Liječenje oštećenja bubrega kod periarteritis nodosa

Izbor terapijskog režima i doza lijekova određen je kliničkim i laboratorijskim znakovima aktivnosti bolesti (vrućica, gubitak težine, disproteinemija, povećana sedimentacija eritrocita), težinom i brzinom progresije oštećenja unutarnjih organa (bubrezi, živčani sustav, gastrointestinalni trakt), težinom arterijske hipertenzije i prisutnošću aktivne replikacije HBV-a.

Liječenje poliarteritis nodose učinkovito je optimalnom kombinacijom glukokortikoida i citostatika.

• U akutnom razdoblju bolesti, prije razvoja visceralnih lezija, prednizolon se propisuje u dozi od 30-40 mg/dan. Liječenje nodularnog poliarteritisa s teškim oštećenjem unutarnjih organa treba započeti pulsnom terapijom metilprednizolonom: 1000 mg intravenski jednom dnevno tijekom 3 dana. Zatim se prednizolon propisuje oralno u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine dnevno.
• Nakon postizanja kliničkog učinka: normalizacija tjelesne temperature, smanjenje mialgije, prestanak gubitka težine, smanjenje ESR-a (u prosjeku unutar 4 tjedna) - doza prednizolona se postupno smanjuje (5 mg svaka 2 tjedna) do doze održavanja od 5-10 mg/dan, koja se mora uzimati 12 mjeseci.
• U prisutnosti arterijske hipertenzije, posebno maligne, potrebno je smanjiti početnu dozu prednizolona na 15-20 mg/dan i brzo je smanjivati.

Indikacije za propisivanje citostatika kod poliarteritis nodosa uključuju teško oštećenje bubrega s perzistentnom arterijskom hipertenzijom, generalizirani vaskulitis s oštećenjem organa, neučinkovitost ili kontraindikacije za propisivanje glukokortikoida. Za liječenje se koriste azatioprin i ciklofosfamid. Ciklofosfamid je učinkovitiji kod brzo progresivne bolesti i teške arterijske hipertenzije. U drugim slučajevima, oba lijeka su ekvivalentna, ali se azatioprin bolje podnosi i ima manje nuspojava. Postoji i režim u kojem se ciklofosfamid koristi za indukciju remisije, a azatioprin se propisuje kao terapija održavanja.

• Azatioprin i ciklofosfamid u akutnom razdoblju propisuju se u dozi od 2-3 mg/kg tjelesne težine dnevno (150-200 mg) tijekom 6-8 tjedana, nakon čega slijedi
  

  Prijelaz na dozu održavanja od 50-100 mg/dan, koju pacijent uzima najmanje godinu dana.

• U slučaju teške arterijske hipertenzije i pogoršanja bubrežne insuficijencije, pulsna terapija ciklofosfamidom primjenjuje se u dozi od 800-1000 mg intravenski mjesečno. Ako je CF manji od 30 ml/min, dozu lijeka treba smanjiti za 50%.
• U teškim slučajevima, intervali između injekcija smanjuju se na 2-3 tjedna, doza lijeka se smanjuje na 400-600 mg po postupku. U tim situacijama, pulsna terapija ciklofosfamidom može se kombinirati sa seansama plazmafereze, ali koristi takvog režima nisu dokazane.

Ukupno trajanje imunosupresivne terapije u bolesnika s poliarteritis nodosa nije utvrđeno. Budući da su egzacerbacije bolesti rijetke, preporučuje se provođenje aktivnog liječenja glukokortikoidima i citostaticima ne dulje od 12 mjeseci, ali u svakom konkretnom slučaju to razdoblje treba odrediti individualno.

Liječenje periarteritis nodosa povezanog s HBV infekcijom trenutno zahtijeva upotrebu antivirusnih lijekova: interferona alfa, vidarabina i, posljednjih godina, lamivudina. Indikacija za njihovu upotrebu je odsutnost teškog zatajenja bubrega (koncentracija kreatinina u krvi ne veća od 3 mg/dl), zatajenja srca, nepovratnih promjena u središnjem živčanom sustavu, kompliciranog abdominalnog sindroma. Na početku liječenja antivirusni lijekovi se kombiniraju s glukokortikoidima, koji se propisuju kratko vrijeme radi suzbijanja visoke aktivnosti bolesti i brzo se prekidaju bez prelaska na terapiju održavanja. Antivirusnu terapiju treba kombinirati sa seansama plazmafereze, budući da se, kako se vjeruje, većina životno opasnih manifestacija bolesti ne može kontrolirati monoterapijom antivirusnim lijekovima. Liječenje plazmaferezom, za razliku od glukokortikoida i ciklofosfamida, ne utječe na replikaciju HBV-a i omogućuje kontrolu aktivnosti bolesti bez dodavanja imunosupresivnih lijekova. Seanse plazmafereze treba provoditi sve dok se ne postigne serokonverzija.

U liječenju poliarteritis nodosa, simptomatska terapija igra važnu ulogu, posebno kontrola arterijske hipertenzije. Stabilizacija arterijskog tlaka uz pomoć antihipertenzivnih lijekova različitih skupina (ACE inhibitori, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, diuretici), propisanih u različitim kombinacijama, pomaže usporiti napredovanje bubrežnog zatajenja, smanjiti rizik od vaskularnih incidenata (infarkt miokarda, moždani udar) i zatajenja cirkulacije.

Terapija nadomjesne bubrežne funkcije za poliarteritis nodosa

Hemodijaliza se koristi za liječenje bolesnika s poliarteritis nodosa kada razviju terminalno zatajenje bubrega. Preporučuje se nastavak imunosupresivne terapije uz hemodijalizu još godinu dana nakon razvoja remisije bolesti. Izvješća o transplantaciji bubrega kod bolesnika s poliarteritis nodosa su rijetka.