrhu koriste se sintetski nadomjesci krvi srednje i niske molekularne mase [otopine škroba, dekstrana (poliglucin, reopoliglucin), želatine (gelatinol), hemodeza], otopine soli različitih sastava, krvni pripravci (nativne plazme, albumina, proteina). Indikacije za transfuziju eritrocita tijekom šoka nastaju uz istodobni gubitak krvi zbog mehaničke traume ili gastrointestinalnog krvarenja.

Potrebna količina infuzijskog medija tijekom razdoblja opeklinskog šoka izračunava se pomoću posebnih formula, među kojima je Evansova formula najčešće korištena. Prema ovoj formuli, tijekom prvog dana nakon ozljede primjenjuje se sljedeće:

• otopine elektrolita: 1 ml x % opekline x tjelesna težina, kg;
• koloidne otopine: 1 ml x % opekline x tjelesna težina, kg;
• otopina glukoze 5% 2000 ml

Drugog dana daje se polovica volumena otopina transfuziranih dan prije.

Za opekline koje pokrivaju površinu veću od 50% tjelesne površine, dnevna doza infuzijsko-transfuzijskog medija ostaje ista kao i za opekline koje pokrivaju 50% tjelesne površine.

Zavoji

Zavoji se obično mijenjaju svakodnevno. Opekline se potpuno čiste ispiranjem i uklanjanjem ostataka antimikrobnih masti. Zatim se rana po potrebi dezinficira i nanosi se novi sloj lokalnog antibiotika; zavoj se fiksira bez stiskanja tkiva kako bi se spriječilo curenje masti. Dok otok ne nestane, opečeni udovi, posebno noge i ruke, podižu se, ako je moguće, iznad razine srca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurško liječenje opeklina

Kirurški zahvat je indiciran ako se zacjeljivanje opekline ne očekuje unutar 3 tjedna, što je slučaj kod većine dubokih opeklina s djelomičnim zahvaćanjem derme i svih opeklina s potpunim zahvaćanjem derme. Kraste se uklanjaju što je prije moguće, optimalno unutar prvih 7 dana, što pomaže u sprječavanju sepse i osigurava uvjete za rano presađivanje kože, što skraćuje boravak u bolnici i poboljšava ishode liječenja. Kod opsežnih, po život opasnih opeklina, prvo se uklanja najveća krasta kako bi se pokrilo što više zahvaćenog područja. Takve opekline treba liječiti samo u centrima za opekline. Redoslijed uklanjanja kraste ovisi o preferencijama iskusnog kirurga za opekline.

Nakon ekscizije, provodi se presađivanje kože, najoptimalnije korištenjem split-section autotransplantata (pacijentova koža), koji se smatraju trajnim. Autotransplantat se može transplantirati kao cijeli list (jedan komad kože) ili mrežasti (list donorske kože s mnogo malih rezova raspoređenih u pravilnom uzorku, što omogućuje rastezanje transplantata preko velike površine rane). Mrežasti transplantati koriste se u područjima tijela koja nemaju kozmetičku vrijednost u slučaju opeklina >20% i nedostatka kože za presađivanje. Nakon prihvaćanja mrežastog transplantata, koža ima neravan, neravan izgled, ponekad stvarajući hipertrofične ožiljke. U slučaju opeklina >40% i nedovoljne opskrbe autokožom, koristi se umjetni regenerirajući dermalni list. Moguće je, iako manje poželjno, koristiti alografte (održiva koža, obično uzeta od kadaverskog donora); oni se odbacuju, ponekad unutar 10-14 dana, i na kraju se moraju zamijeniti autotransplantatima.

Kirurško liječenje dubokih opeklina

Kirurška intervencija je nužna komponenta liječenja dubokih opeklina. Samo uz njezinu pomoć može se obnoviti izgubljena koža i pacijent se oporaviti. Glavne kirurške tehnike koje se koriste su nekrotomija, nekrektomija i dermatomska plastična kirurgija kože.

Nekrotomija (rezanje opeklinske kraste) koristi se kao hitna kirurška intervencija kod dubokih kružnih opeklina ekstremiteta i prsnog koša. Izvodi se u prvim satima nakon ozljede. Indikacija za nekrotomiju je prisutnost guste suhe kraste koja kružno prekriva ruku ili nogu i remeti cirkulaciju krvi, što se očituje hladnoćom i cijanozom kože distalnih dijelova opečenog uda. Gusta krasta na prsima oštro ograničava respiratornu ekskurziju i uzrokuje respiratorni distres. Tehnika izvođenja nekrotomije: nakon tretmana dezinficijensnim i antiseptičkim otopinama, krasta se reže skalpelom. Preporučljivo je napraviti nekoliko uzdužnih rezova, pri čemu anestezija nije potrebna, budući da se manipulacija izvodi na nekrotičnim tkivima koja su lišena osjetljivosti. Nekrotomija se izvodi dok se ne dosegnu vizualno održiva tkiva (dok se ne pojave bol i kapljice krvi duž rezova); rubovi rana na kraju intervencije razilaze se za 0,5-1,5 cm, poboljšava se cirkulacija krvi u zahvaćenim udovima, a povećava se ekskurzija prsnog koša.

Nekrektomija je ekscizija mrtvog tkiva bez utjecaja na održiva tkiva. Može biti mehanička, kod koje se krasta uklanja u operacijskoj sali skalpelom, škarama ili dermatomom, ili kemijska, kada se nekroza uklanja pomoću različitih kemikalija (salicilna kiselina, urea itd.).

Neživotna tkiva (krasta opeklina) uzrok su opeklinske bolesti i infektivnih i upalnih komplikacija. Što je opeklina dublja i opsežnija, veća je vjerojatnost komplikacija, pa je rano uklanjanje kraste patogenetski opravdano. Njena provedba unutar 5 dana nakon ozljede naziva se rana kirurška nekrektomija, nakon - odgođena. Potrebno je zapamtiti da se kirurško uklanjanje nekroze može započeti tek nakon što je pacijent izašao iz stanja šoka. Optimalno vrijeme smatra se 2-5 dana nakon opekline. Krasta se može ukloniti potpuno do održivih tkiva (radikalna nekrektomija) ili djelomično sloj po sloj (tangencijalna nekrektomija). U potonjem slučaju, neživotna tkiva mogu poslužiti i kao dno defekta rane. Ovisno o području uklonjene nekroze, nekrektomija se dijeli na ograničenu (do 10% površine tijela), kod koje opće stanje žrtava ne pati kao posljedica operacije, i opsežnu, kada se zbog velikog intraoperativnog gubitka krvi razvijaju značajni pomaci u pokazateljima homeostaze.

Glavna prepreka izvođenju rane radikalne nekrektomije na područjima većim od 20% tjelesne površine je trauma i veliki gubitak krvi, koji doseže 2-3 litre. Takve operacije često su komplicirane razvojem anemije i kirurškog šoka. Iz tog razloga, radikalna nekrektomija se obično izvodi na području ne većem od 20% tjelesne površine. Kako bi se smanjio intraoperativni gubitak krvi, koristi se niz tehnika:

• u preoperativnom razdoblju provodi se hemodilucija, tada se intraoperativno gubi relativno manja količina formiranih krvnih elemenata;
• tijekom operacija na udovima koristi se njihov povišeni položaj, što smanjuje gubitak krvi;
• koristi se infiltracija tkiva ispod kraste otopinom prokaina (novokaina) uz dodatak epinefrina (adrenalina).

Hemostaza tijekom nekrektomije postiže se elektrokoagulacijom i podvezivanjem krvnih žila. Moguće je izrezati krastu opekline kirurškim laserom, međutim, zbog značajnog povećanja vremena operacije, mogućeg oštećenja očiju osoblja i kože pacijenta reflektiranim snopom te mogućeg termokoagulacijskog oštećenja zdrave kože, kirurški laseri nisu pronašli široku primjenu u kirurškom liječenju opeklina. Pod uvjetom da je uklanjanje mrtvog tkiva radikalno, a duboke opekline su raširene unutar 10% površine tijela, preporučljivo je odmah zatvoriti nastale rane autolognim kožnim režnjevima.

U slučaju opsežnijih lezija, rane nakon nekrektomije mogu se prekriti ksenoskinom, embrionalnom membranom, sintetičkim nadomjescima. U međuvremenu, najboljim pokrivačem trenutno se smatra alogena koža, koja se dobiva s leševa najkasnije 6 sati nakon smrti. Takve taktike sprječavaju infekciju rane, smanjuju gubitke proteina, vode i elektrolita s izlučevinama, a također pripremaju dno rane za nadolazeću autodermoplastiku. Vrsta takvog liječenja je brefoplastika - aloplastika korištenjem tkiva mrtvorođenih fetusa ili preminule novorođenčadi. Koristi se i amnionska membrana. Sintetički pokrivači za rane, za razliku od tkiva prirodnog podrijetla, mogu se dugo čuvati, jednostavni su za korištenje i ne zahtijevaju čestu zamjenu. Najučinkovitijim među njima smatraju se "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

U slučaju opsežnih opeklina, nakon stabilizacije stanja pacijenta i korekcije parametara homeostaze, nekrektomija se izvodi na drugom dijelu tijela. Kod liječenja opsežnih opeklina uvijek se poštuje princip etapnog liječenja: sljedeće faze ekscizije nekroze mogu se kombinirati s presađivanjem kože na području gdje je krasta ranije uklonjena. Kod ove taktike kirurškog liječenja, s povoljnom prognozom ishoda bolesti, kako bi se spriječila pojava ožiljnih kontraktura, prvo se operiraju funkcionalno aktivna područja tijela (lice, vrat, ruke, područja velikih zglobova). U prisutnosti dubokih opeklina na površini većoj od 40% površine tijela, potpuno oslobađanje neživotnih tkiva često se završava do kraja 4-5 tjedana.

Od velikog popisa metoda za obnovu kože žrtava opeklina, slobodna transplantacija podijeljenih autolognih kožnih transplantata smatra se glavnom i vodećom. Za to se koriste ručni, električni i pneumatski dermatomi dva glavna tipa: s povratnim i rotacijskim (zaokretnim) kretanjem reznog dijela. Njihova je svrha odrezati kožne režnjeve zadane debljine. Ponekad se koriste i tijekom nekrektomije za uklanjanje krasta. Odrezani režanj od 3/4 debljine kože dobro se ukorijeni, njegovo naknadno nabiranje je neznatno, po izgledu je bliži normalnom, a osim toga, donorsko područje brzo zacjeljuje.

Autotransplantacije kože mogu se ukorijeniti na bilo kojem živom tkivu - potkožnom masnom tkivu, fasciji, mišiću, periostu, granulacijskom tkivu. Optimalna rana je ona koja nastaje nakon rane radikalne nekrektomije. Uvjetima za autodermoplastiku u kasnijim fazama smatraju se odsutnost znakova upale i izražene eksudacije u rani, prisutnost primjetno izraženog ruba epiderme koji se proteže prema središtu. Granulacije trebaju biti crvene ili ružičaste, ne krvariti, s umjerenim iscjetkom i zaglađenom granulacijom. Kod duljeg postojanja rana, izuzetno teškog stanja pacijenata uzrokovanog iscrpljenošću od opeklina ili sepsom, granulacije prolaze kroz niz promjena: postaju blijede, mlohave, staklaste, stanjuju se ili su hipertrofiraju. U toj situaciji treba se suzdržati od operacije dok se stanje pacijenta i primatelja ne poboljša. Ponekad je prije presađivanja kože preporučljivo ukloniti takve patološke granulacije, ako stanje pacijenta to dopušta.

Moderni dermatomi omogućuju rezanje kožnih režnjeva s gotovo bilo kojeg dijela tijela, ali pri odabiru donorskih mjesta treba uzeti u obzir mnoge okolnosti. U nedostatku donorskih resursa, kožni režnjevi se obično režu s iste površine tijela na kojoj se nalaze granulirajuće rane koje treba zatvoriti. U nedostatku donorskih resursa, ovo se pravilo zanemaruje i režnjevi se režu s bilo kojeg dijela tijela. U svakom slučaju, u postoperativnom razdoblju potrebno je osigurati takav položaj pacijenta koji bi isključio pritisak tijela na transplantirane graftove i donorska mjesta. U slučaju ograničenih opeklina, poželjno je rezati režnjeve s prednje i vanjske površine bedara. Za kiruršku obnovu kože najčešće se koriste kožni režnjevi debljine 0,2-0,4 mm. U tom slučaju, donorske rane epiteliziraju se unutar 10-12 dana. U slučaju dubokih opeklina funkcionalno aktivnih područja (šake, stopala, vrat, lice, područja velikih zglobova), preporučljivo je koristiti debele kožne režnjeve (0,6-0,9 mm). Izrezuju se s područja tijela gdje je koža najdeblja (bokovi, stražnjica, leđa). U tim slučajevima donorske rane zacjeljuju se za 2,5-3 tjedna. Treba imati na umu da prilikom uzimanja debelog režnja s područja s tankom kožom (unutarnja strana bedara, potkoljenice i ramena, trbuh), donorska rana možda neće sama zacijeliti te će također zahtijevati presađivanje kože. U pravilu, kožni režnjevi se ne izrezuju s lica, obraza i područja zglobova zbog zabrinutosti oko kozmetičkog izgleda i mogućeg razvoja ožiljnih kontraktura u slučaju gnojenja rane. U praksi liječenja žrtava opeklina, kao donorska područja obično se koriste stražnjica, bedra, potkoljenice, leđa, trbuh, ramena, podlaktice, prsa i vlasište.

U slučajevima opsežnih dubokih opeklina, kirurzi se suočavaju s problemom nedostatka donorskih resursa. Trenutno se to rješava korištenjem "mrežaste transplantacije". Dobiva se iz čvrstih režnjeva, provlačenjem kroz poseban uređaj - perforator. Zarezi različitih duljina i na različitim udaljenostima jedan od drugoga naneseni na režanj omogućuju povećanje površine režnja istezanjem za 2, 4, 6, a ponekad i 9 puta; a što je niži koeficijent perforacije, brže se epiteliziraju stanice između kožnih septa.

Dodatna metoda je ponovna upotreba zacijeljenih rana donora. Obično je moguće pripremiti ga za ponovnu upotrebu 2,5-3 tjedna nakon prvog uzimanja transplantata. Ova se manipulacija može ponoviti do tri puta, ali kvaliteta transplantata se smanjuje: postaju manje elastični, slabo se rastežu, ali ne gube sposobnost dobrog prianjanja.

Trenutno se proučava metoda obnove kože pomoću mikroautodermotransplantata. Njena je bit da se kožni režanj usitnjava na male komadiće veličine 1x1 mm. Postavljanjem takvih područja na ranu na međusobnoj udaljenosti od 10 mm moguće je zatvoriti ranu koja je 1000 puta veća od površine izrezanog režnja. Metoda se temelji na principu produženja linije marginalne epitelizacije.

Biotehnološke metode obnove kože također se uspješno razvijaju - uglavnom korištenjem različitih verzija Greenove metode. Ova metoda omogućuje relativno kratkotrajan rast epitelnih slojeva, ponekad i 10 000 puta većih od izvornog kožnog režnja. Postoje izvješća o uspješnoj obnovi kože na velikim površinama korištenjem transplantacije sloja keratinocita. Određeni uspjesi postignuti su u transplantaciji autolognih keratinocita u liječenju opeklina III. stupnja i donorskih rana, pri čemu autori primjećuju značajno smanjenje vremena epitelizacije. Ovaj učinak objašnjava se stimulirajućim učinkom privremeno usađenih keratinocita na reparativne procese u opeklinskim ranama.

Čini se obećavajućim korištenje alogenih i ksenogenih stanica različitih tipova (keratinociti, fibroblasti). Obično se koriste višeslojni listovi alogenih keratinocita, fibroblasta i dermalnog ekvivalenta kože. Alogene stanice imaju niz prednosti: one dobivene od živih donora (tijekom plastičnih operacija) imaju izraženiji stimulirajući i rastni učinak, mogu se dobiti i sakupljati u neograničenim količinama. Transplantacija alogenih keratinocita indicirana je kod opsežnih opeklina IIIA stupnja, naizmjeničnih opeklina IIIA i IIIB stupnja, kod teških stanja pacijenata sa znakovima iscrpljenosti rane, sepse. Uočeni učinak povezan je s ubrzanom epitelizacijom rana s preostalih epitelnih elemenata kožnih dodataka, pa je velika većina autora dobila pozitivne rezultate u liječenju površinskih opeklina i donorskih rana.

Upotreba alogenih fibroblasta temelji se na njihovoj sposobnosti sinteze brojnih biološki aktivnih tvari. Obično se alogeni fibroblasti uzgajaju i transplantiraju na film (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) ili kao dio ekvivalenta žive kože (kolageni gel sa živim fibroblastima i epidermalnim stanicama na površini). Prema riječima stručnjaka, njihova upotreba značajno ubrzava epitelizaciju opeklina IIIA stupnja i donorskih rana.

Nedavno se radi na umjetnom stvaranju sastava sličnog punopravnoj strukturi kože (živi ekvivalent kože, umjetni nadomjesci za kožu). Međutim, treba uzeti u obzir da biotehnološke metode u liječenju teško opečenih pacijenata još nisu pronašle široku primjenu. Osim toga, pozitivni rezultati korištenja stanica i staničnih sastava navedeni u literaturi uglavnom se odnose na površinske opekline; znatno je manje publikacija o uspješnom liječenju dubokih opeklina.

Fizioterapija za opekline

Liječenje započinje pri prijemu i usmjereno je na minimiziranje ožiljaka i kontraktura, posebno na područjima kože s visokom napetošću i čestim pokretima (npr. lice, prsa, ruke, zglobovi, kukovi). Aktivni i pasivni obrasci pokreta pojednostavljuju se nakon što početni edem popusti; izvode se 1-2 puta dnevno do presađivanja kože. Nakon operacije, vježbe se obustavljaju na 5 dana, a zatim se nastavljaju. Zglobovi zahvaćeni opeklinama drugog i trećeg stupnja što je prije moguće stavljaju se u funkcionalni položaj udlagom i trajno se drže u tom položaju (osim motoričkih vježbi) do presađivanja kože i zacjeljivanja.

Liječenje opeklina u ambulantnim uvjetima

Ambulantno liječenje uključuje održavanje čistoće površine opekline i što je moguće više podignutog zahvaćenog dijela tijela. Mast se nanosi i mijenja jednako često kao i u bolnici. Raspored ambulantnih posjeta ovisi o težini opekline (npr. kod vrlo malih opeklina nakon prvog posjeta 1. dana, zatim svakih 5-7 dana). Tijekom posjeta, prema indikacijama, provodi se debridement, ponovno se procjenjuje dubina opekline te se utvrđuje potreba za fizioterapijom i presađivanjem kože. Infekciju može ukazivati povišena tjelesna temperatura, gnojni iscjedak, ascendentni limfangitis, bol koja se pojačava nakon prvog dana, bljedilo ili bolni eritem. Ambulantno liječenje je prihvatljivo za blagi celulitis u bolesnika u dobi od 2 do 60 godina bez popratne patologije; hospitalizacija je indicirana za druge infekcije.