Liječenje oštećenja bubrega kod Wegenerove granulomatoze

U prirodnom tijeku bez terapije, ANCA-povezani vaskulitis ima nepovoljnu prognozu: prije uvođenja imunosupresivnih lijekova u kliničku praksu, 80% pacijenata s Wegenerovom granulomatozom umrlo je u prvoj godini bolesti. Početkom 1970-ih, prije široke upotrebe citostatika, stopa preživljavanja od 5 godina bila je 38%. Primjenom imunosupresivnog liječenja Wegenerove granulomatoze, prognoza ove bolesti se promijenila: primjena agresivnih terapijskih režima omogućuje postizanje učinka kod 90% pacijenata, od kojih 70% doživljava potpunu remisiju s obnavljanjem bubrežne funkcije ili njezinom stabilizacijom, nestankom hematurije i ekstrarenalnih znakova bolesti.

Budući da prognoza ovisi o vremenu početka liječenja Wegenerove granulomatoze, glavni princip terapije je njezin rani početak, čak i ako nema morfoloških i seroloških podataka.

Liječenje vaskulitisa povezanog s ANCA-om s zahvaćenošću bubrega ima 3 faze: indukciju remisije, terapiju održavanja i liječenje egzacerbacija. Najbolji rezultati postižu se liječenjem ciklofosfamidom u kombinaciji s glukokortikoidima.

• Indukcija remisije.
  • Za indukciju remisije koristi se pulsna terapija metilprednizolonom u dozi od 500-1000 mg intravenski tijekom 3 dana, nakon čega se prednizolon propisuje oralno u dozi od 1 mg/kg tjelesne težine dnevno tijekom najmanje 1 mjeseca. Zatim se doza prednizolona postupno smanjuje na dozu održavanja: do 6 mjeseci liječenja - 10 mg/dan.
  • Ciklofosfamid se propisuje kao pulsna terapija u dozi od 800-1000 mg intravenski jednom mjesečno ili oralno u dozi od 2-3 mg/kg tjelesne težine dnevno (150-200 mg/dan) tijekom 4-6 mjeseci.
  • U početnoj fazi liječenja opravdana je istovremena "pulsna" terapija metilprednizolonom i ciklofosfamidom. Doze lijeka ovise o težini pacijentovog stanja i težini zatajenja bubrega: metilprednizolon se propisuje u dozi ne većoj od 500 mg intravenski tijekom 3 dana, ciklofosfamid - 400-600 mg intravenski jednokratno kod pacijenata s teškom arterijskom hipertenzijom, elektrolitskim poremećajima, s brzinom glomerularne filtracije manjom od 30 ml/min, kod pacijenata sklonih razvoju infekcija i citopenije. Intervale između sesija pulsne terapije u takvim situacijama treba smanjiti na 2-3 tjedna.
• Održavajuće liječenje Wegenerove granulomatoze.
  • Ako se nakon 6 mjeseci liječenja postigne remisija bolesti, doza ciklofosfamida se smanjuje na dozu održavanja (100 mg/dan), koju pacijent uzima još najmanje godinu dana. Alternativna mogućnost terapije održavanja je zamjena ciklofosfamida azatioprinom u dozi od 2 mg/kg tjelesne težine dnevno.
  • Optimalno trajanje liječenja citostaticima nije određeno. U većini slučajeva terapija se može ograničiti na 12 mjeseci, a ako se postigne klinička i laboratorijska remisija, lijekove treba prekinuti, nakon čega pacijent treba ostati pod nadzorom specijalista. Međutim, kod ovog režima liječenja trajanje remisije je obično kratko. Stoga se nakon postizanja remisije preporučuje nastavak liječenja citostaticima još 12-24 mjeseca, što značajno smanjuje rizik od egzacerbacija. Oba režima primjene ciklofosfamida (pulsna terapija i oralna primjena) podjednako su učinkovita u suzbijanju aktivnosti vaskulitisa na početku liječenja. Međutim, učestalost egzacerbacija je veća, a trajanje remisije kraće kod pacijenata liječenih ultravisokim dozama lijekova intravenski, te je stoga, nakon nekoliko sesija pulsne terapije, preporučljivo prijeći na oralni ciklofosfamid.
  • Uloga plazmafereze u liječenju vaskulitisa povezanih s ANCA-om s "slabim imunitetom" nije jasna. Smatra se da je kod Wegenerove granulomatoze plazmafereza indicirana u slučajevima brzog razvoja zatajenja bubrega (koncentracija kreatinina u krvi veća od 500 μmol/l) i prisutnosti potencijalno reverzibilnih promjena u biopsiji bubrega. Preporučuje se provođenje 7-10 sesija plazmafereze s nadoknadom 4 l plazme tijekom 2 tjedna. Izostanak pozitivnog učinka tijekom tog razdoblja čini daljnju upotrebu metode neprikladnom.
• Liječenje egzacerbacija. Unatoč adekvatnom liječenju na početku bolesti, 40% pacijenata razvija egzacerbacije u prosjeku 18 mjeseci nakon prestanka terapije. Obično se primjećuju iste lezije kao na početku bolesti, ali je moguće i zahvaćanje novih organa. Egzacerbacija glomerulonefritisa očituje se mikrohematurijom i pogoršanjem bubrežne funkcije. Ne preporučuje se smatrati fluktuacije proteinurije pouzdanim znakom egzacerbacije, budući da je umjerena proteinurija moguća s razvojem glomeruloskleroze. Liječenje Wegenerove granulomatoze i egzacerbacija zahtijeva isti terapijski pristup koji se koristi na početku bolesti. Za praćenje aktivnosti Wegenerove granulomatoze i pravovremeno započinjanje liječenja egzacerbacija predlaže se provođenje studije ANCA titra u dinamici. Prema raznim autorima, porast ANCA titra opaža se tijekom pogoršanja bolesti kod 25-77% pacijenata, međutim, ANCA titre ne treba koristiti kao odlučujući faktor u određivanju indikacija za nastavak imunosupresivne terapije ili njezin prekid, budući da kod brojnih pacijenata pogoršanje nije popraćeno porastom ANCA titra, a perzistencija visokih titara opaža se kod osoba s jasnom kliničkom remisijom.

Terapija nadomještanja bubrežne funkcije

Gotovo 20% pacijenata s Wegenerovom granulomatozom zahtijeva hemodijalizu prilikom dijagnoze. U polovici njih hemodijaliza je privremena mjera koja se može prekinuti unutar 8-12 tjedana. Međutim, na početku ove vrste liječenja gotovo je nemoguće utvrditi kod kojih će pacijenata imunosupresivno liječenje Wegenerove granulomatoze, provedeno paralelno, dovesti do obnavljanja funkcije bubrega i nestanka potrebe za hemodijalizom. Nakon toga, većina ovih pacijenata razvija terminalno kronično zatajenje bubrega unutar razdoblja od nekoliko mjeseci do 3-4 godine. Pacijenti s Wegenerovom granulomatozom koji se podvrgavaju hemodijalizi zbog terminalnog kroničnog zatajenja bubrega, u pravilu, nemaju ekstrarenalne znakove aktivnosti vaskulitisa i ne zahtijevaju imunosupresivnu terapiju održavanja; međutim, u nekim slučajevima razvijaju se egzacerbacije bolesti, što služi kao indikacija za nastavak aktivnog liječenja glukokortikoidima i citostaticima, čiji se režim prilagođava ovisno o režimu hemodijalize.

Transplantacija bubrega sada je provedena kod malog broja pacijenata s Wegenerovom granulomatozom.